CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Il est certain que les fractures de guerre furent plus diverses, plus compliquées que celles que nous serons appelés à traiter en temps de paix.

Il faut cependant les envisager toutes, car certaines fractures par arme à feu peuvent avoir la physionomie des blessures de nos soldats : perte de substance, fragments multiples et bousculés, inclusion d'agents vulnérants, large exerèse des parties molles.

La large ouverture des parties molles n’a pas la même importance qu'en chirurgie générale, le pronostic n’en sera pas aîtecté; nous ne sommes pas les seuls à juger la chose ainsi.

Blot déclare : « Je voudrais une fois pour toutes dire ce que je pense de la vieille opinion, qu’il est un danger grave dans le traitement des fractures à fragments multiples infectés, je fais un drainage rétrosymphysaire avec un gros drain et j'en obtiens d'excellents résultats; je le fais même dans les sutures immédia- (LR |

Les lésions osseuses et cutanées ne sont, du reste pas en rapport. Avec de faibles dégâts cutanés on peut trouver des esquilles très longues, dangereuses pour les vaisseaux voisins et qui pourront aboutir à des séquestres où produire des fistules ou générer des cals difformes ou être l’origine de pseudarthroses.

Il faut savoir que les traumatismes cutanés ne changent pas le traitement des fractures des mâchoires. Quelques traits cliniques doivent être précisés, car ils ont de grandes conséquences.

Un traumatisé se présente avec des troubles cosmétiques assez caractéristiques pour nous permettre d'établir un diagnostic d’em-

blée. Cependant presque toujours au début la fracture est folle, les fragments sont déviés mais pas autant que quelques jours après, Car alors chacun d'eux s'oriente différemment étant sollicité par différentes contractures musculaires.

Si on les laisse ainsi, il se forme en peu de temps un travail d'organisation qui conduira à une consolidation vicieuse, dont le scellement définitif se traduira par des vices d’articulation dentaire, des mouvements obliques d'ouverture de la bouche,une limitation de béance pouvant aller jusqu'au trismus, d’où l'utilité d'une intervention prompte.

Les conséquences d’une intervention tardive ou mauvaise s’assemblent finalement pour laisser au blessé ce que l’on a appelé heureusement la bouche de chantre de village (fig. 24 et 25).

Elle peut faire suite à tous les genres de fractures du maxillaire inférieur. Au repos, le facies semble normal, sauf toutefois une légère proéminence de l’angle de la mâchoire du côté lésé et un aplatissement de l’autre, mais à l’ouverture la bouche dévie, se désaxe du côté de la blessure, comme si les deux bras de leviers que sont les branches montantes étaient inégales; et en fait c'est surtout ce qui se passe, on sent du reste, en appliquant pendant l’ouverture buccale, un doigt sur chaque niveau articulaire condylien qu’ils ne suivent pas une route synchrone, au lieu de faire chacun un mouvement de translation en S allongé, l’un des deux semble faire du sur place ou tourner en dedans ou en dehors de la joue. Réal pense qu'il s’agit là uniquement de troubles des muscles malticateurs. Il nous semble qu’il ne s’agit que d’un déséquilibre mécanique, puisque réduites en articulé physiologique, c’est-à-dire en donnant à chaque bras de levier une longueur égale et un angle de rotation égal, ce symptôme disparaît.

La rétraction musculaire unilatérale donne un trismus dévié, ce qui n’est pas la même chose, et peut même, dans certains cas, donner une déviation paradoxale.

Soit en effet une fracture à droite et une lésion du masseter à gauche il peut s’en suivre une réduction et consolidation en position anatomique, mais par suite de cicatrices musculaires contractées, une ouverture limitée et désorientation vers la gauche.

SSD

La règle étant pour la bouche de chantre de village (comme pour toutes les fractures normales) déviation du côté fracturé. Tout ceci dit pour faire apprécier la gravité d’une consolidation abandonnée à elle-même et la nécessité d’une réduction anatomique.

Caumartin a cependant préconisé d'attendre avant d'intervenir. Nous ne sommes pas de cet avis. En intervenant de suite, on obtient plusieurs avantages :

1° On soulage le blessé, car en malposition, les fragments font souffrir, sauf quand ils ont vieilli et qu'un capuchon fibreux coiffe les aiguilles osseuses des bords rompus.

2° Par arrêt des tiraillements des vaisseaux, on facilite la formation du cailiot hémostatique et par arrêt des cisaillements des bords osseux, on évite les hémorragies secondaires.

3° Les appareils font mieux souder les fragments de suite que plus tard. Quelques jours pourront se passer pendant lesquels on s'occupera de l’antiseptie buccale, mais juste assez pour laisser les tissus œdematiés se dégoniler et dégager la bouche.

Que faut-il faire alors, avant même de savoir à quel genre de fracture on a affaire ?

S'il y a plaie extérieure : drainage et compresse d'acide hypochloreux avec applications chaudes.

S'il n’en existe pas, il faudra éviter l'infection de la plaie buccale. La bouche au trait de fracture saigne, mais ne saigne pas longtemps, cependant c’est l'ouverture propice à l'invasion des saprophvytes qui deviennent de suite virulents. A l’état normal, la cavité buccale se défend par son épithélium et la réaction chimique salivaire.

Les conditions ne sont plus les mêmes après un trauma et comme en général l'appareil dentaire est le réceptable d'un microbisme latent, formidable tant par le manque de propreté que par le tartre et les dents cariées, la bouche devient en deux ou trois jours un marais de pus et de débris sanieux, d’odeur infecte spéciale, que le blessé déglutit. Candidat aux longues suppurations, aux phlegmons de la bouche, aux adénites,. à la broncho-