A. AUBRY

Fig. 3. — Canule laveur de Brun.

des culs-de-sac, mais souvent chez l'adulte il suffira pour obtenir un nettoyage très complet, après avoir introduit l'instrument sous la paupière supérieure, d'inviter le malade à regarder en haut en exécutant avec l'index, le petit mouvement indiqué sur la figure (tirer la paupière inférieure). On peul aussi très facilement placer le releveur

creux dans l'angle externe à cheval sùr ces deux paupières et laver ainsi cette région du sac conjonctival.

Le professeur Lagrange recommande et utilise son instrument :

1° Pour nettoyer les culs-de-sac conjonctivaux avant les opérations et cela avec le plus grand succès;

2° Dans Les ophtalmies purulentes.

Le liquide employé est le formol à 10/00, en lavages fré-

quents.

Le laveur de M. le professeur Lagrange diffère de celui d’Osio par le petit nombre d’orifices dont est creusée son extrémité oculaire. Ces orifices sont réduits à trois et disposés sur le bord convexe de l’ailette : ce jet que l’on obtient est rendu plus violent.

Les instruments laveurs que nous avons étudiés jusqu'ici sont destinés à être employés par le médecin lui-même : c’est à M. Brun et à M. Kalt que revient l'honneur d’avoir cherché des appareils dont le maniement fut simple. L'ophtalmie purulente demande des lavages faits soigneusement,

souvent répétés, il fallait un instrument dont l'introduction sous ces paupières put être pratiquée sans danger par un aide quelconque capable, sans une éducation préalable, de remplacer le médecin.

Les blépharostats laveurs examinés jusqu'ici sont des instruments d’oculiste, M. Brun « cherchera un instrument dont la manœuvre, dit-il, soit si simple qu’elle puisse être exéculée par une infirmière ou une garde et cela même me paraîl avoir une grande importance lorsqu'on se trouve en présence d’une affection comme lophtalmie purulente

Fig. 4. — Type d’une irrigation avec un blépharostal laveur, — Laveur de Lagrange de Bordeaux.

dans le traitement de laquelle, de l’aveu de tous, les irrigations très fréquemment répétées jouent un si grand rôle ».

Partant de ce principe M. Brun fit construire deux instruments par M. Aubry : l’un plutôt à l'usage du praticien, construit comme ceux d'Osio et de Lagrange sur le modèle de l’écarteur Desmarres. Ge qui Le distingue c’est la disposition de celle de ses extrémités qui est destinée à être introduite sous la paupière supérieure et à irriguer le cul-desac conjonctival. Légèrement incurvée dans le sens transversal pour se mouler pour ainsi dire sur la convexité du globe oculaire, celte extrémité est faite de deux minces lames métalliques unies sur leurs parties latérales mais séparées au niveau de la partie médiane par une large rainure. Cet appareil sert surtout à la désinfection préopératoire du globe oculaire, mais ajoute M. Brun il m'a « semblé qu'il y aurait intérêt à se servir d’un instrument plus simple dans l’ophtalmie purulente ; l'instrument suivant me paraît de nature à rendre dans ces cas de grands services. C’est une simple canule en caoutchouc durei ou en verre qui par une de ses extrémités renflées en olive, peut être mise en rapport avec le tube en caoutchouc de n’importe quel laveur, tandis que par son extrémité opposée aplatie et légèrement incurvée dans le sens transversal elle s’introduit aisément dans le cul-de-sac supérieur de la conjonelive. En raison du peu de longueur de cette canule, sa forme droite ne gène en rien sa mise en place.

Emtonnoir-laveur Kalt. — EIrrigations au permnnmgnmnate de potasse.

Le 7 avril 1894. M. Kalt, médecin de la clinique nationale des Quinze-Vingts présentait à l’Académie son entonnoir-laveur et faisait part des résullats oblenus dans son service dans le traitement de l’ophtalmie purulente au: moyen des irrigations au permanganate de polasse.

Liquide. — Pour la plupart des ophtalmologistes qui ont adopté le traitement de l’ophlalmie par les irrigations, le liquide est secondaire. Certains auteurs ont même prétendu que les irrigations conjonctivales, agissent au moins autant mécaniquement, qu’en raison de la nature des solutions qui servent à les pratiquer. M. Kalt et nous-même après plusieurs expériences sommes d'avis que l’on doit chercher le médicament idéal, parmi les substances qui à faible dose agissent énergiquement. Le permanganate est de ce nombre, et sur ce point l'expérience est faite. L'eau chaude à 45 degrés, le sublimé, l'hyposulfite de soude ont été essayés. L'hyposulfite a donné de mauvais résultats à M. Trousseau. Le sublimé produit des douleurs violentes el une vive irritation: M. Kalt avait pensé d'abord au nitrate d'argent faible suivant la méthode de Burchardt, mais la crainte de déterminer de l’argyrose de la conjonctive et la Leneur variable en chlore de l’eau employée l'ont obligé à y renoncer.

Le permanganate de potasse est donc le liquide employé; il s'était montré d'emblée un agent hors ligne et de plus absolument inoffensif pour la cornée dans les cas fréquents

où elle était ulcérée. La meilleure sôlution paraît être la solution à 14/5000.

On formule donc : | Permanganate de potasse. . . 20 grammes Eau :disifiée”."r RNELTIAUOU RE

L'irrigation comportera 2 litres de liquide dans chaque œil. e

On ajoute à 2 litres d’eau à 30-35 degrés contenus dans un bock 6 centimètres cubes de cette solution mère, soit une forte cuillerée à café.

Laveur Kalt. — Le laveur Kalt se compose d’un entonnoir laveur. Cet appareil, construit par la maison Galante à Paris, consiste en un tube de verre ou d’ébonite de la grosseur d’un porte-plume, terminé d’un côté par un pavillon à angle droit de 11 millimètres de diamètre. Le pavillon de 11 millimètres est le type du laveur pour le nouveau-né. La maison Galante à construit sur le même modèle des pavillons d’un diamètre plus grand pour l’œil de l'adulte. La gravure que l’on trouvera plus loin représente l’entonnoir laveur et ses différents pavillons. L'autre bout du laveur est relié par un tube en caoutchouc flexible à un bock à irrigations d’une contenance de deux litres qui sert à toutes les accouchées. Les laveurs étant en verre ou en ébonite sont facilement rendus aseptiques par les ‘procédés ordinaires. On les conserve habituellement dans une solution de sublimé à 1/2000.

Manuel opératoire. — Nous ne connaissons pas d’instrument aussi facile à manier et répondant mieux à ce désiderata : pouvoir être utilisé par n'importe quel aide, garde-malade, membre de la famille, ete., ete.

Fig. 5. — Entonnoir laveur du docteur Kalt et différents entonnoirs du laveur,

ne Les

Pour introduire le pavillon du laveur dans l’œil du nouveau-né ou de ladulte on procède de la façon suivante :

1° Abaïisser avec un doigt la paupière inférieure la pre mière et introduire le bord inférieur du pavillon.

2 Relever la paupière supérieure et introduire le bord supérieur du pavillon.

Ces deux temps s’exécutent rapidement et avec la plus grande facilité : il n’est pas question en effet de retourner, mais simplement de relever ou d'abaisser une paupière. Le pavillon introduit sous les paupières qui se sont refermées sur lui y est maintenu par leur contraction. Chez le nouveau-né, en particulier l'enfant ayant toujours tendance à contracter ses orbiculaires, le pavillon tient à merveille malgré l'indocilité du sujet.

Le pavillon du laveur, nous tenons à le faire remarquer, ne peut entraîner aucune lésion du globe de l'œil, même dans des mouvements brusques de enfant. Le pavillon est placé entre les paupières et le globe de l'œil, la cornée si l’on veut, mais il n’adhère pas. Le pavillon est concave el il y a toujours entre son fond et le globe oculaire une couche de liquide de plusieurs millimètres qui le détache de ce dernier. |

L’entonnoir-laveur soulevé par le liquide est done mobile sous la paupière, une seconde condilion très favorable augmente cette mobilité. Extérieurement l’embout de l'entonnoir est ajusté à un petit tube de caoutchouc souple de dix centimètres de long. ;

L'entonnoir-laveur n’a donc pas besoin d’être maintenu fixé sous Les paupières : le tube de caoutchouc doit être sim-

plement soutenu par la main de l'opérateur. Cette condition de non adhérence n’était réalisée par aucun autre appareil jusqu'ici. Prenons un blépharostat perforé ou même une simple canule et examinons ce qui se passe dans le cas si fréquent où l'enfant est indocile.

L'opérateur maintient, sous une paupière, un instrument rigide, fixé par un bras de levier résistant, l’avant-bras et le bras de l'opérateur. Dans ces conditions si l'enfant porte brusquement la tête en avant, le blépharostat ou la canule placés sous les paupières peut buter contre le globe de l'œil et entraîner un traumatisme.

Notre pavillon est donc introduit sous les paupières : le bock rempli préalablement de deux litres de la solution de permanganate est placé sur une tablette à 30 centimètres de hauteur.

Nous tenons à insister sur ce point qu’il est inutile et même dangereux d’avoir une pression supérieure à 30 centimètres : c'est une irrigation que nous voulons faire et non une douche. |

Nous avons vu plusieurs praticiens qui voulant essayer celte méthode plaçaient le bock à 1 mètre et même 2 metres d’élévation. On s’imagine facilement le choc produit sur la cornée par la pression d’une telle colonne de liquide et les résultats désastreux imputables non à la méthode mais à sa mauvaise interprétation.

A une hauteur de 30 centimètres l'irrigation se fait bien et le malade ne souffre pas ; il n’a pas de névralgie circumorbitaire.

La solution déversée dans l’œil déplisse et distend en

forme de boudin, le cul-de-sac supérieur en entraînant BARBARY 5

toutes les sécrétions ; il s'échappe enfin par la fente palpébrale sur les côtés du laveur.

On constate en même lemps que.le pavillon et le voile des paupières sont refoulés à 5 millimètres en avant du globe de l'œil. ge |

Pour empêcher l'entrée du liquide dans le nez et la bouche, l'enfant sera tenu sur les genoux d’un aide, les pieds” un peu plus élevés que la tête et la face tournée en haut. Sur le parquet on dispose un baquet, une cuvette, un tube, etc., elc.

Fréquence des irrigations. —— À la suite des recherches de M. Kalt aux Quinze-Vingts et des nôtres à la clinique Baudelocque nous recommandons dans toute ophtalmie légère, c’est-à-dire s’accompagnant de sécrétion et de gonflement, une irrigation matin et soir dans chaque œx Si la sécrétion est moyenne ou forte et le gonflement marqué, il faudra faire trois irrigations dans chaque œil. Dans l'intervalle on pourra laver les yeux, toutes les deux heures, un simple lavage avec un coton aseptique imbibé d’une solution de permanganate.

Dès le lendemain de l'application du traitement on notera une diminution du gonflement et de l'écoulement. Après lrois jours de traitement un écoulement intense doit être devenu séro-muqueux et faible, sinon le traitement n'a pas été employé avec une énergie suffisante, Avec un traitement intensif nous avons toujours vu les ulcérations rester stalionnaires, Bien entendu si les cornées sont déjà infiltrées de pus dans foule leur épaisseur, les irrigations n'empêcheront pas la perforation de se produire. Ces cas semblent assez rares au reste, puisque en dehors d’un en-

fant arrivé /e 14° jour et cont les deux cornées se sont perforées le lendemain M. Kalt n'a vu survenir de perforation que sur l'œil gauche d’un enfant arrivé au 18° jour avec les deux cornées ulcérées.

Vers le 4°-5° jour l'amélioration a toujours été très manifeste dans tous les cas graves.

Le traitement maximum (2-3-4irrigations par jour) doit être continué jusqu'à cessalion complète et disparition du gonflement.

Nous avons insisté plus loin sur un point très important à notre avis, la pression suffisante du liquide de nos irrigalions, ici se place le second point que nous devons mettre en lumière dans notre étude : Ne jamais cesser trop tôt les irrigations. Ce précepte que nous donnons comme maxime, est le résultat de notre propre expérience.

Tout traitement cessé trop tôl est suivi d’une récidive. Il faut compter de douze à quinze jours pour une ophtalmie d'intensité moyenne. Nous avons dit qu’au 3° et 4° jour l'amélioration est manifeste, elle est parfois sifrappante que des témoinsnon prévenus eroientà la guérison. Chez des nouveaux-nés, dont quelques-uns avaient au début un gonflement considérable des paupières et une sécrétion purulente très abondante, nous avons constaté au troisième jour la disparition du pus. En outre les enfants ouvraient les yeux.

Ilest bien certain que l’ophtalmie purulente ne peut être guérie en trois jours et nous ne saurions trop le répéter, ne jamais cesser complètement les irrigations lorsque le maladé commence à ouvrir les yeux. On devra conlinuer les irrigations en diminuant peu à peu ou la

fréquence des irrigations, ou la quañtité du liquide, jusqu'à ce qu'il n’y ait plus le matin, au réveil, de sécrétion agglutinant les paupières.

Les irrigations sont par elles-mêmes peu irritantes et leur emploi est sans inconvénient soit pour l'œil, soit pour l'état général de l’enfant. Dans les cas d’ulcérations cornéennes, le fond de l’ulcère se teinte de brun (oxyde de manganèse). Ce dépôt disparaît rapidement. Il en est de même de l’&dème de la cornée qui peut survenir quand il y à des ulcérations. |

Nous l'avons vu survenir une fois sur un de nos malades et M. Kalt l’a constaté également une fois sur douze enfants atleints d’ulcérations. Cet aspect laiteux total de la cornée est dû à un simple gonflement des fibres con- Jonctives, et l’on sait que ce gonflement se produit, très facilement dans la cornée des nouveau-nés. Ne voit-on pas assez souvent autour d’une ulcération profonde un aspect laiteux, qui fait supposer que l'infection a fait des progrès très étendus ? Et en définitive il n’existera qu'un simple néphélion.

I ne faudrait pas s’imaginer qu'il s’agit ici d'injection forcée brutale. X est entendu que le bout ne sera pas élevé à plus de 30 centimètres environ au-dessus de lœil (done le niveau du liquide sera à 0,30 environ). Cette pression d'eau serait égale à une colonne de mercure de 2 centimètres environ, elle serait done égale où un peu inférieure à la pression intra-oculaire. Remarquons qu'avec les 1rrigations faites à l’aide d’une canule le jet dardé sur l'œil a souvent des pressions bien autrement élevées et ce genre

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Fig. 6. — Une irrigation avec l’entonnoir laveur du docteur Kalt.

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d'irrigations a été très employé jusqu'ici sans qu’on ait jamais signalé d'accidents fâcheux.

Dans un cas observé et où il a été donné de voir l’enfant dans la suite il s'agissait d’une ophtalmie purulente très grave chez un enfant de quatre jours avec œdème dur des paupières. On avait noté des ulcérations cornéennes superficielles avant le lavage. Ces ulcérations ont progressé légèrement pendant un jour environ puis se sont arrêtées sous l'influence de trois lavages par jour.

L’éclaircissement des deux cornées s’est fait brusquement, nous à dit la mère, du douzième au quinzième Jour après la cessation des irrigations. L'enfant revu deux mois après sa sortie de l’hôpital conservait des néphélions étendus à la place des ulcérations ; le reste des cornées avait la transparence normale.