PROBLÈMES TECHNIQUES DE L’ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE

Les indications de l’angiographie cérébrale sont nombreuses, son intérêt est quelquefois discuté. Pour ne pas discréditer cette méthode il est nécessaire d'obtenir d’excellents clichés: ces derniers dépendent de l’opacité du produit de contraste, de la technique d’injection, de l’immobilité du patient et enfin de la technique radiographique. La bénignité de la méthode est fonction du produit de contraste et de la technique d'injection.

Le problème du produit de contraste est celui qui a suscité le plus de recherches. Les premiers produits utilisés, tels que le bromide de strontrium à 60% et l’iodure de sodium à 25%, sont abandonnés car douloureux et nocifs. Le thorotrast, s’il est très opaque et bien toléré au moment de l'injection, a deux inconvénients majeurs: les thromboses et la radioactivité. Le vasosélectan ou éthyl-triodine-stéarate donne des solutions souvent instables et par ce fait dangereuses. Actuellement la faveur se porte sur le diodone 3,5 pyridone 4 acétate de diéthanolamine, utilisé en solution à 35 et 50%. Les trois produits: Diodone, diotrast, Umbradil, quoique ayant la même opacité, ne semblent pas avoir la même toxicité d’après les expériences sur le rat de ToRE, BROMAN et Ollé OLssoN, exposées au symposium neuro-radiologique de Rotterdam. Les produits en question étaient fabriqués par différentes sociétés. Récemment ces mêmes auteurs ont montré le danger d’un effet de sommation par injection répétée à court intervalle d’une substance même peu toxique normalement. Ces faits expérimentaux doivent nous inciter à la prudence. La plupart de nos artériographies ont été réalisées avec le diodone à 35%, sans accidents importants.

La quantité de produit de contraste et la rapidité de son injection, donc son débit, ont une grande importance sur la bonne imprégnation des vaisseaux. Nous en reparlerons à propos de la technique de l’injection et des artefacts.

Nous employons la technique per-cutanée possible dans 95% des cas et nous limitons la dénudation en cas de nécessité extrême. Nous évitons ainsi le traumatisme artériel qui lèse l’adventice et favorise les embolies post artériographiques. Nous avons coutume d’injecter le contraste dans la carotide primitive, réservant à des cas exceptionnels l'injection directe dans la carotide externe ou interne par catéthérisation après

ponction préalable de la carotide primitive. Cette injection nous semble facile et nous donne une idée des conditions circulatoires dans les territoires carotidiens interne et externe. Habituellement, la circulation est 4 fois plus forte dans le système interne, et seule la carotide interne et ses branches sont quelquefois injectées. La visualisation de la carotide externe indique une facilitation circulatoire dans son territoire (méningiome) ou une gêne dans celui de l’interne (grosse hypertension intracrânienne, thromboses). Les conditions circulatoires sont certainement très modifiées par l’injection d’une dizaine de em° de produit de contraste qui doit être injecté en 2 secondes. Le calibre de l'aiguille ne doit pas être inférieur à 10/10 de mm. Nous poussons l'injection à la main, en utilisant une seringue armée et n’avons pas d'expérience des différents appareils à injection automatique. La plupart des accidents étant secondaires à une trop grande quantité de contraste injecté trop rapidement, il vaut mieux se fier à son doigté pour doser la force à appliquer au piston de la seringue. En évitant la méthode d'injection automatique on risque moins d’injecter la paroi artérielle.

Les conditions variables de dynamique circulatoire et les différences de tension entre la circulation des deux hémisphères expliqueraient certaines anomalies des images sans qu’il y ait pour cela thromboses vasculaires ou tumeurs. On sait que l’hypo-tension artérielle favorise l'injection des deux artères cérébrales antérieures, également obtenue par la compression de la carotide opposée. Parfois même l’artère sylvienne opposée peut être visible.

On conçoit l'intérêt et la difficulté qu’il y a à analyser ces variations de la dynamique circulatoire et la prudence qui doit guider l’interprétation des images. La carotide une fois ponctionnée et catéthérisée, nous obturons l’aiguille avec un mandrin en attendant d’injecter la substance de contraste. Si nous voyons un spasme vasculaire nous perfusons avec du sérum novocaïnisé.

Effectuée par une équipe entraînée, une telle artériographie demande 15 minutes, temps qui pourrait être réduit si nous disposions de deux ampoules fonctionnant simultanément de face et de profil. Il est exceptionnel que l'artère ne puisse être trouvée, mais il n’est pas rare que la ponction soit difficile chez les sujets à cou court, les femmes grasses, les enfants et chez les goîtreux.

Pour cet examen il faut une préparation adéquate du patient. L’injection d’un produit de contraste provoque une sensation de chaleur dans l’hémi-tête injectée. Le patient, surtout par cette sensation désagréable, peut bouger et les clichés sont manqués. Les Scandinaves, qui ont sans doute des malades plus dociles, se contentent d’une préparation de 20 cg de Gardénal, d’une injection de morphine-scopolamine, et complètent par une anesthésie locale à la novocaïne.

4 Méthodes d’investigations radiologiques

Un sujet obnubilé ou aphasique n’est pas susceptible de comprendre ce qu’on attend de lui et bougera au moment de la sensation de chaleur, due au passage du produit de contraste. Pour cette raison, mais aussi pour éviter au malade tout désagrément, nous utilisons couramment l’anesthésie générale.

Voici le procédé habituel pour une personne adulte en bon état général: après une diète de 6 heures on fait, 1 heure avant l’examen, une prénarcose se composant de phénergan 0,05, pantopon 0,02, atropine 0,005. Nous donnons comme anesthésique au départ 0,25 à 0,50 de nesdonal à 5%, et nous entretenons la narcose avec un mélange de trichloréthylène, protoxyde d’azote et d'oxygène à 50%. Nous réinjectons du nesdonal à la demande du malade. Les doses sont réduites chez les enfants. Si le malade est dans le coma profond, aucune médication hypnotique ne sera donnée.

Le malade ainsi préparé devra être radiographié. La bonne qualité des clichés permet de diminuer l’opacité du produit de contraste et partant sa nocivité. Nous utilisons un tube à anode tournante avec les constantes suivantes: pour le profil nous employons 200 MMA, 0,7 secondes comme temps de pose et 60 KW, tandis que pour la face les KW et les mAs seront augmentés. La distance F.P. est de 75 cm. Un système d’escamotage nous permet de faire trois clichés de profil et deux de face. La première radiographie est prise après injection de 7 cm° de contraste, l'intervalle de la prise des clichés est de 2 secondes. Nous reprenons certains cas intéressants avec un appareil à changeur automatique de films, qui permet de faire jusqu’à 32 clichés pour le profil. La cadence par seconde peut être de 2, 4 ou 6 clichés, et ceci au temps voulu. Nous réalisons avec cette méthode trois clichés pour la face.

Les complications de l’angiographie:

CHRISTOPHE a longuement insisté récemment sur les complications de l’angiographie carotidienne. L’hémiplégie instantanée est due à l’utilisation d’un produit de contraste trop concentré. Elle serait due non à des spasmes vasculaires mais à un embol parti du point de ponction de la carotide. Christophe, à l’appui de cette thèse, rapporte une belle observation où l’embol a été vu dans l'artère centrale de la rétine.

Nous n’avons jamais observé de tels accidents.

Par contre, chez des malades porteurs de tumeur cérébrale, avec stase papillaire, nous avons vu apparaître quelquefois une aggravation des signes cliniques vraisemblablement par suite d’une poussée œdémateuse cérébrale déclenchée par l’artériographie; elle cède habituellement aux injections. I.V. de sulfate de magnésie ou de sérum glucosé hypertonique. Une fois l'injection a déclenché une crise comitiale chez un épileptique. Enfin un incident non exceptionnel est l’injection de la

substance de contraste dans la tunique artérielle. On s’en rend assez facilement compte au moment même de l'injection. La résorbtion demande 2 à 3 jours; pour se prémunir contre cet incident il faut catéthériser l’artère, et si cela n’est pas possible, n’injecter la substance de contraste qu'après l'obtention d’un jet artériel franc en maintenant soigneusement l’aiguille en place. L’hématome péri-artériel arrive surtout chez les débutants, qui déchirent la tunique artérielle. Cette complication gêne les ponctions ultérieures alors qu’un avantage de la technique per-cutanée est de permettre des ponctions itératives. En cas d’hématome on comprime la région carotidienne avec les doigts.

Les contre-indications de l’artériographie carotidienne sont rares. Il faut rechercher l’iodosyncrasie par un test iodé. Certaines contre-indications nous semblent formelles: l’angine de poitrine, l'hypertension artérielle maligne, les artérites diffuses, l’hémorragie méningée non traumatique dans les premiers jours et les comas postcomotionnels. La quantité de produit injecté étant minime il n’y a pas de contre-indication rénale comme dans l’angio-cardiographie.

Les artéfacts radiologiques:

Lorsque nous interprétons une radiographie, les artéfacts doivent être éliminés. Ceux-ci sont dus à des mauvaises conditions de technique d'injection et de position vicieuse de la tête du malade. Le temps d’injection idéal est de 1 à 2 secondes pour une quantité de 10 cm° de contraste. Si ce temps est trop long on risque d’avoir sur une seule radiographie le temps artériel et veineux.

Cf. Planche IL, figure 7.

Malgré une injection réalisée dans les conditions idéales, il y a parfois un délai de 2 à 3 secondes dans l’apparition de lartériographie. La cause de ce phénomène réside dans un blocage autour de l'aiguille. Un essai consécutif d'injection montre un remplissage normal. Dès que toute la quantité de contraste est injectée l’aiguille, restant dans l’artère carotide, agit comme un obstacle à la circulation sanguine. Grâce au cercle anastomotique de Willis le sang reflue par voie rétrograde.

Pour réaliser des radiographies correctes, la tête du patient doit être bien placée. Une rotation légère de la tête peut simuler des déplacements vasculaires. Une rotation autour d’un axe antéro-postérieur peut simuler sur une vue de profil une surélévation du groupe cérébral moyen analogue à celle causée par une tumeur temporale. Cette position donne également une fausse image de la courbure du syphon carotidien.

Cf. Planche IL, figure 8.

Par contre, elle ne donne pas lieu à de fausses interprétations des vaisseaux proches de la ligne médiane, car ceux-ci sont très voisins du plan de rotation.

La rotation autour d’un axe vertical est reconnue facilement sur les radiographies par la position de la branche montante du maxillaire inférieur et du toit de l'orbite par rapport à leurs homologues controlatéraux. Sur des angiographies faites avec une rotation dépassant 30° autour de l’axe vertical, certaines artères apparaissent raccourcies.

La rotation autour d’un axe transversal ne donne pas lieu à une fausse interprétation, car il suffit de tenir le film de telle façon que le crâne apparaisse dans sa position normale.

Une radiographie de face réalisée avec une rotation autour d’un axe antéro-postérieur n’entraîne en général pas de fausse conclusion. Nous avons soin de placer la tête de telle façon que la ligne qui passe de l’angle externe de l’œil au conduit auditif externe soit dans un plan vertical. Quelquefois nous faisons une légère flexion de 5 à 10° de la tête. À ce moment le bord supérieur des rochers se projette sur la petite aile du sphénoïde.

La rotation autour d’un axe vertical, vue de face, risque d’amener une mauvaise interprétation. En effet, l'artère cérébrale antérieure paraît déplacée au-delà de la ligne médiane sur une telle incidence.

LES ASPECTS PATHOLOGIQUES ANGIOGRAHIQUES DES TUÜUMEURS DU LOBE TEMPORAL

L’angiographie cérébrale nous renseigne sur la localisation de l’affection tumorale et quelquefois donne des indications sur la nature histologique.

En premier lieu nous pouvons voir le déplacement des vaisseaux autour de la masse pathologique. Selon l'aspect de ce déplacement vasculaire, des conclusions peuvent être tirées sur sa situation, son expansion, et quelquefois la matière de sa croissance. Pour le déplacement vasculaire interviennent quatre facteurs: la taille de la tumeur, son siège, son mode de croissance (infiltrante ou expansive) et les modifications du voisinage, en particulier l’œdème péri-tumoral, L’interaction de ces quatre facteurs fait que deux tumeurs situées à la même place peuvent présenter deux images angiographiques différentes. C’est surtout le degré d’expansion de la tumeur et non le type qui donne les grandes modifications vasculaires. En outre, l’architecture vasculaire est quelquefois différente de la normale. La présence d’un réseau vasculaire anormal ou d’une zone avasculaire peut permettre de poser un diagnostic de tumeur cérébrale.

Dans d’autres cas, le réseau vasculaire est si richement fourni que pendant la phase capillaire la tumeur se dessine comme une tache homogène. La vitesse circulatoire dans les vaisseaux tumoraux est variable suivant le type; par le ralentissement circulatoire tumoral une indication peut être donnée. Il est indispensable de réaliser plusieurs films dans un intervalle aussi court que possible pour ne pas manquer la phase pathologique de la circulation. Quelquefois, les néo-formations vasculaires sont disposées d’une manière circulaire, à la périphérie des tissus nécrosés. Pourtant, si elles se présentent comme un réseau vasculaire normal, il est difficile de distinguer une affection tumorale de ce genre d’un tissu cérébral normal hyper-vascularisé.

Il suffit que la tumeur atteigne un volume assez grand pour qu’elle soit visible sur l’angiographie. Les tumeurs temporales donnent en général des images assez caractéristiques au point de vue angiographique. Avec WicKkgoM nous distinguerons trois localisations différentes: les tumeurs de la pointe du lobe temporal, celles de la partie moyenne et postérieure, et les tumeurs de la vallée sylvienne.

1) Si la tumeur siège au niveau dela pointe dulobe temporal, le siphon carotidien perd sa courbure caractéristique et présente un déplissement assez considérable; il se présente comme une ligne sinueuse, se rapprochant quelquefois des régions orbitaires. Sur la radiographie de face l'artère cérébrale moyenne est déplacée vers le haut et l’intérieur, et ce déplacement est d’autant plus marqué que la tumeur a une situation plus antérieure. L’angle formé normalement par l'artère cérébrale antérieure et l’artère cérébrale moyenne est de 90°; il peut diminuer jusqu’à 45° en cas de tumeur temporale. On constate dans 80% des cas un déplacement de l’artère cérébrale antérieure vers l'hémisphère sain. C’est le trajet initial qui est le plus touché dans cette déviation latérale, et ce sont les méningiomes de la petite aile du sphénoïde qui donnent le maximum de déplacement.

Sur la radiographie de profil, les modifications du groupe cérébral moyen sont les mieux visibles; leur déplacement se fera vers le haut et vers l’avant avec un trajet rectiligne. Cette déviation est surtout accentuée dans les 2/3 antérieurs. Il est en général très net et dépend du degré de développement de la tumeur. De petites tumeurs donnent quelquefois des modifications à un seul vaisseau du groupe sylvien. Une légère déviation du trajet vasculaire est difficile à interpréter à cause du large angle de variation des vaisseaux du groupe sylvien. Une radiographie de profil strict est de ce fait absolument nécessaire. Une telle image peut également être réalisée par un processus situé derrière la vallée sylvienne, mais dans ce cas le trajet vasculaire n’apparaît pas rectiligne, et l’artère cérébrale moyenne n’est pas surélevée.

L'examen angiographique pourra difficilement renseigner le neurochirurgien, quant au siège profond ou superficiel, par un simple déplacement vasculaire. Le trajet bombé et étiré de l’artère callose-marginale ne peut être interprété dans ce sens parce qu’il est difficile à mettre en évidence et peut être dû à d’autres causes. Si l’artère cérébrale postérieure est injectée, elle peut être déprimée par des tumeurs profondes bien que cette modification ne soit pas facile à discriminer de la courbe normale de cette artère. Cette incurvation prend une allure plus douce normalement et devient rectiligne si la tumeur présente une infiltration centrale. Le refoulement de l’artère choroïdienne antérieure est visible lors d’une infiltration profonde, mais ne peut être interprété comme signe patho-gnomonique. On le voit également en cas de méningiome ou de neurinome du ganglion de Gasser.

Le déplacement des veines de la région temporale est sujet à trop de variations individuelles et ne peut être utilisé comme diagnostic sûr. Toutefois, la veine basilaire peut être élevée dans son trajet si la tumeur s'étend assez en profondeur. La veine anastomotique de Labbé est refoulée en arrière si le siège est plus superficiel. Les veines cérébrales

moyennes formant le plexus ptérygoïdien peuvent ne pas être injectées, ou fortement dilatées par la pression tumorale.

2) Si la localisation tumorale se situe dans la ré gion temporale moyenne et postérieure, les déplacements vasculaires causés se présentent comme une combinaison de ceux dus aux localisations de la pointe du lobe temporal, et de ceux situés dans les régions pariéto-occipitales. Le siphon carotidien présente les mêmes déformations mais à un degré moins accentué. C’est surtout le groupe sylvien qui est surélevé dans sa partie moyenne et postérieure. Si le sens du déplacement est plus latéral la dislocation est d’autant plus importante, surtout si la tumeur prend une extension vers les régions pariétooccipitales, Si l'artère choroïdienne antérieure est visible elle prend un trajet rectiligne, mais n’est pas déplacée en arc. Si la tumeur, de par sa situation plus centrale, donne une hydrocéphalie interne, il en résulte une image caractéristique de tous les vaisseaux cérébraux.

On ne distingue pas de modifications nettes pour les tumeurs temporales situées dans la vallée sylvienne. Le groupe cérébral moyen est en général plus élevé si la tumeur est située sous la vallée sylvienne, moins si elle s’étend dans la vallée même. Si la tumeur est située dans la partie postérieure, les branches du groupe cérébral moyen sont étalées vers les côtés.

Sur une vue de face tout le groupe cérébral moyen est déplacé en bloc vers la partie médiane du crâne.

Si la tumeur temporale infiltre les noyaux de la base, la veine basilaire présente un trajet rectiligne, refoulé vers les régions médianes. Cette veine qui côtoie la face interne du lobe temporal peut donner des renseignements très intéressants si l'artère cérébrale postérieure, qui est toute proche, n’est pas injectée.

Le diagnostic angiographique des hématomes est une des dernières indications de la méthode. Il était classique de faire des trous de trépan aux endroits habituels. Cependant, cette méthode plus ou moins aveugle ne trouvait pas toujours le point déclive de la collection. Les hématomes intra-cérébraux peuvent échapper à cette investigation, surtout si le diagnostic clinique est vague et que les signes de localisation sont absents. La ventriculographie n’est pas indiquée parce que trop choquante sur un cerveau déjà bien ébranlé par le traumatisme.

L’angiographie paraît beaucoup plus indiquée pour les complications immédiates d’un traumatisme et pour le diagnostic des hématomes sous-

duraux chroniques, que pour celui des hématomes intra-cérébraux non traumatiques. L’hématome sous-dural de la convexité ne rentre pas dans cette étude, mais il en existe une localisation basale (GUILLAUME J. Pecker J.). L'image angiographique montre un soulèvement de l'artère cérébrale moyenne. La partie supérieure du siphon carotidien se dirige en-dedans, alors qu'il reste vertical dans l’hématome classique de la convexité, La corde corticale de l’hématome sous-dural de la convexité n’est pas visible dans cette localisation basale, peut-être à cause d’une mauvaise injection des vaisseaux du lobe temporal.

Le siège classique des hématomes extra-duraux est la région temporale. Sur le cliché de face il y a un déplacement en masse du groupe sylvien et de l'artère cérébrale antérieure, comme dans l’hématome sous-dural de la base. Il existe un autre signe auquel nous attachons une crande importance, qui est un espace vide dans le cadran inférieur. La corde corticale est remplacée par une ligne floue et irrégulière qui est interprétée par PEerrr-DUTAILLIS comme des caïllots adhérents à la duremère. Sur le eliché de profil on voit une surélévation du groupe cérébral moyen et un remplissage incomplet des veines de drainage de la région temporale, Ces veines misérablement injectées signent la compression qui se fait au niveau du lobe temporal ou à leur abouchement dens le sinus latéral. Une fracture est habituellement associée à ces hématomes, ce qui facilite leur diagnostic.

L'image angiographique des hématomes intra-cérébraux s'apparente de très près à celle des tumeurs dont elle diffère pourtant par quelques signes. La radiographie de face montre un déplacement de l'artère cérébrale antérieure vers l'hémisphère sain, tandis que le groupe svlvien est déplacé vers le côté latéral externe. Par ce déplacement égal en sens inverse, la carotide interne reste verticale. À cette image rappelant celle d’une formation kystique manque un caractère habituel qui est la forme globuleuse, arrondie, des artères limitantes. En cas d’hématome intra-cérébral, les artères bordantes conservent leur sinuosité. Ceci est facile à constater mais bien délicat à interpréter. Sur l'incidence de profil on distingue un déplacement latéral important de l'artère cérébrale antérieure, ce qui est inhabituel dans les tumeurs. Le diagnostic différentiel peut se poser quelquefois avec un glioblastome.

Si les critiques de la méthode annonçaient une perte de temps préopératoire, el une inocuité pas toujours réalisée dans certaines mains, l'angiographie présente de grands avantages car la connaissance exacte du siège de la lésion fait de la trépanation un acte thérapeutique précis. Si la période pré-opératoire est un peu allongée, l'opération en ellemême est d'autant plus écourtée, On pourra confirmer le comblement progressif de la cavité après l'opération, par une angiographie de contrôle par Ja suite.

Affections vasculaires:

Pour le diagnostic des affections vasculaires l’angiographie cérébrale est devenue la méthode de choix. Les lésions congénitales ou acquises du système vasculaire de toutes les enveloppes du crâne ne rentrent pas dans le cadre de cet exposé.

Dans les lésions congénitales et acquises des vaisseaux cérébraux nous envisageons d’abord l’anévrisme. C’est l’anévrisme intra-crânien qui vient au premier rang pour l’importance clinique. Cette anomalie de la paroi vasculaire est en rapport avec d’autres malformations. La pathogénie est en général congénitale, tandis que les influences d’artériosclérose ou syphilitiques ne peuvent être retenues. On décrit différents types selon la forme, la situation et le syndrome clinique. La localisation la plus fréquente est au niveau du siphon carotidien, dans la partie infra- et supra-clinoïdale; on trouve quelquefois l’anévrisme appendu à artère cérébrale moyenne. Il ne présente pas de difficulté de diagnosüc et devient visible sous forme d’image d’addition, sacciforme à bord net en communication avec l'artère.

L’anévrisme artérioso-veineux est une malformation causée par une mauvaise disposition et un manque de différenciation de parois en artère et en veine, et par la communication entre les deux systèmes. Radiologiquement, nous voyons une agglomération des vaisseaux dont le calibre est augmenté. Cette image a été décrite sous les noms les plus variables. Ces artères et ces veines hypertrophiées forment un lacis très important, visible eur toutes les phases de l’angiogramme.

L’angiome artério-veineux du cerveau est bien visible grâce à la méthode angiographique qui donne des renseignements précieux sur la localisation d’une part, et sur la vascularisation afférente d’autre part. Le cliché qui montre les artères injectées présente également l’injection de l’angiome et des veines de drainage. Dans les artères qui ne participent pas à la malformation la circulation est réduite. L’angiographie contro-latérale préconisée par Clovis VINCENT, met en évidence l’état circulatoire de l’hémisphère opposé, et surtout la possibilité d’affluence

de sang de ce côté.

CE

INDICATIONS FOURNIES PAR L’ANGIOGRAPHIE QUANT A LA NATURE HISTOLOGIQUE DES TUMEURS CÉRÉBRALES

Les connaissances angiographiques vérifiées par l’opération et par la biopsie ont démontré que l'architecture vasculaire mise en évidence permet de formuler une opinion sur la nature histologique de la tumeur. Cette vascularisation varie avec le type histologique de la tumeur.

Les types les plus fréquents, ayant une vascularisation pathologique, sont les glioblastomes, astrocytomes, les métastases, les méningiomes. Cependant, la vascularisation anormale varie considérablement, même pour les tumeurs de même type, d’où la difficulté de leur diagnostic angiographique. Les statistiques montrent que l’angiographie permet de déceler une tumeur maligne dans plus de la moitié des cas (WicKkBom, Mirerti). Ceci a une importance certaine si l’on songe que le traitement chirurgical de ces tumeurs malignes, surtout des glioblastomes, est discuté actuellement et que beaucoup lui préfèrent le traitement radiothérapique. L’angiographie permet souvent de localiser à l’avance les pédicules vasculaires de la tumeur. Non seulement la richesse vasculaire maïs aussi la pauvreté de la circulation laissent présumer sur la nature histologique.

Glioblastomes multiformes:

La vascularisation abondante des glioblastomes est bien connue des histologistes et des neuro-chirurgiens. LORENTZ puis WicKBOM ont proposé une classification angiographique des glioblastomes, ce dernier décrit 5 aspects différents. Dans le premier groupe il décrit une image caractérisée par le remplissage simultané d’artères et de veines; ceci est dû à des fistules artérioso-veineuses entre les deux systèmes, sans interposition de capillaires. À côté il y a une multitude de fins vaisseaux de calibre variable formant des taches par endroits. Si le nombre de fistules est grand, la substance de contraste passe rapidement à travers la tumeur. Quelquefois, on voit la substance de contraste seulement à la phase veineuse. La présence de ces dilatations est un bon signe de la malignité de la tumeur, mais elle se voit dans les glioblastomes comme dans les métastases. Le méningiome malin se présente sous le même aspect, bien que les vaisseaux soient plus réguliers et la tumeur nourrie par la carotide externe.

Dans le 2° groupe la disposition vasculaire est analogue, mais il y a absence de veines remplies de substance de contraste.

Dans le 3° groupe les vaisseaux très abondants sont tortueux, bouclés ondulés, en tire-bouchon, de calibre irrégulier comme dans les deux cas précédents. La longueur des vaisseaux tumoraux est plus courte et le calibre plus large, avec quelques dilatations anévrismales.

Egas Moxrz, et après lui de nombreux auteurs, insistent sur la disposition particulière des fins vaisseaux que WicKBoM décrit dans les trois premiers groupes. Ces vaisseaux sont parfois ordonnés en stries parallèles ou radiés ou concentriques; mais le plus souvent ils s’entrecroisent d’une façon anarchique.

Le 4 groupe est caractérisé essentiellement par la présence de fistules artérioso-veineuses décrites par Egas Moniz et Almeida Lima. Les veines sont injectées dans la phase artérielle, ces fistules sont facilement reconnaissables et n’existent que dans les glioblastomes. Seuls certains anévrismes artério-veineux peuvent prêter à confusion, mais dans ce cas les vaisseaux sont plus gros, les fistules plus nombreuses et surtout l’image persiste sur le phlébogramme en cas de glioblastome, à cause de la circulation ralentie. En cas d’anévrisme artério-veineux l’image a disparu parce que la circulation est trop rapide.

Le 5° groupe est plus rare et se présente sous l’aspect de nombreux néo-vaisseaux se groupant autour d’une aire vasculaire. Cette image implique l’existence d’une tumeur vasculaire dont le centre est kystique, nécrosé ou hémorragique. LiMA avait déjà insisté sur l’importance de la circulation périphérique du glioblastome, alors que dans les astrocytomes l'irrigation est centrale. Cette classification, bien que très imparfaite, put montrer les multiples aspects que l’on peut rencontrer sur les angiogrammes. TGRKILDSEN remarque très justement que la subdivision angiographique des glioblastomes doit être basée plus sur le degré d’extension que sur le type des images anormales. Selon l’avis de cet auteur ces images angiographiques ne correspondent pas à des types histologiques différents. WicKBOM et HEMMINGSON pensent qu’il y a une relation entre les deux facteurs, mais ne donnent pas plus de précision. ENGESET semble plus affirmatif, et prétend que l’apparence angiographique correspond à des stades différents de développement de la tumeur. Dans l’ensemble, l’angiographie présente une valeur réelle pour le diagnostic pré-opératoire des glioblastomes, sans qu’elle permette de préciser le type histologique avec certitude.

Les méningiomes:

La première description de l'architecture vasculaire tumorale du méningiome a été faire par A. Lima. Le diagnostic précoce de cette tumeur peut permettre une intervention radicale souvent définitive.

Malheureusement le diagnostic histologique ne peut pas toujours être affirmé par l’angiographie. Sur 39 méningiomes WicxBom ne pose le diagnostic de façon certaine que 8 fois, et 8 fois de façon douteuse. Les méningiomes sont relativement riches en vaisseaux qui se présentent sous une architecture plus régulière que les glioblastomes. Leur trajet, bien que tortueux, présente une lumière moins régulière que dans le cas du glioblastome. Il est possible de distinguer plusieurs types angiographiques de méningiomes.

La forme la plus fréquente, due à une grande abondance en capillaire. se présente sous une image dont le contraste est assez homogène, à contours bien délimités, avec une forme légèrement arrondie.

Cette néoformation subsiste encore pendant la phase veineuse. Si la carotide interne seule est injectée, il arrive qu’une partie seulement de la tumeur soit visible. Cette apparence est infirmée si le sang afflue également de la carotide externe. Si le méningiome est vascularisé par le truchement des deux carotides, il est recommandable d’injecter les deux artères séparément. En cas de méningiome les vaisseaux pénètrent directement dans la tache (LiMA) ou peuvent former un cercle péri-tumoral (LorENTz). La présence de nombreuses taches parlent plutôt pour les métastases, bien que les méningiomes puissent avoir plusieurs localisations. Enfin, la suspicion de méningiome peut être écartée si la localisation est intra-cérébrale. Les modifications décrites dans ce groupe se diffèrent d’un autre où les modifications vasculaires sont dues à des artères néo-formées, très minces et sinueuses. Celles-ci ont une lumière régurlière, sans dilatation, comme dans le cas du glioblastome. La disposition peut être radiaire comme une roue ou comme un balai. Si nous voyons une néo-formation vasculaire nourrie par la carotide externe, le diagnostic de méningiome est fort probable. La démonstration d’une large branche vasculaire rejoignant la région tumorale est fort suspecte de méningiome. On devrait se rappeler ce fait chaque fois que l’artère temporale superficielle présente de grandes variations de calibre. A part les rares types intra-ventriculaires, les méningiomes sont pratiquement des tumeurs extra-cérébrales. Si le déplacement vasculaire indique une localisation tumorale en connection avec l'os, on peut conclure pratiquement à un méningiome, même si l’on ne peut pas démontrer la présence de néoformations caractéristiques. Ce fait prend toute sa valeur si la tumeur en question siège à un endroit de prédilection du méningiome.

Les astrocytomes:

Ce sont des tumeurs peu vascularisées sauf parfois à leur centre. L’angiogramme montre très peu de néo-vaisseaux, et seul un déplacement vasculaire indique la présence de la tumeur. TORKILDSEN signale 10 fois

sur 56 l’existence d’une discrète vascularisation pathologique: petits vaisseaux ondulés, de calibre régulier mais agrandi. Une zone avasculaire nette qui correspond souvent à un kyste est quelquefois visible; le déplacement curviligne du réseau vasculaire normal autour de cette zone doit faire penser entre autre à un astrocytome kystique.

Les métastases:

Il est très souvent difficile de différencier une tumeur métastique d’un glioblastome, parfois même d’un méningiome. Heureusement la connaissance de la tumeur primitive emporte la conviction si cette dernière est connue. Elle peut siéger au niveau des poumons, des seins, du rein, du tube digestif, ou il peut s’agir d’une tumeur mélanique. Sur l’'angiographie, déjà à la phase artérielle, ces métastases se caractérisent par la présence de fins vaisseaux, formant une ombre peu homogène, dont les limites sont plus nettes que dans les glioblastomes et moins nettes que pour les méningiomes. La disposition vasculaire est irrégulière, le calibre variable; les fistules artério-veineuses exceptionnelles. Les tumeurs métastatiques sont surtout visibles à la phase artérielle et sont de taille plus petite que les glioblastomes. Le diagnostic différentiel entre ces deux types est très difficile, mais la présence de vaisseaux abondants et irréguliers affirme dans les deux cas la malignité de la tumeur. La localisation de la métastase est en général intra-cérébrale, il peut y en avoir plusieurs dans un même hémisphère, ce qui rend l'interprétation des images difficiles.

Des hémorragies et des dégénérescences peuvent modifier l’image classique de ces tumeurs, qui se présentent comme des zones avasculaires.

Les oligodendrogliomes, les cholestéatomes sont aussi dépourvus de circulation caractéristique.

Cette étude de la vascularisation anormale des tumeurs cérébrales montre la prudence qu’il faut observer dans l’anticipation histologique que nous recherchons. Beaucoup de tumeurs, même vasculaires, ne paraissent pas injectées sur les angiogrammes, souvent par erreur technique. Cette étude apporte cependant un atout capital au neuro-chirurgien, car souvent plus de la moitié des cas de tumeurs malignes sont diagnostiqués sûrement, et un méningiome est soupçonné par cette méthode.

ne

nu N D RES + + a a.

= % ds : 1 L A : . .

— a | VOIR L LE =

» mean Sr mad.

= = seût Ga en?

Te 27 Sénart + mn:

PS most 77 Û 1” ee dd ne Qi