Curette ovale tranchante de Doléris

Fig. 8. — Ecouvillon de Doléiis.

Fig. 10. — La même ouverte par le jeu d’une vis métallique.

d’un nettoyage complet.

Discussion devant la Société Obstétricale et Gynécologique, du mémoire « De TEndométrite et de son traitement ».

[Rapportée dans le but de montrer quelle était à cet époque l'état de V opinion courante sur la métrite.)

M. Martineiau. — Il serait assez difficile d’argumenter en détail l’importante communication de M. Doléris, après une simple audition. Je me réserve d’y revenir plus tard. Cependant, je désire faire tout de suite quelques réserves générales. Car, si la question a été présentée surtout à un point de vue chirurgical, je suis néanmoins, en qualité de médecin, porté à critiquer certaines manières de voir, qui ont été exprimées.

Tout d’abord, des espèces de métrites indiquées par M. Doléris, je concède volontiers la métrite puerpérale par septicémie, mais je m’inscris complètement en faux contre la réalité de la métrite par propagation blennorrhagiqne.

Depuis dix ans, dans un hôpital unique peut-être au point de vue de ce genre d’observations, j’ai toujours recherché cette prétendue propagation. Or, sur plus de dix mille cas de métrite, je l’ai rencontrée en tout sept à huit fois, et cela malgré l’énorme fréquence de la vaginite spécifique.

Une variété de métrite que M. Doléris a laissée pour ainsi dire entièrement de côté, c’est la métrite dyscrasique. Loin d’être rare, on la rencontre à foison, et ce n’est pas alors la muqueuse qui est primitivement malade. Les altérations primitives siègent dans les vaisseaux. 11 se passe ici, ce qui a lieu dans d’autres organes, le rein, le foie, etc., où, à la suite d’un processus d’artério-sclérose, on voit se produire des modifications plus ou moins profondes des tissus. Ces altérations vasculaires favorisent la production d’un épanchement lymphoïde, suivi d’un travail de sclérose plus ou moins rapide. Au début, l’utérus est mou, gélatineux, puis, peu à peu, il devient dur, comme fibreux. Je dirai, en outre, que dans ces cas, ce n’est pas futériis qui est douloureux. C’est là un fait constaté tous les jours par nos élèves. Ce sont les tissus péri-utérins, qui sont le siège de la douleur. Si la femme souffre, lorsqu’on pratique le toucher, c’est qu’on presse sur les tissus péri-utérins, c’est qu’on y exerce des tiraillements en déplaçant la matrice.

J’ajouterai, enfin, que M. Doléris a complètement passé sous silence la part que prend le système lymphatique dans l’évolution de la métrite. Or

la participation est constante. Il existe toujours un certain degré d’artério-lymphite, des ganglions péri-utérins du ligament large, le tout sensible à la pression, et souvent parfaitement reconnaissable. On rencontre aussi bien chez les filles, chez les vierges que chez les femmes mariées avec ou sans enfants, cette métrite constitutionnelle, cette métrite dyscrasique, et c’est de beaucoup la forme la plus commune de la maladie. Et cela a une importance pratique considérable, parce que, si l’on se contente de faire un traitement local, la métrite ne guérit pas, ou sa guérison n’est que momentanée.

Ma discussion du travail de notre collègue portera non sur les détails, mais sur les principes généraux qui dominent l’étude de la métrite et de son traitement. Je serai aussi bref que possible, puisque mon argumentatation est basée sur des faits, objets de mes études constantes et de mes leçons, depuis que j’ai pris le grand service gynécologique de l’hôpital Lourcine, c’est-à-dire depuis 10 ans. Toutes mes idées sur la'métrite et sur son traitement sont en outre consignées soit dans mon« Traité clinique des affections de l’utérus, » soit dans mes leçons sur la thérapeutique de Tinflammation utérine. Je ne pourrais donc que m’exposer à des redites, et énoncer des opinions connues de la plupart d’entre vous.

Il ressort de la lecture du travail de M.Doléris deux points principaux:

a) La métrite est le plus souvent d’origine microbienne.

b) La métrite exige un traitement particulier, un traitement chirurgical.

Pour expliquer la nature microbienne, M. Doléris dit : La métrite est

d’origine puerpérale, blennorrhagique, elle se développe à l’occasion des maladies infectieuses (scarlatine, rougeole, variole, etc.).

Que la métrite puerpérale soit souvent d’origine microbienne, d’accord, Mais que celle qui se développe plusieurs mois après l’accouchement, reconnaisse une même pathogénie, l’influence de microbes jusque-là restés latents, je ne saurais l’admettre. Cette métrite d’origine dyscrasique se distingue d’ailleurs par son mode d’évolution, évolution continue et progressive.

En ce qui concerne la métrite blennorrhagique, j’ai dit, dans la précédente séance, ce qu’il fallait en penser. Elle est extrêmement rare. Sur plus de dix mille cas^ je l’ai rencontrée 7 à 8 fois seulement^ malgré l’énorme fréquence chez les malades de Lourcine, de la vaginite spécifique. Et ici nous avons un moyen précieux de fixer le diagnostic) la recherche des gonococcus. PreneZ) dans le vagin, les produits de sécrétion blennorrhagique, examinez ces sécrétions) vous y trouverez facilement le microbe incriminé.

Recueillez aussi, après aVoir bien abstergé le Col, les liquides de la cavité utérine, examinez-les minutieusement, et répétez) comme je l’ai fait, vos expériences, le gonococcus demeurera invisible, ou vous ne le retrouverez qu’exceptionnellement 7 à 8 fois sur 10.000. La blennorrhagie joue donc un bien faible rôle, dans la pathogénie de la métrite.

En revanche, il est une variété de métrite que M. Doléris a complètement passée sous silence, je veux parler de la métrite tuberculeuse, qui peut être soit une manifestation primitive ou secondaire dans un organisme en puissance de la diathèse tuberculeuse, soit le résultat d’un contage direct.

En dehors de ces cas assez rares, la métrite reconnaît toujours, comme cause prépondérante, une diathèse (scrofule, arthritis, herpétisme, chlorose...)> ou un traumatisme.

C’est sur ces notions, qui découlent de l’observation clinique, que j’ai établi cette classiiication des métrites en :

a) Métrites dyscrasiques ;

b) Métrites traumatiques (dans lesquelles se rangent un certain nombre de métrites infectieuses, la métrite puerpérale, la métrite blennorrhagique).

Ces considérations pathogéniques importent beaucoup pour le choix du traitement à instituer.

M. Doléris semble admettre que toute métrite exige, dès l’abord, un traitement chirurgical. C’est là une grande erreur ! Mais, dans beaucoup de cas, ce traitement chirurgical ne peut qu’activer le processus d’adénolymphite, qui toujours accompagne la métrite, et provoque toute une série de complications, qui sont l’effet d’exacerbations semblables (inflammation du tissu cellulaire pelvien ; plegmon péri-utérin du ligament large ; pelvi-péritonites, etc.). Admettre, comme principe de l’intervention, qu’il faut traiter chirurgicalement toute métrite, ce serait reculer de 30 années. Ce serait nous ramener à l’époque où l’on croyait guérir la mélrile en se bornant à guérir l’ulcération cervicale, la leucorrhée, la dysménorrhée, les déviations, etc., etc.

En vérité, cela s’appellerait-il faire de la médecine ? Pour faire unethérapeulique rationnelle et efficace de la métrite, il faut d’abord établir ce triple diagnostic :

a) Diagnostic anatomique .

inflammation, modalité anatomique.

b) Diagnostic pathogénique.

c) Diagnostic nosologique.

Le diagnostic établi, le traitement doit aussi être triple.

a) Traitement anatomique, basé sur la physiologie pathologique de l’inflammation, et les modifications anatomiques dues à cette inflammation.

b) Traitement pathogénique. Eloigner ou supprimer les causes déterminantes.

c) Traitement nosologique. Combattre la diathèse innée ou acquise (scrofule, arthritis, herpétisme, chlorose, syphilis, qui joue le rôle de cause prédisposante.

a) Traitement anatomique.

Pour combattre l’inflammation, il ne faut pas perdre de vue en quoi elle consiste: exsudation vasculaire, prolifération cellulaire, modifications qui se produisent dans l’intimité des tissus par suite de la sclérose des éléments. A l’état physiologique, la cellule est le siège d’un mouvement incessant d’assimilation et de désassimilation. Elle reçoit de la lymphe et du sangles éléments nécessaires à ce travail de nutrition. Sous l’influence de causes irritantes, et à l’occasion d’hyperémies anormales, de l’inflammation, de l’artério-sclérose, des maladies dyscrasiques, la cellule est troublée dans son fonctionnement.

Il n’y a plus équilibre dans le jeu des métamorphoses, qui constituent le travail cellulaire. Mais cet équilibre peut se rétablir de trois manières : P Les produits lymphoïdes imparfaitement organisés rentrent dans la cir-

culation lymphatique ; 2» les éléments de nouvelle formation subissent la dégénérescence granulo-graisseuse et sont résorbés sous forme de granulations; 3° il se fait un tissu fibreux, qui étouffe les produits de nouvelle formation, et qui s’oppose à un développement plus considérable.

En résumé, il faut combattre le mouvement fluxionnaire, modérer autant que possible l’exsudation, modifier la circulation sanguine et lymphatique, activer la fonction cellulaire, afin de hâter la résorption des produits de nouvelle formation.

Ces indications sont remplies par le traitement antiphlogistique, et par le traitement résolutif dans lequel la médication générale, en contribuant à rétablir le fonctionnement régulier de la cellule, en restituant à la fibre utérine sa vitalité, prendra une large part.

2“ Pour traiter la lésion, il importe évidemment d’en déterminer la nature. Or, pour ce diagnostic, le toucher, aidé du spéculum, suffit. S’il s’agit de déterminer la lésion origine de la leucorrhée utérine, de la métrorrhagie, pas n’est besoin, dans l’immense majorité des cas, d’abaisser la matrice, de dilater le col, etc., toutes opérations qui peuvent augmenter l’inflammation lymphatique utérine et péri-utérine.

Presque toujours, en effet, l’hystéromètre, manié très délicatement, indique à la main l’état de la muqueuse, si elle est lisse, irrégulière, fongueuse, etc. Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels (déviations très accusées de l’organe, rétrécissements dus à des cautérisations mal faites), que j’ai recours à la dilatation. Mais je regrette absolument cette pratique allemande et américaine, appliquée par M. Doléris d’une façon systématique, et qui consiste dans l’abaissement forcé, dans la dilatation de la matrice.

Tels sont, messieurs, les préceptes généraux de la thérapeutique utérine, préceptes que, depuis 10 ans, je m’efforce de mettre en évidence et qui me guident dans le traitement de lamétrite, soit dans le grand service gynécologique de l’hôpital Lourcine, soit dans ma pratique de la ville. Ce sont ces préceptes, qui m’ont permis de dire que la métrite était une affection que l’on guérissait toujours, alors qu’elle était considérée, autrefois, comme incurable.

Le gynécologiste doit donc toujours, dans le traitement de la métrite dyscrasique ou traumatique, avoir en vue d’abord les lésions vasculaires, et les lésions des tissus produites par l’inflammation ou par l’artério-sclérose ; il dirige toute sa thérapeutique contre ces lésions. Puis, si une modalité clinique survient, telle qu’une ulcération, une végétation, un rétrécissement, une déviation, etc., etc. ; si cette modalité résiste au traitement de l’inflammation, alors il s’adresse à cette modalité, à cette lé^ sion, pour la réprimer, pour en amener la résolution. Ainsi fait-il pour la métrite végétante objet principal de la communication de notre collègue.

C’est ainsi que, pour ma part, s’il existe des fongosités, des végétations de la muqueuse utérine, si elles persistent après les moyens ordinaires de traitement, j’ai recours à la cautérisation directe, pratiquée au moyen d’un porte-caustique, qui me permet de cautériser la cavité utérine sans léser la muqueuse cervicale, ce qui amène parfois des atrésies fâcheuses. Si ces végétations résistent à l’emploi des caustiques, fait extrêmement rare, je comprends alors parfaitement l’importance du curettage de l’utérus. Mais

qu’on le sache bien, par ce procédé on n’a guéri qu’une des lésions anatomiques, la végétation. On n’a guéri ni les lésions vasculaires (artérielles, veineuses, lymphatiques), ni les lésions cellulaires, ni la fibre utérine, ni fait résorber les produits de nouvelle formation. Il ne faut pas avec les auteurs allemands, anglais, américains, admettre que, parce qu’on a, par la cautérisation, par le curettage, provoqué la production d’une nouvelle muqueuse utérine, on a, par cela même, guéri la métrite. Cette croyance, je le répète, pourrait reculer la gynécologie française, de 3o à 40 ans, alors qu’actuellement ses progrès en avant sont tels, que Je ne crois pas exagérer en disant qu’elle occupe le premier rang parmi les nations.

En ce qui concerne le traitement pathogénique, je dirai peu de chose. Il faut écarter (c’est affaire de prophylaxie) ou supprimer la cause déterminante. Existe-t-il un foyer de microbes pathogènes, détruisez-le. Ici encore, je comprends, et je conseille le traitement chirurgical. C’est ce que je fais pour la métrite blennorrhagique, ainsi que je l’ai établi dans mes • leçons sur la blennorrhagie ; à cet égard, je partage l’opinion de M. Doléris. Ce que je reproche à son travail, c’est d’avoir posé en principe, dès le début, la nécessité d’un traitement chirurgical, au lieu d’en avoir établi les indications par l’analyse des phénomènes morbides et des conditions pathogéniques.

Après ce que j’ai dit, de la fréquence de la métrite dyscrasique, je n’ai pas à insister sur l’importance du traitement nosologique, auquel j’ai du reste consacré de longs développements dans mon traité ou dans mes leçons.

M. Alph. Guérin. — L’emploi de la curette pour enlever les fongosités qui se développent à l’intérieur de l’utérus est incontestablement utile. Dans mes leçons, j’ai déjà exprimé cette opinion, et j’ajoutais que la fréquence des fongosités n’est pas démontrée.

Après la communication de M. Doléris, je ne suis pas encore bien convaincu, que de vraies fongosités se développent fréquemment sur la muqueuse utérine.

Pour nous convaincre, notre collègue aurait dû nous dire, dans uombien d’autopsies, il lui a été donné d’observer la métrite fongueuse.

Je trouve bien, dans son travail, qu’il a pratiqué le curettage et l’écouvillonnage de la matrice :

^iî)Dans 280 cas d’endométrite légère et de moyenne intensité.

b) Dans 43 cas d’endométrite invétérée, végétante,, polypeuse.

c) Et dans 16 cas d’endométrite déciduale récente, avec ou sans rétention du placenta ou des membranes, y compris les endométrites septiques post-partum.

Il signale donc sur 339 cas, 43 cas d’endométrite végétante et polypeuse. Gomment a-t-il distingué ces métrites de ceiles qu’il désigne sous le nom d’endométrite légère et de moyenne intensité.

Pour les endométrites, qui donnent naissance à des fongosités, l’on doit recourir au curettage, mais encore faut-il s’entendre sur ce qu’on appelle fongosités. Je ne saurais admettre, dans cette classe, cet état de la membrane muqueuse, qui prend l’aspect de velours, que l’on a constaté assez souvent dans les autopsies, et qui résulte de l’existence de petites saillies, très visibles à la oupe. Je considérerai encore moins comme nécessi-

tant le curettage ou l’écouvillonnage, les cas dans lesquels la loupe ne suffisant plus, il faut examiner au microscope une parcelle de la muqueuse, \ pour établir l’existence des fongosités.

On est tenté de croire que M. Doléris n’attache pas une grande importance à la distinction de la nature de l’endométrite, car il semble recom rir au curettage et à l’écouvillonnage, indistinctement, dans l’endométrite simple et dans l’endométrite fongueuse.

Je ne pense pas qu’il admette des fongosités dans les 280 casd’endomé* trite légère ou de moyenne intensité.

Cette distinction a pourtant une importance majeure. Si nous sommes disposés à admettre le curage pour les cas où l’exploration de la matrice nous indique l’existence de saillies molles à la surface de la muqueuse, nous n’iz’ons jamais jusqu’à admettre que l’on doit écouvillonner et déchirer une membrane qui n’a subi que le degré de l’inflammation.

Nous guérissons tous l’endométrite par des moyens doux et inofTensifs, et il ne nous est pas prouvé, qu’il nous faille plus de temps qu’aux médecins, qui ont recours au grattage et à l’écouvillonnage.

On nous dit que le curettage n’ofTre aucun danger. On est allé plus loin ; le D'^ Hœning, un Allemand, pour prouver que l’utérus peut subir toutes les opérations, toutes les lésions, sans le moindre inconvénient, poussait l’hystéromètre à travers le tissu utérin, de manière à ce que la pointe de l’instrument arrivât jusqu’au voisinage de l’ombilic et, pour communiquer sa confiance aux élèves, il répétait cette expérience devant eux à l’amphithéâtre.

On cite encore Rabl Buckesard et Jelonnus, qui ont perforé l’utérus à plusieurs reprises, pour prouver l’innocuité de cette manœuvre.

Eh bien, ces expériences ne m’ont pas convaincu de cette innocuité ; et comme je sais, d’autre part, que dans la métrite aiguë, le tissu utérin peut devenir mou, au point d’offrir peu de résistance à la pression d’un instrument, je ne puis douter qu’un jour avec une curette, on perforera la matrice, en voulant pratiquer le curage, et que des accidents mortels seront la conséquence de cette opération.

Je conviens que M. Doléris nous apporte un grand nombre d’interventions, dans lesquelles il n’a eu à constater que des guérisons ; mais il a dû prendre les précautions que lui dictait son inexpérience au début, et la responsabilité incombant â un chirurgien, qui pratique une opération dont l’utilité et l’innocuité sont loin d’être admises par tout le monde.

Je suppose que, dans un cas d’endométrite légère, un jeune médecin perfore Tutérus, et que la mort soit la conséquence de cette opération, qui n’est pas indispensable pour guérir, qu’arrivera-t-il ?

Supposez qu’il y ait plainte, et que le parquet prescrive l’autopsie. Malgré les lésions mortelles, causées par l’opération, le médecin légiste pourra constater une métrite primitivement simple, sans fongosités ou saillies polypiformes, justifiant l’indication opératoire.

Quand une opération est à peu près le seul moyen de salut pour un malade, quels que soient les dangers auxquels elle expose, le chirurgien, fort de sa conscience, opère et ne craint rien ; mais il faut prendre garde d’égarer sa conscience, et de désespérer de la guérison, avant d’avoir employé tous les moyens doux, que la thérapeutique nous offre.

L’endométrite est une maladie commune, que nous avons traitée et gué-

rie dans notre longue carrière hospitalière ; aussi sommes-nous surpris, quand on nous dit que le curettage et l’écouvillonnage de la membrane malade, sont presque le seul moyen d’obtenir la guérison de l’endométrite.

J’ai, dans quelques cas, eu recours à la curette de Récamier pour enlever des fongosités dont je constatais l’existence en promenant le bec de l’instrument sur la face interne de l’utérus ; mais, dans ces cas-là seuls, et je les crois rares, j’admets que l’on soit autorisé à pratiquer le curettage utérin.

Quand on a pratiqué longtemps la gynécothérapie, on arrive à redouter des accidents pour les opérations les plus légères. L’antisepsie les a, sans doute, rendus beaucoup plus rares, mais les chirurgiens, qui s’entourent des plus grandes précautions, ont constaté, je ne dis pas à la suite du curettage, mais après des attouchements divers, la propagation de l’inflammation aux tissus voisins de l’utérus : c’est la cellulite pour l’école allemande ; c’est la lymphîte et Vadénite pour l’école française.

M. Doléris regarde comme absolument inofl’ensif le manuel opératoire dans lequel il saisit le col de l’utérus avec une griffe, pour l’amener au dehors !

Je ne prétends pas qu’il y ait grand danger à agir ainsi ; mais s’il a injecté les vaisseaux lymphatiques du museau de tanche, il a pu reconnaître qu'il est bien difficile de ne pas en déchirer quelques-uns, quand on pique cette partie soit avec une pince à griffe, soit même avec un tenaculum.

J’ai vu se produire Vadéno-phlegmon-juxta-pubien, après une moucheture du col faite avec la pointe d’un bistouri.

Quant aux difficultés du curettage de la matrice, je peux affirmer, que lorsqu’on se sert de la curette de Récamier, pour enlever les fongosités saillantes de la face interne de l’utérus, on n’a besoin ni d’amener le col au voisinage de la vulve, ni de recourir à l’emploi du spéculum.

Pour peu que l’on ait l’habitude de se servir de l’hystéromètre, on introduit la curette en la guidant sur l’index, et quand elle a pénétré dans l’utérus, il suffit de fixer la matrice avec la main gauche portée au-dessus du pubis.

On obtient ainsi une fixité suffisante, pour que l’on puisse aisément détacher les fongosités.

Un partisan du curettage, Schrœder, dit que la sensibilité de la muqueuse au contact de la sonde est caractéristique. Les malades s’écrient aussitôt: c’est là, oui, c’est là qu’est le mal.Walton, de Bruxelles, qui est, lui aussi, partisan du curettage, ajoute : « Dans l’endométrite fondale, la douleur n’existe qu’au fond de l’utérus. Elle peut se transformer en une véritable agonie, avec production de vomissements, de syncope ou d’accès hystériques, et même quelquefois de véritables accès épileptiques. »

Voici des accidents que je n’ai jamais observés ; ils ne l’ont été, je crois, que par les médecins qui pratiquent le curettage, et sont de nature à donner un peu de prudence aux néophytes de la méthode.

M. Doléris ne nous dit pas comment il reconnaît l’indication d’intervenir dans l’endométrite simple. Il y avait là une difficulté, qui ne doit être aplanie que pour les praticiens les plus expérimentés, car les médecins qui pratiquent le curettage, pour la métrite fongueuse, avouent que le diagnostic de cette maladie est souvent d’une grande difficulté. Je trouve la confirmation de cet embarras des médecins dans un passage de Walton,

qui affirme, que dans la métrite fongueuse décrite par Olshausen, les irrégularités sont si spongieuses, que le cathétérisme le plus soigné, ne parvient pas à en transmettré la sensation au doigt même le plus exercé.

Je me résume : j’admets le curettage de la matrice dans les cas de métrite fongueuse, quand des fongosités font une saillie appréciable à la surface de la muqueuse utérine. C’est une opération facile, qui, si elle n’est pas sans dangers, a le mérite incontestable de guérir une maladie qui résiste aux autres moyens thérapeutiques.

L’endométrite simple ne réclame pas une opération, qui est d’autant plus dangereuse que l'inflammation est plus récente ; elle cède au traitement antiphlogistique, combiné avec les injections antiseptiques ou caustiques.

Avant de terminer, je demande à M. Martineau la permission de lui dire, que je ne peux pas être aussi exclusif que lui, quand il soutient que la blennorrhagie vaginale ne peut pas se transmettre à la cavité utérine.

D’abord, on ne comprendrait pas théoriquement cette impossibilité. Où serait la barrière, qui s’opposerait à cette extension ? Nous savons que, chez l’homme, la blennorrhagie se propage d’avant en arrière. Pourquoi, chez les femmes, le gonocoque se cantonnerait-il dans le vagin, et pourquoi n’arriverait-il pas dans l’utérus, ouvert largement dans le conduit vaginal ?

J’appelle seulement l’attention de M. Martineau sur la différence des conditions de propagation du virus chez les nullipares, et chez les femmes qui, ayant conçu, ont le col du museau de tanche largement ouvert.

M. Pajot. — Je crois qu’il est utile de préciser, qu’il s’agit d'endométrite et que le mot métrite doit être mis de côté.

Il me semble qu'on peut classer les endométrites en quatre catégories :

A. — Endométrite commune. — On l’observe 95 fois pour 100. Elle est caractérisée par un mucus variable d’aspect. Quelquefois, il est constitué par une sorte d’humeur hyaline, un peu opaque, ayant la couleur du verre dépoli. Mais le plus souvent, il est glaireux, jaune verdâtre, semblable à du blanc d’œuf. En certains cas, il se concrète au point de prendre une consistance demi-solide, et même tout à fait solide ; il ressemble à du fromage. Parfois aussi, l’hypersécrétion est telle que la femme est obligée de se garnir comme pendant les règles ; j’en ai vu qui, en marchant, perdaient des paquets de mucus de la grosseur du pouce.

B. — Endométrite végétante. — La muqueuse est irrégulière, semée de granulations et de saillies.

G. — Endométrite hémorrhagique. — Ce doit être une endométrite très ancienne, au cours de laquelle la muqueuse a acquis cet état fongueux, qui explique les hémorrhagies fréquentes, répétées et abondantes, qui caractérisent l’affection et que j’ai appelées depuis bien longtemps « les queues de règles ».

D. — Endométrite inflammatoire aiguë, — C’est la variété la plus rare. Au spéculum, on constate un état inflammatoire très accusé. Ce sont ces cols, qu’en raison de leur rougeur intense et vive, j’ai appelés autrefois « col de la légion d'honneur ».

Sur 100 femmes atteintes d’endométrites on en guérit 95, sans qu’il soit besoin d’abaisser et de dilater l’utérus. M. Richet me disait un jour, en

m’entretenant de ce sujet : « On guérit ces femmes-là^ et on les met en état de faire des enfants. »

Voici le traitement que j’emploie dans les formes communes.

Au début, des injections émollientes, pour faire tomber la congestion. Puis, pendant l’époque intermenstruelle, on tâche de modifier la muqueuse à l’aide de la cautérisation interne de l’utérus, au moyen du nitrate d'argent.

11 faut préalablement absterger la muqueuse, pour que la cautérisation porte directement sur le tissu qu’elle doit modifier, et non sur le mucus. A ce point de vue, je crois que l’écouvillon imaginé par M. Doléris peut rendre des services ; mais en réalité l’écouvillonnage ne constitue pas un traitement ; c’est un simple nettoyage, qui favorise l’action des agents modificateurs.

Réponse de M. Doléris.

En présentant mon mémoire, je savais à quoi je m’exposais, et je ne suis ni surpris, ni ému, de la triple explosion de protestations qu’il a suscitées. Je n’apportais cependant rien de bien nouveau aune question déjàvieille, sinon l’appui de faits personnels, assez nombreux et d’une donnée théorique qui, sans être universellement admise, n’a rien d’extravagant, puisqu’elle rallie bien des suffrages aujourd’hui. J’apportais, en outre, un procédé thérapeutique, qui réalise plutôt une atténuation, qu’une exagération de procédés très anciens.

Mais, il est avéré une fois de plus, par cette discussion, qu’il ne faut pas toucher, en France, aux dogmes classiques, sous peine de sévères récriminations.

Je veux seulement faire ressortir de suite que j’ai été ou mal lu, ou mal compris par mes interlocuteurs, Car M. Martineau m’a fait dire des choses qui ne sont point dans mon mémoire, mais dans son esprit. M. Alph. Guérin s’étonne que je pratique le curage dans l’endométrite légère et il a bien raison, car je me contente d’un pansement, d’un écouvillonnage antiseptique.

Quoi d’étonnant à ce que j’aie la prétention de soigner le mal, là où il est et non à côté ! Faut-il gratter ou écouvillonner le vagin quand l’utérus est malade ? Je ne sais pas cette médecine, je l’avoue, et je trouve naturel de panser la plaie sur la plaie.

On dit que je fais fi du traitement interne : non pas, je l’accepte et j’en use, mais je commence par le traitement local; j’affirme que si l’on me demandait de soigner une otite externe chronique ou aiguë, une stomatite desquamative, une pharyngite, une con-

jonctivite invétérée, l’idée ne me viendrait pas de donner du soufre, de l’arsenic, ou des alcalins à mes malades, comme le veut M. Martineau, avant de leur faire un traitement local, en rapport avec la muqueuse affectée.

Pourquoi voulez-vous exempter l’utérus de cette même pratique ? D’où tirez-vous vos preuves qu’il y a danger à agir, comme je vous le propose ?

Vous déclarez n’être point partisans de mes procédés, qui sont ceux de nombreux maîtres, beaucoup plus âgés, et beaucoup plus expérimentés que moi ; vous les critiquez, sans les très bien connaître, je le crains !

Vous proclamez qu’ils sont dangereux. M. Guérin accuse et condamne l’écouvillon et la curette de par les perforations de l’utérus faites par le cathéter.

Le danger n’est point dans le traitement, il est dans les errements anciens, aujourd’hui abandonnés heureusement. Or qu’arrivera-t-il, lorsque, ainsi que beaucoup de médecins l’ont déjà fait à ma connaissance, d’autres essayeront de la thérapeutique intra-utérine que je préconise, avec les précautions que je recommande ? Il arrivera que, n’ayant ni tué ni blessé, mais guéri leurs malades, ils seront bien forcés d’être avec moi, contre vous.

Je ne connais pas de meilleure réponse à vos arguments.

Les miens, ce sont les faits d’abord, le raisonnement ensuite. Un peu d’expérience vaut incontestablement mieux que beaucoup de considérants et de parallèles. J’aurais compris que, sur la foi des observations très nombreuses que j’ai produites, vous réserviez votre jugement, pour après un essai ; mais vous préférez juger et condamner de suite. — J’aurais compris encore que, si vnus aviez échoué dans des tentatives analogues aux miennes, vous missiez votre expérience en opposition avec la mienne.

Mais non, vous vous basez sur des aperçus, des doctrines, des formules, dont le moindre défaut est d’être déjà très vieillies, et vous concluez.

M. Martineau jure par l’artério-sclérose et prétend guérir la métrite chronique. Il me pardonnera d’user d’un argument un peu trop ad hominem ; mais voici un document qui le condamne : il s’agit d’une discussion qu’il a soutenue contre le D*' Tenneson.

Je cite la phrase même de M. Martineau (Soc. méd. des hôpi-

taux, séance du 9 juillet 1884) ; « Je suis surpris de voir M. Tente neson parler de guérir la métrite chronique, surtout par l’emploi « d’un seul traitement local. Est-il bien sur d’obtenir la guérison « de cette affection rebelle ? C’est, d’ailleurs, une maladie qui « exige avant tout un traitement général, s’attaquant à la cons- « titution, à la diathèse cause première des accidents. » Je cite aussi la réponse de M. Tenneson : « Quant à la prétention que,

« me prête M. Martineau de guérir lamétrite chronique, je ne l’ai « point exprimée, ne l’ayant jamais eue. »

Je n’ai qu’un mot à ajouter : Pour répondre à vos doutes, je consens, si vous le voulez, à publier mes observations in extenso et à y faire figurer les noms des médecins, qui ont échoué dans le traitement de ces malades, guéries plus tard par une thérapeutique intra-utérine décisive. C’est un moyen de comparaison tout trouvé. A l’emploi prolongé des tampons, des injections, des cautérisations du museau de tanche, etc., vous pourrez opposer le résultat d’un traitement au moins rationnel, basé sur les principes que j’ai défendus dans mon mémoire.

D’ailleurs, je ne traite pas tous les cas de même. Mon mémoire le dit, et ma statistique est aussi claire que possible.

« Je ne cure pas les endométrites aiguës.

Je ne cure pas les endométrites catarrhales superficielles^ sinon par exception . »

M. Guérin me demande comment je reconnais l’existence des fongosités, et il a raison de me poser cette question, car je ne vais pas d’emblée, au traitement, sans passer par le diagnostic. Assurément, je n’ai pas l’habileté de M. Martineau, qui lui, diagnostique les fongosités avec la sonde. Mais mon procédé est simple cependant. Une malade se présente : elle a les signes d’une inflammation utérine chronique ; douleur, leucorrhée, hémorrhagies, etc. Je suis en droit d’explorer : j’explore. Je fais un curettage explorateur et, d’après le résultat, je procède au curage rigoureux ou je m’en tiens à des procédés plus simples.

Maintenant, M. Guérin dit que la métrite fongueuse est rare, et qu’il faut distinguer. Ce n’est point là le moyen de s’entendre

à mon avis. La métrite fongueuse est rare ou fréquente, je n’en sais rien ; mais ce que je sais, c’est que le mot fongueux est mauvais et vide de sens. Il ne me dit rien, sinon que la muqueuse est bourgeonnante, épaisse, etc. Mais la muqueuse peut être malade, sans être fongueuse, à ce compte-là.

La métrite interstitielle, qui va si fréquemment avec la dysménorrhée membraneuse, n’a rien de l’aspect fongueux. Elle est cependant passible du curage. Fongueux dit tout : endométrite parenchymateuse, interstitielle, polypoïde, villeuse, végétante, etc., mais c’est à tort. L’anatomie pathologique de ces diverses lésions est faite, et ce n’est pas ma faute, si l’on conserve des mots qui parlent trop vaguement à l’esprit.

J’aurai, tout à l’heure, l’occasion de montrer des préparations de types très divers et très caractérisés de différentes variétés d’endométrite chronique (voir p. 94).

On me reproche de ne pas avoir débuté par une description détaillée des lésions de l’endométrite chronique.

Mais ces descriptions sont faites, bien faites, et je ne puis pourtant pas me donner l’air de découvrir l’Amérique, en traitant originalement de choses qui sont dans le domaine gynéco logique depuis longtemps.

Je sais, d’autre part, que les faits matériels parlent clairement aux yeux et gagnent facilement la confiance; aussi est-ce pour cela que j’ai apporté aujourd'hui des coupes histologiques, sur lesquelles vous pourrez juger de lanature et de la gravité des lésions, dans l’endométrite chronique, et décider si la thérapeutique interne doit avoir grande prise sur elles.

Présentation de pièces et de préparations histologiques relatives à l’Endométrite.

Pour appuyer les considérants de son mémoire et édifier les membres de la Société, M. Doléris fait passer sous leurs yeux une série de coupes sortant de son laboratoire et retraçant des variétés très différentes de l’endométrite végétante.

Elles se rapportent à quinze cas choisis pour la démonstration.

Certaines préparations montrent des degrés modérés de Finflammation interstitielle ou parenchymateuse de la muqueuse. Cette membrane est notablement épaissie et tous ses éléments sont malades.

D’autres montrent des degrés extrêmes d’altération, tels que dilatations kystiques et destruction des parois glandulaires, avec des sortes de cratères profonds logés au sein d’un tissu bourgeonnant.

D’autres enfin sont des types très curieux de végétations villeuses ou papilliformes de la muqueuse. Les éléments cellulaires très agrandis ont subi la dégénérescence colloïde.

Les formes les plus exagérées représentent de véritables productions polypoïdes nées sur un point d’inflammation chronique.

Dans toutes ces préparations, les lésions des glandes, des cellules éphitéliales et des vaisseaux sont très nettes. Il est clair qu’un tel degré d’altération n’est point passible d’un traitement général. Peut-on espérer, avec des agents thérapeutiques internes, réduire à sa dimension normale une muqueuse qui atteint par places une épaisseur de trois à quatre millimètres et plus, et au sein de laquelle tout est converti en éléments inflammatoires ? Il ne reste à une membrane ainsi atteinte qu’un "mode de guérison spontanée : c'est la sclérose totale, et encore cette transformation ultime demande-t-elle des années pour s’accomplir.