L4 THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTÉRINE

Ses indications, ses avantages, ses prétendues difficultés et les dangers qu’on lui attribue. Réponse à quelques objections.

A l’occasion d’un mémoire d’ensemble que j’ai lu à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, sur le traitement de Ven* dométrite par V écouvillonnage et le curage de Vutérus^ un de mes contradicteurs a usé, contre la méthode de traitement que je défends, d’un argument plus spécieux que solide. D’abord, en rejetant sur le curage et sur les instruments employés pour cette opération, les accusations plus ou moins plausibles portées contre le cathétérisme ; — ensuite, en représentant la thérapeutique intra-utérine comme susceptible d’imposer aux praticiens de graves responsabililés médico-légales.

Je rappelle que pour me conformer aux exigences de la pratique, et parer aux difficultés que rencontre le médecin qui exerce en dehors des grands centres, j’ai préconisé spécialement Vécouvillon^ et accessoirement la curette ; convaincu par l’expérience que le premier de ces instruments répond à la plupart des indications, et qu’il vaut presque toujours autant que le second, sinon mieux, je l’ai conseillé de préférence, sans dissimuler que personnellement je faisais un grand usage de la curette, qui permet une action plus rapide, et que j’associe à l’écouvillon dans la majorité des cas. La raison véritable qui m’a dicté ce conseil,

(1) Nouvelles archives d'obstétrique et de Gynécologie.

est que le public médical accepterait plus volontiers mon procédé, parce qu’il se présente comme étant plus commode et moins brutal, moins dangereux si l’on veut, bien qu’à parler franchement, il n’y ait aucun danger dans l’emploi judicieux d’une méthode quelconque de thérapeutique intra-utérine.^ Je me trompe, il n’y a de dangereuses que celles qui sont malheureusement encore aujourd’hui les plus répandues et les plus usitées. Ces dernières méthodes, basées sur l’action de cautères et de caustiques les plus variés, portés sur le col utérin ou dans l’utérus, ont fait plus de mal et causé plus d’accidents, que jamais n’en causeront les interventions intra-utérines franches que je défends.

Voilà une assertion dont l’apparence paradoxale disparaîtra vite, le jour où l’instruction gynécologique aura pris dans les études médicales modernes, la place qu’elle y doit tenir.

Cependant mon contradicteur commence par citer des cas, où volontairement ou bien involontairement, des gynécologues ont traversé la paroi utérine avec le cathéter et cela sans accidents ; il ne croit pas à l’innocuité de ce traumatisme et il a peut-être raison ; ceci n’est pas précisément mon affaire, bien que, couverte par l’antisepsie, la chose soit probablement moins dangereuse au fond qu’elle n’en a l’air.

Je ne suppose pas, au reste, que des hommes graves, expérimentés, réputés honnêtes, judicieux, des professeurs (je pense à Karl Braun de Vienne, en parlant ainsi) s’amusent à perforer l’utérus par fanfaronnade. Non, en produisant volontairement, sous la sauvegarde de la propreté aseptique un tel accident, ils ont voulu simplement exagérer la liberté du principe en vertu duquel ils recommandent d’explorer, de cathétériser l’utérus, et ils ont cru aller au-devant d’objections nées d’une crainte exagérée de cette pratique.

Mais, dans mon affaire, il n’est pas question de cathéter, il s’agit à'écouvillon^ de curette. Or, tout en réservant grandement la nature des conséquences qui pourraient en résulter, je défie qui que ce soit de crever un utérus avec un écouvillon, je le défie même d’érafler tant soit peu sa paroi musculaire. Avec la curette, la chose n’est pas plus aisée, si on choisit la curette telle qu’il la faut choisir. Les cuillers-curettes (Volkmann, Sims, Simon,

etc.) sont incapables, par leur forme même, de pénétrer dans la couche musculaire. La curette de Recamier, à la rigueur, pourrait blesser profondément la paroi utérine, si elle était maniée par un infirmier. Mais je doute qu’un médecin, auquel on a confié léga^ lement, sans hésiter, la disposition de toute la pharmacopée, de tout l’armamentarium obstétrical et chirurgical, arrive jamais à trouer un utérus avec la curette dont je me sers et que je recommande. D’ailleurs, dans l’état où en sont les esprits quant à la thérapeutique gynécologique, je puis garantir hardiment que la chose n’aura pas lieu de sitôt !

Mais j’arrive à la responsabilité médico-légale, en cas d’accident.

Raisonnons sérieusement : le médecin ordonne à sa guise tous les poisons les plus violents, les alcaloïdes les plus toxiques (il y en a qui s’en font une spécialité...).

Vous ne lui refusez pas le droit de crever un œil sous prétexte de cataracte, ou de trouer un intestin sous couleur de kélotomie, même de mettre son forceps à tort et à travers un peu partout. Vous le contrôlez encore moins, et vous n’avez aucun droit de l’accuser, lorsqu’il fait geler un typhique par des bains froids ; vous ne le pourriez pas davantage s’il le faisait bouillir dans des bains chauds.

Il use en somme de la diète ou de l’aliment, du froid, du chaud des remèdes, des instruments, etc., quand et comme il lui plaît, sans que jamais on ait songé à l’inquiéter médico-légalement, à moins d’erreur grossière, non dans les espèces, mais dans les doses, ou à moins de faute lourde contre la chirurgie élémentaire... et on veut l’effrayer par la responsabilité qu’il est censé encourir, en imitant quelques-uns des maîtres dans les procédés les plus vulgaires de la thérapeutique intra-utérine ?

Ceux-ci lui enseignent qu’elle est logique, qu’elle donne des résultats, qu’il n’y a difficulté, ni péril à la mettre en usage.

Par contre, les adversaires de la méthode, bien intentionnés, cela n’est pas douteux, mais mal inspirés dans le cas particulier, lui crient casse-cou ! avant qu’il ait seulement pris sa direction et essayé de s’instruire peu à peu. On lui conseillerait volontiers de ne rien faire plutôt que de tenter le petit coup de balai que je préconise.

Voici donc ce que mon contradicteur oppose à mon balai de crins ou à la curette, on ne sait auquel des deux ; mais moi je tiens au balai, c’est-à-dire à l’écouvillon, non par goût, je le répète (je préférerais la curette), mais par nécessité; il faut faire accepter un minimum à défaut d'un maximum.

« Je suppose.^ dii-il.^ que dans un cas d’endométrite légère, un jeune médecin perfore l'utérus et que la mort soit la conséquence de cette opération qui n’est pas indispensable pour guérir^ qu'arrivera-t-il ? Suppose^ qiCily ait plainte, et que le parquet prescrive l'autopsie. Malgré les accidents mortels qui ont été causés par l'opération, le médecin légiste pourra constater une métrite primitivement simple.^ sans fongosités, ou saillies poîypif ormes justifiant l'indication opératoire. Quand une opération est à peu près le seul moyen de salut pour une malade, quels que soient les dangers auxquels elle expose, le chirurgien, fort de sa conscience, opère et ne craint rien ; mais il faut prendre garde d'égarer sa conscience, de désespérer de la guérison avant d’avoir employé tous les moyens doux, non dangereux que la thérapeutique nous offre. »

Je répondrai d’abord que l’écouvillon ne perfore pas l’utérus, que la curette ne le perfore pas davantage ; je viens de m’expliquer à cet égard et cette réponse me dispense de toute argumentation.

Je pourrais répondre ensuite au sujet des lésions, au sujet de l’expert, de sa compétence, etc. Mais je pense que c’est inutile, et la chose ne m’intéresse pas.

Je répondrai cependant au troisième considérant qui est la prétendue inutilité de l’intervention chirurgicale, dans l’endométrite, parce que les moyens doux, non dangereux, suffisent. Voici mon avis, et je doute qu’il y ait grand’chose à lui opposer.

Ou l’endométrite est récente, aiguë, et vous n'y pouvez, vous n’y deve\ rien faire, sinon aider à la natura medicatrix : cataplasmes, injections, bains, repos, tampons, sangsues, dérivatifs, lénitifs... tout cela est bel et bon ; autant en ferait une commère. Je n’ai rien à y reprendre. On semble dire que c’est pour le médecin le moment de se croiser les bras et de donner de bons conseils... soit, je l’accorde pour l’instant.

Mais l’endométrite persiste, les phénomènes aigus ont disparu. Reste la lésion muqueuse, atténuée, subaiguë, presque chronique déjà ; restent les conséquences toujours imminentes de cette lésion... Que faire ? Si vous continuez à laver la peau de votre malade, à lui couvrir le ventre de cataplasmes, et à lui remplir son vagin de tampons glycérinés, il est probable que son utérus ne s’en ressentira guère ; c’est ici que je viens vous dire : il est temps de faire quelque chose ; si vous ne le faites pas, vous ne faites rien d'utile. Peut-être même votre abstention est-elle dangereuse, préjudiciable à la malade ; car, enfin, il faut être juste, la prudence est presque aussi souvent dans l’action que dans l’expectation. Exemple : Votre enfant nouveau-né a une ophtalmie (vous faites de l’expectation armée à l’eau phéniquée à 1 pour 100 ! !) ; vient l’ophtalmie purulente, laperforation de la cornée, la panophthalmie,la perte de l’œil Il me semble qu’un peu d’ac-

tion n’eût pas fait de mal, et que de fortes solutions de nitrate d’argent eussent été fort de mise.

Donc, en un mot comme en cent, si l’on peut penser qu’il est inutile ou discutable d’agir par des moyens directs contre l’endométrite, tant quelle est aiguë, il n’est pas permis de se retrancher derrière l’abstention de ces mêmes moyens lorsque la lésion est installée, et que les phénomènes aigus ont disparu.

Or, que veulent les praticiens ?

Justement cela: pouvoir agir contre les métritesqui persistent, qui durent, qui ne guérissent pas seules ; ce sont celles dont je parle.

Que veulent-ils encore ?

Des moyens qu’ils puissent employer eux-mêmes ; des procédés qui ne soient pas des spécialités ou des fantaisies chirurgicales, mais des procédés simples, faciles et efficaces surtout. Les instruments que je leur offre vont à ces procédés.

Que doivent-ils savoir?

Avant tout et par-dessus tout agir sans faire courir des risques à leurs malades. Pour cela, il faut :

1" Faire un diagnostic précis et complet qui permette d’exclure les lésions accessoires dont l’existence pourrait être une fâcheuse condition pour l’opération ;

2° Ecarter le moindre soupçon de paramétrite oudepérimétrite.

s’assurer que les trompes sont saines, ainsi que les ovaires. C’est là le principal secret ;

3“ Commencer son intervention en s’entourant de bonnes conditions de réussite, c’est-à-dire dilater avant de nettoyer l’utérus sous le couvert d’une antisepsie rigoureuse ;

Pour dilater, se servir de procédés acceptables pour la malade et d’une parfaite innocuité ;

5® Pour nettoyer, user d’abord d’instruments commodes, et des procédés les mieux appropriés au succès de l’opération.

Ce sont ces conditions qui permettront à n’importe quel praticien de se passer de tout spécialiste, et de mettre la thérapeutique intra-utérine à la hauteur des nécessités de la pratique ordinaire. Je me propose de les développer ici successivement. J’espère ainsi faire mentir les craintes non justifiées manifestées à l’égard des méthodes d’action, et en même temps rendre service aux malades et aux médecins.

Maintenant je veux finir par un trait caractéristique dont la portée n’échappera à personne.

On a fait grand bruit dernièrement d’un ou plusieurs cas de mort survenus après le curage del’utérus.M. Duchamp,de Saint- Etienne, à l’une des dernières séances de la Société de médecine de Saint-Etienne et de la Loire, cita un exemple de mort, à la suite d’une intervention chirurgicale dans l’utérus. (Raclage de la muqueuse pour combattre des métrorrhagies). L’autopsie fit découvrir une péritonite suppurée, ayant envahi tout le bassin. Dans la discussion qui suivit on parla vaguement de deux autres cas.

Les opposants de la thérapeutique intra-utérine se sont saisis avec empressement de ces faits pour combattre le curage, et, bien qu’il n’en ait pas été fait mention dans les discussions qui ont suivi la lecture de mon mémoire, on y a fait néanmoins des allu-, siens assez claires. — Quant à moi, j’avais déjà, à la lecture du cas de M. Duchamp, jugé qu’il y avait eu négligence de quelques précautions ou méconnaissance de quelque contre-indication.

Or, voici ce qu’a écrit M. Duchamp, avec une loyauté et une bonne foi qui dénotent ses sentiment scientifiques élevés, et dont, pour ma part, je me félicite pour lui, et pour le succès de nos efforts communs tendant au progrès gynécologique. Je reproduis

intégralement et textuellement le passage d’une lettre de M. le D*" Duchamp, concernant les prétendus cas de mort à la suite du curettage de l’utérus.

« Ce que j’ai dit du cas qui m’est personnel est exactement reproduit. Mais le procès-verbal de la séance exprime mal ce que j’ai ajouté par la suite. Je me rappelle avoir dit à ce sujet, que j'avais entendu parler de deux malades de notre région, opérées à Lyon, qui auraient rapidement succombé. Mais je me suis bien gardé d’affirmer une chose dont je n’étais pas sûr, car Je n'avais pas vu ces malades^ et je ne savais pas au juste quelle ope'ration leur avait été faite.

« Veuillez donc, monsieur, faire abstraction de ces deux observations qui n’ont aucune valeur.

« Permettez-moi de vous dire que mon cas malheureux ne m’a pas rendu antiinterventionniste. Je m’assure mieux, depuis lors, de l’état des annexes de l’utérus, et lorsque j’ai constaté leur intégrité, je cautérise ou je racle volontiers une cavité utérine.

c( Je me suis convaincu que les interventions radicales sont moins dangereuses que les manœuvres moins décisives, et j’ai coutume de dire que, lorsque les annexes ne sont pas malades, on peut tout se permettre sur un utérus, à la condition d’être archi-antiseptique. »

Je n’ai rien à ajouter à cette lettre, si ce n’est que les passages mis ici en italique sont soulignés dans l’original. Je laisse les commentaires ad libitum.

Je sais, d’autre part, qu’on a pensé s’appuyer sur certaines assertions d’origine étrangère qui incriminaient les procédés les plus bénins de l’exploration gynécologique, mais ce serait faire fausse route que d’insister sur de pareils moyens de discussion, car les auteurs auxquels on a fait allusion, sont peut-être les gynécologues les plus hardis que j’aie rencontrés au cours de mes voyages à l’étranger.

Enfin, et ceci est plus grave, on a mis en doute les chiffres, les faits et l’innocuité des méthodes nouvelles.

On a, du même coup, donné sans s’en douter un démenti à la gynécologie universelle. Ces démentis ne profitent à personne. Quant à moi, ils ne m’inquiètent en aucune façon. Ceux qui en

France proclameront l’innocuité de la thérapeutique intra-utérine bien conduite, peu nombreux aujourd’hui, s’appelleront légion demain.

Si j’ai contribué au succès de cette cause, je m’en réjouis sincèrement, car je n’ai pas perdu une seule occasion démontrer, d’écrire et de discuter en vue de ce résultat.

Je répète encore bien haut que, sur près de quatre cents cas, traités par moi depuis plus de six ans, je n’ai pas constaté un seul accident. Ceci, je le dis uniquement pour encourager mes imitateurs et décider les hésitants.