CHRONIQUES DU COL

Bennet (1) ne décrit pas de formes spéciales et variées ; il assimile finflammation du col de l’utérus à celle d’un autre organe. Cette inflammation peut entraîner, par irritation, la formation d’une ulcération qui peut présenter toutes les formes que la suppuration détermine dans les autres parties du corps, depuis les granulations d’une ulcération légère, jusqu’aux végétations violacées d’un ulcère sordide.

Il a très bien vu l’éversion.

Bennet a aussi eu le réel mérite de considérer aux affections du col une sorte d’individualité, et de les séparer nettement des affections du corps de l’utérus.

Aran (2; décrit des ulcérations granuleuses, fongueuses et vari» queuses, et explique la formation de ces ulcérations par les mécanismes suivants :

P A la suite d’un engorgement, le tissu propre du col, tendu,

(1) Bennet. Inflammations de l utérus. (Traduclioii de M. Peter, 1864), p. 70 et seq.

(2) Aran . Leçons cliniques sur les maladies de Viitérus, 1858, p. 497;

boursouflé, semble à l’étroit au sein de son enveloppe membraneuse qui s’amincit et finit par disparaître en laissant à nu les villosités hypertrophiées ;

2° Le col engorgé frotte contre le vagin et s’ulcère ;

3° Il se forme sur le col une éruption de vésicules miliaires qui sont les follicules du col hypertrophiées, puis ces follicules s’ulcèrent. « Rien de plus simple que les ulcérations du col de l’utérus ; elles résultent de la chute de l’épithélium de la muqueuse, et offrent à l’œil nu, sous l’eauprincipalement, un aspect velouté que la loupe, et à plus forte raison le microscope, montrent être dù à la présence des villosités mises à nu et un peu hypertrophiées. Dans quelques cas, au voisinage de ces ulcérations, une petite éruption de forme vésiculaire, composée de follicules, les uns encore intacts, les autres déchirés à leur sommet, révèle le mécanisme suivant lequel se produit un certain nombre de ces ulcérations, qui résultent de la déchirure de l’épithélium en une seule surface uniformément ulcérée.» Aran, loc. cit.

Becquerel (1) distingue dans les inflammations chroniques du col : 1° des lésions de sécrétion ; 2° des lésions de coloration, d’épaisseur et de consistance de la muqueuse ; 3® des granulations; 4“ des ulcérations. Pour lui, les granulations de la métrite chronique sont analogues à celles qui se développent sur le pharynx, elles sont constituées par l’hypertrophie des glandes muqueuses. Becquerel, comme tous ses contemporains, semble admettre l’existence de glandes, à l’état normal, sur la muqueuse vaginale du col. Pour lui, comme pour Bennet, l’ulcération succède au ramollissement inflammatoire de la muqueuse et, dans certains cas, «à la destruction des granulations.

Pour Huguier (2) les ulcérations reconnaissent toujours la même origine : l’inflammation des follicules de la membrane muqueuse ; il a décrit une folliculite granuleuse et une folliculite ulcéreuse, première étape des ulcérations végétantes, fongueuses, calleuses.

(1) Becquerel. Traité des maladies de Viitérus. Paris, 1859. De la métrite, folliculeuse. Un. méd., 1860.

(2) ITuciuiER. Œuvres, Hypertrophie du col, 1860. Hystérométrie, 1865.

Nonat(l) décrit les mêmes formes de métrite externe granuleuse et folliculaire, d’érosion et d’ulcération succédant le plus souvent aux lésions des follicules glandulaires. Pour lui, il y aurait toujours chute de l’épithélium.

Valeix et Lorrain considèrent les granulations du col comme identiques aux granulations inflammatoires du vagin, ou semblables aux saillies del’estomac, dans lagastrique chronique. Pour eux, dans l’érosion, il y a disparition de l’épithélium sur les papilles et, dans certains cas, disparition de ces mêmes papilles et formation d’un ulcère.

Tyler Smith (2) classe de la façon suivante les lésions inflammatoires du col :

fer degré : simple anneau rouge.

2® degré : érosion et exposition partielle des papilles ayant perdu leur épithélium, les sécrétions étant muqueuses ou purulentes.

3® degré : ulcération superficielle, avec destruction des papilles : c’est l’état granuleux du col.

4® degré : hypertrophie en crête de coq, description qui répond à celle de l’ectropion végétant.

La plupart des auteurs anglais ou allemands suivirent les idées de Tyler Smith.

Barnes cite les mêmes formes en y ajoutant cependant la description d’une forme papillaire d’origine puerpérale, dans laquelle les papilles sont mises à nu par la macération des épithéliums.

On peut considérer que la période de progrès débute à Mayer et Scanzoni. Ces auteurs commencent à faire jouer un rôle assez important à V éversion des lèvres du col et à Vectropion de la muqueuse .

Cari Mayer (3) décrit trois variétés d’érosions.

(1) Nonat. Traité des maladies de Vutérus, 1875.

(2) Tyler Smith. Pathologie et traitement de la leucorrhée, Londres, 1859.

(3) Carl Mayer. Vortrag über erosionen, excoriationen und geschürsformen der schleimhaut des cervikal kanals und der muttermundslifpen. Berlin, 1860.

a) La première forme est constituée par le gonflement et l’érosion de la muqueuse intra-cervicale, avec extension assez rare à la muqueuse vaginale du col, qui se produisent à la suite de l'endométrite chronique ou de l’inflammation chronique du canal cervical. Cette lésion, qui amène une sorte d’éversion, se rencontre surtout chez les femmes ayant eu des enfants .

Au spéculum, dans ces cas, on voit un anneau bordant l’orifice externe du col, présentant une couleur rouge et un aspect finement granulé, rappelant la fraise écarlate.

b] La deuxième forme de l’érosion est constituée par- l’excoriation et l’ulcération folliculeuse du canal cervical. Il l’a décrite sous le nom àe folliculite .

Celle-ci peut présenter trois états différents :

1® Formation kystique (œufs de Naboth) lente, puis transformation purulente du contenu et formation d’ulcérations folliculaires arrondies.

2" Les follicules se développent peu, restent de la grosseur de grains de millet, avec un contenu peu abondant et une surface indurée ; ils ne subissent pas de transformation ultérieure.

30 Formation kystique très développée. Kystes mous à parois minces, pédiculisés (polypes muqueux).

c') La troisième forme de Mayer est l’érosion papillaire produite parla dénudation des papilles delà couche épithéliale pavimenteuse, forme relativement assez rare.

Ainsi, Mayer a bien vu l’éversion ou l’ectropion de la muqueuse intra-cervicale venant s’étaler à la surface externe du col; mais il admet, comme tous les auteurs précédents, la chute de l’épithélium. La seule différence est que, pour lui, c’est l’épithélium cylindrique qui tombe et mon l’épithélium pavimenteux.

Scanzoni(l), dans sa description des lésions inflammatoires du col, suit à peu près Mayer ; toutefois il trouve que Mayer a exagéré un peu le rôle de la muqueuse intra-cervicale. Il n^admetl’ectropion que chez les femmes ayant eu des enfants, et considère la plupart des érosions comme liées intimement aux changements de l’utérus pendant l’état puerpéral.

Dans certains cas, les formations kystiques, observées dans la

(1) ScANZONi. De la métrite chronique. Trad. de SiefTermann, Paris, 1866.

métrite clironique du col, sont dues à la persistance de l’hypertrophie glandulaire observée dans la grossesse.

Aux différentes formes de Mayer, Scanzoni ajoute une ulcération aphteuse pouvant être confondue avec l’érosion folliculeuse, mais qui serait de nature différente ; il ne s’étend pas toutefois sur la pathogénie de cette lésion.

Scanzoni considère les érosions comme étant, le plus souvent, de nature papillaire, à l’encontre de Mayer qui ne croit qu’à leur origine folliculaire.

Le rôle de l'ectropion, comme cause principale des lésions externes du col, a surtout été étudié par Emmet (1). « Toute une génération de médecins, dit cet auteur, a été trompée par cette étiquette : inflammation chronique et ulcération de l’utérus, conditions dont l’examen microscopique n’a pu encore démontrer la réalité. »

Emmet (2) fait jouer à la déchirure un rôle considérable dans In production des lésions. L’érosion n’est pour lui que l’étalement au dehors de la muqueuse intra-cervicale après déchirure du tissu musculaire.

Cet ectropion est en général augmenté et fixé en place par l’inflammation qui, la plupart du temps, suit ces déchirures.

La muqueuse intra-cervicale exposée dan s le vagin, s’enflamme, les glandes se ferment, deviennent kystiques, s’ouvrent ensuite par éclatement’, se referment, s’ouvrent de nouveau et, après une série d’alternatives semblables plus ou moins nombreuses, finissent par disparaître.

La conclusion qu’il tire de sa théorie, beaucoup trop exclusive, est que l’on doit réparer tout col déchiré et que cette opération sulfit à guérir ou à prévenir toute lésion des glandes du col. line voit pas que le processus kystique peut se produire tout aussi bien dans le canal cervical qu’à Lextérieur, et qu’il ne fait que masquer la lésion en refermant le col malade.

(1) Emmet. La pratique des maladies des femmes. Trad. d’A. Olivier, Paris,

(2) Emmet. of tlie cervix {Amer. Joiirn. of obst., febr., 1869).

American joufn. O f obst., nov. ISSd. American practitioner Indianopolis, ind. janv. 1877.

Enfin il ne parle pas des ulcérations chez les nullipares, chez les vierges, ni chez les nouveau-nés, faits qui infirment beaucoup sa théorie.

On ne doit pas nier cependant l’importance des travaux d’Emmet ; il a commencé à faire le jour sur les lésions du col et à proposer un traitement chirurgical, incomplet il est vrai dans beaucoup de cas, mais de beaucoup préférable aux anciens traitements.

Gaillard Thomas (l) s’étend fort peu sur cette question des ulcérations et des dégénérescences kystiques du col ; il les sépare de l’endométrite du col, et en fait trois affections distinctes. Il admet les idées d’Emmet sur la déchirure du col produi' sant réversion de la muqueuse et la formation d’une pseudoulcération, mais ne considère la déchirure que comme une cause accessoire qu’il met presque sur le même rang que les déplacements de l’utérus, que l’endométrite, la leucorrhée vaginale, etc., comme causes productrices de ces lésions.

La dégénérescence granuleuse résulte d'un des trois états pathologiques suivants :

Chute de l’épithélium et érosion des villosités (abrasion, destruction des papilles) ;

2° Chute de l’épithélium et hypertrophie des villosités et quelquefois des vaisseaux (ulcères variqueux) ;

3° Eversion de la membrane muqueuse du col.

Nous arrivons maintenant aux travaux les plus importants sur cette question, travaux qui ont lieu exclusivement en Allemagne et qui sont dus à Ruge et Yeit, Fischel, Schrœder.

Le mémoire de Ruge et ’Viet a été le point de départ d’une théorie nouvelle qui tend aujourd’hui à être admise presque intégralement par la plupart des gynécologues étrangers ; aussi nous étendrons-nous longuement sur les idées émises par ces deux auteurs. — Cette théorie bat en brèche toutes les vieilles théories

(1) Gaillard Thomas. Traité clinique des maladies des femmes. Trad, de Lutaud, 1887.

sur l’érosion, et s’appuie sur ce que les descriptions anciennes faites d’après les pièces anatomiques recueillies sur le cadavre, diffèrent de ce que l’on rencontre sur les pièces fraîches obtenues chirurgicalement.

1° Dans V érosion^ une couche épithéliale continue revêt la surface de la muqueuse, prétendue érodée, là où l’on croyait avoir la certitude de la chute dé l’épithélium tout entier.

2^ Les opinions divergentes sont nées de ce que les auteurs ont pris, pour leurs études, des bases différentes : les uns ont étudié des cols de nouveau-nés, d’enfants, ou d’adultes nullipares, — tandis que les autres ont étudié le col des femmes ayant eu des enfants. Or la muqueuse est absolument différente d’aspect dans ces deux conditions opposées.

3'’ La caractéristique de toute érosion est :

a) — le renversement en dehors de la muqueuse interne du col

recouverte de son épithélium cylindrique, d’une part, et,

b) — la transformation de la couche basale de l’épithélium pavimenteux de la muqueuse externe ou vaginale du col en épithélium cylindrique proliférant, d’autre part.

a] — Muqueuse interne du col. Les cryptes cupuliformes de la muqueuse en éversion sont augmentées encore de profondeur par le fait de l’inflammation qui amène le gonflement, le boursouflement de la muqueuse et la prolifération de son épithélium ; d’où la production, dans quelques cas, de l’aspect papillaire ou (Variétés des anciens). — Les prétendues papilles ne sont que des replis saillants delà muqueuse. Le plus souvent l’aspect papillaire est dù à ce que les conduits glandulaires très longs, parallèles, limitent des travées intermédiaires, disposées aussi parallèlement, et ressemblant à des papilles.

L’épithélium qui recouvre ces pseudo-papilles est bien un épithélium cylindrique, et non, comme on le croyait auparavant, la couche basale cylindro-cuhique persistante de l’épithélium pavimenteux (épiderme) dont les couches superficielles seraient tombées par suite du processus ulcératif.

La paroi de ces cryptes, de ces dépressions en doigt de gant, est revêtue, dans sa partie profonde d’un bel épithélium cylin-

drique, transformation de l’épithélium cylindrique de revêtement, qui devient sécrétant (caliciforme) dans la profondeur.

Ainsi se forme une variété de iiéoglandes que Ton trouve dans la partie externe du col. Que ces glandes viennent à s’oblitérer, et l’on a les transformations folliculaires, kystiques, etc., suivant le degré de la lésion.

b) — Muqueuse externe du col. Ce deuxième processus occupe, non la muqueuse intracervicale éversée, mais la muqueuse cervico-vaginale.

Pour Ruge et Veit, la disposition de l’épithélium cylindrique sur l’érosion de la muqueuse cervico-vaginale.^ se montre de la façon suivante : « Si l’on observe la surface de la muqueuse, à partir de la muqueuse vaginale saine vers la partie érodée, c’està-dire du vagin vers l’orifice cervical, on constate que tantôt la limite entre l’épithélium plat de l’épiderme normal et la couche d’épithélium cylindrique qui revêt l’érosion est nette et tranchée. Tantôt il y a des formes intermédiaires qui marquent le passage de l’une à l’autre variété d’épithélium.

Dans le premier cas (érosion à pic), sur la ligne de démarcation, la couche d’épithélium plat est épaissie et les papilles sont plus grosses. A l’endroit même où l’érosion commence, les papilles disparaissent : l’épithélium plat cesse brusquement et la couche basale cylindro-cubique du réseau de Malpighi devient plus nette. Les cellules de cette couche s’allongent, augmentent de volume, s’isolent mieux les unes des autres, se montrent plus nettement indépendantes et constituent le nouvel épithélium de revêtement.

Cette transformation s’accentue de la périphérie vers le centre de l’érosion. La mise à nu de la couche profonde des cellules, dite couche basale de l’épiderme du col, s’explique par ce fait que toute irritation inflammatoire portant sur le col, affecte de préférence les cellules du réseau de Malpighi, plus vivaces et plus susceptibles de réagir. Elles se gonflent et prolifèrent assez activement pour que la stratification n’ait pas le temps de se produire, tandis que la desquamation de la couche cornée s’opère, laissant aussi à nu la couche des cellules cylindro -cubiques.^ couche profonde ou basale.

Gela fait, les saillies papillaires disparaissent presque complètement et la surface de cette nouvelle couche est d’abord lisse.

Mais bientôt des dépressions et des plis saillants se forment, des invaginations, tantôt creuses, en forme de bouteilles, tantôt pleines (bourgeons épithéliaux pleins), destinées à former de nouvelles glandes, se dessinent au-dessous de la couche basale, a Ainsi, nous disent Ruge et Veit, tandis que le caractère du réseau de Malpighi avait été jusqu’alors de produire et de repousser à la superficie des cellules stratifiées d’épithélium plat, elles vont maintenant donner naissance à des bourgeons et des prolongements dirigés vers la profondeur et amener la formation de glandes dans la muqueuse vaginale du col. » Ces glandes néoformées revêtent tous les caractères des glandes du col. Elles se tapissent, comme elles, d’un épithélium caliciforme, et donnent lieu à une sécrétion de mucus analogue.

L’érosion folliculaire, variété caractérisée par un semis de follicules saillants, arrondis, kystiques, se développe dans Yérosion vraie où siègent ces glandes de nouvelle formation, de la même façon que sur la muqueuse intra-cervicale éversée de la pseudo-érosion, qui contient normalement des glandes et par le même processus : étranglement et oblitération des conduits, dilatation kystique des culs-de-sac par rétention des sécréta.

L’érosion papillaire (autre variété) correspondant à ce qu’on regardait autrefois comme l’hypertrophie des papilles dénudées du derme de la muqueuse cervico-vaginale, est caractérisée par un plissement régulier de la couche basale, formant des noyaux glandulaires profonds et des travées intermédiaires pleines, parallèles comme les pieux d’une palissade. C’est l’analogue en somme de la pseudo-érosion papillaire (a). La profondeur des culsde-sac des néoglandes fait la hauteur des travées intermédiaires des pseudo-papilles.

Aussi, les formations papillaires n’auraient rien à voir avec les véritables papilles de la muqueuse vaginale du col. On ne retrouverait l’hypertrophie de celles-ci que dans certaines formes de végétations dendritiques de la portion externe du col.

Pour prouver cliniquement quel’érosion n’existe pas telle qu’on la comprenait autrefois, les auteurs montrent queFétat des sécrétions suffit à donner la preuve de l’existence d’une couche épithéliale. Ces sécrétions, très abondantes, filantes, ne peuvent être

fournies que par un épithélium sécrétant ; une ulcération ne pourrait donner que du pus.

Ruge et Viet expliquent la présence de follicules, dans le voisinage de l’érosion, par le fait que les glandes les plus rapprochées de la muqueuse saine, limitrophe de l’érosion, s’oblitérant, se développent en se portant obliquement en dehors et viennent faire saillie sous la couche épidermique de cette zone limitrophe.

Schrœder expose de la façon suivante l’anatomie pathologique de la métrite cervicale.

1° Endométrite ou catarrhe simple : tuméfaction et congestion de la muqueuse enflammée — hypersécrétion.

2® Endométrite chronique caractérisée par la végétation de l’épithélium cylindrique. La muqueuse cervicale interne augmente en surface. Cette augmentation est le résultat de plusieurs causes qui ne coexistent pas toujours.

a) — Multiplication des cellules épithéliales.

b) — Ectropion (1). Schrôder explique ce que nous appelons ectropion de la façon suivante : L’épithélium cylindrique en prolifération, chasse devant lui, plus ou moins loin, l’épithélium pavimenteux vaginal (2), c’est ce qu’il explique par cette phrase, traduction de Lauwers : « dans certains cas l’épithélium cylindrique du col s’avance au-dessous de l’épithélium pavimenteux du vagin ou le refoule de côté pour le décoller et se mettre à sa place », ce qui, paraphrasé, veut dire : refoule et remplace par une sorte de progression ondulatoire qui fait reculer la couche épithéliale pavimenteuse sans la faire tomber.

L’épithélium pavimenteux se desquame et il reste seulement la couche basale des cellules indifférentes qui deviennent cylindriques et sécrètent.

Telles sont les trois causes de l’augmentation en surface et de l’apparition extérieure de la muqueuse cervicale.

(1) Nous entendons ici par ectropion de la muqueuse cervicale, la progression excentrique de cette muqueuse.

(2) Il est difficile de comprendre cette fuite de l’épithélium pavimenteux devant la hernie de la muqueuse; il est plus exact d’attribuer à l’éversion progressive des lèvres du col, cette part dans l’augmentation de la surface morbide.

En résumé :

1° Hypergenèse de l’épithélium cylindrique.

2" Refoulement de l’épithélium pavimenteux.

3° Desquamation de l’épithélium pavimenteux et transformation cylindrique de sa couche basale.

Scbroeder, dans cette pathogénie, accepte la prédominance de l’hypergenèse de l’épithélium cylindrique et du derme muqueux, d’où :

1® formation de replis muqueux ;

2® néoformations glandulaires souvent très profondes.

Nous venons de tracer ici, d’après cet auteur, le mécanisme général de rulcéralion du col, suivant la terminologie française (synonymes : érosions, granulations, etc.).

Il explique les variétés anatomiques et les divers aspects macroscopiques de la façon suivante :

a) — S’il n’y a que substitution, par l’un des mécanismes précédents, de l’épithélium cylindrique à l’épithélium pavimenteux (lésion surtout en surface), c’est Y érosion simple.

b) — Si l’hypergenèse du derme et de l’épithélium cylindrique muqueux est considérable et s’il y a abondance de néoformations glandulaires (lésions en profondeur), c’est Yulcération papillaire. Ce mot papillaire, comme l’auteur l’indique, n’est point approprié à la lésion, car, malgré l’apparence, il ne s’agit point de saillies papillaires néoformées, et séparées par des enfoncements, mais d’enfoncements réels délimitant entre eux des saillies, offrant à la coupe l’aspect de papilles vasculaires.

Martin (1) admet en partie les idées de Ruge et Veit ; il nous dit que dans le catarrhe chronique du col, l’épithélium cylindrique enflammé prolifère, que la muqueuse elle-même s’hypertrophie, se gonfle et fait saillie en dehors, en formant des plis ; que l’épithélium plat se transforme peu à peu en épithélium cylindrique qui, dans certains cas, peut aller jusqu’aux limites du vagin, les surfaces sécrétantes prennent un développement considérable, les replis de la muqueuse formant autant de glandes.

Martin admet les mêmes formes d’érosion que Ruge et Veit.

(1) Martin. Traité de gynécologie.

Pour lui, l’aspect de l’érosion papillaire est donné par le tissu cellulaire interglandulaire. Les canaux des glandes sont rangés parallèlement en forme de palissade, d’où Paspect papillaire.

Rien de particulier à noter pour l’érosion folliculaire.

Ces inflammations glandulaires ne vont pas sans une inflammation concomitante des stromas muqueux et musculaire qui se remplissent de cellules rondes.

Pendant plusieurs années, on s’en est tenu, en Amérique^ aux idées d’Emmet ; — les travaux de Ruge et Veit, de Fischel et de Schrôder y ont eu fort peu de retentissement jusqu’à il y a quelques mois.

Cushing, de Boston (1), s’est fait le propagateur de ces théories.

Gomme Ruge et Veit, Cushing admet la formation de nouvelles glandes aux dépens de la couche profonde du réseau de Malpighi, glandes qui peuvent s’étendre à la surface externe de la portion vaginale où cet auteur semble admettre normalement quelques glandes. Il considère ce processus de néoformation glandulaire, en quelque sorte comme le premier degré du cancer,

Cushing a repris les faits de Ruge et Veit, les a contrôlés et arrive, à peu de chose près, aux memes conclusions ; toutefois il trouve excessive l’opinion de ces auteurs qui considèrent l’érosion comme étant toujours de nature glandulaire.

Il discute aussi assez longuement la question du début du cancer, mais sans arriver à un résultat précis, à des conclusions nouvelles. L’inflammation chronique du col doit être considérée pour lui comme cause prédisposante, aussi doit-on guérir ces lésions le plus tôt possible. Quant au diagnostic, lorsque l’on soupçonne le cancer, on en est réduit à enlever un morceau de l’organe et à faire l’examen histologique.

Les notions classiques de l’école gynécologique de Berlin (Schrôder et ses élèves..., Martin etc.) ont commencé à recevoir

(1) Cushing. Annals of gyn,, octobre 1887. Sur les érosions du col del’ulérus, leur pathologie et leur traitementi

quelques atteintes plus sérieuses des travaux d’un gynécologue de Prague.

Fischel, dans les ArcJi. für Gynaek., tome XV, s’étend longuement sur la patliogénie des ulcérations du col. Gomme quelques-unes de ses opinions présentent un caractère de nouveauté assez marquant, nous donnerons une extension considérable à l’analyse de ce travail.

Venu après les travaux de Ruge et Veit,le mémoire de Fischel contient une discussion très suivie des idées mises en avant par ces deux auteurs, idées acceptées immédiatement par beaucoup de gynécologues allemands.

Tout d’abord Fischel rejette le fait que l’on ne puisse étudier, comme le prétendent Ruge et Veit, les érosions et les ulcérations sur le cadavre ; toujours il a vu que les préparations fraîches étaient absolument identiques à celles que l’on trouve sur le cadavre. Il prétend que Ruge et Veit n’ont pas eu devant les yeux des cas d’érosion vraie, puisque, dans la lésion qu’ils décrivent comme telle, ils n’ont jamais vu la chute ou la desquamation de l’épithélium, fait à peu près constant à son avis.

Dans l’érosion simple dont il décrit un type parfait, provenant, il est vrai, d’un cadavre de vieille femme (morte de cancer de l’estomac), ce qui fournit malheureusement matière à discussion, il a vu que l’épithélium pavimenteux, stratifié, de la portion vaginale, cessait complètement au niveau de la plaque érodée, et faisait place à une couche unique, mince, d’épithélium cubique s’étendant sur toute la surface malade. Le stroma muqueux était remarquable par sa richesse en capillaires et en cellules rondes, mais ne contenait aucune trace de glandes. Fischel décrit aussi une autre érosion simple, prise sur une jeune femme atteinte de blennorrhagie non virulente, présentant, sur son col, une série de petites érosions qui n’atteignaient pas l’orifice externe. Ici l’épithélium pavimenteux conservait partout son épaisseur normale, sauf au point correspondant à l’érosion où il était très aminci et n’était plus formé que par une ou deux couches de cellules sans papilles. En un point même, il y avait un éclatement delà surface épithéliale, et un petit champignon de tissu dépourvu d’épithélium faisait hernie par cet orifice. A un fort grossissement, on constatait que la disparition des papilles du derme, sous l’érosion.

n’était qu’apparente et que ces papilles avaient été étalées sous la pression du tissu sous-épithélial gonflé, fortement infiltré de cellules rondes, tissu qui, en un point, faisait hernie et ressemblait à un bourgeon oh^xvmi. Nulle part on n'a trouvé trace de glandes.

A la suite de l’étude de ces faits, Fischel a pu arriver à la conception suivante de la pathogénie de Fulcération :

« Touchée par une excitation vive, une zone circonscrite de la muqueuse entre en inflammation : elle devient très vasculaire et riche en cellules rondes, ce qui explique l’augmentation de volume, augmentation qui, à son tour, rend les papilles plus espacées ; les séparations qui sont entre elles s’effacent peu à peu. Un groupe papillaire se confond en une seule papille, qui est recouverte seulement par les cellules cubiques du réseau de Malpighi, ou par des cellules de la couche cornée. Au point où la tension sera la plus intense, la couche cornée finira par faire délitescence et la pointe de la papille infiltrée dé cellules rondes pourra proliférer en toute liberté. Description-en tout semblable à celle qui a été donnée par MM. Gornil et Ranvier.

A l’encontre de Ruge et Veit, Fischel soutient donc la vieille théorie de l’abrasion dans l’érosion simple.

La forme clinique de l’érosion simple a été bien décrite par Cari Mayer qui l’a rencontrée chez des femmes et des jeunes filles, mais la considère cependant comme rare et facilement curable, ce qui explique pour Fischel que Ruge et Veit ont pu la chercher longtemps sans jamais la trouver et arriver finalement à la nier.

La caractéristique de l’érosion est la non localisation à l’orifice externe du col. Elle peut tout aussi bien se produire en plein épithélium pavimenteux de la muqueuse externe du col que dans la muqueuse du canal cervical, sur l’épithélium cylindrique, ou encore à la limite des deux muqueuses. Elle peut s’étendre indéfiniment sur toute la surface du col et jusqu’au vagin. On peut rencontrer, dans cette forme d’érosion, toutes les variétés glandulaires^ mais du conduit cervical jusqu’à l’orifice externe du col seulement, c’est-à-dire au point où l’épithélium cylindrique fait place à l’épithélium pavimenteux.

L'érosion ainsi décrite doit être considérée souvent comme

production accessoire du catarrhe de la muqueuse intra-cervicale. Pour Fischel, c’est l'érosion simple.

Quant aux formes d’érosion limitées à l’orifice du col et désignées par Meyer comme simples.^ papillaires et folliculaires, elles sont toutes différentes de l’érosion simple. Ce sont ces formes seulement que Ruge et Veit ont vues et qu’ils ont décrites.

Fischel propose de diviser ces formes, suivant leur aspect lisse ou papillaire, en trois classes :

— La première comprendrait les érosions œdémateuses correspondant aux formes glandulaires à surface plane. La forme folliculaire ne serait qu’une sous-division.

— La deuxième comprendrait les érosions papillaires.

— La troisième les érosions mixtes, œdémato-papillaires.

Gomme type d’érosion œdémateuse, Fischel donne la description suivante :

« L’érosion portait sur une lèvre du col en ectropion. La surface cervicale de la lèvre, siège de l’érosion, était lisse, recouverte d’épithélium cylindrique ; — pas de plissements ni d’enfoncements.

c( De cette surface partaient un nombre considérable de glandes en tubes, simples, pénétrant perpendiculairement ou obliquement dans la muqueuse. Ces glandes contenaient peu de mucus et n’étaient par conséquent pas oblitérées. Sous l’épithélium plat de la portion vaginale, on voyait quelques culs-de sac glandulaires qui manifestement étaient un prolongement des glandes de la portion cervicale. »

Pour V érosion folliculaire.^ là où Ruge et Veit voient des néoformations glandulaires formées aux dépens de la couche profonde du réseau de Malpighi de la muqueuse externe du col, Fischel croit à l’extension vers la muqueuse vaginale, des glandes de la muqueuse cervicale interne, dilatées, oblitérées et repoussées jusque sous l’épithélium pavimenteux. Sous l’influence de l’inflammation et de la distension, les kystes font éclater la couche d’épithélium pavimenteux qui les surmonte et leurs parois viennent en partie faire hernie au dehors et constituer l’érosion folliculaire.

Dans la/orme papillaire de l’érosion, Fischel admet, comme Ruge et Veit, la continuité 4e l’épithélium cylindrique, mais il

eonsiclère les papilles comme de vraies papilles et non, selon la description de ces auteurs, comme des pseudo -papilles délimitées par les canaux glandulaires ; et, comme preuve parfaitement convaincante, il montre qu’en faisant une coupe parallèle à la surface de la muqueuse, c’est-à-dire perpendiculaire aux papilles, les papilles se présentent comme des amas arrondis de tissu cellulaire, bordés d’épithélium cylindrique tandis que si l’on

acceptait les idées de Ruge et Véit, les glandes devraient apparaître avec leur ouverture arrondie, plongée dans un stroma cellulaire.

Ces papilles sont des productions de nouvelle formation et n’ont rien à voir avec les papilles du derme de la portion vaginale.

Dans la forme mixte ^ au-dessous des papilles, on voit des glandes en grappes, pourvues de leur épithélium caractéristique et qui sont les anciennes glandes du col.

Fi schel rejette absolumentla théorie delà néoformation glandulaire admisepar Ruge et Veit, néoformation se faisant aux dépens de la couche profonde du réseau de Malpighi. Il se base sur le fait de l’absence toujours complète des glandes dans les érosions éloignées de l’ouverture du canal cervical, alors qu’en acceptant la théorie de Ruge et Veit, on devrait en trouver.

L’érosion est donc le fait d’un ectropion, et si la muqueuse revêt un autre aspect que dans le cas d’ectropion simple, c’est que l’inflammation a modifié le stroma sous-jacent.

Fischel admet toutefois que le nombre des glandes peut paraître plus considérable. Cela est dù à l’allongement, à la dilatation des glandes qui, gonflées de mucus, peuvent se distendre et s’agrandir, le stroma muqueux infiltré de cellules rondes, ayant perdu toute résistance, cédant et se laissant facilement pénétrer par les culs-de-sac distendus qui peuvent s’étendre jusque sous la couche épithéliale pavimenteuse de la muqueuse vaginale du col.

Cette interprétation se rapproche de celle donnée par Cari Meyer et par W. Roser.

Ultérieurement Fischel (1) a démontré que l’ectropion de la

(1) Fischel, Ark^ für Gynœk. Band XVI.

muqueuse du col se rencontrait en dehors de la lacération : — il l’a trouvé chez des nouveau-nés^ il l’a trouvé aussi chez des vierges. Cette facilité avec laquelle l’ectropion se produit, le confirme de plus en plus dans l’idée que les glandes que l’on trouve dans les formes adéno-papillaires sont des anciennes glandes de l’intérieur du col.

Fischel, en faisant des recherches sur le col des nouveau-nés, pour vérifier l’opinion de Klotz qui prétendait que les glandes existaient réellement à la surface externe des lèvres du col, à la naissance, a constaté le premier la présence d’érosions très fré ^ quentes à la surface du col : dix fois sur vingt-huit utérus examinés. Cette érosion, dans certains cas, prenait des proportions considérables et s’étendait jusque près de la limite du col et du vagin. Cette érosion était recouverte d’épithélium cylindrique et présentait l’aspect papillaire.

« En résumé, nous dit-il, sur 36 % des cas, nous voyons que la portion vaginale du col des nouveau-nés est recouverte, en allant vers la paroi vaginale par un épithélium cylindrique à couche unique. Cet épithélium, — non seulement parce qu’il est simple, mais aussi parce qu’il contient peu de papilles, tandis que les cryptes sécrétant du mucus etles glandes y sont nombreuses, — est manifestement la continuation de la muqueuse cervicale. »

Fischel propose de donner à cette érosion le nom : à'ectropion histologique des nouveau-nés.

Il conclut que, dans le début delà vie fœtale, la transformation de l’épithélium se fait de bas en haut : du vagin vers l’utérus.

Il a constaté en outre, assez souvent, un ectropion très net : la séparation des deux lèvres se faisait sur une étendue assez considérable du col, les 2/5 environ. Il conclut, d’après ces faits, que réversion des lèvres du col chez l’adulte n’est pas toujours le ré^ sultat de l’accouchement, mais souvent un accident congénital, disposition qu’il a du reste retrouvée, pendant la grossesse, chez des femmes n’ayant jamais accouché. Il faut donc admettre qu’il y a chez l’adulte, une prédisposition physiologique qui favorise férosion et f ectropion.

Cari Ruge (l), en 1881, revient encore sur la question des

(1) Carl Ruge. Arch, für Gyn.

néoformations glandulaires et combat les idées de Fischel, sans apporter de nouvelles preuves à l’appui de la théorie qu’il a émise antérieurement avec Veit. Il étudie surtout l’érosion des nullipares, et cherche à démontrer qu’elle n’est pas due à de l’ectropion; il veut absolument qu’il y ait une néoformation glandulaire, car les follicules sont très rares dans le col normal et très nombreuses dans le col malade.

Ruge se base aussi sur le processus de guérison pour expliquer ses théories. La présence de l’épithélium pavimenteux, sur une surface guérie, lui semble une preuve convaincante que les glandes que l’on voit au-dessous ont été formées aux dépens de ce même épithélium.

Il décrit bien le résultat de ce processus de guérison, la formation de cônes épithéliaux pavimenteux remplissant les glandes ; mais, pour lui, cette transformation se fait sur place, sans destruction préalable de l’épithélium sécrétant.

Il admet aussi un autre mode de disparition des glandes : celles-ci, peu à peu, sont comprimées par les tissus environnants, se rétrécissent et finalement disparaissent. D’autres fois encore, l'épithélium subit une dégénérescence graisseuse et disparaît ; il ne reste plus dans les tissus que des trous, des crevasses, qui, à leur tour, se rétrécissent et disparaissent. Il se produit une restitutio ad integriim.

Dans certains cas, les culs-de-sac glandulaires sont complètement emprisonnés dans les tissus où « ils sommeillent avec une apparence de mort », jusqu’à ce que, sous une influence quelconque, ils se développent et deviennent des kystes, des œufs de Naboth.

En Angleterre, Hart et Barbour adoptent les idées allemandes sur l’érosion et l’ulcération du col. Après avoir résumé les travaux de Ruge et Veit, de Fischel et de Schrôder, ils concluent que les changements pathologiques dus à l’inflammation du col portent sur les trois éléments, épithéliums, glandes et tissu conjonctif.

L’épithélium du canal cervical peut se montrer à l’extérieur sans trace d’inflammation, comme dans l’ectropion simple par déchirure du col.

Si la muqueuse est enflammée, on y observe de nombreux plis produisant un aspect papillaire ou granuleux.

La muqueuse enflammée peut s’étendre au delà de l’orifice externe sous la forme de taches rouges : plaques catarrhales lisses ou granuleuses.

Ces auteurs admettent la formation de nouvelles glandes, comme Ruge et Veit, et l’hypertrophie des glandes s’étendant sous l’épithélium plat comme Fischel.

Selon eux, dans certains cas, les follicules kystiques s’ouvrent par éclatement à la surface vaginale du col et on voit alors fépithélium cylindrique apparaître, et les papilles de la surface du kyste glandulaire mises à découvert, prolifèrent.

Le tissu conjonctif proliférerait toujours, surtout dans les formes chroniques, et constituerait ce que G. Thomas^ appelle l’hyperplasie aréolaire.

Opinion des auteurs français modernes

En France, la plupart des travauxhistologiques d’origine étran gère n’ont eu que peu de retentissement. Nous voyons, en effet , presque tous les auteurs s’en tenir aux descriptions anciennes et surtout aux traitements anciens.

En 1878, M. Laboulbène, dans un article paru dans le Bulletin de Thérapeutique^ qui reflète l’opinion des principaux gynécologues français de cette époque, nous décrit des lésions du col dues à l’herpès, au pemphygus, à la variole, à la scrofule, à la syphilis, etc.

Quant aux ulcérations du catarrhe chronique, elles sont dues au contact irritant du liquide sortant par le col et baignant, ses lèvres, surtout la lèvre inférieure. Dans ces cas, on trouve une desquamation épithéliale suivie du dépouillement de la couche superficielle et finalement l’ulcération. L’hypertrophie ou la turgescence des papilles donnent l’aspect de granulations ou de bourgeons charnus rouges et saillants ; l’ulcération est d’autant plus étendue que l’état général constitutionnel est plus appauvri.

Courty(l), dans sa deuxième édition, nous décrit les érosions et les ulcérations du col absolument comme les anciens gynécologues ; il ne s’appuie sur aucun examen microscopique des lésions. Les travaux d’Emmet, de Ruge, Veit,de Schrôder, de Fischel ne sont môme pas mentionnés par lui.

Il distingue :

Des érosions simples.

Des ulcérations et des fissures.

Des ulcérations avec exubérance du tissu (ulcères granuleux végétants, fongueux, variqueux, dépendant du catarrhe utérin, de la métrite chronique ou de la grossesse).

Des ulcérations creuses à fond grisâtre, indurées, à bords calleux ; ou rongeantes d’origine diathésique.

11 y a toujours perte de l’épithélium, suite de macération par le mucus de la leucorrhée ou par tout autre processus.

L’érosion ou l’ulcération commenceraient, pour cet auteur, le plus souvent, au fond des anciennes déchirures du col produites à la suite de l’accouchement, et de là s'étendraient peu à peu. Il décrit donc de la façon suivante lapathogénie de l’érosion. « L’érosion du col abandonnée à elle-même se transforme en une ulcération d’abord profonde et accompagnée de perte de substance, plus tard comblée par le développement de granulations, provenant soit de l’hypertrophie papillaire, soit plutôt de bourgeons charnus qui s’élèvent du fond, et sontbientôt « assez proéminents pour dépasser la surface lisse et saine du reste du col ».

La tendance hypertrophique de ces bourgeons charnus est quelquefois si considérable que l’ulcère peàit passer de la forme granuleuse à la forme végétante, présentant alors des excroissances de trois à cinq millimètres, d’une coloration rouge vif, semblable à celle des granulations, et constituées comme les granulations et les bourgeons charnus, par un tissu fibro-plastique très tendu et très vasculaire. Ces excroissances sont souvent très rapprochées les unes des autres, ou séparées par des enfoncements, plus ou moins renversés sur le bord irrégulier de l’ulcère et se prolongeant quelquefois dans la cavité cervicale. »

(1) CouRTY. Maladies des femmes.

Les ulcères granuleux très rebelles deviendraient végétants, fongueux et saignants à la longue.

Voici maintenant qui réflète bien la doctrine ancienne, sous la plume de cet auteur moderne, assurément considéré comme d’une compétence indiscutable.

Quant à sa nature, l’ulcération est, d’après Gourty (p. 1055), un processus essentiel, susceptible de se développer primitivement, sous l'impulsion d’un trouble organique réflétant l’état général du sujet. L’ulcération, phénomène indépendant, est fonction de l’état diathésique.

Elle peut coïncider avec d’autres états morbides locaux qu'elle complique.

Enfin, elle peut provoquer, par sa présence prolongée, l’apparition de ce même état morbide. p]n un mot, elle est lésion indépendante, coexistante, ou initiale par rapport à la métrite.

Il est visible que Gourty ne veut pas accepter qu’elle dérive de l’inflammation, puisqu’il n’accorde à l’inflammation qu’un rôle de détermination locale, tout au plus la valeur d’une étiologie de hasard, pour faire prévaloir la cause générale : le processus ulcéreux ???

Sa pensée est bien catégoriquement exprimée dans les lignes suivantes : « On aurait tort de conclure de ces coïncidences que l’ulcération est la cause première de ces maladies, ainsi que le faisaient les anciens et plusieurs gynécologues de notre siècle qui nous ont précédé. L’on n’est pas plus fondé à conclure avec MM. Bennet, Aran, Nonat, qu’elle est le résultat de l’inflammation..., ou bien encore avec MM. Gosselin, Tyler, Smith, etc., qu’elle est produite par la leucorrhée, »

A côté de ce processus ulcératif essentiel, Gourty admet, pour produire l’ulcération du col, la plupart des processus éruptifs. Seulement, frappé sans doute par la difficulté d’appuyer sa doctrine par des faits probants, il commence par déclarer que ces éruptions « passent inaperçues la plupart du temps, parce qu'on est appelé trop tard pour les observer, et l’on arrive à temps seulement pour en constater les résultats.

a Quand on est asse:{ heureux pour assister à leur apparition... » la variété de ces éruptions, toujours d’après Gourty, serait fort grande : a] La rougeur, érythème... desquamation, exfoliation épi-

théliale; b) éruptions vésiculaires : herpès, eczéma, pemphygus.., c) pustuleuse ; folliculite, acné du col, impétigo, ecthyma. Cette dernière variété, qui comprend les éruptions pustuleuses, est fort nombreuse et serait « l’origine la plus commune des ulcères proprement dits. Ils proviennent généralement de la localisation des affections dartreuses^ scrofuleuses^ syphilitiques. «

Ailleurs, nous trouvons Thistoire de la maladie granuleuse du col^ bien distincte de \di folliculite et même de l’ulcère granuleux qui n’est qu’une perte de substance recouverte de bourgeons charnus (p. 1047) (p. 1041).

Ce qui suit maintenant peut donner une idée de l’influence tyrannique que les traditions gynécologiques dépourvues du contrôle des procédés scientifiques nouveaux, exercent sur les écrits et les jugements des hommes de notre époque, de ceux qui ont été nos maîtres. — Chomel (1), maître éminent et très écouté, avait écrit en 1840 : « Les granulations constituent une maladie propre de la matrice. » Courty écrit en 1881 (Traité pratique.^ p. 1031) : « Les granulations utérines sont de petites excroissances grenues, fibro-vasculaires, habituellement multiples et confluentes, variables pour le nombre et le volume, se montrant de préférence à l’orifice du col, mais pouvant se développer également sur tous les points de la surface externe et interne de cet organe et même dans la cavité utérine, soit par l’effet d’une simple altération de sa vie locale, soit sous l’influence d’un état morbide géné^ ral diathésique ou non diathésique.

La folliculite ainsi spécialisée par Courty sous cette étiquette, acné du col, « est distincte aussi des petits kystes folliculaires superficiels du col. Ceux-ci proviennent de la distension, par le mucus, des follicules dont les orifices sont oblitérés : ils sont caractérisés par des petites tumeurs d’un volume variable, d’une tête d’épingle à un pois, globuleuses, transparentes, à parois assez résistantes, dont la ponction fait sortir une goutte d’un liquide visqueux et filant. »

Quelques auteurs cependant rejettent en partie les opinions anciennes.

(1) Chomel. Dict.de méd. en SO w/.,art. Utérus) — métrite granulée, Paris

De Sînety, qui, dans la première édition de son Traité de gynécologie^ ne fait pas mention des travaux d’Emmet, revient en 1880 sur la question des ulcérations du col et, avec Ruge et Veit, admet que l’aspect ulcéreux n’est qu’apparent et est dù à une modification des tissus et du revêtement épithélial et non à une perte de substance.

« A la surface de la prétendue ulcération on trouvait, à la place d’un épithélium pavimenteux, stratifié, une couche de cellules déformés variées, tantôt cylindriques, tantôt caliciformes ; elles présentaient, en certains points, les caractères des éléments désignés par M.Malassez sous le nom d’épithélium métatypique.

En outre, de distance en distance, on trouvait des enfoncements épithéliaux, en doigts de gant ressemblant à des prolongements glandulaires. Par place on trouve encore des ilôts d’épithélium pavimenteux. »

De Sinety admet la néoformation glandulaire de Ruge et Veit et ne veut en aucune façon voir, dans ces glandes de la portion vaginale du col, des glandes amenées en ce point par l’éversion de la muqueuse intra-cervicale. Pour lui, l’ectropion de la muqueuse interne du col, se produisant pendant la grossesse où à la ^uite d’accouchements, ne donne lieu ordinairement à aucun phénomène morbide.

En résumé, à la suite de ses recherches, il conclut que, dans la grande majorité des cas, les lésions du col utérin dues à la métrite ne sont que des pseudo-ulcérations, étant donné la persistance du revêtement épithélial. Il considère les véritables ulcérations comme exceptionnelles et seulement érosives. ^

En 1881,Terrillon et Lermoyez [Bulletin de thérapeutique) reconnaissent une importance assez considérable à l’ectropion, comme cause des lésions du col, ectropion produit, le plus souvent, par la lacération du col, quelquefois aussi par congestion et hypertrophie delà muqueuse utérine qui est chassée au dehors. Toutefois ils considèrent les idées d’Emmet comme excessivement exagérées et conseillent de ne recourir aux moyens chirurgicaux que lorsque tous les autres traitements ont échoué. Ils admettent que l’emploi des caustiques est plus nuisible qu’utile, qu’ils entretiennent l’ulcération et provoquent des atrésies et des

névralgies, sans s’expliquer cependant' sur le mécanisme de ces faits.

Les ulcérations sont un symptôme, un accident de la métrite chronique, elles n’ont pas l’importance qu’on leur accordait au commencement du siècle. C’est la reproduction pure et simple des idées de Gosselin.

Les granulations ne sont pas à distraire de l’étude des ulcérations du col. (^ette lésion est due à l’hypertrophie des glandes mucipares. C’est ce qu’ont démontré les recherches de Huguier et A. Robert. L’inflammation de ces follicules s’explique par le fait même de l’hypersécrétion à laquelle les condamne l’inflammation de la muqueuse. De cette hypersécrétion à la tuméfaction qui rend le follicule saillant et donne à la muqueuse l’aspect granulé, la transition est toute naturelle. A un degré de plus, le follicule s’enflamme lui-même et son orifice s’oblitère, sa cavité se dilate, le liquide qu’elle contient se mêle de pus, d’où l’aspect jaunâtre faisant ressembler cette granulation aune vésicule d’herpès. Puis on voit paraître une petite ulcération par ouverture de ce follicule. Plusieurs de ces petites ulcérations peuvent devenir confluentes, et ainsi se forme l’ulcération.

Pour Gallard, jamais on n’a affaire, comme le prétendent Mayer et Scanzoni, à une inflammation des papilles. Il prend comme point de comparaison ce qui se passe dans le vagin où les papilles sont nombreuses et où jamais on ne trouve d’ulcération.

Les ulcérations papillaire et folliculaire des Allemands ne seraient que deux phases successives du même travail morbide.

L’ulcération débute toujours par une inflammation des follicules, puis viendrait la mise à nu des papilles qui ont une grande tendance à se boursoufler ; d’où la forme papillaire.

Il rejette l’action irritante des liquides.

Il rejette le traumatisme, les frottements divers et mentionne la description de la folliculite faite par Lebert en 1850.

Et comme Lebert, il pense que le plus grand nombre de granulations est constitué par des papilles, mais qu’elles sont entremêlées de follicules.

Un grand nombre de ces papilles seraient bifurquées.

Gallard rejette les ulcérations eczémateuses, herpétiques, scrofuleuses, etc.

Néanmoins son étude laisse absolument à désirer et démontre la méconnaissance absolue du mouvement scientifique qui s’accomplissait autour de nous.

L’explication de cette négligence est tout entière dans les lignes qui suivent.

Dans son livre, Gallard (p. 274J rappelle une phrase où Scanzoni se désespère de ce que la micrographie demande trop de temps et offre trop de difficultés, ce qui ne cadre pas avec les occupations du praticien ; de ce qu’en outre les micrographes ne sont pas toujours d’accord sur le même point... « Je suis obligé de reconnaître (dit Gallard) que je n’aurais pu dire ni mieux ni davantage, en faveur des saines tradidions de la clinique, que je me suis toujours efforcé de défendre contre les empiètements du laboratoire. »

M.Chéron (1), en 1879, a étudié la pathogénie des ulcérations du col et est arrivé aux conclusions suivantes :

Sous l’influence d’une pression, dont le tissu de la muqueuse intra-cervicale est l’objet, cet organe est refoulé au dehors, la partie vaginale du col est renversée, et c’est la muqueuse cervicale étalée au centre du col qui est le siège de l’affection dénommée ulcération du col.

Il n’existe de glandes que dans la muqueuse du canal cervical ; on en trouve, il est vrai, dans les lèvres du col, mais à fétat pathologique seulement. L’ulcération, ayant toujours pour centre ou pour aboutissant le méat et le canal cervical, c’est par la muqueuse du canal que débute l’altération ulcérative, et consécutivement l’augmentation de volume, l’hypertrophie des tissus qui refoulent les lèvres du col et augmentent les diamètres de cet organe.

On voit que cet auteur, tout en admettant la hernie de la muqueuse intra-cervicale, ne rapporte nullement l’augmentation de volume du col au renversement de la masse musculaire sousjacente.

(1) Chéro^. Pathogénies des ulcératio)is du col, Revue médico-chirurgicale des maladies des femmes, 1879.

M. Naudin (l), en 1885, dans sa thèse sur les ulcérations du col, reprend ces memes idées, sans aucune modification et sans nulle mention des travaux étrangers.

Tout récemment, M. Siredey(2) décrit longuement les lésions du col dans la métritc chronique et suit de près les idées deM. de Sinéty. Gomme ce dernier, il a vu, dans les cas chroniques, l’hypertrophie générale de la muqueuse du col, d’où un relief anormal des saillies de l’arbre de vie séparées par des dépressions plus profondes où se remarquent les orifices dilatés des glandes.

Il adopte également la division des végétations en trois catégories :

P Hypertrophie des glandes dilatées et devenues flexueuses avec conservation de leur épithélium.

2° Tissu embryonnaire et vaisseaux très rares, traces de glandes et d’épithélium altéré, avec îlots d’éléments dégénérés, analogues à ceux des plaies en suppuration (explication de fabondance de l’écoulement muco-purulent).

3® Vaisseaux dilatés enfouis dans du tissu embryonnaire, source des hémorrhagies.

Ces différentes variétés de fongosités peuvent, d’après M. Siredey, coexister entre elles et avec des kystes glandulaires à contenu mucoïde.

Rarement il y a oblitération complète des glandes ; — on observe surtout ce phénomène chez les vieilles femmes.

M. Siredey considère les ulcérations comme un fait banal et sans importance, constant dans toutes les métrites.

Il distingue :

1° Les ulcérations dans lesquelles la muqueuse n’a subi

qu’une abrasion superficielle : elles ne se distinguent des parties adjacentes que par leur aspect dépoli et leur coloration d’un rouge intense ; elles ne font aucun relief et ont une surface purement granuleuse ;

2® Les ulcérations granuleuses^ proprement dites, diffèrent des précédentes par un relief assez considérable ; elles sont hérissées de petites saillies grosses comme une tête d’épingle et plus ou moins confluentes ;

(1) Naud[N, thèse de Paris, 1887.

(2) Siredey. Dictionnaire de médecine -et de chirurgie (art. Métrite).

3” Un degré de plus et on arrive à V ulcération végétante ou en crête de coq caractérisée par des excroissances plus ou moins nombreuses de quatre à six millimètres de hauteur, séparées par de profonds sillons, et présentant à leur extrémité libre de nombreuses fissures ;

4“ Surles utérus mous et fortement congestionnés, l’ulcération, outre le caractère granuleux, peut présenter une teinte bleue livide.

C’est alors Vulcération dite variqueuse.

Scanzoni cite un fait où une de ces érosions étaitparcouruepar une veinule grosse comme une plume de corbeau et dont l’incision donna 60 grammes de sang.

Voici la pathogénie des lésions du col d’après M. Siredey :

« On a beaucoup discuté pour savoir si ces ulcérations tiennent à des lésions folliculaires ou à l’hypertrophie des papilles du col.

Aujourd’hui l’absence bien démontrée de glandes sur la face vaginale du col a fait rejeter définitivement la première hypothèse, et l’on admetque, sous toutes leurs formes, les ulcérations résultent d’une desquamation épithéliale suivie de la prolifération irritative des papilles dénudées.

Ruge et Veit ont donné cependant de la formation de ces ulcères du col une théorie plus compliquée : Ils seraient, suivant ces auteurs, le fait d’un travail caractérisé, d’une part, par l’absorption partielle duchorion de la muqueuse et de l’autre, par la prolifération exubérante de celle-ci dans les intervalles respectés ; l’épithélium diversement altéré participerait à ces modifications, d’où résulteraient, au niveau des parties respectées, les utricules glandulaires et, dans leurs intervalles, des saillies pseudopapillaires ».

La résultante de ces théories est le traitement de l’ulcération par les caustiques : fer rouge, nitrate d’argent, acide pirogallique, teinture d’iode, perchlorure de fer, acide phénique, etc.

Martineau admet une grande partie des idées de M. de Sinéty.

Pour l’ulcération vraie, il la considère comme formée souvent par l’hypertrophie des papilles mises à nu et infiltrées d’éléments embryonnaires.

Il admet, avec M. de Sinéty, quefulcération vraie est fort rare

et qu’il y a presque toujours conservation de l’épithélium ; cet épithélium est cylindrique et a un substratum embryonnaire.

- Cornil, dans des leçons récentes sur la métrite, admet l’érosion simple de Fischel par abrasion de l’épithélium pavimenteux.

Quant à la forme papillaire, elle est fournie par l’éversion de la muqueuse interne et l’hypertrophie des plis qu’elle forme.

Les glandes que l’on rencontre sur le col sont les anciennes glandes que la muqueuse intra-cervicale a entraînées avec elle dans son éversion et qui sont parfois recouvertes d’épithélium pavimenteux.

La forme folliculaire est due à la transformation kystique de ces glandes dont le goulot est rétréci et le mucus épaissi.