DÉFORMATIONS DU COL UTÉRIN

Les déformations du col sont de plusieurs ordres. Quelques-unes sont congénitales ou liées à des états mal définis.

Nous ne nous occuperons que des déformations dépendant des trois variétés suivantes :

A) de l’inflammation.

B) du traumatisme.

G) de ces deux facteurs réunis.

A. ^ Déformations liées à l’inflammation.

A l’inflammation seule se rattachent certaines déformations que nous verrons être des indications complémentaires de l'intervention chirurgicale d’ordre physiologique.

Nous avons vu comment les choses se passent : au début, le processus est intra-cervical. Plus tard, la muqueuse fait ectropion à l’extérieur : Ja lésion est alors devenue mixte, c’est-à-dire intra et extra-cervicale. A une troisième période, contemporaine ou très voisine de celle-ci, la couche musculaire interne, sous-jacente à la muqueuse, participe à l’inflammation et dès lors se paralyse. La prédominance d’action des fibres ansiformes de la couche externe, restées saines, produit alors l’éversion^ c’est-à-dire le renversement en dehors du squelette musculaire de chaque lèvre, principalement l’antérieure.

a) L’éversion^ pour être plus fréquente après raccouchement, alors que les commissures latérales du col ont été forcées par le passage du fœtus, n’est pas rare chez les nullipares et même chez les vierges. Le mécanisme que nous venons de rappeler justifie suflisamment cette assertion ; et les faits, du reste, abondent pour la prouver. La démonstration en a été donnée précédemment.

Ces deux états, ectropion et éversion, d’origine purement inflammatoire, sans traumatisme, sont en raison directe l’une de l’autre. L’éversion exagère réellement l’ectropionet celui-ci semble- étendre les dimensions de l’éversion. L’un et l’autre sont souvent plus marqués à la lèvre antérieure.

b) Passons à une autre déformation : la conicité. Celle-ci peut être congénitale, bien que ce soit un fait rare.

Elle est le plus souvent d’origine inflammatoire. Lorsque le processus, déjà ancien, est resté intra-cervical ou l’est redevenu par la cicatrisation de la partie extra-cervicale des lésions, il se produit des troubles circulatoires et trophiques dont l’aboutissant est l’allongement conique du col. Cette déformation est fréquente chez les nullipares et porte surtout sur la lèvre antérieure. Le spéculum peut la laisser méconnaître ; mais le doigt circonscrit et mesure facilement la saillie que forme, au fond du vagin, la lèvre antérieure effilée du col.

L’orifice occupe quelquefois le sommet du cône, mais, plus souvent, par suite de l’hypertrophie plus considérable de la lèvre antérieure, le col semble comme taillé en biseau et l’orifice est situé sur le plan postérieur du biseau, en arrière du sommet du cône qui est constitué lui-même par le bord libre de la lèvre antérieure .

Dans cette forme où l’hypertrophie porte en excès sur la lèvre antérieure, si l’éversion de cette lèvre s’ajoute à l’allongement, un examen superficiel peut donner facilement l’illusion d’une flexion du corps sur le col, tandis qu’il s’agit en réalité de la flexion de la partie éversée de la lèvre sur sa portion fixe.

c) L antéjlexion véritable coexiste du reste le plus souvent avec ces sortes de déformations et est fréquemment liée à l’inflammation. Il y a alors deux flexions : celle du corps sur le col et celle de la portion éversée sur la portion fixe du segment cervical.

La pathogénie de l’antéflexion trouve son explication dans les conditions suivantes :

1® Attitude antéjléchie normale de V utérus. — Nous n’avons qu’à rappeler ici les recherches et les discussions des anatomistes sur cette question. On admet aujourd’hui, depuis les travaux de Piéchaud, de Boulard, d’Aran, de Schultze, etc., que le fond de l’utérus est en avant de l’axe du bassin, c’est-à-dire qu’il est en antéversion et que, chez la jeune fille, existe, en même temps, une légère flexion du corps sur le col.

2® Faiblesse inflammatoire de l'isthme. — Le col est relative-

ment fixe, et le corps se meut sur lui en avant et en arrière. L’union des deux portions de l’organe, l’isthme, constitue la charnière autour de laquelle s’exécutent ces mouvements. Ce point est naturellement affaibli par la présence des vaisseaux, qui lui forment un collier volumineux et pénètrent en masse, à ce niveau, le squelette musculaire.

De plus, le premier effet de l’inflammation est une infiltration des tissus. Ces deux conditions, Lune normale et l’autre pathologique, s’ajoutent pour faciliter la flexion et sont mises en jeu par la cause suivante.

3° Alternatives de réplétion et de vacuité de la vessie. — On sait quels sont les rapports et la solidarité des deux organes. La réplétion de la vessie tend à redresser l’axe de l’utérus, mais celui-ci reprend sa courbure dès qu’elle se vide. Ces mouvements alternatifs, qui sont fréquemment répétés, ne font qu’assouplir davantage la charnière et rendre plus active la pression abdominale dont la résultante porte sur le fond ou la face postérieure du corps de l’utérus.

4° L affaiblissement du plancher vaginal antérieur, chez les jeunes filles et les jeunes femmes à musculature débile, permet au corps de l’utérus de descendre. Le col restant suffisamment fixe et la paroi vaginale postérieure assez résistante, il en résulte une flexion Lune sur fautre des deux portions de Lorgane. Le plus souvent, du reste, quelqu’une des conditions précédentes s’ajoute à cette dernière pour concourir au même résultat.

5° Enfin, la paramétrite postérieure., qui complique parfois la métrite cervicale, est une cause puissante de la déviation qui nous occupe, soit quelle fixe directement le col en arrière, soit qu’elle provoque la contracture des ligaments utéro-sacrés.

Dans ce cas, toutes les causes agissent au maximum et Lantéflexion est très accentuée.

Telles sont les déformations imputables à l'endométrite cervi^ cale seule.

Lorsque l’inflammation, plus ancienne, a dépassé le derme muqueux et envahi le tissu musculaire, dans la myocervicite^ en un mot, la déformation est différente . L’hypertrophie porte en masse sur l’anneau cervical : l’ectropion peut persister, mais réversion est masquée ou modérée : le col affecte alors une forme cylindrique et non plus conique. C’est cet aspect qu’on a décrit sous le nom d’hypertrophie sous-vaginale.

B. — Déformations liées au traumatisme seul.

Non compliqué d’inflammation, le traumatisme ne comporte pas de déformations bien fâcheuses. Rarement le chirurgien est admis à les constater, et, ne déterminant nul trouble, elles ne requièrent point de traitement. Tout au plus pourrait-on mettre en question la réparation d’une déchirure un peu profonde, dans la crainte qu’une grossesse, survenant dans ces conditions, ne se terminât prématurément.

Nous avons indiqué le siège et décrit les divers degrés de la déchirure : portant sur la lèvre antérieure ou la lèvre postérieure, ce qui est rare, elle n’entraîne qu’une déformation peu importante, caractérisée par une simple encoche et modifiant plus ou moins la forme circulaire de l’orifice externe.

Dans la déchirure commissurale du premier degré, c’est-à-dire dans la simple effraction bilatérale du museau de tanche, on ne peut envisager comme une déformation la forme nouvelle que prend forifice. La petite fente bilatérale en augmente les dimensions transversales et cette disposition est commune à toutes les femmes ayant accouché.

Dans les degrés plus profonds, et toujours dans l’hypothèse du traumatisme non compliqué d’inflammation, la déformation, pour être plus marquée, n’en passe pas moins généralement inaperçue delà malade et n’intéresse que l’orifice externe. Celui-ci seprésente alors comme une largefente transversale, limitée par les deux lèvres du col, également écartées si la déchirure est bilatérale, ou sous forme d’un V ouvert du côté de la déchirure, si

celle-ci est uQÜatérale. Les lèvres, du reste, sont souples, sans éversion ni hypertrophie, restent appliquées l’une sur l’autre et ne s’écartent que disjointes par le doigt qui explore ou par les valves d’un spéculum.

En résumé, le traumatisme seul ne constitue pas une maladie du col et les déformations qui en sont la conséquence n’ont généralement pas besoin d'être réparées. On pourrait même avancer qu’en augmentant les dimensions de l’orifice externe, elles ont un heureux résultat physiologique et compensent les chances d’infécondation créées d’autre part par l’ampliation des culs-desac du vagin.

Par contre, et nous nous en sommes expliqué ailleurs, si nous ne donnons pas au traumatisme l’importance primordiale que lui attribue Emmet, nous ne pouvons lui contester le rôle de cause prédisposante à l’inflammation de l’endométrium cervical qu’il rend plus accessible aux agents d’irritation de source extérieure.

G. — Déformations liées au traumatisme et à l’inflammation combinés.

C’est dans les cas où l’inflammation vient compliquer le traumatisme, que les déformations se produisent au maximum ; elles sont en rapport direct avec le degré de ces deux facteurs et avec le siège de la lacération.

En cas de déchirure bilatérale peu profonde et d’inflammation modérée ou récente, l’orifice externe est transformé en une fente terminée par deux encoches à angle ouvert ; l’éversion est plus marquée chez les multipares que chez les unipares et l’ectropion s’étend, lorsqu’il existe, sur une plus large surface. Telle est la lésion à son minimum.

Au degré extrême, lorsque la déchirure est bilatérale et remonte jusqu’aux culs-de-sac vaginaux, lorsque l’inflammation est invétérée, parenchymateuse et interstitielle, avec inclusion de kystes, la déformation est réalisée à son maximum. L’orifice externe n’existe pour ainsi dire plus : il est transformé en un hiatus, en un entonnoir dont le sommet se rapproche de l’orifice

interne ou se confond avec lui. Les lèvres qui le limitent tendent de plus en plus à s’écarter, à la manière des valves d’un bec de canard, à se renverser en dehors, et à prendre cette disposition qu’on a comparée aux lèvres de nègre, au rebord d’un vase de nuit, etc.

Cette éversion exagérée des deux valves cervicales élargit notablement l’extrémité apparente du col, et cet aspect, joint à l’hypertrophie réelle du col, lui donne la forme d’un champignon renversé. Les cols de cet ordre apparaissent au fond du spéculum comme un moignon rouge violacé, — tantôt fongueux et saignant, en cas d’ectropion épais,— tantôt lisse, luisant, parsemé de petites saillies kystiques limpides, louches ou jaunâtres, lorsque l’épidermisation a couvert la lésion.

Lorsque l’inflammation n’a pas encore envahi trop profondément le squelette musculaire des lèvres, celles-ci ont conservé une certaine souplesse et on peut, en les saisissant au moyen d’une érigne, les rapprocher et voiler la lésion. Plus tard, sur les gros cols kystiques et scléreux, cet accolement est impossible.

Si la déchirure n’intéresse qu’un côté, la déformation est encore parallèle au degré de l’inflammation et à l’étendue du traumatisme. L’orifice externe, en forme d’angle ouvert du côté de la déchirure, est reporté plus ou moins haut ; l’éversion, contrariée par la résistance de l’une des commissures, est moins accentuée que dans le cas de déchirure bilatérale. Du reste, le mécanisme et l’aboutissant de la déformation sont les mêmes.

ÉTIOLOGIE DE LA MÉTRITE CERVICALE.

Avant d’entrer dans le détail des conditions étiologiques de la métrite du col, il est bon de rappeler un point de doctrine.

Par métrite cervicale^ nous entendons parler de V inflammation du col. Or, il est bien admis aujourd’hui que l’inflammation est l’ensemble des phénomènes provoqués, dans les milieux organi-

ques, par la pénétration de germes pathogènes venus de l’extérieur.

Cette définition exclut les états congestifs purs, malgré la similitude de certains phénomènes objectifs, tels que la rougeur, le gonflement, l’hypersécrétion, observés dans les deux cas.

La congestion réalise sans doute une condition favorable pour l’inflammation et n’en est souvent que le premier stade, mais elle en diffère par un élément capital, exclusif ; l’absence de micro-parasites devant déterminer la suppuration locale et peutêtre la généralisation par les voies vasculaires.

Cette distinction admise, on peut résumer ainsi l’étiologie de l’affection qui nous occupe : pénétration de micro-organismes pathogènes dans Vendométrium cervical.

Nous allons voir tout à l’heure quelles en sont les variétés les plus fréquentes.

A côté de l’inflammation vraie, il y a de fausses inflammations des pseudo-cervicites qu’il est facile d’éliminer.

En premier lieu, le catarrhe congestif, non infectieux, celui des jeunes filles strumeuses, lymphatiques, apparaissant à l’époque de la puberté, ou même plus tôt. Cette localisation n’est pas spéciale du reste ; toutes les muqueuses expriment cet état constitutionnel : a conjonctive, la pituitaire, la muqueuse gingivolabiale ; et il n’est pas surprenant que la muqueuse utérine, qui est le siège, au moment de la puberté, de phénomènes physiologiques intenses, reflète, elle aussi, cet état général défectueux. Il s’agit là d’un processus congestif particulier, chronique, se traduisant par du gonflement, de la rougeur, de l’hypersécrétion glandulaire. Le gonflement de la muqueuse peut même aller jusqu’à produire de l’ectropion ; mais tous ces phénomènes ne constituent pas l’inflammation ; il y manque l’élément essentiel : le germe infectieux caractéristique .

De même, après l’accouchement, avant que l’involution soit complète, la muqueuse cervicale, même dans un milieu aseptique, met un certain temps à reprendre son volume et ses rapports normaux. On peut la voir herniée légèrement, former, autour de l’orifice externe, un liseré rouge qui pourrait faire croire à un certain degré d’inflammation.

Mais cet eclroplon, pas plus que celui du catarrhe congestif, ne sont des phénomènes inflammatoires ; ils sont simplement mécaniques et ce ne sont là que àe fausses cervicites.

La cervicite vraie, comme nous l’avons admis, est infectieuse, et l’infection vient de l’extérieur.

Elle s’observe, dans la majorité des cas, sous l’une des trois formes suivantes :

1° Suppurative, banale ;

2^ Blennorrhagîque ;

c° Puerpérale.

Dans la première, nous avons rencontré, à l’origine, les variétés de staphylocoques caractéristiques de la suppuration banale.

Dans la seconde, le gonocoque qui trouve, dans les culs-de-sac glandulaires de l’endométrium cervical, un lieu d’élection, un retranchement derrière lequel il peut échapper à l’action des topiques dirigés contre lui, pulluler et se tenir toujours prêt à faire des incursions sur la muqueuse génitale et jusque dans les trompes et le péritoine, on retrouve cet organisme dans les glandes et dans les cellules épithéliales.

Dans la troisième enfin, les variétés de streptocoques de l’infection puerpérale plus ou moins atténués.

Tels sont les agents essentiels de l’inflammation du col : on peut les méconnaître, les chercher en vain ; ils peuvent même avoir disparu, après avoir accompli leur œuvre ; mais leur présence, à l’origine du mal, est indéniable, et sans eux, quel que soit l’aspect extérieur du col, il n’y a pas inflammation, il n’y a que congestion, pseudo-cervicite, en un mot.

Les causes banales invoquées jusqu’à ce jour pour expliquer la métrite : le froid, les troubles menstruels (qui sont plus souvent un effet qu’une cause), les excitations sexuelles trop répétées, exagérées ou perverties ; les excès de fatigue ; les traumatismes génitaux ou produits par un corps étranger, pessaire ou autre ; les états constitutionnels, scrofule, lymphatisme, pléthore, etc., toutes ces causes, disons-nous, ne réalisent que des

conditions prédisposantes. Les unes produisent la congestion et préparent ainsi le terrain au développement du germe pathogène ;les autres, comme les traumatismes, lui ouvrent une porte d’entrée.

Quant aux maladies infectieuses générales, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine, la variole, etc., agissent-elles seulement comme causes prédisposantes par l’élément congestif qu’elles entraînent, ou localisent-elles en même temps, sur la muqueuse cervicale, les micro-organismes spécifiques de chacune ? C’est là une question qui n’est pas encore élucidée ; cette hypothèse est tout entière à démontrer.

Reste à déterminer les conditions dans lesquelles se fait l’infection, et nous serons brefs sur ce dernier point.

Le défaut de soins de propreté, l’usage d’éponges, de canules et d’instruments à injection malpropres, etc., sont les causes les plus vulgaires de l’inflammation banale, qu’elle se localise d’abord sur l’endométrium cervical, ou succède par extension à la vulvo-vaginite préalable.

La métrite blennorrhagique peut aussi être primitive ; mais le plus souvent, elle succède par propagation, à la vulvo-vaginite, à la bartholinite, à l’uréthrite ou coïncide avec elles.

Quant à la forme puerpérale, elle s’établit d’emblée, doublement facilitée qu’elle est par la congestion et par le traumatisme obstétrical.

Ajoutons enfin que la malade n’est pas toujours seule coupable de négligence, de malpropreté ou d’ignorance ; sans parler des cas où elle est victime de la contagion blennorrhagique, elle est souvent infectée par le doigt explorateur ou l’instrument septique.