DILATATION DE L’UTÉRUS PARLES TENTES ASEPTIQUES

M. PoRAK, au commencement de cette 2® discussion, traite de quelques considérations sur les tentes aseptiques et sur leur emploi dans le traitement de l’endométrite.

« L’emploi des tentes réellement aseptiques n’est pas dangereux, comme le soutiennent beaucoup de gynécologistes.

« M. Doléris croit être le premier qui s’est servi en France d’éponges préparées, trempées préalablement dans l’éther iodoformé. Mais la première mention de cet emploi, fait par lui, n’a été publiée (perdue dans une observation), que dans le courant du mois de juin. Déjà, en mai, j’avais indiqué, à la Société des médecins du VP arrondissement, des recherches étendues et générales sur la façon dont différentes tentes se comportaient en face des solutions antiseptiques.

« L’éponge préparée, munie de sa ficelle, peut être trempée dans des solutions aqueuses antiseptiques, sans s’affranchir de ses liens, et en être imbibée. Mais lorsqu’on retire la ficelle, l’éponge se distend spontanément à l’air, elle ne peut être introduite dans la cavité utérine. Si on la laisse préalablement dessécher dans des flacons, elle peut s’y souiller, et se trouver dans les conditions des éponges dites aseptiques, et qui ne le sont pas, qu’on vend dans les officines.

« On ne peut utiliser l’action des solutions antiseptiques dans la glycérine sur les éponges, parce que celles-ci, débarrassées de leur ficelle, s’y dilatent à peu près d’un tiers de leur volume. Il faudrait voir les résultats fournis par des éponges munies de leur ficelle, ayant trempé plus ou moins longtemps dans des solutions antiseptiques de glycérine.

« L’éther, l’alcool, l’huile, la benzine, les essences ne dilatent pas les éponges, quel que soit le temps qu’elles séjournent dans ces liquides. Mais les uns, comme l’huile, retirent à l’éponge sa propriété d’extensibilité. Ceci arrive encore avec certaines substances en dissolution dans ces liquides comme l’iode, les sels mercuriaux, l’iodol. On devra donc donner la préférence aux éponges trempées dans de Véther iodoformé, à condition qu’elles soient placées à l’abri de la lumière.

« L’eauseule dilate la laminaire ; l’huile, l’éther, l’alcool ne la dilatent pas. Après avoir été trempée dans des solutions aqueuses antiseptiques, et être revenue sur elle-même, la laminaire perd sa résistance, sa forme et en partie sa propriété d’extensibilité. Le séjour de la laminaire dans une solution d’éther iodoformé, constitue un excellent procédé pour la rendre aseptique. Elle n’a pas perdu sa propriété de dilatation, et elle possède l’avantage d’être plus souple.

« L’huile seule ne dilate pas les tiges de tupelo ; l’éther, l’alcool les dilatent, et celles-ci ne reviennent plus ensuite à leurs dimensions primitives. Il est donc difficile de les soumettre à des manipulations antiseptiques.

« Etudions maintenant la dilatation de l’utérus, par les tentes aseptiques. Sous l’action de ces tentes, dans les cas d’endométrite, le col et probablement la partie inférieure de l’utérus, se laissent distendre. Mais le corps se révolte contre l’agent dilatateur, ses parois s’épaississent.

« Dans le cas de corps übreux pariétal, il est plus facile d’obtenir ladila. tation de toute la portion de l’utérus située au-dessus de lui.

- « S’il s’agit d’un utérus cancéreux, la paroi musculaire étant plus ou moins détruite, je ne pense pas qu’elle se laisse dilater par les tentes, comme dans les cas précédents.

« En résumé, les résultats de la dilatation, à l’aide des tentes aseptiques, m’ont paru très satisfaisants, et je n’ai jamais observé d’accidents sérieux. J’ai cependant laissé séjourner, dans un cas, une éponge iodoformée pendant six jours pleins. Une pareille tolérance ne peut être obtenue, qu’avec des éponges aseptiques. Il est probable qu’avec des agents, moins bien débarrassés de leurs impuretés, on ne tarderait pas à constater des accidents plus ou moins sérieux.

Réponse de M. Doléris.

1° Il faut féliciter M. Porak pour le soin, la patience et la méthode qu’il a apportées à l’étude de la préparation aseptique des substances destinées à la dilatation de l’utérus : éponges, laminaires, tupelo.

2° En réponse aux reproches qu’il adresse aux gynécologues français, je dirai, qu’avec lui, je m’étonne du peu d’intérêt que la technique de la dilatation inspire à nos compatriotes. Je déplore encore plus l'indifférence générale pour tout ce qui touche aux choses de la gynécologie moderne. Je rappellerai, toutefois, que dans une foule de circonstances, j’ai souvent et longuement parlé de la dilatation et de quelques-unes de ses applications les plus récentes.

3® Je relèverai un point de la communication de M. Porak sur la question de priorité.

Assurément nous avons travaillé tous les deux, séparément et

à la même époque, la question de la dilatation et il m’est agréable d’accorder que nos études sont presque contemporaines. Toutefois, M. Porak, dans ses citations de dates, a fait une omission importante :

Le 11 mars 1886, je lis une communication à \di Société obstétricale et gynécologique : « Traitement de l’avortement. Curage et écouvillonnage de l’utérus pour l’extraction du placenta retenu dans la matrice. »Le procédé de l’immersion des éponges dans l’éther iodoformé est exposé tout au long dans plusieurs des observations.

Le mois de juin suivant, les dites observations sont publiées dans les Nouvelles Archives d' Obstétrique et de Gynécologie^ tandis que, par suite de retards successifs, elles ne sont insérées au bulletin qu’en juillet.

Donc, communication verbale le 11 mars, publication écrite le 25 juin. [Bulletin de la Société obstétricale et gynécologique^ 1886. p. 152, 16ü, 171.)

Dans l’observation 1, p. 160 du Bulletin, l’éponge fut enduite de vaseline créosotée (juillet 1885). — Dans l’observation III, p. 166, l’éponge fut immergée une heure dans Veiher iodoformé . 16 janvier 1886. — Dans l’observation V, recueillie par M. Lancry, interne à la Charité, p. 171. L’éponge est immergée dans l’éther iodoformé, 2 avril 1886.

Quant à M. Porak, sa communication orale à la Société du 6arrondissement est du m ois de mai 1886 et la publication imprimée paraît dans la France médicale du mois d’août. Yoilà les dates. Et si la question de priorité était en contestation, ces dates suffiraient à lever les doutes.

Maintenant, je répète que le travail de M, Porak, réalise une étude d’ensemble très étendue, tandis que je me suis borné à faire connaître le procédé simple et commode pour la pratique, dont je me servais depuis longtemps avec succès. D’ailleurs nous avons tous deux des prédécesseurs : Herff (de Darmstadt), dès 1885, se servait de l’éther iodoformé pour le tupelo. Vulliet, Scheffers, Millier utilisaient depuis longtemps l’iodoforme dans la thérapeutique intra-interne.

4° Avant d’avoir recours à l’éther iodoformé, je me suis servi, comme tout le monde, de solutions phéniquées, créosotées,

même d’huile essentielle de genévrier {pleumjuneperi)^ qui n’est point un corps gras, mais une essence aromatique.

Elle n’est donc pas atteinte par les reproches que M. Porak adressait à l’huile ordinaire.

J’arrive aux préparations d’iodoforme dans l’éther. Lorsque la solution est très concentrée, l’iodoforme en excès se précipite, et le liquide prend une coloration brune foncée. De l’iode est mis en liberté. Une telle solution, dit M. Porak, nuit à la solidité et à la cohésion de l’éponge.

Le moyen le plus simple, pour obvier à cet inconvénient, est de se servir de solutions non saturées ne dépassant pas, comme coloration, celle de la vieille eau-de-vie. Il est, d’ailleurs, inutile de conserver l’éponge dans un tel liquide ; il suffît de l’immerger quelque temps avant de s’en servir ; le temps est variable.

Pour l’éponge préparée, cinq à dix minutes suffisent. Par mesure de prudence, on peut adopter une mesure de temps uniforme, soit un quart d’heure à vingt minutes, mais l’immersion de dix minutes suffit amplement pour assurer la pénétration du liquide.

5° Quant aux qualités de la laminaire ainsi préparée, je puis ajouter quelques données à celles fournies par M. Porak. La souplesse qu’elle acquiert permet de lui donner la forme à peu près correspondante à la direction du canal utérin.

Cette forme, elle la conserve jusqu’à son extraction. Même, une fois la laminaire séchée à nouveau, on retrouve la courbure, qu’elle avait acquise dans l’utérus. Cette courbure est évidemment celle de la période finale de la dilatation, c’est-à-dire celle qui correspond au ramollissement delà tige dilatatrice. Il ne faudrait donc pas compter sur ce moyen mécanique, pour redresser un utérus vicieusement fléchi. La laminaire obéit à la direction de V utérus ; elle ne lui commande pas. J’ai fait cette expérience plus de vingt fois. Dans les rares circonstances où la déviation utérine s’est heureusement modifiée, cela a tenu à d’autres conditions, à côté desquelles la dilatation, d’ailleurs poussée au maximum par l’éponge, a joué seulement un rôle accessoire.

La mollesse de la laminaire, après son séjour dans l’utérus, est assez notable, et j’ai eu l’occasion de voir ces tiges étranglées au niveaii de l’orifice interne. Ceci n’arrive guère que pour les nul-

lipares, rarement pour les femmes ayant conçu ; et pour la plupart, cela ne s'observe que pour la première tige introduite.

6° J’arrive aux effets mécaniques de la dilatation.

Voici ce que m’a appris ma propre expérience, sur les effets mécaniques de la dilatation :

A) Ou l’utérus a conservé la totalité de sa musculature à peu près intacte, et c’est le cas pour Y endométrite ;

B) Ou bien il existe, dans l’épaisseur de ses parois, des zones passives, ce qui estdù, soit à la présence d’un fibrome interstitiel^ soit à l’existence d’une infiltration cancéreuse. — Dans ces deux cas, le tissu musculaire est affaibli ou détruit dans les zones néoplasiques.

Dans la première condition (endométrite), on obtient, avec la laminaire et l’éponge, une dilatation réelle, parfois considérable, mais qui se maintient peu. Dès que le corps dilatant est extrait, l’utérus reprend sa forme en sablier. On n’en voit donc jamais le fond, bien qu’on puisse traverser l’orifice interne avec le doigt (encore cela est-il parfois malaisé). Si on emploie le tampon ou les boulettes (Vulliet),le maintien de la dilatation annoncé comme réel ne me paraît pas acquis. La manœuvre est longue, pénible, difficilement supportée. A supposer qu'on ait foi dans les propriétés curatives des boulettes antiseptiques intra-utérines, il faudrait souvent renoncer à cette illusion, car elles sont vite enveloppées d’une gangue de mucus utérin, qui les isole et facilite leur expulsion. L’éponge échappe à cet inconvénient, car elle s’imbibe de ce même mucus et ne perd jamais le contact avec la surface interne de l’utérus.

Dans la deuxième condition (fibromes), la méthode des tampons est bonne, mais non pas supérieure à l’éponge. Gomme il ne s’agit que de faire saillir, à l’intérieur de la cavité utérine, un néoplasme de petit volume et de lui faciliter cet accès, en amincissant la paroi de l’organe, on y arrive facilement. M.Vulliet a ainsi réussi à énucléer de petits fibromes interstitiels, après dilatation avec des boulettes. Je suis convaincu que l’éponge lui eût donné les mêmes réultats et plus rapidement.

Dans la troisième condition [cancer)., nous trouvons le succès réel du tamponnement : découvrir, développer, étaler une surface malade, la détruire, y suivre bourgeon par bourgeon et au

fur et à mesure de leur formation, les moindres végétations néoformées, cela grâce au maintien de l’ampliation de la cavité utérine, tel est le but, rempli par le procédé de Vulliet. Seulement, je ferai une remarque : ce n'est pas de la dilatation^ c'est du tamponnement ] c'est un pansement efficace, hémostatique^ aseptique^ actif, si on le combine avec l’action de certains caustiques. J’emploie ce procédé dans les cas de cancer inopérable, et je n’ai qu’à m’en louer.

Enfin, je constate que M. Porak a réuni un chiffre d’endométrites très considérable, plus de cinq cents, et qu’il n’a pu leur découvrir guère qu’une étiologie puerpérale. Il n’est pas exclusif à la vérité, et notre ignorance des causes, en général, nous commande cette réserve, mais avec lui et avec le plus grand nombre des gynécologues, je saisis la preuve évidente de la fréquence des endométrites ayant pour origine une inflammation septique atténuée, dépendant de l’avortement ou de l’accouchement.

J’entends que M. Porak a dilaté, dans vingt cas, l’utérus et a écouvillonné. Je constate qu’il n’a pas eu d’accidents.

A ma connaissance, MM. Charpentier et Trélat ont usé du procédé sans accidents. Il y en a beaucoup d’autres, et j’entasse des matériaux en ce moment, mais nous voilà déjà quatre.

Gela ne démontre pas, notez bien, \ efficacité du traitement, et ceci est affaire du temps et de l’observation ; mais cela établit la sécurité de la méthode bien appliquée, surtout sous la sauvegarde de V antisepsie^ et avec le respect des contre-indications . Toutes les garanties tiennent presque dans ces deux termes conditionnels.

J’ajouterai quelques considérations accessoires. M. Verrier, (dans une note lue, au cours de la discussion pendante), établit une opposition d’idées entre M. Martineau et moi. M. Martineau, jugeant la blennorrhagie utérine très rare, tandis que je la regarde comme fréquente.

Je n’ai pas dit qu’elle fût rare ou fréquente ; je n’en sais rien, et personne n’en sait rien d’une manière catégorique. Donc voilà une opinion qu’on m’a prêtée gratuitement.

Je ne possède aucun argument irréfutable pour ou contre cette

hypothèse, et les adhérents de cette doctrine n’en ont pas davantage. J’ai parlé d’après des idées reçues, et d’après quelques cas de salpingite, où l’extirpation des trompes et l’examen de leur contenu a démontré l’existence d’un microbe jugé spécifique : le gonocoque de Neisser. Il avait nécessairement suivi la voie utérine pour arriver aux trompes.

Quant à la question de fréquence^ il est impossible de la décider actuellement.

Je me permettrai de convier mes contradicteurs, M. Martineau en particulier, à nous apporter une base scientifique rigoureuse destinée à étayer ses deux principales assertions sur l'endométrite dyscrasique et \ artério- sclérose utérine.

Les doctrines ne valent pas des faits, des pièces anatomiques ou des préparations histologiques. S’il existe des documents de cet ordre, il serait bon de nous les faire connaître ; s’il n’en existe pas, il serait urgent de s’occuper d’en rassembler.

Autrement, on me convaincra difficilement, qu’il s’agit de dyscrasie dans certains cas, par exemple, d’endométrite chronique affectant des femmes de 20 à 25 ans, et d’ailleurs relativement bien portantes, hormis leur lésion utérine vérifiable par l’examen microscopique de la muqueuse malade.

Je consentirais aussi à exonérer l’arthritisme et l’herpétisme d’un rôle primordial actif dans l’étiologie de l’endométrite chronique, car, jusqu’ici, on peut douter de ce rôle, et certains dermatologistes en doutent. M. Besnier ayant à traiter une de mes malades affectée d’une acnée faciale rebelle et d’une endométrite invétérée, lui dit catégoriquement: Guérisse^ votre utérus^ etvotre figure a grande chance de se guérir. J’avoue que je ne me croyais pas autant d’accord avec les dermatologistes sur ce point de doctrine.

Je répète donc que c’est sur le terrain des faits qu’il faut établir les diverses opinions relatives au traitement de l’endométrite.

Le mémoire que j’avais lu était un pamphlet scientifique. Dans mon esprit, il ne pouvait encore en ressortir qu’un enseignement, c’est : l'innocuité du traitement local de la maladie^ et V excellence de ses résultats immédiats.

A cette conclusion seule je tiens ; les autres éléments de discussion auront leur tour.

Je veux lever, en terminant, un malentendu : M. Martineau dit que c’est à tort qu’onlui reproche de négliger le traitement local. Il en use, mais comment ? M. Martineau n’entend certainement pas le traitement local de l’endométrite à ma façon. J’estime que le traitement local doit être intra-utérin ; les révulsifs, les topiques vaginaux ou abdominaux ne sont que des traitements très médiats. Le seul traitement immédiat, local, par conséquent, doit se faire à mon avis, sur la muqueuse utérine, et à cette condition seule, il sera local, puisqu’il portera sur le lieu du mal.

Enfin, pour répondre à M. Pajot, il me faudrait développer à nouveau la doctrine suivant laquelle a été conçu mon mémoire. J’ai dit ma manière d’entendre X endométrite ^ par rapport à la métrite et réciproquement. C’est un accord fait aujourd’hui entre les gynécologistes, que la muqueuse ne s’enflamme pas isolément sans que la musculature subisse les conséijuences du contact de l’inflammation, qui peut même gagner la séreuse.

Dans la forme aiguës y a solidarité étroite, et diffusion habituelle des lésions inflammatoires dans tout l’appareil utérin.

De cette forme, je ne m’occupe pas thérapeutiquement ; contre elle, on n’a que fort peu de prise. Le repos, l’hygiène, le traitement antiphlogistique agiront peu efficacement, je le crois, mais ce sont des conditions indispensables pour empêcher le mal de s’aggraver, et ici je suis d’avis qu’il faut suivre les règles que tous nos maîtres enseignent.

Mais ce n’est là qu'une période de début et aussi de transition. Vient le moment où, de cette métrite plus ou moins généralisée, totale même, il ne reste qu’une lésion, celle de X endométrite sous la forme chronique^ cqWq que nous observons le plus fréquemment et dont je vous ai montré, ici même, de nombreuses préparons microscopiques après raclage.

La muqueuse seule, ou à peu près, parait malade. C’est elle qui, d’après mon exposition et mes raisonnements, conserve et entretient la maladie utérine en permanence ; c’est contre elle que j’ai proposé d’agir localement. En précisant ma pensée, j’ai rendu tout débat inutile en dehors des prémisses qu’à mon sens, j’étais en droit de poser.