INFLAMMATION ET DES DÉFORMATIONS QUI EN RÉSULTENT

Avant de passer à la description microscopique des lésions de l’endométrite chronique du col, il est indispensable de rappeler en quelques mots la structure anatomique de cet organe.

Nous remarquerons surtout :

P La conformation de la surface interne du conduit cervical dont les saillies accidentées et les sillons anfractueux sont la principale caractéristique ;

2° La disposition des faisceaux musculaires qui rend bien compte delà pathogénie de certaines lésions.

A. — Le col utérin est formé de deux portions : l’une intravaginale (museau de tanche) ; l’autre sus-vaginale (isthme) , dont la longueur respective est sujette à beaucoup de variations.

Le museau de tanche et l’isthme sont limités, ou mieux séparés, par les sinus de réflexion de la muqueuse vaginale, c’est-àdire par le cul-de-sac du vagin qui entoure circulairement la base du museau de tanche.

Les limites relatives ou absolues des deux portions du col ne sont point fixes : il y a des cas où le museau de tanche s’allonge notablement du côté du vagin; d’autres où il disparaît ou bien fait une saillie insignifiante.

Laprofondeur comparative des culs-de-sac diffère même, d’une manière très notable, chez une même personne, suivant f état de congestion (érection) ou de repos (anémie) de l’utérus.

Un fait bien prouvé est que la longueur de la portion vaginale diminue graduellement avec le nombre des accouchements. Gela peut s’expliquer de deux façons : soit par la production, à chaque nouvel accouchement, de nouvelles déchirures, détruisant le sphincter utérin, soit par ce fait que l’utérus gravide tire fortement en haut sur les attaches du vagin et décolle celui-ci de la surface du museau de tanche, de telle sorte qu’il n’adhère plus quelquefois qu’au pourtour de l’extrémité inférieure du col. Dans les cas extrêmes, les culs-de-sac s’effacent et la portion vaginale ne donne plus au toucher que la sensation d’un bourrelet dur au fond d’un entonnoir. Gazeaux cite deux cas de ce genre chez des femmes ayant eu 17 et 19 enfants. Le même aspect s’observe après la ménopause (1).

Du côté du péritoine, même variabilité dans les rapports.

L’ampliation ou la vacuité de la vessie change beaucoup la position de l’angle de réflexion de la séreuse.

B. — Au point de vue de sa musculature^ le col représente un sphincter très solide et très étendu avec deux renforcements très nets, l’un vers l’orifice externe, l’autre beaucoup plus puissant, toujours perceptiblè lorsque l’on pratique le cathétérisme de l’utérus, est situé à l’orifice interne.

Il faut toutefois noter que ces sphincters du col doivent en grande partie leur relief et leur épaisseur au changement de direction de certaines fibres du corps qui de longitudinales devien-

(1) Il faut tenir compte aussi d’un certain degré de relâchement vaginal col'Çocèle profonde.

nent transversales ; ce sont les fibres en Z de M. Sappey. A côté de ces fibres qui deviennent transversaleSjrestent plusieurs faisceaux longitudinaux, prolongation du faisceau médian décrit par Désormeaux, puis par Jacquemier (faisceau ansiforme de Hélie et Chenantais) qui entoure l’utérus en forme de cravate et prend un si grand développement pendant la grossesse.

Plus profondément sous la muqueuse, le raphé médian de farbre de vie est encore constitué par des fibres longitudinales.

Toutes ces fibres longitudinales se trouvent tassées aux parties antérieure et postérieure du col de l’utérus ; c’est à peine si on en rencontre quelques-unes sur les parois latérales. Cette disposition en deux faisceaux puissants, l’antérieur et le postérieur, explique, à notre avis, la si grande fréquence des déchirures latérales au moment de l’accouchemeut, et cela mieux que la vieille et classique théorie do la position de l’occiput. Nous ne nions pas que la position de la tête du foetus puisse avoir une légère influence, mais nous croyons plutôt à un fait purement mécanique dû à la faiblesse des commissures latérales du col. Cette faiblesse est accentuée par ce fait que beaucoup de fibres transversales antérieures et postérieures se portent à droite et à gauche, dans les ligaments larges, sans s’entre-croiser sur les côtés : elle est accentuée encore par le passage de nombreux vaisseaux, car les parois latérales du col sont des confluents vasculaires, véritables hiles, criblés par la pénétration des principaux troncs artériels et veineux de l’utérus.

Les artères et les veines y sont remarquables par l’épaisseur de leurs parois en grande partie musculaires et par leurs nombreuses ramifications ; elles forment une espèce de tissu érectile très bien décrit par Récamier, puis par Rouget, disposition qui explique la turgescence si fréquente du col, dans les inflammations, et la gravité des hémorrhagies que l’on observe quelquefois là la suite de l’incision d’un col congestionné.

Cette vascularité très grande fait paraître les parties latérales du col aussi volumineuses, et parfois même plus, que les lèvres antérieure et postérieure ; on comprend bien qu’au point de vue de la solidité, ce n’est là qu’une illusion.

Aussi ne semble-t-il pas irrationnel d’admettre qu’au moment de l’accouchement, sous l’influence des contractions en masse de

l’utérus, auxquelles se joignent les contractions du faisceau ansiforme, les lèvres antérieure et postérieure attirées fortement, chacune dans sa direction, tendent à déchirer le col sur les parties latérales. Qu’à ce moment, la pression de la tête vienne joindre son action à celle des fibres musculaires et le col cède à sa partie faible et se déchire latéralement.

Nous retrouverons encore l’action du faisceau ansiforme pour expliquer l’ectropion sans déchirure du col, ectropion que l’on rencontre parfois dans les métrites des vierges ou chez les nouveau-nés.

G. Muqueuse externe. — Extérieurement, le col est revêtu dans sa portion vaginale^ d’une expansion de la muqueuse du vagin qui possède la structure de cette membrane et ses propriétés physiologiques de sensibilité au contact, parfois très accentuée, mais une sensibilité réflexe modérée. C’est une muqueuse papillaire à épithélium plat, stratifié, dépourvue complètement glandes.

La portion sus-vaginale est entourée d’une gaine celluleuse dans laquelle se ramifient les filets nerveux, les artères, les veines et les lymphatiques, gaine qui est une sorte de confluent central, vasculo-nerveux, de l’utérus.

La plupart de ces éléments vont se distribuer au corps de l’utérus ; toutefois le col ou du moins la partie supra-vaginale du col en a sa grande part. Quant au revêtement externe du museau de tanche, il semble isolé de ce centre, de telle façon que les lésions, les impressions ou contacts qu’il éprouve ne se répercutent que fort peu ou point aux plexus vasculo-nerveux qui entourent la portion sus-vaginale.

D. Muqueuse interne. — Intérieurement, le col est revêtu d’une gaine muqueuse accidentée par les reliefs de l’arbre de vie . Le stroma en est formé de tissu conjonctif plus ou moins dense, contenant fort peu de cellules rondes à l’état normal, à l’inverse de la muqueuse du corps qui, elle, en contient énormément.

Ce stroma se continue, sans ligne de démarcation, avec le tissu musculaire ; dans son intérieur sont plongées en grand nombre,

des glandes en grappes, s’enfonçant, parfois très profondément, jusque dans l’épaisseur du tissu musculaire.

Ces glandes sont revêtues d’un épithélium cylindrique caliciforme palissadé, sécrétant un mucus clair et füant à l’état normal. Peu nombreuses chez l’enfant nouveau-né, elles augmentent peu à peu de nombre et de dimension avec l’âge.

M. Chéron qui, en 1879, a fait des recherches sur le développement des follicules du col chez les nouveau-nés, a constaté qu’à la naissance, on les trouve à l’état rudimentaire sous forme de tubes épithéliaux pleins ou creux non encore ramifiés ; ce n’est que plus tard que l’on voit se former des culs-de-sac nombreux.

A quatre ans, les glandes commencent à accomplir leurs fonctions ; on les trouve constamment remplies de mucus (1). Chez le fœtus quelquefois, cependant, elles sécrètent déjà, et, au moment de la naissance, on rencontre, de temps en temps, un bouchon gélatineux obturant le col, et provenant évidemment de la sécrétion de ces glandes.

Voici, entre autres, l’abrégé de l’étude faite sur l’utérus d’une fille à terme céphalotripsiée par M. Doléris. L’organe fut immédiatement plongé dans un liquide conservateur. Des coupes en ont été pratiquées après durcissement, par M. le Paul Petit, chargé des travaux histologiques au laboratoire de l’Institut de la rue de Navarre. — C’est d’après ces coupes qu’est faite la description suivante fort écourtée.

Utérus chez le nouveau-né.

Muqueuse du corps : d' épithélium cylindrique à cils

Vibratiles présentant, dans la région du fond de l’organe seulement, quelques dépressions les unes larges, sortes de vallonnements, les autres étroites et plus profondes, rudiments de glandes (deux à trois sur une coupe longitudinale) ; — l’épithélium repose sur une membrane basale très nette. — Au-dessous de cette membrane est un chorion formé de cellules conjonctives, la plupart ovoïdes, d’autres rondes ou globuleuses, beaucoup plus denses au niveau de la membrane basale ; la substance fon-

(1) Anatomie du col de Vutérus che:{ les petites filles i [Revue médico-<hiriirgi-^ cale des maladies des femmes^ 1879.)

damentale du chorion est fibrillaire, traversée par des vaisseaux embryonnaires à pointes d'accroissement^ la plupart perpendiculaires au revêtement épithélial.

Muqueuse du col : Revêtement d’épithélium cylindrique qui devient muqueux dans les enfoncements. Il tapisse des saillies simples non arborescentes, qui n’ont aucune ressemblance avec les saillies penniformes de l’arbre de vie chez l’adulte. Il revêt en outre des sortes de ponts ou travées diversement disposées dans l’intervalle des principales saillies longitudinales du col, et jetées d’une paroi à l’autre de la cavité cervicale.

Ces travées paraissent d’ailleurs être l’indice de la marche de la résorption du tissu de l’organe embryonnaire destinée à assurer la forme cavitaire de l’organe adulte. Il est le même que dans la trompe. A la face interne de ces travées, à la base des saillies, se voient, en petit nombre, des culs-de-sac pseudo-glandulaires dont l’épithélium, en prolifération très active, est caliciforme ou non différencié. — Membrane basale et chorion muqueux présentent les mêmes détails que dans le corps.

On ne remarque pas la continuité insensible de la muqueuse intra-cervicale avec la muqueuse externe du col ou cervico-vagi^ naXe, La couche unique de cellules cylindriques interne se continue sans transition avec l’épithélium vaginal formé par une couche épaisse et stratifiée de cellules pavimenteuses.

Musculature, — Pas de ligne de démarcation nette, sauf au fond de l’organe, entre le chorion muqueux et le muscle, dont les faisceaux s’épaississent et se tassent de plus en plus, à mesure qu’on s’éloigne de la muqueuse. — Vaisseaux,, nombreux, les uns embryonnaires, les autres déjà constitués à l’état d’artères et de veines.

Forme extérieure. — Le col, loin d’être conique et terminé par un orifice étroit) est constitué par un cylindre, volumineux par rapport au corps dont forifice terminal est large, béant, infundibuliforme et irrégulier.

Les contours de cet orifice dessinent des bosselures, et on peut accepter que c’est là une forme réelle de l’ectropion congénital,., sauf la direction du rebord cervical, qui n’est point éversé, comme à l’état pathologique.

Revenons au col de Tutérus adulte. Les glandes y sont constituées par un conduit s’ouvrant sur la muqueuse du col au fond des sillons qui séparent les branches de l’arbre de vie. Ce conduit se divise et se subdivise en plusieurs conduits secondaires qui se terminent chacun par un cul-de-sac.

Il est presque normal de rencontrer des dilatations de ces glandes, produites soit par la fermeture du goulot, suite d’une inflammation quelconque ayant amené la chute de Tépithélium et l’accolement des parois, soit par atrésie de l’orifice, ou encore par suite de la viscosité du mucus qui sort difficilement lorsque Faction musculaire constrictive du col, évacuatrice par conséquent, est paresseuse ou est entravée par une cause quelconque. Ces dilatations peuvent être plus ou moins' considérables ; une rétention faible augmente simplement le calibre de la glande et dessine mieux les culs-de-sac qui paraissent s’enfoncer plus profondément. Une forte rétention, au contraire, étale et fait disparaître les culs-de-sac et on ne trouve plus qu’une seule cavité ampulaire ou sphérique ayant cependant toujours le revêtement épithélial glandulaire caractéristique, c’est l'œuf de Naboth.

Le mucus contenu dans ces glandes dilatées est ordinairement très concret et mélangé à de nombreux débris de cellules épithéliales ; il s’échappe très difficilement par l’orifice, quand il en existe un.

Dans certains cas, ces petits kystes font l’office de corps étrangers et, par un travail analogue à celui qui se passe pour beaucoup de fibromes, ils sont peu à peu énuclééspar Faction du tissu musculaire et ils se pédiculisent.

La limite entre l’épithélium cylindrique de la cavité du col et l’épithélium pavimenteux qui revêt extérieurement la portion vaginale est brusque et très nette à l’état normal. On peut même l’apercevoir à l’œil nu, comme la sentir au toucher, sous la forme d’un anneau mince faisant légèrement saillie sur le reste de la muqueuse. M. Sappey prétend que la couche épithéliale cylindrique se modifie vers le bord libre et passe progressivement de la forme cylindrique à la forme pavimenteuse. C’est là une erreur due sans doute à ce que M. Sappey a étudié la structure de la muqueuse du col, sur des pièces pathologiques.

Au microscope, on voit Fépithélium pavimenteux, avec ses cou-

ches de cellules stratifiées, s’arrêter à pic au point de jonction^ et immédiatement apparaît la couche unique d’épithélium cylindrique. Les papilles s’arrêtent également avec l’épithélium pavimenteux. On n’en trouve pas sous la couche d’épithélium cylindrique.

Les auteurs allemands, qui depuis Ruge etVeit, considèrent la couche basale des deux muqueuses comme indifférente, prétendent que la couche unique de cellules cylindriques de l’intérieur du col se continue directement avec la couche profonde du réseau de Malpighi ; ils ont soin de faire ressortir cette particularité sur leurs planches ou leurs schémas. Ce fait a pour eux une grande importance, car ils bâtissent toute une théorie, comme nous l’avons vu dans l’historique, sur cette question de continuité et d’indifférence de la couche profonde du réseau de Malpighi.

Nous aurons à revenir plus tard sur cette question et à montrer qu’il y a là une erreur ; cette indifférence de la couche basale est une pure fiction, une simple vue de l’esprit, les épithéliums pavimenteux et cylindriques ayant une structure et une origine absolument différentes les uns des autres. Ils proviennent, en effet, de deux feuillets différents du blastoderme. Jamais ils ne peuvent subir de transformation sur place.