CENDRES

pneumonie de déglutition, érysipèle de la face, à l’ostéomyélite rebelle.

Le premier traitement sera un traitement médical. — Pour l’antiseptie de la bouche pas de tamponnements caustiques ni même à la teinture d’iode, mais larges irrigations tièdes avec solution de permanganate à 1/2000 ou Labarraque à 40/1000, ou solution d’iode bi-métallique à saturation, préparée ainsi : dans de l’eau distillée, on laisse tremper un sac de gaze contenant del’iode bi-métallique. La teinte bière blonde indique le degré suffisant de saturation.

Puis nettoyage des dents avec un outil de dentiste spécial à gratter le tartre, irrigations par intervalles pendant cette toilette minutieuse, ensuite pansements dans les dents cariées à l’aide d’un tampon imbibé d’acide phénique. ou même d’eugénol.

Pendant tout ce travail on observe soit des portions osseuses crépitantes, soit des pointes d’esquilles et des dents branlantes; or, ce qu'il ne faut pas faire, c’est l’esquillectomie hâtive et l’extraction systématique des dents ébranlées. |

Les raisons en sont les suivantes :

Les dents nous serviront comme repère d’articulation et comme moyen de fixation d’une prothèse, car même lésées ‘au début, elles peuvent se raffermir. De plus, une dent peut provisoirement « caler » les blocs de fractures et les empêcher de chevaucher davantage et si, en retardant l’avulsion d’une dent, on évite un raccourcissement égal à sa largeur, ces quatre ou cinq millimètres gagnés sont très importants.

Quant aux esquilles et fragments osseux, l'importance est plus grande encore. Blot a confessé : « Je n’ai enlevé qu’un arc horizontal multi-fragmenté et complètement abaissé et je me le reproche encore. » Il est important de savoir que, ici, la règle est inverse de la règle à suivre dans les fracas des os longs.

Sébileau dit : « Je ne suis pas partisan de l’intervention hâtive systématique du chirurgien dans les fractures des mâchoires. »

On risque, en effet, d'enlever des fragments qui, contre toute prévision peuvent devenir des centres d’ostéogenèse.

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Pont (de Lyon) pose qu’en principe, « il faut enlever toute esquille qui paraît nettement destinée à former un corps étranger ». Cela est juste, mais il n’est possible de le savoir qu'après plusieurs mois de traitement.

D'emblée, on ne fera aucune intervention, sauf évidemment, si une parcelle osseuse est tout à fait énucléée et traîne sur la muqueuse, ce qui est rare. ,

Il faut connaître les études faites par le Docteur Herpin, qui a le mérite d’avoir précisé le rôle du périoste et des fragments :ostéopériostiques dans la suture maxillaire. Se basant sur l’organogénie du maxillaire inférieur et sur l’observation clinique, il a montré que le processus de régénération avait une double origine pour la branche horizontale : périostique et ostéogénétique propre du tissu spongieux.

Conclusion à rapprocher de celle de Leriche et Policard pour qui, tous les tissus sans revenir à l’état de tissus embryonnaires, reprennent un caractère jeune avec multiplication de cellules conjonctives, néoformation des vaisseaux capillaires, apparition de cellules migratrices, « la genèse de l'os résulte d’une transformation progressive de la substance fondamentale du tissu conjonctif, qui devient homogène et prend l'aspect caractéristique de la substance préosseuse, cette substance s’infiltre ultérieurement de sels calcaires ». (Leriche et Policard.)

Frey déclare que « l’os nouveau pousse comme une tumeur ».

L'observation nous prouva que la branche montante répare moins vite et moins bien que la branche horizontale, soit par insuffisance de tissus spongieux (Herpin) à partir de la région de l’angle, soit par réduction au minimum de la corticale osseuse (Frey) à partir de cet angle.

Quel que soit le processus ostéogénique qui favorise la branche horizontale, celui-ci est encore aidé par l'irrigation d’une artère dont le volume est certainement hors de proportion avec celui de los.

Au niveau de la symphyse, et seulement là, l’activité réparatrice peut être même assez intense pour générer des ostéophytes qui, tiraillés par les muscles géniens s’allongent en pointes de

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plusieurs centimètres vers la base de la langue (Herpin) (fig. 1).

Sébileau écrit : « Que par ostéogenèse, il arrive parfois que la mâchoire inférieure paraît se prolonger presque jusqu'à los hyoïde. »

Or, en plus des deux causes d’ostéogenèse mises plus haut en valeur, nous voyons l’action vitale de l'irrigation sanguine supplémentaire du rameau de la sublinguale (de Bertelli) qui aboutit au niveau du collet osseux postérieur des incisives centrales inférieures. Nous avons, de plus, disséqué plusieurs fois de fins rameaux vasculaires aboutissant de part et d'autre de l’apophyse géni et qui marquaient leur empreinte de pénétration osseuse à un centimètre environ de chaque côté et en bas de cette face postérieure para-symphysaire. Ne les avant vus décrits nulle part, nous n'osons en généraliser la réalité anatomique.

En tout cas, le fait important est qu’il faudra se garder d'une esquillectomie précipitée, les séqiestres naturels s’éliminent spontanément.

Figure 1. — Productions osseuses sYmphYsiennes (d’après Herpin).

L'acte nécessaire sera l'examen radiographique. Y est certain que cliniquement l'inspection d’un faciès de fracturé indique dans

les cas typiques le lieu de fracture, puisqu'il y a en règle générale déviation du côté rompu.

La crépitation est rare, parfois nulle, la mobilité est douloureuse, faible et parfois nulle. Le vice d’engrènement précise mieux le diagnostic, mais il faut la radiographie pour plusieurs raisons.

D'abord pour l'évaluation exacte du traumatisme, ensuite pour la localisation d'agents vulnérants inclus quand la blessure se produit par une arme à feu, enfin pour être renseigné sur les esquilles et les dents, les dents surtout.

C’est seulement après cette investigation que nous pourrons envisager les extractions dentaires.

Nous pensons qu’il ne faudra pas extraire de suite, mais préparer d’abord l'appareil de réduction ou de contention et n’extraire que quelques instants avant la pose de l’un ou l’autre appareil afin d'utiliser le calage que peut donner une dent, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Que faut-il enlever ?

Nous retrouvons dans un numéro du « Dental Cosmos » de 1912 qu'à cette époque, en Amérique, on ne s’occupait pas des dents en cas de fractures, ou qu’alors on les conservait toutes. C’est un tort. Nous pensons en principe que toute dent plongeant dans un trait ou un foyer de fracture doit être extraite, même si elle est saine, et que toute dent hors du foyer de fracture doit être conservée, même si elle est cariée où branlante, hormis une dent fistuleuse ou à kyste apical, à moins qu’elle ne soit l’objet de soins immédiats et d’une guérison prompte.

La radiographie ne nous a pas renseignés sur la petite « néoformation osseuse que provoque toute extraction » qu'invoque Roy, les avulsions étant généralement suivies de rétraction alvéolaire; ce point serait, cependant, intéressant à être prouvé.

I faudra par la suite, selon les conclusions de Ferrand, « radiographier le blessé tous les mois ou tous les deux mois ».

Quelques mots sont indispensables au sujet de la radiographie:

1° Enlever les pansements qui éloignent de la plaque ( l'œdème est aussi cause de flou);

DENDRILE

2° Obtenir toutes les radiographies sous la même incidence;

3° Ne pas se baser sur l’image obtenue pour juger du degré d'ossilication du cal qui « dans les premiers temps se présente sous forme de bandelettes mi-élastiques perméable aux rayons de Roentgen » et même pendant un assez long temps (Herpin);

4° La radio renseigne moins bien pour le maxillaire supérieur.

D'après toutes ces particularités, tant au point de vue du foyer d'infection facile qu'est la bouche, qu’au point de vue du centre de régénération facile qu'est l'os maxillaire, nous voyons qu’il est impossible de porter un pronostic sur l’évolution d’une fracture mandibulaire.

La fracture médiane qui peut former des ostéophytes peut cependant, pendant des mois, conserver sa mobilité du début.

Ayant ainsi constaté cliniquement et graphiquement la blessure, il nous restera à la classer pour adopter. d'emblée le traitement adéquat.

On a proposé une foule de classifications.

Nous allons les schematiser promptement, car il serait trop ing de montrer dans le détail, la patience et la conscience des auteurs. |

Il y a celle de Ferrand qui les envisage selon l’ancienneté : le nombre, l'étendue, la forme, le siège, la position, etc.

Celle de Blot qui fait dix classes d’après le siège.

Celle de Fléchet et Hollande, fractures : linéaire, esquilleuse et perte de substance avec sept groupes secondaires et autant pour le maxillaire supérieur.

Celle de Sauvez : suivant qu’il y a déplacement ou non, perte de substance, peu, trop ou très étendue; qu'il n’y a pas de perte de substance avec ou sans déplacement, etc.

Celle d’Imbert et Réal, suivant que les fragments ont ou n’ont pas de dents, qu’il y a ou non perte de substance soit : neuf cas.

Celle de Villain compte dix-huit classes suivant le traitement de fracture par rapport aux muscles, soit : inter-abaisseurs, préélévateurs, inter-élévateurs inférieurs, inter-élévateurs supérieurs, post-élévateurs.

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En somme, au point de vue théorique, on ne saurait les mieux diviser et subdiviser.

Herpin en donne une classification très réduite et plus saisissable en trois classes de deux subdivisions chacune à peu près.

Considérant qu'il esk « inutile de décrire des cas particuliers suivant la situation du trait de fracture. ,

» Une telle classification, outre qu’elle présenterait une complication de la question, nous semblerait, dit-il, artiticielle, puisqu’en somme, dans tous les cas, les symptômes prépondérants, l’évolution des lésions, le traitement et le pronostic sont absolument les mêmes. »

C'est la sienne que nous avons suivie pendant le cours de nos travaux sous sa direction.

Cependant, nous voudrions que la manière fut plus pratique encore de comprendre et de faire comprendre les fractures. D'’abord nous ferons abstraction des fractures alvéolaires et incomplètes car là, un appareil quelconque de maintien, même l'ancêtre de Morel Lavallée fera la contention. Abstraction des fractures chez les édentés complets ou des pertes de substances de tout l'arc horizontal. Rien ne saurait réussir en fait de prothèse : le chirurgien y arrivera peut-être. Abstraction enfin des blessés offrant des délabrements formidables, des amas informes de iractures, de ceux que Frey a appelés : les grands fracassés des mâchoires, car alors c’est comme en chirurgie générale, quand on a une fracture de membre en bouillie d'os, on ne réduit plus la fracture : on fait comme on peut.

Resterait pour nous :

Les fractures qu’on peut réduire par la seule force manuelle.

Les fractures qu'on ne peut réduire qu'avec un appareil spécial de redressement de blocs.

Chaque cas ayant pour le résoudre un seul type d'appareil.

Avec ce schéma, le médecin saura (qu'après les précautions générales sus-indiquées), il doit chercher d'emblée à réduire par la force extemporanée la fracture (nous allons lui en expliquer les moyens) et s’il n'y arrive point, il appliquera un appareil (nous allons le lui exposer) qui réduira celle-ci moins vite mais sûrement.

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L’attente de la consolidation sera ensuite plus où moins longue (quelques mois au moins) et une prothèse dentaire sera appliquée, s’il est nécessaire, pour donner au blessé des moyens de mastication.

Ceci est, en somme, la classification d'Herpin, envisagée dans le sens pratique.

En résumé :

1° Réduction extemporanée ...... Un appareil.

LRU OMBIEULE 2 04 à à eve Un appareil.

Discussion sur cette elassification

et ses conséquences

Est-ce à dire que nous n’admettons que cette schématisation à outrance et que nous trouvons inutile une plus ample investigation sur la forme et le siège des fractures ? Non pas, car il serait peu médical d'entreprendre une réduction de fracture et un traitement de consolidation, sans savoir à quel genre de lésion nous avons affaire; mais ce qui importe ce sont les idées générales et les idées générales ont pour caractéristique d’embrasser un grand nombre de faits, d’être consises dans leur expression, en un mot d’être synthétiques.

Nous allons voir les détails de ces deux cadres, mais avec la pensée qu'il sera inutile de garder dans la mémoire, un tableau compliqué d'analyse, puisque le mode de traitement seul importe en clinique.

La radio nous aura renseignés sur la forme de la fracture qui peut, comme en chirurgie générale, être unique, double, multiple comminutive, ou qui peut comporter une perte de substance.

Les deux fragments ont des dents utilisables; nous ne nous arrêterons pas, parce que s’il y a un ou plusieurs traits de rupture, ou qu’il y a encore de nombreux fragments où même perte de substance, d'emblée nous tenterons la réduction « en force manuelle » extemporanée, que nous fixerons par le moyen que nous

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exposerons au chapitre suivant (ce qui sera notre premier appareil préconisé).

Si ce n’est pas possible d'emblée, nous ne modifierons pas davantage notre manière de voir, que la rupture soit unique, multiple, ouverte ou autre, nous tomberons dans le second cadre (réduction avec appareil), ce qui sera le deuxième appareil préconisé.

Nous pensons que le lecteur émettra vraisemblablement une objection importante au sujet des cas où il y a perte de substance.

C'est, en effet, ici que nous soulèverons un problème qui a souvent partagé les spécialistes.

S'il y a perte de substance, dira-t-on, et si on place les portions maxillaires en articulé normal, on va, en somme, non les coapter, mais les écarter l’un de l’autre, il s’en suivra que l'os sera placé dans de mauvaises conditions pour sa suture qui, cependant, semble le but du traitement et nous favoriserons ainsi la pseudarthrose.

A cela nous répondrons : que l'os n’est mis gu’apparemment en posture défavorable à sa consolidation et que le but du traitement n'est que le rétablissement de la fonction.

Nous allons appuyer par les arguments suivants, ces deux principes intangibles :

1° L’os n’est pas en posture défavorable parce que : En nous rappelant qu'il s’agit ici de la branche horizontale, puisqu'il s’agit des fragments comptant des dents; nous savons qu'il présente « une faculté remarquable déjà signalée qui consiste en une régénération de los par ostéogenèse, grâce à son tissu spongieux. »

I n’en est pas de même pour la branche montante qui ne jouira que d’une régénération d’origine périostique. La moindre parcelle osseuse incluse (sauf des procès alvéolaires) pourra un moment ou l’autre devenir le point de départ d’une travée d'os nouveau.

On a trop souvent oublié que chez l'enfant, l'accroissement du maxillaire inférieur se fait par prolifération intersitielle et que chez l'adulte, sous l'effet du traumatisme, des éléments semblent recouvrer partiellement leur faculté d'accroissement,