PARTIE

Lésions anatomo-pathologiques de la métrite cervicale.

Nous arrivons maintenant aux lésions que l’on observe dans les divers états pathologiques : déchirure du col et endométrits cervicale.

La déchirure du col avec ectropion de la muqueuse utérine est un fait très fréquent. Rarement cependant on voit la lésion à l’état de pureté ; presque toujours elle se complique ou s’est compliquée d’un état inflammatoire plus ou moins intense. Cette lésion idéale a été décrite microscopiquement par Ruge et Veit comme type d'érosion simple ! et, après eux, beaucoup d’auteurs

ont accepté leurs idées. Elle est caractérisée macroscopiquement par une surface rouge, luisante, tomenteuse autour de l’orifice du col, de forme annulaire ou plutôt ovalaire, s’étendant plus sur les lèvres antérieure et postérieure que sur les parties latérales, variable du reste, suivant que la déchirure est simple ou double, superficielle ou très profonde.

A l’examen microscopique, on trouve la structure de la muqueuse interne du col, avec son épithélium cylindrique et ses glandes en grappe, sur la partie rouge éversée.

Cette éversion n’est pas, comme le prétend Emmet, le résultat exclusif d’une cellulite qui agit en déroulant le col. Elle est produite, aussi, selon nous, par l'action du faisceau musculaire ansiforme dont nous avons déjà parlé, action qui n’est plus contrebalancée par celle du sphincter.

L’influence de l’inflammation, qui retarde la cicatrisation de la lésion, l’accentue évidemment ; mais c’est tout ce que l’on peut accorder à la théorie d’Emmet. Cette influence de faction musculaire explique aussi ce fait que les déchirures antérieures et postérieures du col, que nous considérons du reste comme fort rares, quoique plusieurs auteurs soutiennent l’opinion contraire, doivent se cicatriser assez facilement, sans donner lieu à une déformation, aucune action musculaire ne tendant à désunir les surfaces. Les fibres longitudinales en z annulent, pour ainsi dire, l’action des fibres transversales.

Emmet, qui prétend que ces déchirures antérieures et postérieures sont très fréquentes, reconnaît cependant qu’elles se cicatrisent facilement. Il attribue ce fait à ce que le tissu connectif du bassin n’est pas atteint, ce qui diminue les chances de septicémie, et à ce qu’en maintenant, comme on le fait rigoureusement, la malade couchée pendant quelque temps après l’accouchement, les surfaces mises à nu se trouvent étroitement appliquées l’une contre l’autre par la pression des parois latérales du vagin jusqu’à ce qu’elles se soient bien réunies ?

La déchirure simple avec ectropion consécutif est, nous le répétons, excessivement rare ;il vient s’y joindre presque toujours un élément inflammatoire lorsqu’on ne prend pas de précautions antiseptiques sérieuses. Dans ces conditions, les lésions sont modifiées du tout au tout.

On voit alors se produire les divers aspects décrits sous le nom à'érosion^ d'ulcération, d'érosion papillaire ou folliculaire, de cicatrice vicieuse du col, tous degrés différents d’un même processus méritant une description séparée.

Lorsque la suppuration s’empare d’une déchirure du col, on constate, au spéculum, une plaie plus ou moins durable et plus ou moins grande suivant la profondeur de la lésion siégeant sur les parties lacérées. Sur cette surface, naturellement, on ne retrouve pas de couche épithéliale, mais seulement des bourgeons charnus. Peu à peu l’épithélium plat d’un côté, l’épithélium cylindrique de l’autre, gagnent du terrain sur la plaie et la recouvrent finalement. En général, l’épithélium pavimenteux, plus vivace, gagne du terrain sur l’épithélium cylindrique qui, sorti de son milieu alcalin, se développe et prolifère d’une manière moins rapide.

Le tissu embryonnaire des bourgeons charnus infiltre le tissu musculaire, s’organise et forme du tissu cicatriciel'scléreux plus ou moins épais et résistant, suivant la durée delà cicatrisation et des traitements employés.

Dans certains cas, les glandes avoisinant la muqueuse interne du col, sont emprisonnées : on voit leurs orifices en partie remplis, ou même oblitérés par l’épithélium plat, ou bien leurs canaux excréteurs enserrés dans du tissu fibreux qui les atrésie. On comprend donc que l’on puisse trouver des glandes dilatées devenues kystiques dans l’angle du col répondant à la déchirure, comme il nous a été donné de le constater souvent.

Quant à la partie herniée de la muqueuse interne du col, elle conserve son aspect normal autant qu’elle n’a pas été touchée par l’inflammation du voisinage ou modifiée par les traitements.

Les phénomènes inflammatoires peuvent être faibles ou prononcés..

Dans le l®** cas,, on observe des lésions peu accusées ; de simples modifications dans la structure de l’épithélium, lésions fort bien décrites tout récemment par M. Gornil, dans ses leçons sur la métrite faites à l’Hôtel-Dieu. Les cellules épithéliales deviennent très longues, très étroites, augmentent en nombre. La forme en palissade s’accentue et devient beaucoup plus nette qu’à l’état normal; le noyau de chaque cellule paraît plus gros, ovoïde

et est fixé dans la partie basale de la cellule. Ces modifications s’étendent plus ou moins profondément dans les glandes, suivant l’intensité du processus inflammatoire. Quelquefois les cellules sont plus grosses qu’à l’état normal et présentent netteàient l’aspect calciforme. Jamais on ne voit de cils vibratiles comme dans les glandes de l’intérieur de l’utérus.

Dans certains points, les cellules cylindriques s’accumulent les unes au-dessus des autres, en deux ou trois couches, et pourraient, pour un œil peu exercé, faire croire à des îlots d’épithélium pavimenteux au milieu de parties recouvertes d’épithélium cylindrique ; — mais ces cellules ne sont pas adhérentes entre elles, elles ne subissent pas d’aplatissement ; d’un autre côté, elles se colorent uniformément en rouge par le picrocarmin.

Ce sont, somme toute, des cadavres de cellules retenus par la viscosité du mucus, sans doute.

Le mucus subit, en effet, des modifications notables. Il devient plus épais, plus visqueux, souvent louche et contient de nombreux débris de cellules. Parfois on trouve des filaments très denses formant des stries qui se colorent fortement en rouge par le picro-carmin, formant mémo quelquefois des masses assez volumineuses.

Le stroma est naturellement touché aussi par le processus inflammatoire et s’infiltre plus ou moins de cellules rondes. La muqueuse augmente ainsi de volume et de surface ; or, comme les parties profondes conservent les mêmes rapports, elle est obligée de se plisser ; on a alors sur une coupe transversale un aspect pseudo-papillaire à papilles très basses.

Par un examen minutieux on reconnaît parfaitement que l’on ne se trouve pas en présence de papilles, mais de replis de la muqueuse.

Le tissu musculaire sous-jacent à la muqueuse participe presque toujours à l’inflammation et l’on voit se réaliser la loi de Stokes, c’est-à-dire que : les fibres musculaires sous-jacentes à la muqueuse enflammée se paralysent. Or, ces fibres étant des fibres circulaires, le sphincter se relâche de plus en plus, et les fibres longitudinales du faisceau ansiforme n’étant plus contrebalancées, les lèvres antérieure et postérieure sont attirées^excentriquement et l’ectropion s’augmente.

L’inflammation peut être assez forte pour détruire la couche épithéliale sur une étendue plus ou moins grande. Il se produit alors une érosion simple^ facilement constatable à l’œil nu par la différence d’aspect avec la muqueuse saine et par la nature des sécrétions qui contiennent plus ou moins de globules de pus.

L’examen microscopique d’une pareille lésion [érosion simple) enlevée sur le vivant, n’a pas encore été fait, que nous sachions. Gela tient au danger qu’il y aurait à enlever un col dans ces conditions. Quand l’on se décide à opérer, la femme a toujours été préparée, pendant quelques jours, par des pansements antiseptiques, et on sait avec quelle rapidité se réparent les lésions épithéliales simples dans les milieux aseptiques. Aussi trouve-t-on, au moment de l’opération, l’érosion en voie de réparation : l’épithélium est reformé presque partout.

En multipliant les coupes, on trouve quelquefois, cependant, des points où l’épithélium manque, surtout vers les points de réunion des épithéliums pavimenteux et cylindrique. Ces lésions, parfaitement visibles sur le cadavre, lorsque l’on prend soin de faire dans le vagin, immédiatement après la mort, une injection conservatrice ont été attribuées par Ruge et Veit à des lésions cadavériques. Fischel a bien montré que l’érosion simple, avec chute épithéliale, existait et il en a donné une description. Nous ne pouvons faire mieux que de rappeler ici cette description en quelques mots, quoiqu’elle se rapporte à une érosion en plein épithélium pavimenteux ; mais le processus est le même et la lésion semblable, dans le cas qui nous occupe.

« Nous pouvons nous expliquer de la façon suivante, nous dit Fischel, la formation de l’érosion : touchée par une irritation vive, une partie circonscrite de la muqueuse s’enflamme. Cette partie se vascularisé et devient le siège d’une extravasation de cellules rondes, d’où augmentation de volume de la muqueuse, élargissement et étalement des papilles. Les dépressions interpapillaires du réseau de Malpighi deviennent d’abord plus étroites, moins profondes, puis finalement disparaissent.

« Un groupe papillaire conflue en une seule papille qui est recouverte en partie seulement par des cellules du réseau de Malpighi et par quelques autres cellules provenant de la couche cornée. En ce point, par suite du gonflement inflammatoire, une teu-

sion plus grande se produit et la couche cornée finit par faire déhiscence. On voit alors la pointe de la papille, infiltrée de cellules rondes, proliférer et faire hernie au dehors. »

Cette description n’est pas neuve évidemment ; elle répond en grande partie aux descriptions anciennes de Tyler Smith et autres auteurs, à celles de Gornil etRanvier, mais elle nous a semblé intéressante à rapporter, étant donné que les idées de Ruge et Veit, qui nient l’érosion simple, tendent de plus en plus à être admises.

A la suite de la chute de l’épithélium cylindrique, lorsque l’inflammation est éteinte, il se fait une réparation plus ou moins rapide, analogue à celle qui se produit sur la déchirure du col. L’épithélium pavimenteux du vagin s’étend peu à peu, remplaçantl’épithélium cylindrique et vient recouvrir la surface érodée, emprisonnant les glandes dans un tissu cicatriciel ou amenant l’atrésie de leur orifice et permettant ainsi l’accumulation du mucus. C’est là le processus ultime.

Pendant longtemps fépithélium cylindrique se reforme sur place, la couche profonde de la muqueuse résistant un temps très long à la destruction. Lorsqu’elle disparaît, le processus de cicatrisation se fait encore partiellement aux dépens de l’épithélium cylindrique qui s’étend de la périphérie de l’érosion, et de l’orifice des glandes ; l’épithélium de celles-ci formant comme des greffes épidermiques au milieu de la surface ulcérée .

On voit que nous sommes loin des idées de Ruge et Veit que nous rejetons absolument sur deux points : l’extension de la couche cylindrique venant se substituer à la couche pavimenteuse et la néoformation glandulaire.

La P® théorie a été émise pour expliquer les ectropions considérables que l’on voit quelquefois, comme dans un des cas que rapportent Ruge et Veit, où presque toute la surface visible du col était recouverte d’épithélium cylindrique. Dans ces cas, on a affaire à des déchirures profondes du col, et à une éversion très accentuée par la puissance des libres longitudinales.

Que, dans des cas semblables, on pratique le toucher, et l’on trouvera que les lèvres du col sont retournées, qu’on nous pardonne l’expression, en forme de bord de pot de chambre. Si l’on emploie l’artifice que conseille Emmet pour reconnaître les déchirures,

c’est-à-dire si l’on saisit chaque lèvre avec un tenaculum et que l’on essaye de les rapprocher, on sera tout étonné de voir disparaître la surface rouge granuleuse, érosion de Ruge et Veit, l’ulcération des anciens qui n’est que la muqueuse interne du col.

Cette 1'’® théorie repose du reste sur un fait que nous contestons absolument : c’est l’indifférence de la couche basale de la muqueuse qui pourrait produire tantôt de l’épithélium plat, tantôt de l’épithélium cylindrique. Nous avons déjà dit que ces deux variétés d’épithélium, provenant de feuillets différents du blastoderme, avaient une structure différente et ne pouvaient se remplacer que par destruction préalable de l’une ou de l’autre accompagnée de celle de la couche profonde.

Quant à la seconde théorie, elle tient naturellement à la première. Niant réversion considérable de la muqueuse interne, Ruge et Veit étaient obligés d’expliquer d’une façon quelconque la présence de glandes dans les parties souvent très éloignées du canal cervical ; c’est alors qu’ils ont imaginé la néoformation glandnlaire, théorie ingénieuse, mais ne reposant pas, à notre avis, sur des bases bien solides.

Leur description et leurs figures se rapportent plutôt à des formes de début d’épithélioma qu’à un processus inflammatoire. Nous avons cherché en vain, sur de nombreuses pièces, à saisir sur le vif cette néoformation glandulaire, à voir les bourgeons épithéliaux pleins s’enfonçant au-dessous de la muqueuse et devenant creux... Nous avons bien vu, dans certaines préparations deux ou trois tubes partant de l’épithélium cylindrique ou pavimenteux et se terminant par un cul-de-sac qui paraissait rempli de cellules épithéliales, pouvant, pour un œil peu exercé, se rapporter aux figures de Ruge et Veit ; mais il était facile de reconnaître que l’on avait affaire à un tube glandulaire coupé obliquement.

Sur la partie supérieure, les cellules cylindriques se montraient de profil, laissant entre elles un espace vide, le canal de la glande; à la partie inférieure, les cellules de l’une des parois étaient coupées transversalement par le rasoir et se montraient sous la forme de cellules polyédriques accolées les unes aux autres. Nous ne supposons pas un instant que MM. Ruge et Veit aient pu faire une erreur semblable, aussi aimons-nous mieux croire qu’ils ont examiné des cols déjà en dégénérescence cancéreuse.

Nous donnons à l’appui de nos idées sur la métrite du col quelques observations qui nous semblent pour ainsi dire schématiser les lésions diverses que nous venons d’étudier. Nous y avons joint une observation qui sort peut-être du cadre que nous nous sommes tracé, mais qui nous a paru fort intéressante, car elle semble représenter un épithélioma tout au début implanté sur des tissus modifiés par un processus inflammatoire chronique.

Observation I

Mme F. 8 grossesses. — Endométrite chronique très ancienne du col. — Bi-lacéraiion du col^ ectropion très marqué, allongement hypertrophique de la lèvre antérieure. — Cautérisations multiples. — Curage et amputation du col, procédé de Schrœder. Examende la pièce, [Fig 1).

Cette observation est intéressante en ce qu’elle nous montre très nettement les différentes transformations des glandes du col, sous l’influence des processus inflammatoire et de cicatrisation.

Fiî?. I.

En y est la muqueuse normale de la partie vaginale du col. Les couches épithéliales ont été figurées par erreur un peu plus

épaisses qu’elles ne le sont relativement au grossissement du reste de la figure.

En E est la muqueuse du col de l’utérus recouverte d’une couche unique d’épithélium cylindrique.

De V’ en V” se voit un ectropion cicatriciel - résultant de nombreuses cautérisations faites en ce point.

En G D sont des glandes à peu près normales du col, plongées dans l’épaisseur du tissu musculaire ; leur lumière est presque nulle, leur épithélium est sain.

En G K on voit des glandes (coupées transversalement) ayant déjà subi l’influence de l’inflammation ; leur calibre s’est développé dans des proportions considérables. En même temps, elles ont subi un allongement et se sont enfoncées profondément dans le tissu musculaire. Leurs cellules épithéliales ont proliféré et augmenté de volume.

Autour des glandes quasi normales G D, il n’y a guère ou il ne reste que peu de traces d’une inflammation interstitielle ; le processus irritatif semble limité à l’épithélium. Aussi pour expliquer la production des diverticules et des plissements nombreux que Ton observe à la coupe de quelques-unes de ces glandes, doit-on admettre f intervention du système musculaire qui, lorsque l’orifice de la glande redevient perméable, après un certain temps de rétention des produits de sécrétion, resserre la cavité dilatée, et plisse les parois.

En G D’ est une coupe longitudinale d’une glande dilatée, on y voit un degré plus avancé.

L’inflammation, en G K et en G D’, a pénétré profondément dans le tissu musculaire ; celui-ci a presque disparu tout autour des glandes pour faire place à du tissu conjonctif de nouvelle formation qui a déjà étouffé la plupart des petits vaisseaux. On trouve encore quelques cellules rondes infiltrées, indices d’un travail

irritatif récent.

= En B et B’ sont apparemment des plis de la muqueuse interne du col éversée, encore tapissée par de l’épithélium cylindrique. Ces plis, par suite de la formation d’un pont épithélial pavimenteux à leur surface vaginale, sont transformés en cavités quelquefois closes, mais le plus souvent présentant un orifice fistuleux très étroit comme celui que l’on voit en A. — L’épithé-

lium de ces cavités est différent de l’épithélium des véritables glandes, il est moins épais et se colore uniformément en rouge par le picrocarmin.

En G est une glande en partie étalée par suite de la rétention du produit de ses sécrétions et s’ouvrant dans un repli obturé par la cicatrice en B’. — On la reconnaît rapidement à son bel épithélium palissadé à longues cellules transparentes.

En P sont des coins d’épithélium pavimenteux cicatriciel s’enfonçant dansles replis delà muqueuse interne éversée et remplaçant l’épithélium cylindrique de cette partie du col.

Cette portion cicatricielle de la muqueuse du col est fort intéressante à étudier. A première vue, on constate une différence très notable avec la muqueuse vaginale normale V qui est caractérisée par ses fines papilles régulièrement disposées et par ses couches d’épithélium pavimenteux peu épaisses, alors que, dans la portion que nous étudions, les papilles sont très espacées, souvent énormes.

D’un autre côté, la couche épithéliale est trois ou quatre fois plus épaisse en certains points que sur la muqueuse normale.

A un fort grossissement, on constate que les cellules qui constituent ces couches épithéliales sont beaucoup plus volumineuses qu’à l’état normal, tant dans la couche profonde que dans la cou • che moyenne. Dans celle-ci, les cellules acquièrent souvent (comme on le voit dans la fig.l) un volume considérable et subissent parfois la dégénérescence colloïde. On voit même, de distance en distance, des masses réfringentes dans lesquelles toute apparence cellulaire a disparu. Quand le processus est moins avancé, le noyau de ces grosses cellules est seulement repoussé vers la périphérie.

Cet état de l’épithélium indique une aberration de nutrition, une vitalité très grande en certains points, faible en d’autres.

Il serait intéressant de savoir si cette suractivité fonctionnelle est la résultante d’une influence microbienne ou simplement des cautérisations multiples faites sur la muqueuse interne du col éversé*

Observation II.

Mme B... Endométrite chronique du corps et du col. — Ectropion.

— Dégénérescence kystique du col. — Pincement de glandes dans la cicatrice de la déchirure latérale. — Curage de Vutérus.

— Amputation du col ^ procédé de Schrœder. — Guérison. — Examen de la portion du col enlevée au bistouri. — Coupe au niveau de la cicatrice du col.

En V est la muqueuse vaginale normale.

Dans la partie la plus voisine de ce point se trouve un kyste K gros comme un pois, enfoui dans l’épaisseur du col. Il est recouvert par une couche de tissu conjonctif, dans laquelle se voit un autre petit kyste gros comme une tête d’épingle, et par de la muqueuse vaginale de nouvelle formation.

Ce kyste est rempli de mucus filant et de débris de cellules épithéliales provenant de sa surface interne qui est tapissée d’une couche continue d’épithélium glandulaire E.

Sa capsule est constituée par des fibres de tissu conjonctif très dense (D) au milieu desquelles on trouve encore quelques fibres musculaires lisses, surtout vers les parties internes et externes.

Sur des coupes successives, il n’a pas été possible de trouver trace d'un orifice à ces glandes kystiques qui, par conséquent, doivent être considérées comme absolument oblitérées.

En se rapprochant de l’ouverture du col, on trouve quelques autres glandes (G K) qui, sans présenter le développement de celles que nous venons d’examiner, sont cependant dilatées ; mais, ici, on n’a plus la meme régularité des parois. Des diverticulums, des culs-de-sac existent encore, quoique déjà en partie étalés par la pression intérieure.

Dans la coupe qui a servi pour la figure 2, on voit en A les orifices de ces glandes très étroits et expliquant, par leur atrésie, la rétention du mucus, malgré l’effort expulsif constant produit par le tissu musculaire du col.

On y retrouve les cellules épithéliales de ces glandes avec les mêmes modifications, dues à l’inflammation, que dans la fig. 1.

Le tissu musculaire a fait en grande partie place à du tissu conjonctif de nouvelle formation. C’est déjà une forme plus ancienne que la précédente, et la régression scléreuse domine.

Enfin, comme dans la fig. 1, f épithélium cylindrique de la muqueuse interne du col évasé, a disparu et a été remplacé par de l’épithélium pavimenteux qui a pénétré dans tous les plis de la muqueuse, formant en certains points de véritables coins épithéliaux s’enfonçant très profondément dans l’épaisseur du col.

Observation III.

Mme A*.. Col cicatriciel douloureux, — Cautérisations multi' pies. — Amputation biconique du col. — Examen de la portion du col enlevé, fig. 3*

Ici la cicatrisation de rectropion,de l’ulcération, ainsi que les anciens auteurs appelaient cette lésion, est presque complète ; c’est-à-dife qu’il y a substitution de l’épithélium pavimenteux à tout ce qui était recouvert d’épithélium Cylindrique dans cette

partie de la muqueuse : glandes et muqueuse interne du col. A peine reste-t-il encore quelques rares cryptes glandulaires en A et B.

En B, on voit la façon dont les glandes kystiques peuvent disparaître. La glande B, kystique, a été ouverte au thermocautère, sans doute. La cavité une fois vide, la muqueuse a été repoussée vers l’extérieur sous l’influence de la contraction du tissu musculaire.

Bans quelques cas, cette muqueuse doit venir faire hernie et apparaître comme un point rouge au milieu de la surface rosée du col. Qu’à ce moment l’épithélium glandulaire soit détruit, et

Fig. 3.

l’épiderme vaginal envahit tout ; la glande a disparu complètement. Sur le reste de la coupe, on voit que l’épithélium pavimenteux en couches stratifiées, très épaisses,?, a rempli tous les replis naturels de la muqueuse et les cavités creusées dans son intérieur par les pointes de feu appliquées comme traitement.

La disposition des couches épithéliales est assez intéressante à noter ; au milieu de ces gros clous épidermiques qui s’enfoncent dans les tissus, on voit parfois les cellules s'incliner en couches stratifiées, en forme d’entonnoir. Les cellules du milieu (G) sont presque cornées. Nous ne serions pas étonné qu’une coupe faite parallèlement à la surface de la muqueuse et coupant

perpendiculairement ces entonnoirs épithéliaux, ne donne l’as* pect de globes épidermiques. Toutefois il serait facile de ne pas confondre cet aspect avec celui produit par un processus malin, le nombre des couches concentriques étant plus considérable et le volume de ces pseudo-globes épidermiques étant plus fort que de raison.

Les couches epithéliales sont nombreuses et très épaisses, comme dans la plupart des cas de cicatrisation du col, après des cautérisations répétées. A la coupe, il semblerait que l’on eût affaire à un papillome ; mais le processus est inverse, l’aspect papillaire n’est pas dessiné par l’hypertrophie des papilles, mais par les invaginations de la muqueuse.

Si on trouve quelquefois des îlots épithéliaux isolés au-dessous de la couche épithéliale, c’est qu’un diverticulum, un ancien culde-sac glandulaire actuellement rempli d’épithélium pavimenteux cicatriciel s’est présenté obliquement au rasoir, (E) fig. 3.

Dans cette meme figure, on voit en A la coupe d’un tube glandulaire sectionné obliquement et se présentant sous l’aspect d’un anneau d’épithélium cylindrique bordé d’un côté par une série de cellules épithéliales pouvant être confondues avec des cellules pavimenteuses et qui ne sont autre chose que des cellules cylindriques coupées perpendiculairement à leur surface d’implantation.

Le tissu conjonctif sous-muqueux est très dense et très épais ; c’est un processus de sclérose diffuse. Les fibres musculaires sont, toujours comme dans les inflammations chroniques, situées beaucoup plus profondément que normalement.

Observation IV.

Coupe d'un col enlevé par amputation biconique pour catarrhe chronique et cicatrices douloureuses. — Début d'épithélioma? — Mme N — Examen de la préparation microscopique.

La coupe a une forme conique ; le sommet (i répond à la cicatrice et à l’ouverture externe du col.

En V de la figure, on voit à la partie inférieure, l’épithélium

normal du vagin avec ses fines papilles. Au-dessus, V’ V”, les couches épithéliales de la muqueuse s’épaississent et ressemblent au tissu cicatriciel qui se forme sur les cols éversés dont fépithélium cylindrique a disparu et a été remplacé par de l’épithélium pavimenteux, forme que nous avons déjà décrite et que l’on rencontre presque constamment.

Les cellules du corps muqueux sont très volumineuses ; il en est de même pour celles de la couche moyenne qui sont 3 ou 4

fois plus grosses qu’à l’état normal. Quelques-unes de ces cellules sont en dégénérescence colloïde.

A mesure que l’on se rapproche du sommet du cône G, on voit la couche épithéliale augmenter et prendre, en ce point, jusqu’à 2 millimètres d’épaisseur.

Au-dessous du sommet de ce cône, dans la profondeur des tissus, se trouve une glande B dont l’orifice semble complètement obstrué.

L’épithélium pavimenteux s’étend assez profondément sur chaque paroi. En examinant de plus près cette glande, on voit que l’on a affaire à une pseudo-glande formée par mi repli, une invagination de la muqueuse interne du col, éversée à la suite de déchirure. Le sommet de ce repli est fermé en D par la couche d’épithélium pavimenteux qui forme pont et le réunit avec la muqueuse cervico-Amginale V”.

On reconnaît, en effet, que l’épithélium qui tapisse cette pseudoglande est différent de celui que l’on trouve dans les glandes normales ou même malades ; les cellules se colorent d’une façon plus intense par le picro- carmin et sur toute leur étendue. Elles sont du reste moins longues.

Un peu plus loin, on trouve des papilles du meme genre et qui sont bien manifestement des replis de la muqueuse. En effet, sur leurs parois, on trouve quelques cryptes glandulaires.

Au-dessous du point précédent, vers la partie interne, se voit encore une pseudo glande E. Au fond de ce repli de la muqueuse, apparaissent de véritables glandes, en grappes, bien caractéristiques avec leur épithélium typique (B’).

L’épithélium pavimenteux superficiel se continue encore sur un espace de 2 ou 3 millimètres et s’arrête brusquement sur un repli papillaire. Aussitôt commence la couche d épithélium cylindrique caractéristique de la muqueuse interne du col (F). Quelques plis papillaires se montrent encore, en allant vers l’intérieur du col ; ils dessinent, avec une accentuation plus grande, les sinuosités normales de l’arbre de vie.

La partie supérieure du cône, sorte de durillon épidermique, est fort intéressante à étudier, car il semble qu’ilyait là une formation épithéliomateuse tout à fait au début.

La couche épithéliale, avons- nous dit, a une épaisseur d’environ 2 millimètres, A un fort grossissement, on trouve, au milieu de cette masse de cellules épithéliales, cinq ou six points G où les cellules sont groupées comme dans les globes épidermiques de certains épithéliomas pavimenteux ; il n’existe encore que le groupement des cercles concentriques, et c'est à peine si, au milieu, on en voit déjà quelques-unes d’apparence presque cornée.

A côté de ces globes épidermiques, on trompe des coupes de papilles P, très allongées, fines et ramifiées, se montrant sous la

forme de quelques cellules de tissu conjonctif entourées de cellules épithéliales cubiques appartenant à la couche basale.

En multipliant les coupes, on trouve, au centre de la cicatrice en question, un plus grand nombre de globes épidermiques que sur les parties latérales, où du reste l’épaisseur de la couche épithéliale est beaucoup moins grande et revient peu à peu à la normale.

Il n’y a pas trace de tubes épithéliaux s’enfonçant dans l’épaisseur des tissus, autres que ces masses d’épithélium pavimenteux qui s’étendent sur les parois des papilles ; mais là, on n’a affaire évidemment qu’à un processus de cicatrisation analogue à celui que nous avons déjà décrit.

Sommes-nous en présence d’un début de processus malin on de ces invaginations épithéliales dans le genre de celles décrites dans l’observation 3. Nous sommes portés à voir ici un début d’épithélioma, vu la forme et la multiplicité des globes épidermiques et l’épaisseur insolite de la couche épithéliale.

Il nous a du reste été impossible, en recherchant sur plusieurs coupes, de retrouver cette disposition en entonnoir des couches épithéliales superficielles qui pourraient, avons-nous dit, en imposer pour des globes épidermiques.

Il aurait été intéressant de pouvoir suivre la malade et voir s’il y aurait, un jour ou l’autre, développement d’un épithélioma bien caractérisé ; malheureusement elle a disparu sans que nous puissions retrouver sa trace.

D’un autre côté, n’y aurait-il pas développement ultérieur d’é-' pithélioma, que l’on ne pourrait en conclure que ce n’était pas un début d’affection maligne, les parties malades ayant été complètement enlevées, et cela à un moment où on peut espérer une guérison complète.

Ce qui rend les insuccès si constants, les récidives si précoces dans l’épithélioma du col, même après rhystéi ectomie, c’est que l’on reconnaît ordinairement i’épithélioma trop tardivement. Déjà il y a, presque toujours, propagation plus ou moins éloignée par les lymphatiques et on n’enlève jamais toutes les parties malades.

Ici la lésion est à peine ébauchée et est toute à l’extérieur. Les couches profondes du derme ne sont pas atteintes.

Nous devons faire remarquer que ce processus malin apparaît au milieu de ce tissu cicatriciel, que nous rencontrons si fréquemment dans les inflammations chroniques du col, au point où l’épithélium malade a une exubérance extraordinaire de vitalité, aussi pouvons-nous admettre l’opinion des Allemands, qui accordent aux lésions chroniques de l’endométrite cervicale, une part prépondérante dans le développement des affections épithéliomateuses, ce qui avait été nié par nombre d’auteurs : Nonat, Valleix, etc.

L’élément infectieux, quel qu’il soit, trouve dans ces épithéliums malades et déviés du type normal, un terrain favorable à son développement.

Est-ce cet agent infectieux qui, s’implantant sur des lésions invétérées, donne à l’épithélium cette vitalité intense qui se traduit par un épaississement souvent considérable de la couche cornée, dans les parties cicatrisées ?ou ne s’implante-t-il que tardivement et ne se développe-t-il que lorsqu’il trouve un terrain favorablement préparé ?

Ruge et Veit tendent à admettre plutôt la première opinion, puisqu’ils considèrent les lésions ordinaires de l’érosion comme le premier degré du cancer. Cushing, en Amérique, adopte aussi cette opinion.

Loin de nous cette idée de généralisation par trop absolue. Et, jusqu’à plus ample informé, nous ne considérons les lésions chroniques des cicatrices du col que comme un terrain favorable au développement de l’épithélium et non comme le premier degré de cette affection ; comme les plaques laiteuses de la bouche sont un terrain favorable au développement du cancroïde, sans en être le début.

On voit de suite quelle portée thérapeutique aurait l’opinion de Ruge et Veit, si elle était admise : cela amènerait tout simplement à exiger l’ablation de toute cicatrice un peu vicieuse et étendue du col et de toute lésion chronique de cet organe.

En tout cas, cela ferait rejeter absolument l’emploi des caustiques légers et violents auxquels on doit la production de cicatrices exubérantes. Il est vrai que si l’on se contentait de ce résultat, ce serait déjà un grand bien. Les lésions du col s’éterni.

sent, en général comme nous l’avons déjà dit, sous l’influence des cautérisations légères et répétées.

Considération plus importante encore pour la pratique courante : les dégénérescences kystiques sont une conséquence nécessaire de la transformation cicatricielle de l’épithélium cylindrique de la muqueuse en ectropion.

En agissant par les caustiques, pour hâter la guérison d’une lésion récente et légère, on prépare toute une succession de processus scléreux et douloureux, tout à la fois, en même temps qu’on condamne à l’oblitération les follicules malades sous-jacents à la cicatrice.

Nous devons donc conclure contre V épidermisation obtenue thérapeutiquement de la muqueuse intra-cervicale éversée.

Le remède ainsi appliqué est pire que le mal qui en est l’objet.