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res qui suivent parfois les efforts prothétiques trop précipités, les tistules à répétition dues à la mortification pulpaire, les brides cicatricielles tardives, les lésions nerveuses, etc., etc.

La pseudarthrose ne doit pas être considérée comme une variété dans la nomenclature des fractures de la mâchoire inférieure, puisqu'elle ne survient pas avec le traumatisme, mais comme une complication puisqu'elle résulte de léchec du traitement prothé- . tique. |

La pseudarthrose est favorisée par une grande perte de substance, surtout si son siège est para-angulaire ou post-angulaire.

Dans le cas où la contention en bonne position a laissé un manque de suture osseuse, il y a lieu d'établir une prothèse spéciale qui, à notre avis, ne sera considérée que comme une étape dans la thérapeutique des pseudarthroses.

On a préconisé des appareils qui rétablissaient les mouvements d'ouverture et d’occlusion normaux, mais si ceux-ci étaient établis en vue d’une réparation définitive, ils ne feraient que cacher provisoirement une infirmité et consacrer une lésion en rendant la pseudarthrose de plus en plus lâche, partant inutilisable.

Cependant, Herpin a imaginé les bridges à volet, qui constituent un perfectionnement sur les prothèses susdites, car elles rendent le moignon postérieur solidaire du reste de l’arcade et, au lieu de fatiguer la pseudarthrose, favorise sa densification. Ce furent ces bridges à volet que nous appliquions systématiquement, dans son service, tant aux vieilles pseudarthroses qu'aux lésions récentes avec grande perte de substance rétro-dentaire, que celles-ci siégeassent au niveau de la branche horizontale, de l’angle ou de la branche montante, à condition que le moignon postérieur fut saisissable par le volet déjà décrit.

Le bridge, qui est de pratique courante en stomatologie, est un ensemble de couronnes coiffant les dents taillées en cylindres réguliers et de blocs de métal (inlays) chevauchant la face linguale des incisives et canines, avec, en général, un pivot joint à la masse de l’inlay et pénétrant dans le canal dentaire préalablement vidé de son paquet vasculo-nerveux. Le tout soudé à des masses

Nb de métal sculpté représentant les dents manquantes et scellé aux dents naturelles avec un ciment spécial.

Dans le bridge à volet on réunit le volet au bridge par une portion métallique reproduisant Ta forme et la grandeur des dents disparues dans le traumatisme avec la substance perdue.

Il est certain que, si toutes les dents restantes sont ainsi préparées pour recevoir un bridge auquel est adjoint un volet à une distance telle que l’arcade est intégralement reproduite dans sa longueur primitive, la fracture sera maintenue réduite par ce dispositif tenant la pseudarthrose en extension invariable.

On observe alors que la fermeture est normale et que l’ouverture se fait sans déviation (fig. 29). La muqueuse recouvrant le moignon, après une réaction parfois très - douloureuse pendant quelques jours, folère parfaitement la pression du volet si celui-ci épouse bien sa forme et est bien équilibré. |

La fonction est immédiatement rétablie, la branche horizontale restante entraînant dans ses mouvements la branche montante sans fatigue de la pseudarthrose immobilisée sous ce pont métallique.

Herpin fit de ce procédé prothétique le traitement à vie des pseudarthroses.

Pensant qu’il fallait cependant pouvoir vérifier de temps à autre la muqueuse sous-jacente au volet, ne serait-ce que pour le nettoyage des parties alimentaires qui s’y infltrent tôt ou tard, et pour pouvoir aussi diagnostiquer s’il y a densification du cal puisque nous savons que la radio ne donne que des renseignements retardataires, nous avons exécuté un dispositif d’amovibilité de ce volet qui évite un assemblage par vis, dont les pas de vis s'émoussent ou se rouillent et ne peuvent plus être décoincés.

Ce dispositif mécanique permet au blessé de détacher et de remettre lui-même son volet (fig. 23).

Dans le même ordre d'idée, quand la pseudarthrose avérée est symphysaire, il nous a semblé que le bridge est critiquable parce qu’il entraîne la dévitalisation et la taille des dents restantes.

Nous avons expérimenté une gouttière amovible en plusieurs

morceaux qui, assemblés, dans le genre du volet amovible, remplissait le même but que le bridge sans lésion dentaire.

= Nous ne les décrivons pas ici car nous pensons que tout ceci

n'avait que la valeur provisoire d’un procédé et non d’un principe.

Cependant, Herpin arme les pseudarthroses du bridge ou du bridge à volet, et cela définitivement, d'emblée et pour toute la vie du blessé.

C’est là que nous ne sommes pas d'accord.

Nous concédons que le but du traitement est et doit être le rétablissement de la fonction et qu’elle est ainsi immédiatement obtenue (fig. 28). ;

Nous concédons que, bien équilibré, le bridge ne détériore pas les dents, et même qu’il ne se détache point si l’équilibre est bon, et si l’on a eu soin d'établir des couronnes sur les dents près du trait de fracture (au lieu d’inlays).

Nous concédons que le bridge à volet ne cache pas une inürmité, mais soutient la pseudarthrose et qu’on peut espérer, ainsi que nous en vimes plusieurs cas, une organisation fibreuse assez dense pour devenir utilisable même sans le bridge, quoique surtout dans les grandes pertes de substance, cette condensation fibreuse ne soit pas la règle.

Mais nous songeons que les dents ne sont pas des organes immuables, et que normalement, tôt ou tard, les blessés les perdront, comme tout le monde.

Pierre Robin pose la question : « Que deviendront ces pseudarthroses armées et consolidées grâce à la présence des dents lorsque celles-ci disparaîtront ? »

Je ne vois de réponse dans aucun livre.

Sauf celle-ci, toute logique, que ces blessés reviendront à leur premier état d’infirmité.

Ce nous semble bien le moment de parfaire la définition du traitement des fractures mandibulaires en spécifiant qu'il doit tenter le rétablissement d’une fonction physiologique essentielle,mais l'obtenir pour toute la vie de l'individu.

C’est pourquoi nous ne retenons, personnellement, du bridge à volet, que le volet, et le principe de maintien en extension forcée.

ee TEE

En conséquence : dans tous les cas de pseudarthrose avérée et constatée par tous les moyens d'investigation cliniques, nous établirons une gouttière à volet (fixe ou amovible) qui n’aura pas la prétention d’être faite pour une existence entière, mais qui servira à immobiliser la fracture pour que le chirurgien y tente une greffe osseuse, quitte à être utilisée en pis aller jusqu’à la chute des dents si la greffe ne réussit point. -

Depuis l’époque du bridge à volet la technique des interventions chirurgicales — de la greffe ostéopériostique — a donné d’heureux résultats et l’avenir est là.

Toutefois, livré à ses propres ressources, le chirurgien est impuissant à assurer la contention absolue et la réduction anatomique des fractures de la mâchoire inférieure. Il est indispensable d'y adjoindre un appareil qui réalise la condition basale de réussite : l’immobilisation.

La gouttière à volet réalise cette contention pendant l'opération chirurgicale qui se faisant sous anesthésie générale oblige à la liberté d'ouverture de la bouche. Mais nous pensons qu’il faudra, sitôt les effets post-chloroformiques passés, établir en plus, le ficelage bouche fermée pour obtenir l’immobilisation absolument intangible.