MÉTHODES UTILISANT DE VÉRITABLES ACTIONS ANESTHÉSIQUES LOCALES

Nous avons vu que pour avoir une idée complète de la valeur anesthésique locale d’un corps, il fallait étudier l’action de ce corps d’une part Sur les troncs nerveux, et particulièrement sur les nerfs sensitifs, d’autre part sur les terminaisons nerveuses. Dans le premier Cas, qui correspond aux anesthésies produites en pratique par action directe sur le nerf (anesthésie par injection, anesthésie rachidienne), la substance est portée au

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contact même de l’élément nerveux envisagé. Dans le deuxième cas, réalisé dans l’anesthésie des muqueuses ou de la cornée, il faut, pour que la subs- : tance exerce son action sur la terminaison nerveuse, qu'elle ait auparavant traversé le revêtement protecteur de cellules épithéliales. Cette complication, à première vue légère, suffit à modifier complètement les résultats analgésiques. Nous allons donc étudier d’une part l’action des substances anesthésiques sur les terminaisons nerveuses, et d’autre part leur action sur les troncs nerveux.

Avant d'aborder successivement ces études, nous allons examiner une méthode mixte qui a été très employée dans les pays étrangers.

Cette méthode consiste à injecter dans le derme de la peau humaine, aussi périphériquement que possible, une petite quantité de solution anesthésique. Les auteurs ont voulu, par cette technique, atteindre les terminaisons nerveuses de la peau, trop bien protégées pour être atteintes de l'extérieur. Il est facile de voir que, dans ces conditions, la substance est portée directement au contact des éléments nerveux et que de plus les nerfs, en même temps que les terminaisons nerveuses, peuvent être atteints. L'action mesurée par cette méthode des « ampoules » est donc complexe et a priori différente de l’action exercée par imbibition externe sur les muqueuses, sur la cornée et sur la peau de grenouille, qui elle est perméable. Cette technique est d’autre part assez différente des méthodes qui utilisent les véritables troncs nerveux isolés. Nous allons donc l’examiner en premier lieu.

a) Action sur les terminaisons nerveuses de la peau.

Puisque la peau de l’homme et des animaux à sang chaud est presque imperméable : aux substances anesthésiques (P. BERT) (21), les auteurs ont imaginé d'introduire ces substances, par injections très superficielles, au contact même des terminaisons nerveuses cutanées, comme le font les chirurgiens pour réaliser les anesthésies superficielles par infiltration de SCHLEICH (237), ou les injections traçantes de REcLUS (211).

a) Injections intradermiques sur l’homme. — BRAUN (31) a, le premier, en 1898, mis au point cette méthode pour l'essai des anesthésiques locaux. Avec la collaboration de ses élèves : RECKE (209), HEINzE (103), LŒWEN et HEINECKE (169), il a décrit avec détails la technique d’essai sur l’homme.

Injectant sous les tissus les plus superficiels de la peau une certaine quantité de solution anesthésique, il a constaté que la petite ampoule souscutanée ainsi produite devenait très rapidement insensible à la chaleur et à la douleur *. Il a donc défini l’action anesthésique, non seulement par sa

1. MaAcrr (172) et SOLLMANN (265) ont pourtant signalé que l’alcool benzylique, au contact direct de la peau, produisait une anesthésie très légère.

2. Les différentes sensibilités cutanées disparaissent, d’après GOLDSCHEIDER (86), 1886, dans l’ordre suivant : d’abord la sensibilité au chatouillement et à la chaleur, puis la

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— "18 — durée, mais encore par sa profondeur, une action faible étant marquée par une simple diminution de sensibilité à la chaleur ou au froid, une action forte étant marquée par l’absence de réaction à la douleur produite par piqûre d’aiguille.

Pour BRAUN la limite d’activité du chlorhydrate de cocaïne est de 1 pour 20.000 ; à cette concentration, on observe une paralysie de la sensibilité à la douleur qui est de très courte durée. La durée d’action dépend de la concentration ; ainsi, une solution à 1 pour 1.000 agit pendant 15 minutes, alors qu’à 1 pour 100 son action se prolonge pendant 25 minutes. Pour de faibles concentrations, l’action est limitée à l’ampoule. Maïs pour des concentrations plus fortes (2 %), il se forme autour de l’ampoule une zone assez large plus ou moins anesthésiée. Si la concentration en cocaïne est faible, et si l’on emploie des solutions isotoniques, l’anesthésie disparaît sans laisser de lésions persistantes. C’est là, d’après l’auteur, un des avantages essentiels que présente la cocaïne sur presque tous ses succédanés.

BRAUN et ses élèves ont, en outre, fort bien mis en évidence les qualités osmotiques que doivent présenter les solutions à injecter. Les solutions hypotoniques, et surtout l’eau distillée, produisent, en effet, par infiltration, des phénomènes de gonflement douloureux que suit bientôt uné sorte d’anesthésie. Les solutions hypertoniques produisent de même, mais par un phénomène inverse de rétrécissement des tissus, une diminution nette de sensibilité. Il est done absolument nécessaire d’établir, pour ces injections intradermiques, des solutions vraiment isotoniques.

BRAUN a cherché à mesurer la force anesthésique des solutions injectées, soit par la durée de l’anesthésie produite, soit par la concentration efficace minimum. Il a, avec ses élèves, étudié ainsi de nombreux corps : cocaïne, eucaïne, tropacocaïne, acoïne, nirvanine, holocaïne, subcutine, novocaïne.

Depuis, la méthode des « ampoules » a été souvent employée. LŒWEN (168), 1910, Gros (94), 1910, Scxmip (238), 1913, utilisèrent cette technique sans lui apporter de grandes modifications.

En 1914, HoFFMANN et KoGHMANN (110) cherchèrent à mettre en évidence les phénomènes de « potentialisation » produits par addition aux anesthésiques locaux de sulfate de potasse. Ils reprirent l’étude de la méthode des ampoules et donnèrent un certain nombre de détails techniques destinés à diminuer les causes d’erreur. ;

Ils conseillèrent d’opérer de la façon suivante. Le sujet est maintenu allongé, les yeux fermés. On observe le silence autour de lui. On nettoie

sensibilité à la douleur, enfin, en tout dernier lieu,la sensibilité au toucher et à la pression. On observe, en effet, fréquemment,en chirurgie, sous l’influence des anesthésiques locaux, que l’absence à la douleur est complète et que pourtant les attouchements et les pressions peuvent être ressentis. Rappelons en outre que GOLDSCHEIDER avait fait l’observation suivante : Au cours de l’anesthésie il se présente un stade où les sensations de chaleur ne se perçoivent pas, mais où l’on observe une hyperesthésie À la chaleur telle qu’une excitation chaude tempérée peut produire de fortes douleurs. GOLDSCHEIDER expliquait ce phénomène en invoquant la théorie de CL. BERNARD, selon laquelle les appareils nerveux sensibles à la douleur, avant d’être paralysés, passaient par une phase d’hyperexcitabilité.

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son avant-bras à l’éther et on injecte, à l’aide d’une aiguille très fine, sous la peau, 0 em. 4 de la solution à étudier. Comme les auteurs avaient constaté des différences de sensibilité considérable pour les différents endroits de l’avant-bras, ils recommandèrent, pour que les résultats comparatifs fussent valables, de rester autant que possible dans le domaine d’un seul grand tronc nerveux, le radial par exemple. Ils conseillèrent enfin, pour rechercher l’anesthésie, d'utiliser le contact d’un morceau de coton effilé en fine pointe. Ils ne recherchèrent donc plus la suppression ou la persistance de la sensibilité à la douleur, mais la suppression ou la persistance de la sensibilité tactile.

En 1915 et 1916, MARTIN, GRACE et GUIRE (178) et aussi MACHT, JoHNson et BOLLINGER (173) proposèrent, pour suivre l’anesthésie, de remplacer les excitations mécaniques (attouchements au coton, piqûres d’aiguilles) par des secousses électriques d’intensités diverses et connues, permettant de doser facilement la grandeur de l’excitation.

En 1918, SozLzMANN (261) améliora la technique. Pour que l’ampoule ait un diamètre de 7 à 10 millimètres, il recommanda d’injecter toujours 0 em. 3 à O0 cm. 4 de liquide. Il injecta systématiquement cette solution (en eau salée N/8) en trois endroits, à travers le bras, sans tenir compte par conséquent des recommandations de HoFFMANN et KocHMAnN (140). Il utilisa, pour produire l’excitation, soit un fil de cuivre fin, soit un morceau de coton tordu en pointe fine. Il recommanda, enfin, comme l’avait déjà fait O. Gros (94), de prendre comme base de comparaison non pas la durée de l’anesthésie, mais la concentration minimum capable de donner la plus légère anesthésie perceptible. Il étudia ainsi l’efficacité relative de nombreux anesthésiques, compara ces résultats à ceux que donnent d’autres méthodes, et étudia les effets de l’addition d’alcali, de sels de potassium, d’adrénaline et l’activité des mélanges des divers anesthésiques.

Après lui, de nombreux auteurs employèrent cette technique. Citons : HyorT et EAGAN (108), 1920, qui l’utilisèrent pour étudier l’action du benzylcarbinol, Hsort et KAUFFMANN (109), 1920, qui étudièrent le phénylméthylcarbinol, HIRSCHFELDER, LUNDHOLM et NoRGAARD (107), 1920, qui étudièrent la saligénine et d’autres phénylecarbinols, et Bonar et Sozz- MANN (26), 1921, qui étudièrent trois corps nouveaux : les paraaminobenzoyldinormalbutylaminoéthanol et -aminopropanol, et le diéthylaminopropyldiphénylaminocarbinol. Ces auteurs n’apportèrent pas de modifications à la technique.

Il faut arriver à H. RHoDE (218), 1921, pour retrouver une mise au point nouvelle de la technique des ampoules. Cet auteur, pour élucider le mécanisme d’action des antipyrétiques, des alcaloïdes de l’opium, des sels comme le salicylate de soude, chercha l’activité anesthésique locale de ces corps par la méthode des ampoules. Il compara les résultats trouvés avec les résultats obtenus avec la cocaïne et: la novocaïne. Il reprit la méthode de BrAUX (31) et la perfectionna, en exposant avec détails les conditions nécessaires pour éviter les erreurs d'interprétation dues au sujet lui-même.