VALEUR COMPARATIVE DES MÉTHODES ANGIO- ET PNEUMOGRAHIQUES

Notre étude comporte 39 cas d’affection du lobe temporal de nature tumorale et non tumorale. Les motifs de leur admission ainsi que les symptômes cliniques n'étaient pas tous pathognomoniques de cette région du cerveau. Certes, les signes principaux tels que l’aphasie, l’hémianopsie homonyme et les crises épileptiques étaient présents séparément, en bloc, ou masqués par d’autres manifestations. Nous ne rentrerons pas dans les détails de la clinique. De même nous ne tirerons aucune conclusion ni comparaison avec les examens électro-encéphalographiques pratiqués sur le plus grand nombre de malades.

Toutes les images observées sur l’examen angio- ou ventriculographique furent contrôlées soit par une opération chirurgicale, soit par une autopsie le cas échéant: dans tous les cas nous avons pratiqué une biopsie donnant un examen histologique de lésion.

Nous exposerons tout d’abord les cas des affections tumorales vraies, ensuite des processus pseudo-tumoraux, et enfin des erreurs de diagnostic.

Les Gliomes:

Le groupe le plus important est formé par les gliomes. Chez tous ces malades, de sexe et d’âge très variables, il y avait une suspicion de tumeur cérébrale plus ou moins nette. Dans 7 cas l'intervention opératoire nous a permis de confronter le diagnostic radiologique et de faire une biopsie. Dans les 3 cas restants, l’autopsie a été pratiquée par suite de mort non en relation avec l’affection tumorale.

Nous pouvons faire une comparaison des deux méthodes réalisées simultanément dans 7 cas. Les deux procédés n’ont révélé aucune faute de diagnostic; en effet celui-ci a pu être posé dans tous les cas par l’une ou l’autre méthode. La localisation temporale de la tumeur a été faite

par le même examen. Dans 2 cas l’examen angiographique a permis de préciser une situation au niveau de la pointe du lobe temporal, là ou la ventriculographie ne donnait pas de précisions supplémentaires. Par contre, pour le type de gliome hétéromorphe kystique (2 cas), l’examen ventriculographique, grâce au remplissage des cavités aériques, montrait des zones hystiques très suspectes de gliome de ce genre.

Cf. Planche ITL, figures 9 et 10.

La dislocation de la corne temporale, c’est-à-dire les irrégularités des contours modifiant complètement la forme normale de la corne, ne pouvait être retenue comme signe pathognomonique de tumeur gliomateuse. Nous avons vu ce signe seulement dans la moitié des cas, démontrant uniquement une infiltration par la tumeur.

Dans le cas d’un glioblastome multiforme, une néoformation vasculaire très suspecte de gliome a été vue dans la région temporale.

Dans 2 observations, seul l’examen angiographique a été fait permettant de poser le diagnostic de tumeur temporale. Pour l’un il orienta nos idées vers un gliome par laspect assez caractéristique des néoformations vasculaires.

Cf. Planche IIL figures 11 et 12.

Enfin, pour le dernier cas de gliome présenté, seule la ventriculographie a été pratiquée: celle-ci parlait pour une tumeur cérébrale temporale à caractère expansif et très infiltrant, vu l’aspect de la corne iemporale.

Cf. Planche IV, figures 13 et 14.

Les Astrocytomes:

Nous relevons trois astrocytomes du lobe temporal pour lesquels on a pratiqué chaque fois un examen angiographique, et dans deux cas une ventriculographie. L’artériographie a montré les signes caractéristiques d’un processus expansif du lobe temporal siégeant aussi bien au niveau de la pointe que dans les régions moyennes. Cette discrimination a pu être faite grâce à la déformation et au degré d’ékvation du groupe sylvien. Dans un cas l'artère cérébrale postérieure, étant injectée, était abaïssée et étirée. L’incidence de face montrait un refoulement notable du groupe sylvien vers le haut et vers l’intérieur, à un degré moindre la déviation de l'artère cérébrale antérieure vers l’hémisphère sain. Aucune néoformation vasculaire n’était apparente, une opinion exacte quant à la nature histologique ne pouvait être donnée.

L'examen ventriculographique montrait des aspects d’une tumeur temporale; la corne du côté tumoral gardait encore sa forme primitive

mais elle était surélevée et refoulée vers l’intérieur. Les contours n’étaient pas déchiquetés, ce qui permettait de penser à une tumeur expansive, non infiltrante, du lobe temporal.

Cf. Planche IV, figures 15 et 16.

Les Méningiomes:

L'examen angiographique pratiqué dans les 4 cas de méningiome de la petite aile du sphénoïde a permis le diagnostic de tumeur expansive de la région sphénoïdale. Nous avons vu une fois l’injection d’une néoformation vasculaire rappelant le type méningiome; celle-ci était en connection très étroite avec la petite aile du sphénoïde, et se présentait sous forme d’une boule formée par des vaisseaux à disposition assez régulière.

Pour un cas, la ventriculographie montrait un déplacement de la corne temporale vers l'arrière; la morphologie de celle-ci était bien conservée. Nous n’avons pas suivi les indications de WicKBoM en injectant séparément les carotides interne et externe, ce qui aurait pu démontrer les aspects typiques du méningiome.

Cf. Planche V, figure 17.

l'es Mértastases:

En ce qui concerne le groupe des métastases, l'examen angiographique réalisé dans les trois cas nous indiquait une tumeur expansive; de plus, pour un malade atteint d’une métastase temporale, on voyait une fine arborisation vasculaire pathologique dans la région temporale antérieure, ce qui, avec les autres signes du déplacement vasculaire, parlait pour une tumeur gliomateuse. La présomption d’une métastase était très forte, vu dans les antécédents l'existence d’un néoplasme du sein. La différenciation des types tumoraux est très difficile, mais la présence des néoformations vasculaires pathologiques affirme la malignité du processus. Un épithélioma cylindrique, dont le point de départ n’a jamais été trouvé, ainsi qu’une métastase d’un mélanome de l'œil, se manifestèrent comme des processus expansifs, délimitant des zones avasculaires muettes avec des déplacements très nets des vaisseaux environnants.

La ventriculographie réalisée dans un cas ne nous apprenait rien de plus que ce que l’on savait déjà par l’artériographie.

En somme les deux méthodes sont d’égale valeur pour la mise en évidence de la métastase et de sa localisation. Le diagnostic de malignité peut être suspecté si une néoformation vasculaire devient apparente.

Cf. Planche V, figures 18 et 19.

Tumeurs vasculaires:

Pour le diagnostic des tumeurs vasculaires de la région temporale, l’angiographie a été amplement suffisante. Pour le premier cas il s’agit d’un angiome artérioso-veineux, nourri par les artères angulaire et temporale postérieure, se localisant dans la région temporale postérieure. Cet anévrisme se présentait sous forme de gros troncs vasculaires enroulés comme des macaronis et drainés par de larges veines. L’intervention a permis d’extirper entièrement cette néoformation, malheureusement le malade est mort peu après par suite d’une affection intercurrente. Pour l’autre cas, la nature angiomateuse a été montrée d’une façon complète par l’angiographie: c’était une néoformation vasculaire, de disposition régulière, prenant la forme d’une orange et se situant dans la région temporale postérieure, empiétant même dans la fosse postérieure. Une mort brutale par arrêt respiratoire a permis de faire les constatations anatomiques.

L'exemple suivant comporte une affection vasculaire du type précédent, mais compliquée d’un hématome intra-parenchymateux. Il s’agit d’un angiome artérioso-veineux de la grosseur d’une cerise, et nourri par l'artère angulaire. De plus le trajet des artères angulaire et temporale postérieure était incurvé et abaïssé par un processus qui se révélait être un hématome. L'intervention a permis d’enlever l’angiome et l'hématome tributaire du premier.

Cf. Planche V, figure 20.

Cf. Planche VI, figure 21.

Les Hématomes :

Les hématomes sous-duraux et intra-parenchymateux ont été examinés par l’angiographie dans les six cas présentés. Si nous faisons abstraction des antécédents cliniques et de la fracture quelquefois visible, nous avons pu conclure à la présence d’une lésion expansive non infiltrante. Certes, grâce à l’image angiographique assez caractéristique dans certaine cas, les hématomes sous-duraux étaient suspectés bien que la corde corticale n’avait jamais de limite très précise. Pour le diagnostic des hématomes intra-parenchymateux, les signes artériographiques à eux seuls n'étaient pas suffisants pour différencier cette affection avec un processus tumoral vrai. Enfin, dans un cas, la ventriculographie a complété les examens, celle-ci nous a montré un déplacement en bloc de la corne temporale vers l’intérieur et le haut, tout en gardant sa morphologie.

Cf. Planche VI, figures 22, 23 et 24.

Affectations non tumorales:

Dans le groupe des affectations non tumorales nous envisageons les troubles circulatoires, avec les lésions des vaisseaux cérébraux le cas échéant.

Des artériographies ont été réalisées pour tous les cas; elles ont révélé plusieurs fois des signes d’artério-sclérose avec troubles plus ou moins importants de la dynamique circulatoire sanguine. Le calibre vasculaire était en général très misérable, avec des trajets sinueux, entrecoupés de spasmes.

Pour un malade qui présentait un gros ramollissement, on constatait des modifications de l’image angiographique dans le sens tumoral. Ceci était contrôlé par une ventriculographie démontrant la même image. La poche de ramollissement a été ponctionnée et vidée par l’opération.

Il est connu que l’artériographie rend de très grands services pour le diagnostic de ces affections circulatoires. Nous relevons même le cas d’une malade qui a été nettement soulagée dans les jours suivant cet examen.

Malgré leur état précaire vasculaire, tous les malades ont supporté sans incidents cet examen.

Chez une femme qui présentait des crises épileptiques temporales, l’artériographie révélait un déplacement vers le haut et l’intérieur du vroupe sylvien, visible aussi bien sur les incidences de face que de profil. L’artère cérébrale antérieure ne déviait que très faiblement vers l'hémisphère sain. Cette image avait toutes les caractéristiques d’une tumeur expansive du lobe temporal. Cependant, la ventriculographie et en particulier l’étude de la corne temporale montraient une dilatation importante de ce segment ventriculaire. Celui-ci avait gardé sa forme. Sous contrôle corticographique on a excisé la totalité du lobe temporal, supprimant ainsi les crises épileptiques.

Pour cet exemple, non seulement l’artériographie ne nous a pas donné le diagnostic, mais nous a induit en erreur: c’est la ventriculographie qui a permis de redresser cette faute.

Cf. Planche VIL figures 25 et 26.

Nous présentons enfin une lésion temporale profonde du type infectieux qui se présente à l’opération comme une encéphalite avec poche liquidienne fibrineuse. Tandis que les examens artério- et ventriculographique plaidaient pour une lésion temporale à caractère expansif, on pouvait voir sur l’angiographie un retard très important de la circulation sanguine dans le domaine du groupe sylvien, comme cela se voit dans les cas d’encéphalite ou d’æœdème. Nous n’avons pas pensé à ce diagnostic.

Cf. Planche VIL, figures 27 et 28.

Pour terminer cette étude, voici encore une autre erreur de diagnostic: l'aspect angiographique présentait les signes typiques d’un processus expansif du lobe temporal. On note un traumatisme dans les antécédents. L'intervention montre un œdème considérable du lobe temporal, qui a été traité par opération décompressive.

Le diagnostic pneumo-encéphalographique d’un processus intracrânien est basé sur le fait que ce dernier, ayant une certaine grandeur, doit influencer le ventricule rempli de gaz et de LCR. Les tissus cérébraux sont entourés par une coque inextensible, le crâne. Par la déformation et les déplacements présentés par le système ventriculaire, il sera possible d'apprécier la localisation et la grandeur du processus que l’on pourra situer intra- ou extra-cérébral. LINDGREN ne pense pas que la ventriculographie ait perdu de son importance au dépend de lartériographie. Cette dernière méthode ne donnerait pas toujours les modifications caractéristiques dans tous les cas, car la possibilité d'établir un diagnostic différentiel est basée sur le fait que ces affections tumorales possèdent une vascularisation différente de la normale. Les différences sont bien marquées si la tumeur est richement vascularisée. Cependant, beaucoup de tumeurs sont pauvres en vaisseaux, comparées avec le tissu cérébral ambiant. Pour déterminer la nature de la tumeur il faut considérer plusieurs facteurs, tels que la situation, l’évolution et le mode de croissance. Parfois, l’angiographie signale la présence d’une affection, mais ne permet pas d’en fixer les contours exacts. La ventriculographie, par contre, repère plus facilement la situation intra- et extra-cérébrale, ou intra- et extra-ventriculaire. De même la déformation et le déplacement du système ventriculaire permet de juger de la grandeur et de l'extension du processus.

D'un autre côté, il peut exister une tumeur sans qu’elle puisse être visible à la ventriculographie.

La valeur réciproque des deux méthodes est appréciée différemment selon les auteurs. Une connaissance parfaite de chaque méthode est absolument nécessaire pour donner un diagnostic. La méthode radiologique doit être précise et systématique, basée sur une solide technique. Si, dans un service de radiologie, on préfère une méthode, c’est que l'emploi de l’autre n’est pas toujours aisé pour l'opérateur. En vérité, les deux méthodes se complètent l’une l’autre dans une certaine mesure: d’une part l’angiographie est la méthode de choix pour la démonstration radiologique des thromboses, des anévrismes, et dans une certaine mesure de l’hématome sous-dural, tandis que la pneumographie prédomine pour examiner les atrophies, les processus rétractiles cérébraux. En ce qui concerne le diagnostic de processus expansifs intra-cérébraux, tels que les tumeurs, les abcès, les hémorragies, les deux méthodes arrivent à peu de chose près au même pourcentage de diagnostic et de lo-

calisation. Les tumeurs siégeant près du système ventriculaire se répercutent plus précocément par la ventriculographie.

En principe, on peut dire qu’une tumeur entourée de larses vaisseaux est plus facilement mise en évidence par l’angiographie. Cette hypothèse n’est pas entièrement vraie, car les vaisseaux sont très résistants à la pression, et la tumeur peut pousser sans affecter notablement le trajet vasculaire. Ces mêmes conditions rapportées au système ventriculaire ne se réalisent pas. En outre, les variations physiologiques du système ventriculaire sont, de loin, moins importantes que celles du réseau vasculaire. Pour mettre en évidence une modification patholosique d’un vaisseau, il faut qu’elle soit proportionnellement plus grande que les changements afférents du système ventriculaire. Par exemple, un déplacement de 5 mm de la corne temporale peut suffire pour en faire le diagnostic. Quelquefois, ce n’est pas avec le déplacement vasculaire qu’une tumeur est le mieux repérée, maïs avec les modifications de la morphologie vasculaire elle-même.

S'il y a présence de vaisseaux tumoraux tels que ceux associés au gliomes, métastases, méningiomes ou autres types, et que ces derniers soient iniectés. le diagnostic de l’angiographie est de loin le procédé le plus fidèle. Enfin, la visualisation du réseau vasculaire afférent à la tumeur donne des indications très utiles au neuro-chirurgien qui devra opérer.

Lôxe et DYEs prétendent que les tumeurs du lobe temporal sont particulièrement indiquées pour être dépistées par l’angiographie. D’autres avancent même que cette méthode serait supérieure à la ventriculographie pour les localisations temporales (TREVANO, ENGESET). LINDGREN, par contre, prétend que l’échec de ces auteurs par la ventriculographie est dû à une mauvaise technique. Dans des cas très complexes ces investigations peuvent montrer des images difficiles à interpréter et amener des erreurs. Ceci doit nous amener à réaliser des améliorations constantes dans la technique et le diagnostic de ces tumeurs.

Enfin, il ne faut pas se borner à une seule méthode, car chacune a ses limites et les modifications trouvées séparément peuvent être minimes, tandis que le résultat comparé apporte des indications plus précises.

En conclusion nous pouvons dire que:

Des processus expansifs cérébraux qui donnent des signes cliniques peuvent être localisés d’une façon satisfaisante avec l’angio- et la pneumographie.

Dans quelques cas une localisation suffisante et sûre peut être obtenue par l’une ou l’autre méthode.

Dans un relativement petit nombre de cas, la présence d’un processus expansif a pu être démontrée par l’une et non par l’autre méthode.

Dans d’autres cas, les modifications angio- et pneumographiques sont chacune trop petites pour permettre des conclusions définitives, mais la combinaison des deux donne quelquefois la clé du problème.

Un dernier point de comparaison sera la technique en elle-même, et sa répercussion sur le malade. Tandis que la ventriculographie est une petite intervention chirurgicale, l’artériographie est en passe de devenir une méthode ambulatoire. Pour la première il faut pratiquer une petite opération nécessitant des compétences très spécialisées, tandis que pour la seconde un séjour de 12 heures à l’hôpital est suffisant. L’artériographie peut être employée presque chez tous les patients, à quelques rares exceptions près. Nous n’avons jamais observé d’ennuis graves dans Ja suite de l’examen. La ventriculographie entraîne quelquefois des séquelles assez gènantes pour le malade dans les heures et jours suivants. Elle nécessite même une intervention immédiate en cas de tumeur, à cause du traumatisme de cet examen. Nous ne voulons pas plus longuement épiloguer sur les suites cliniques des deux méthodes, mais simplement insister sur la facilité, la rapidité et la valeur certes relative de l’angiographie cérébrale. Nous employons systématiquement cette méthode, combinée avec l’électro-encéphalographie et la clinique, pour le diagnostic des affections cérébrales. La ventriculographie est utilisée comme méthode complémentaire, surtout en cas de doute.