PATHOGÉNIE GÉNÉRALE DE LA MÉTRITE

L’anatomie pathologique est une base de division très incertaine. — Les diverses espèces de métrite sont reliées par un élément initial commun : le microbe pathogène. — L’inflammation utérine est le plus souvent d’origine extérieure. — Très rarement, elle est d’origine interne. — Différences dans les conséquences séméiologiques et thérapeutiques.

Tout d’abord, bien que je reconnaisse les avantages des divisions en pathologie, et les renseignements précieux fournis par l’étude microscopique, je ne dissimulerai pas qu’à mon avis on tend trop, encore aujourd’hui, à se contenter de mots, au lieu de remonter à la source pathogénique réelle des inflammations utérines.

En France, de Sinety a éclairci histologiquement beaucoup des problèmes liés à l’état anatomique de l’utérus malade, et c’est un progrès incontestable pour la clarté de l'exposition et l’intelligence des faits. En Allemagne, plusieurs travaux concernant la muqueuse utérine malade ont ajouté encore à nos connaissances sur lemême sujet. Je n’ai qu’à citer: G. Ruge (Société obst. et gyn. de Berlin, 13 juin 1884). — Léopold Meyer (Cc/îtralb.f. Gyn.^ Sept. 1884). — O Küstner (Ccnfr^z/è/./. Gyn., S mars 1884). — Duvelius (Soc. Gyn. de Berlin, 11 janvier 1883, et Zeitsch. f. Geb. und. Gyn., t. X, cah. 4, p. 175, 1884). — Benicke (Soc. obst. de Berlin, 23 janvier 1885J.

En Amérique, récemment encore, un mémoire de longue haleine du D“' Putnam Jacobi a résumé ces faits et y a ajouté des notions plus précises sur divers points. [Am. Journ. of Obstet., 1885.) — Heinricius,d’Helsingfors, a publié un très important travail dans Arkiv.f. Gynœcol. de cette année. — Gela nous a-t-il beaucoup

plus édifié au point de vue de la pratique ? Je ne le crois pas, car il suffit de lire dans nos livres classiques pour y trouver à la fois l’exposition la plus nette et la preuve la plus certaine des principes qui doivent guider dans l’intervention thérapeutique. — Récamier d’ailleurs avait déjà jugé le cas.

Tout le monde est à peu près d’accord que la plupart des métrites ont pour origine une inflammation septique née à V occasion de r accouchement ou de l'avortement.

D’autres variétés plus rares trouvent leur explication dans la blennorrhagie ou la blennorrhée virulente.

D’autres encore naissent sourdem.ent de conditions septiques atténuées procédant de l'extérieur., engendrées dans les voies génitales externes, et tenant à l’altération des liquides sécrétés ou du sang des règles. Il sulfit que ces produits organiques donnent asile à des organismes pathogènes pour qu’à l’occasion d’un traumatisme quelconque, ou d’une congestion intense déterminant feffraction du revêtement épithélial, finflammation se fixe et se propage dans toute l’étendue delà muqueuse. La menstruation, les excès vénériens, les relations brutales ou disproportionnées, la masturbation sont, en pareille circonstancé, des facteurs très actifs de la congestion qui prépare la métrite.

Enfin, on ne saurait contester que afl'ections constitu-

tionnelles^ en favorisant les raptus congestifs ou en produisant des exanthèmes ulcératifs, sur la muqueuse génitale, puissent créer de toutes pièces soit l’inflammation de cette muqueuse, fait rare, soit la porte d’entrée par où s’inoculera l’élément pathogène amené de l’extérieur. Les femmes névropathes sont sujettes, comme on sait, à ces congestions actives et sont d’autant plus exposées, pour cette raison, à la métrite.

D’après cette rapide énumération, je suis obligé de mettre en première ligne les causes extérieures^ — et de ne réserver qu’une très petite place exxx causes internes^ par cette raison qu’elles sont insuffisantes à créer la phlogose véritable.

Il ne pourrait s’agir, dans ce dernier cas, que de maladies infectieuses par elles-mêmes et capables de favoriser le dépôt métastatique d’un élément pathogène au sein même des organes génitaux. Siredey (art. Métrite. Dict. de méd. et de chirurg. pratiques, p. 631), à l’exemple d’autres auteurs, accepte que la mé-

trite peut apparaître clans l’enfance à la suite de fièvres exanthématiques^ la variole, la rougeole^ la scarlatine, etc., mais il pense que les écoulements purulents observés peuvent provenir uniquement de la vulvite. Je suis aussi de cet avis, et si la métrite existe, elle a eu surtout une origine extérieure et s’est établie par propagation. Habituellement il n’en est même rien, et ces sortes de métrites sont purement plastiques, c’est-à-dire caractérisées par une évolution anormale d’éléments anatomiques, mais sans qu’il se produise d’exsudat inflammatoire (infectieux) dans le sens moderne du mot.

J’en dirai autant des traumatismes, c{ui n’entament que l’intégrité des tissus : les coups, les compressions, les excès de fonctionnement des organes, etc. La métrite, dans ces circonstances, est passagère et cède aux traitements les plus simples ; souvent au repos seul.

11 n’y aura métrite réelle, c’est-à-dire inflammation, qu’ autant qu’il y aura adjonction d’un élément morbide phlogogène, inflammatoire, comme on disait autrefois, d’un mfcroàc pathogène, comme on dit aujourd’hui.

Cela posé, il me semble qu’on a beaucoup discuté et qu’on discute encore beaucoup trop sur le côté anatomique pur de la métrite chronique.

Il en est aujourd’hui de l’anatomie fine, de Fhistologie pathologique microscopique, comme il en a été, à un certain moment, de l’anatomie macroscopique ; elle ne suffit plus à établir les caractères décisifs des maladies, elle ne sert plus à spécifier les lésions. Tant qu’on a pu s’arrêter à la donnée histologique et croire à sa valeur absolue, on a vécu dans l’illusion que le genre d'altération de l’élément anatomique, X^lésion, était le fond même de la maladie ; mais depuis que les études se sont tournées vers les données plus précises de l’histochimie et de la bactériologie, on a senti la nécessité d’élever la spécificité au delà de la lésion : — le processus morbide est devenu banal depuis qu’on lui a reconnu un moteur dans le microbe ou dans les produits sécrétés par le microbe. Cette notion du microbe pathogène a fait perdre une grande partie de leur valeur aux anciennes divisions basées sur la similitude ou la dissemblance des processus morbides ;

elle nous oblige à chercher une autre terminologie et à rejeter les anciennes nomenclatures.

L’inflammation, mot trop vaste en ce qu’il embrasse trop de variétés, représente néanmoins aujourd’hui à tous les esprits qui se sont mis un peu au niveau du courant scientifique, un ensemble de modifications histologiques et histochimiques, sous la dépendance d’un organisme phlogogène. Cet organisme est variable, peut-être, si on l’envisage par le côté de sa nature spécifique, mais il reste identique dans son essence, quelle que soit sa forme, atténuée ou vivace, en ce qu’il est vivant, reproductible^ agissant en vertu de sa multiplication et de son action sur les tissus. Une fois que nous trouvons le microbe et que nous possédons la notion assurée de sa préexistence au sein du tissu malade, nous ne pouvons qualifier le processus autrement que de processus inflammatoire. Le microbe sera septique, pyogénique, gonorrhéique, etc., peu importe, mais il sera ou aura été. Dans l’un ou l’autre cas, nous le trouverons, en meme temps que nous trouverons les effets de sa présence, ou bien il se sera éteint au sein du tissu qu’il a contribué à faire évoluer. L’acte matériel de la lésion lui aura seulement survécu.

Je me base sur cette façon d’envisager aujourd’hui l’inflammation et, dans tous les cas, sur l’avantage d’une semblable détermination des états morbides, pour ne point accepter comme métrite chronique les états pathologiques qui sont la conséquence de simples troubles de nutrition nés sous l’influence de perturbations nerveuses ou sanguines, lymphatiques, traumatiques, de régressions incomplètes, etc., et qui correspondent à ce qu’on appelle la subinvolution, V hypertrophie chronique, Y hyperplasie , Y engorgement, la congestion, etc. (1).

Au contraire, je considère comme relevant de la métrite chronique réelle tout état pathologique de futérus qui a débuté par une infection, une septicémie plus ou moins atténuée, une inflammation franche et qui a persisté sous une forme durable.

(1) Dans son article métrite du Dictionn. de méd. et de chir. pratiques, p. 628, Siredey pense que la distinction clinique entre la congestion uté-' rine et la métrite est difficile. Elle ne l’est pas plus qu’entre la pneumonie et la congestion pulmonaire. La doctrine microbienne établit nettement la différence pathologique. Les réactions inflammatoires et les procédés modernes de recherches font le diagnostic clinique.

Cette insistance de ma part peut paraître inutile et peut-être naïve ; aussi ai-je l’air de faire retentir bien haut une notion que personne ne songe à contester. Cependant, voici où la portée de la donnée ci-dessus ne me paraît pas avoir été prévue, ni établie. C’est que, dans le premier- cas, c’est-à-dire lésion de l’utérus sans infection^ les conséquences ne sont pas les mêmes, la maladie diffère essentiellement dans ses complications et ses dangers par rapport à ce qui advient pour le second cas, c’est-à-dire pour la lésion avec infection.^ Vendométrite.

Ensuite, c’est que le traitement diffère essentiellement aussi' dans les deux conditions.

Toutes les inflammations infectieuses réclament la destruction du foyer qui alimente d’éléments pathogènes les milieux environnants ; — il faut leur appliquer de toute nécessité un traitement local énergique.

Toute lésion simple, non microbienne, se traitera au contraire par la thérapeutique qui visera le moteur perturbé, nerfs, vaisseaux, muscles, etc. (électricité, ignipuncture, hydrothérapie, hygiène, thérapeutique interne, etc.).

J’avais donc besoin de fixer mes groupes sur une base nouvelle qui est celle qui s’introduit de plus en plus dans la classification médicale. Notez qu’elle ne diffère de l’ancienne conception que par la notion d’une donnée étiologique matérielle plus précise et mieux établie que l’ancienne.

L’endométrite est la lésion initiale obligatoire de toute

métrite.

Donc, la subinvolution n’est point et ne fait point la métrite, pas plus que l’hypertrophie et la congestion ne sont d’essence inflammatoire.

La métrite est bien la maladie qui s’établit par propagation ou exceptionnellement par métastase, au sein de la muqueuse de l’utérus ; qui s’y installe et rayonne ensuite ou reste localisée parfois (très rarement) au seul tissu utérin. A celle-ci je ne reconnais qu’un processus, qu’une pathogénie ; elle est pour moi

la métrite sans autre qualificatif, et si fou veut lui donner l’appellation de son premier habitat, elle est Vendométrite.

Il ne me paraît donc pas douteux que Vendométrite est le point de départ obligatoire de toute inflammation parenchymateuse de Futérus et de toute phlegmasie péri-utérine, occupant les annexes, les vaisseaux lymphatiques, le tissu cellulaire, le péritoine.

Pour les cas qui me sont personnels, j’ai usé d’une méthode d’observation qui m’a affermi dans cette idée. C’est ainsi qu’ayant pu suivre un grand nombre de femmes accouchées dans les salles de la clinique d’accouchement, je me suis attaché à inspecter directement la nature des sécrétions et l’état de la muqueuse, soit qu’il fût question de femmes restées absolument indemnes de tout accident septique pendant les couches, soit qu’il fût question de femmes qui avaient été malades à des degrés divers, mais étaient sorties dans un état de santé en apparence satisfaisant.

Je trouverais ici facilement la place pour un long exposé des résultats de ces études comparatives, obtenus par le microscope^ les cultures ou l’examen après le raclage delà muqueuse utérine. I^our abréger, je me bornerai aux faits constatés.

Chez les femmes dont les suites de couches ont été absolument normales, je me suis convaincu, même dans quelques cas oùl’involution était lente et la matrice volumineuse, que la muqueuse était saine, les liquides sécrétés purs de tout germe malin, le paramétrium et les annexes normaux.

C’était absolument Finverse chez toutes les autres. Presque à chaque fois que l’examen pratiqué, à plusieurs reprises consécutives, plus ou moins longtemps après les couches, me faisait découvrir les éléments pathogéniques etles symptômes delà métrite, l’observation clinique rétrospective et les examens bactériologiques de Fépoqûe des suites de couches retraçaient l’invasion d’une septicémie atténuée. — Je ne nierai pas que quelques femmes infectées à la suite de l’accouchement et bien soignées ne se débarrassent spontanément de tout germe morbide et finalement ne guérissent par le seul fait de la résistance victorieuse du terrain, mais c’est l’exception. La règle, c’est que la métrite persistante est la conséquence habituelle de l’infection puerpérale si atténuée qu’elle ait pu être ou paraître.

Pour la blennorrhée^ la meme preuve a été fournie par beaucoup d’auteurs.

Quant aux métrites fortuites, rares, qui débutent en dehors de ces conditions, la preuve de l’origine muqueuse est plus difficile et ne peut s’admettre que par analogie twec les doctrines acceptées en pathologie générale, mais le résultat acquis est le même : inflammation microbienne du revêtement muqueux.

Sur 36 cas étudiés par O. Küstner (loc. cit.) 9fois la sécrétion du col était purement muqueuse, et 27 fois franchement purulente. Celle du corps était 3 fois sanglante, 4 fois normale, G fois très abondante, mais normale, 23 fois purulente ; 16 fois il y a eu catarrhe purulent du col et du corps, 3 fois catarrhe purulent du col avec sécrétion normale du corps, 5 fois hypersécrétion du corps, 5 fois catarrhe purulent du corps avec sécrétion normale du col, 2 fois avec hypersécrétion du col. Le plus ordinairement, par conséquent, col et corps sont pris simultanément.

Dans toutes les préparations^ I auteur a trouvé une grande quantité de micro-organismes, le plus souvent de forme ovale ; quatre à six fois de forme indéterminée. L’auteur, de plus, croit avoin constaté la forme de bacilles.

Je souligne donc à dessein ce fait du début de la métrite dans l’endométrium et la nature parasitaire de l’endométrite.

11 reste à expliquer comment la lésion, muqueuse d’abord, gagne on profondeur, et peut se propager à tout l’appareil génital et à son voisinage.

Diffusion et propagation de l’inflammation dans la

métrite.

Dans les cas infectieux proprement dits, je prends pour premier exemple V endométrite puerpérale septique ; la donnée de cette propagation est fournie par la connaissance anatomique précise du siège et du mécanisme des lésions secondaires. Les voies de diffusion sont : P les lymphatiques, 2“ les veines, 3° la continuité même des tissus, par l’intermédiaire des éléments connectifs, ‘4® la continuité de la muqueuse utérine avec les trompes et te péritoine. Le transport des agents ou des virus septiques peut

se faire par l'une de ces voies ou simultanément par plusieurs d’entre elles.

Ici l’accord est à peu près complet et les médecins de tous les pays ont contribué à asseoir solidement cette donnée scientifique.

Si je choisis comme second exemple V affection blennorrhagique de la femme, je suis autorisé à y voir une forme moins aiguë, moins grave que la précédente, mais susceptible de reproduire, dans un cadre analogue, la série des lésions de la métrite septique des femmes en couches, et par les mêmes mécanismes complexes.

Si j’envisage enfin les formes subaiguës, atténuées^ légères qui débutent et s’installent sourdement comme la gonorrhée ou celles qui sont devenues telles par le passage d’un état aigu à l’état chronique, la gravité, l’acuité décroissent encore, mais les gros faits anatomiques restent les mêmes. Les voies de diffusion sont toujours également les mêmes. Seulement le poison est moins actif et les troubles secondaires qu’il engendre sont d’autant moins redoutables.

Dans ces formes chroniques, les plus fréquentes, celles qui m’intéressent ici spécialement, la lésion muqueuse est constante; il est peu de gynécologues qui n’accordent ce point.

La plupart des gynécologues s’accordent à considérer

que dans la forme chronique de la métrite, la coexis- , tence entre les lésions de la muqueuse et celles des

parois musculaires de l’utérus est constante.

De Sinety est un de ceux qui ont le plus fait ressortir cette solidarité de toutes les parties constituantes de l’utérus dans l’inflammation de l’organe, et c’est avec raison qu’il a considéré la voie lymphatique comme constituant le réseau qui propage et entretient cette solidarité constante. A l’occasion de la métrite chronique, il écrit : « Nous n’avons jamais vu les deux formes, parenchymateuse et muqueuse, absolument isolées l’une de l’autre. »

Gourty dit (p. 773) : « La métrite interne n’existe guère sans

être accompagnée d’un peu de métrite parenchymateuse (sens vicieux du motj. »

« L’inflammation isolée de la muqueuse et du parenchyme se rencontre seulement dans les formes aiguës de la maladie. Dans la forme chronique l’inflammation de la muqueuse et celle du parenchyme se compliquent habituellement, de sorte qu’il est presque impossible d’admettre une métrite muqueuse chronique et une métrite parenchymateuse chronique complètement isolées. » {Churchill^ p. 300, trad. de Leblond, 1881.)

Cette idée est tellement solide dans l’esprit des auteurs, que Churchill avec Scanzoni et Gallard adoptent la dénomination de métrite chronique purement et simplement, préférable à celle de métrite parenchymateuse chronique, en ce qu’elle ne laisse pas supposer que l’on a simplement affaire à l’inflammation parenchymateuse, mais bien plutôt à un ensemble de symptômes fournis par ces deux inflammations combinées. [Ibidem^ p. 300 et 301.)

Siredey (p. 628, toc. cit.) blâme les divisions en endo,méso et para-métrite. C’est une base utile pour la description méthodique, et qui répond à la division classique (Aran, Scanzoni) en métrite catarrhale et métrite parenchymateuse, m:iis il reconnaît cette distinction comme excessive, car la métrite catarrhale intéresse toujours la couche musculeuse adjacente et, d’autre part, la métrite parenchymateuse se complique presque nécessairement de l’inflammation de la muqueuse.

Je n’ai à blâmer dans cette dernière appréciation que l’idée qui semble subordonner l’endométrite à la méso-métrite dans certains cas. Il est probable que M. Siredey n’a pas voulu trancher la question.

Page 630, ailleurs, dans l’étude de l’endométrite, il dit : « Bien que le nom de la maladie suppose sa limitation à la muqueuse, il est rare que le tissu utérin sous-jacent soit absolument indemne. »

Lésions secondaires de la métrite, consécutives àl endométrite. — Leur évolution est variable. — Elles peuvent disparaître après une période d’acuité ou de subacuité. — L endométrite persiste ordinairement.

Quant aux autres altérations, celles que, d’accord avec mes principes sur la pathogénie générale de la métrite, je considère comme des altérations secondaires, elles sont diffuses ou limitées,en tant que processus anatomiques, visibles microscopiquement ; mais, en tant que zones septiques recélant l’agent pathogène de la maladie, elles se cantonnent habituellement dans des points très circonscrits. Elles constituent les exsudats interstitiels du muscle utérin, les infarctus, les thrombus phlébitiques, les foyers de paramétrite ou de périmétrite chroniqua, très rarement des abcès.

Maintenant, demandons-nous quelle est leur marche et ce qu’elles vont devenir.

a) a la longue, ces altérations peuvent guérir spontanément ou se réduire à de simples dépôts plastiques purgés de tout élément phlogogène susceptible de reproduire la lésion in situ ou de l’aggraver. — Ce sont des foyers morts. Il n’y reste plus de microbes. — Telles sont les cicatrices para-utérines, et les fausses membranes anciennes du petit bassin . Telle est encore la musculature utérine lorsqu’elle a subi un processus scléreux ou atrophique.

b) Parfois ces foyers ne sont éteints qu’en apparence. Les germes somnolents et affaiblis qui les habitent peuvent se réveiller fortuitement dans des conditions qui souvent nous échappent ou nous surprennent. Toutefois, il est de première importance de se rappeler toujours, dans ces cas, les débuts et les circonstances premières de la maladie. Dès lors, les réveils à distance ou in situ des phénomènes inflammatoires n’ont rien qui étonne, dans une affection dont l’origine est reconnue, en principe, septique ou virulente.

c) Mais souvent les altérations inflammatoires appréciables persistent d’une façon continue dans le muscle utérin ou dans les tissus péri-utérins. Elles ne se révèlent pas toujours par des phénomènes très sensibles, et la malade peut aller et venir, quoi-

que difTicilement. Il y a des intermittences dans les symptômes réactionnels. Ce n’est que l’exploration directe ou la constatation des troubles fonctionnels qui en attestent l’existence. Elles sont essentiellement sujettes à des exacerbations paroxystiquesjdurant lesquelles l’état général participe de l’aggravation de l’état local.

Les examens, les explorations, les fatigues, le traitement parfois, sont la cause de ces exacerbations.

Somme toute, quelle que soit la forme de la maladie, quels que soient l’importance, le siège et l’extension des lésions secondaires^ c’est-à-dire des lésions autres que celles de la muqueuse, on ne saurait les envisager autrement que comme des conséquences aléatoires, curables, mais sujettes à réapparition, tant que l’infection de la muqueuse persistera dans sa forme virulente et susceptible de diffusion.

Or la lésion muqueuse, l’endométrite, elle, persiste constamment dans tous les cas, et je n’ai pas besoin de répéter comment cette muqueuse chroniquement enflammée fournit l’aliment des inflammations secondaires dans l’épaisseur des parois et autour de l’utérus ; seulement, il faut convenir que la susceptibilité des tissus péri-utérins finit par s’atténuer et que, concurremment, la nature de l’endométrite se modifie à la longue au point qu’il ne s'agit plus que de lésions matérielles, plastiques, végétantes ou néoplasiques, sans qu’il soit posssible d’y découvrir l’élément virulent du début.

Conditions qui favorisent la persistance de l’endométrite sous la forme chronique.

Ce n’est guère que parle raisonnement, et surtout en s’attachant à comparer l’inflammation de la muqueuse utérine à l’inflammation des autres muqueuses, qu’on peut soupçonner très vraisemblablement, sinon démontrer d’une manière absolue, les causes qui prédisposent l’endométrite à la chronicité. Ce sont :

1° Les constitutions morbides.

Il y a d’abord et avant tout, comme dans tout état pathologique qui s’installe d’une façon permanente, à considérer la nature du terrain, c’est-à-dire la constitution de la malade. J’ai dit précé-

demmentle peu de cas que je faisais de la doctrine des diathèses et des dyscrasies quant à la production exclusive de la métrite. Mais mon opinion est tout à fait inverse quant à la permanence de l’inflammation une fois établie par les voies explicables (1).

Je crois, au contraire, que certaines constitutions se prêtent beaucoup à la continuité de la maladie, et j’accepte pleinement, dans cette limite, l’influence de l’état général du sujet, aussi bien que celle de ses aptitudes morbides.

J’aurais beaucoup d’exemples à citer dans le nombre de mes observations, où j’ai vu des femmes affectées, les unes d’acné invétérée ou de toute autre lésion cutanée rebelle ; les autres d’uu état de lymphatisme exagéré avec adénopathie permanente ; les autres enfin, sous le coup de la tuberculose ou d’une cachexie visible. Chez ces femmes, les affections chroniques de l’endometrium, et surfont du revêtement interne du col, sont en quelque sorte éternelles et incurables. C’est au point qu’aujourd’hui, lassé souvent par la persistance désespérante de ces états pathologiques du col, j’ai une grande tendance à recourir aux procédés chirurgicaux, ainsi qu’on le verra plus loin.

J’accepte donc, pour ma part, l’influence des prédispositions constitutionnelles sur le passage de la métrite aiguë à l’état chronique. Je suis convaincu que telle phlogose, qui, chez une femme saine effleurerait simplement la muqueuse et resterait superficielle, épithéliale, chez une autre femme prédisposée différemment, deviendra permanente et gagnera en profondeur.

2° Les conditions dans lesquelles la métrite s'est produite par Vinoculation septique des couches profondes de la muqueuse {métr. post-partum ou post-abortum).

Si l’élément pathogène est introduit dans l’utérus au moment où se produit la desquamation pinson moins complète qui se fait à l’époque des règles, desquamation qui fait tomber l’épithélium, ouvre les glandes, et parfois découvre le stroma profond de la muqueuse (les auteurs divergent à cet égard) ; si c’est à la suite de l’accouchement ou de l’avortement, alors qu’il ne reste à la surface interne de l’utérus qu’une mince couche de muqueuse représentée par un stratum de jeunes cellules, et le fond des culs-

(!) Voir dans mon livre « La Pratique gynécologique », t. I, le chapitre relatif à la chronicité.

de-sac glandulaires, largement béant, il est clair que l’inflammation, prof onde à son restera profonde. Dans le cas spécial

d’endométrite post-partum, lorsque le muscle utérin revenant promptement sur lui-même, aura réduit la surface de la cavité utérine, la muqueuse se tassera, apparaîtra plus épaisse, et, au fur à mesure de sa restauration, enfermera dans sa profondeur les couches primitivement atteintes par l’inflammation septique. La chronicité peut être prévue fatalement d’emblée.

3° Le degré de virulence de l’élément pathogène.

Ici, la question est difficile à discuter. Mais elle se juge d’ellemême par l’observation. Tel microbe est d’une action persistante et jouit de facultés de propagation vraiment singulières, soit en surface, soit en profondeur. Tel autre est d’une action très éphémère, très superficielle. Mêmes phénomènes s’observent sans que Texplication en ait été fournie davantage, pour les muqueuses en général, mais surtout pour la conjonctive, le revêtement de l’urèthre, du pharynx, des amygdales, etc.

C’est le cas de rappeler ici l’intensité de certains germes septiques et aussi celle du microbe qui paraît spécialement lié à la production delà gonorrhée et de la blennorrhagie : legonococcus. La nature et le degré d’intensité du virus (1) doivent être les causes prépondérantes de la chronicité. Car toutes choses égales d’ailleurs, sur les autres muqueuses [urèthre ou œil), c’est encore la qualité du virus qui juge la durée de la lésion.

4® Les conditions névro-vasculaires défectueuses de Vutérus.

Ces conditions sont les unes liées à l’apparition ou à l’évolution même des lésions de l’endometrium ; telles sont les thromboses ou les stases veineuses et lymphatiques qui accompagnent les septicémies puerpérales ; les congestions réflexes qui sont dépendantes de l’existence des cicatrices douloureuses ; les atonies générales ou partielles du muscle utérin.

Enfin les hystériques ou les femmes à tempérament excitable sont fréquemment sujettes à des congestions actives ou à des spasmes qui gênent la circulation en retour. Chez elles, les métrites s’exacerbent avec une facilité extrême.

5° Les irritations mécaniques et les congestions qui en dépendent.

Ceci regarde surtout le coït, ou les frottements douloureux qui

(1) Virus sigtiifle ici, germe pathogène, microbe.

sont la conséquence habituelle des lacérations bilatérales du col suivies de l’éversion des lèvres du museau de tanche (ectropion). La muqueuse intra-cervicale est, dans ce cas, renversée et frotte sur la muqueuse du vagin. De là, irritation constante et chronicité certaine d’une inflammation qui eût été tout à fait passagère si l’ectropion n’eùt pas existé.

6° Le manque de repos de l utérus. La menstruation .

La muqueuse utérine est en travail perpétuel. L’effort menstruel l’occupe presque continuellement. 11 est difficile de penser que les conditions circulatoires de cette période soient plutôt favorables que défavorables à la cure de lamétrite aiguë (1). Néanmoins, on en voit guérir spontanément.

7® La structure de la muqueuse et la disposition des follicules glandulaires.

Si l’on interroge cliniquement l’allure de l’inflammation dans l’étendue des voies génitales, on voit celle-ci persister avec les caractères les plus accentués de la chronicité : au vagin, dans les glandes folliculaires du vestibule ; à Yutérus, dans les follicules du col. Au corps, la disposition tabulée des cæcums et la situation profonde des culs-de-sac explique pourquoi, lorsque les culs-desac sont pris, la lésion est rebelle à toute guérison spontanée.

C’est là, pour moi, une cause puissante de la tendance à la chronicité de l’affection, si surtout on y ajoute l’influence de la nature du virus. Ces deux éléments suffiraient, je crois, à tout expliquer à défaut d’autre.

Dans ces conditions, on peut parfaitement comparer l’état de l’utérus affecté d’inflammation endométritique virulente ou septique à l’état de l’urèthre. La métrite antérieure ou métrite du col correspond fort bien à Vuréthrite postérieure. Dans ces deux sièges, l’inflammation est également rebelle et de longue durée ; dans ces deux points, on trouve des follicules ramifiés en grappes, profondément situés, de structure identique. Je ne veux pas insister autrement, mais l’analogie est frappante .

Telles sont, présentées sous les sept rubriques précédentes, les conditions qui favorisent la production de la forme chronique de l’endométrite.

(1) Cette proposition sera développée et discutée à propos delà métrite cervicale. On y verra le rôle fâcheux de la période congestive.

Conditions qui expliquent la persistance de la métrite totale à l’état chronique. — Sténose mécanique ou spasmodique du col utérin. — Difficulté du drainage naturel de l’utérus. — Spasmes douloureux de l’utérus, ses caractères cliniques.

11 n’est guère discutable que, dans les premières phases de la métrite chronique, c’est comme dans la forme infectieuse aiguë, le transport direct parles lymphatiques et par les éléments anatomiques des tissus qui fournit le mécanisme de l’entretien de l’inflammation chronique généralisée à tous les tissus utérins et péri-utérins. Nous devons encore à M. de Sinety la démonstration de cette donnée qui domine nettement dans son livre.

La muqueuse, à la période initiale, est, dans toutes ses parties constituantes, cellules épithéliales et conjonctives, glandes et lymphatiques, infiltrée d’éléments pathogènes. Elle se gonfle, s’hypertrophie et végète ou s’ulcère, saigne fréquemment, sécrète un pus plus ou moins abondant et riche en microbes pyogéniques, parfois un liquide moins altéré, mais pourvu néanmoins d’éléments vivants étrangers k l’organisme. Parfois la sécrétion purulente alterne avec des périodes où l’écoulement est normal en apparence ou presque nul. La muqueuse et ses produits de sécrétion présentent, en un mot, tous les types anatomiques connus comme appartenant à l’endométrite chronique tels que la clinique et le microscope nous les ont fait connaître. Cet état se complique presque toujours de la vaginite chronique des culs-de-sac. Ces processus ne diffèrent pas d’ailleurs de ceux que l’on constate dans les inflammations chroniques localisées en des foyers in** flammatoires qui se détergent difficilement.

Pour mieux exposer ma pensée, je comparerais volontiers ce qui se passe dans l’utérus enflammé chroniquement avec ce qui survient dans un abcès profond, fistuleux, à détersion difficile, ou dans certaines adénites.^

Dans les deux cas, la paroi interne est infiltrée de microbes pyogéniques ; l’écoulement des produits de l’inflammation se fait difficilement et les tissus circonvoisins participant de proche en proche aux influences de la résorption continuelle de ses produits, subissent de profondes altérations dans leur constitution rengor-

gements, indurations, empâtements, etc., plus ou moins étendus. La surface interne de Tutérus, il est vrai, ne se comporte pas, à cet égard, comme la paroi d’un abcès. Elle est appliquée sur un corps musculaire mobile, contractile, et de plus, elle est sujette à des fluxions périodiques commandées par la fonction menstruelle. A ce titre, elle ne saurait se transformer en une sorte de loge kystique destinée à isoler la cavité enflammée à la manière de la coque d’un abcès ordinaire. L’assimilation n’est donc pas complète, mais la comparaison reste saisissante.

Pour l’utérus effectivement, l’obstacle à la détersion, c’est, lorsque cet obstacle existe : l’occlusion du col.

Cette occlusion est tantôt le fait de la muqueuse boursouflée et turgide, ou de la déviation de l’axe utérin, d’une flexion quelconque [atrésie mécanique) ;

Tantôt c’est un spasme habituel ou passager, douloureux (a^résie spasmodique).

Le spasme peut exister sans la douleur ; c’est rare. Tantôt la coarctation provient de la turgescence habituelle des parois musculaires de l’utérus due aux exsudats interstitiels, ou de la compression exercée sur l’organe par un exsudât paramétritique plus ou moins organisé. Généralement, l’atrésie est plus fréquente dans les cas très anciens, alors que déjà les lésions interstitielles ont transformé le tissu utérin normal en tissu fibroïde.

Exceptionnellement, enfin, l’atrésie mécanique n’existe pas et la métrite en est plus aisément curable. C’est surtout dans les endométrites récentes que le fait s’observe, et, quant au spasme, s’il existe, il cède assez aisément.

Ici, je dois reconnaître que la plupart des auteurs acceptent que, dans la métrite chronique, le trajet cervical n’est généralement point rétréci. — Il faut s’entendre : — s’il s’agit de faire pénétrer dans l’utérus une sonde ou un instrument, même assez volumineux, on le peut en effet. Il suffit de redresser le canal dévié, d’en suivre exactement la direction, et la sonde afacilement raison de l’obstacle apporté par des fongosités molles ou par la muqueuse épaissie qui effacent la lumière du trajet du col.

Mais il n’en est pas de même lorsqu’il s’agit de l’expulsion des produits contenus à l’intérieur de la cavité utérine.

Tous les auteurs s’accordent pour constater le plus souvent

raugmeiitatioii de la capacité de l'organe, sa distension et la rétention des produits, lorsque les sécrétions et les exsudations séro-sanguines sont abondantes. Donc, ce qui n’empêche pas la pénétration de dehors en dedans par un instrument, empêchera fatalement le passage de dedans en dehors des sécrétions retenues.

On peut donc dire, qu’en règle générale, il y a dans l’endométrite chronique une sorte d’atrésie du col qui équivaut à la difficulté plus ou moins grande du drainage naturel de l’utérus. L’évacuation du contenu se fait périodiquement, et elle est rendue d’autant plus difficile que la musculature du corps de la matrice est plus malade et plus affaiblie.

Cette évacuation est parfois précédée et accompagnée de douleurs, de coliques, véritables épreintes utérines^ sur la nature desquelles tous les auteurs ne paraissent pas bien fixés. On admet généralement que ces coliques sont dues soit à l’effort que fait l’organe pour chasser le contenu qui le remplit et le distend, mucus, sang, caillots, pus, soit à l’effraction violente subie par le trajet cervical dévié ou obstrué, soit enfin à un spasme douloureux, résultant de fhypéresthésie morbide de cette région. 11 ne me paraît pas qu’on ait beaucoup songé à la présence de végétations polypoïdes de la muqueuse dans l’étendue du canal du col et à l'irritation exercée par ces néoplasmes inflammatoires sur l’orifice interne. Souvent même la muqueuse n’est que tuméfiée et très légèrement bourgeonnante, à ce niveau, et cela suffit pour que ces épreintes utérine^ existent intenses et presque continuelles. Il n’y a qu’à racler ces productions, et les douleurs disparaissent. J’ai souvent enlevé avec la curette des lambeaux de muqueuse ainsi modifiée au niveau du col, uniquement pour en faire l’examen histologique, et le résultat a été parfois immédiat quant à la suppression de la douleur.

Je reviens et j’insiste sur la difficulté habituelle de la détersion utérine sur laquelle je ne conserve aucun doute, et qui se révèle dans toute son évidence dès que l’organe est affecté d’une déviation, flexion ou version en avant ou en arrière. — Dans tous ces cas donc, la résorption des sécrétions septiques estinévitable. — Même lorsqu’il n’y a réellement point d’atrésie et que la détersion paraît facile, la résorption est favorisée par le retour des

menstrues et l’effraction périodique de la muqueuse qui en est la conséquence.

Méso ou Myométrite. — Paramétrite. — Périmétrite.

Des phénomènes primordiaux, localisés dans rendométrium, constatables à des degrés très divers, puisqu’ils existent dans toute métrite chronique, banals si l’on veut, mais sur lesquels j’ai insisté à dessein, découlent les altérations prochaines de la musculature utérine. — C’est ainsi que l'infiltration exsudative, la turgescence, l’inflammation chronique du reste de l’organe procèdent directement des processus morbides primitifs développés dans la muqueuse. — La paroi musculaire est, en effet, l’aboutissant immédiat des produits pathologiques résorbés. — Sans parler des vaisseaux lymphatiques, la paroi musculaire contient, je l’ai déjà dit, dans son épaisseur, le cæcum terminal de quelques-unes des glandes du corps qui sont habituellement malades dans toute leur hauteur. S’il s’agit de la portion cervicale, elle renferme les grappes et les lobules des follicules du col. Elle subit donc directement le contre-coup de l’état pathologique de la muqueuse.

Je n’entreprendrai pas de rappeler ici les diverses formes sous lesquelles les auteurs décrivent les processus qui prennent place maintenant dans cette esquisse rapide de la myométrite. J’avoue même que cette nomenclature anatomique n’est pour moi ni nécessaire, ni utile. Les formes dites parenchymateuse, interstitielle^ souvent d’une manière très confuse, équivalent à des prédominances de telle ou telle variété de processus morbide, ou de telle ou telle période de l’évolution de la maladie. Elles sont inutiles et sont basées sur une erreur d’interprétation anatomique. A mon avis et bien que la donnée histologique me paraisse intéressante pour l’appréciation des lésions de la musculature utérine dans la métrite chronique, elle n’a qu’une importance secondaire dans l’espèce, dès que nous connaissons les liens pathogéniques qui dessinent la succession et l’enchaînement de ces lésions. La donnée étiologique me paraît, en pratique, bien supérieure à la donnée nosologique toujours plus ou moins artificielle.

Donc, je me contenterai de l’exposé précédent qui indique comment et pourquoi la paroi utérine devient malade après son revêtement interne.

J’ajouterai seulement que l’extension des lésions muqueuses vers la profondeur est, d’autre part, facilitée et entretenue par certaines conditions telles que l’arrêt de l’involution qui accompagne habituellement l’endométrite, quand il s’agit des lésions d’origine puerpérale. Je ferai ressortir ensuite que les lésions du tissu musculaire sont beaucoup moins connues que celles de la muqueuse et qu’elles appartiennent surtout au début de la maladie.

La même explication s’applique aux tissus circonvoisins, pêrimétrite^ paramétrite, cellulite.^ etc. ; leur histoire m’entraînerait trop loin. Elle trouvera sa place dans un autre travail.

Ainsi se trouvent reliés étroitement les phénomènes et les lésions qui caractérisent toutes les métrites chroniques. Je voudrais même aller plus loin, et dire simplement : la métrite chronique., pour bien montrer que cette simplification de la terminologie, et cette unification de la maladie sont d’accord avec l’esprit scientifique moderne qui remonte plus haut que la lésion, jusqu’à la cause qui la produit.

Si ma comparaison de tout à l’heure de la cavité utérine chroniquement enflammée avec la cavité d’un abcès fistuleux, peut paraître contestable, les faits cliniques n’en sont pas moins certains, et je montrerai bientôt quils sont corroborés par la similitude de la thérapeutique.

C’est surtout en se rappelant la métrite aiguë que l’on comprend que tout est solidaire dans l’ensemble des processus de la métrite chronique.

Etat général résultant de l’existence de la métrite chronique. — Métastases organiques insidieuses.

Je ne veux pas parler des conséquences qu’entraînent pour les malades le repos permanent, l’inaction forcée, le retour paroxystique ou la permanence des douleurs, la stérilité, la leucorrhée, les hémorrhagies, même les accès nerveux ou fébriles qui sont

23rovoqués par le seul fait des congestions ou des douleurs intenses, mais bien du retentissement éloigné qui peut affecter l’organisme, sous des modalités pathologiques diverses, et qui n’a d’autre source que le transport des principes morbides puisés au sein de l’appareil génital malade chroniquement. — Depuis que j’ai publié mon travail sur les états infectieux de la puerpéralité, j’ai souvent rencontré des cas aigus de septicémie très atténuée, éclatant tardivement, insidieusement, sous des formes variées, à une époque parfois très éloignée de l’accouchement. J’ai ébauché, dans ma thèse, le tableau clinique de cette forme de la septicémie des femmes en couches, et je possède aujourd’hui les matériaux d’un travail assez complet sur ce sujet.

C’est souvent trois mois, quatre mois après un accouchement ou un avortement, accidentés par l’apparition d’une infection passagère en apparence, et qui semble complètement s’éteindre par la suite, que s’accusent des états morbides divers : fièvre continue sans localisation organique précise, anémies graves avec aspect subictérique et crises fébriles intermittentes ou rémittentes, parfois rhumatismes fugaces, erratiques, caractérisés par la mobilité bien plus que par l’intensité des phénomènes réactionnels, caractérisés aussi par la localisation pleurale, endocardique ou péricardique. En un mot, ce sont des états vagues, difficiles à classer dans une série nosologique quelconque.

Dans certains cas, la scène s’offre avec l’aspect d’une maladie grave ; il se fait du pus. C’est la métastase pyoémique qui a accompli lentement son évolution par la création de foyers articulaires pleuraux ou méningitiques, Longtemps confinée dans des foyers fermés, dans un sinus veineux ou au sein d’un coagulum lymphatique, la colonie microbienne a été subitement libérée et s’est répandue dans l’organisme. La maladie, jugulée jusquelà, a éclaté sous une nouvelle forme.

Je ne puis insister longuement ici sur des faits que je me réserve de mettre en lumière plus tard, mais je puis d’un mot les grouper sous la dénomination de fièvre puerpérale tardive. Ce qui manque, en effet, à l’histoire de semblables états, c’est la notion étiologique. Le médecin cherche et ne trouve pas l’origine et la cause d’un semblable mal. Qu’il vienne à interroger la malade, il apprendra qu’elle a accouché ou avorté quelques semaines, quel-

ques mois aiiparavant.il apprendra, en outre, que la marche des couches n’a pas été absolument normale, qu’il y a eu fétidité des écoulements, douleur, fièvre, etc., que depuis, la santé n’a pas été parfaite. Dès lors, tout s’explique et beaucoup de ces affections post-puerpérales tardives, qu’en raison de la difficulté de découvrir des lésions matérielles, l’on serait tenté de dissocier de l’infection primordiale éloignée, révèlent leur lien évident avec l’accident puerpéral ancien.

Je puis appuyer cette explication par des faits nombreux, recueillis avec soin et dont certains ont été observés par d’autres cliniciens que moi, entre autres par M. le D" Hutinel, médecin des hôpitaux et par mon excellent ami M. le D*" Talamon, médecin des hôpitaux, pendant son clinicat à l’Hôtel-Dieu. Elle m’est garantie, quant à moi, par le soin que j’ai porté à l’étude suivie de mes malades et à la constatation rigoureuse de la marche de la santé depuis les couches jusqu’à la production des accidents tardifs.

Le lien intermédiaire entre finfection puerpérale légère du début et l’infection tardive est toujours, dans ces cas, Y endométrite^ accompagnée parfois de son cortège habituel de lésions péri ou para-utérines^ mais discrètes et malaisées à déterminer ; parfois l’endométrite seule. Je n’ai pas besoin d’insister autrement.

Or, ceci ne saurait être un fait isolé, et tout observateur a déjà saisi la liaison qu’il est aisé d’établir entre les endométrites postpuerpérales, et celles qui ont pour origine une autre cause.

Lorsque la gonorrhée ou la blennorrhagie ont envahi la muqueuse génitale et les tissus circonvoisins, les phénomènes à distance peuvent survenir de la même façon que dans la période puerpérale. J’ai la démonstration de ces faits par des observations que j’ai eu occasion de recueillir dans des conditions fort probantes. La doctrine des métastases dans les affections vénériennes est même, si l’on peut dire, mieux établie peut-être que pour le groupe d’afïections dont je viens de parler. Assurément on n’a pas éclairci complètement toutes les lésions éloignées susceptibles d’éclater à leur suite, mais en ce qui concerne les décharges virulentes dans les articulations, la question est jugée. Je me contenterai de renvoyer à l’excellent travail publié par

Talamon dans la Revue de Médecine de 1878 et à la Thèse de

F. Brun.

Si donc, on est en droit d’accuser la blennorrhëe chronique de ces graves atteintes lorsqu’il s’agit d’une affection simplement superficielle et récente du vagin, à plus forte raison ces atteintes sont-elles à redouter lorsqu'il s’agit d’une lésion vieille et profonde de l’utérus compliquée le plus souvent de maladies chroniques des annexes qui sont autant de foyers septiques secondaires surajoutés au foyer primitif utérin {salpingite, ovarite et périovarite, pelvipéritonite). Cette histoire de la gonorrhée de la femme est mal connue chez nous, malheureusement. Qu’il me suffise, en attendant qu’une occasion se présente pour la mettre en pleine évidence, de rappeler les travaux de Nœggerath, d’ Angus Macdonald, de Léopold, de Sœnger, de Zeiss, de Tait, etc.

Enfin si je laisse de côté ces premières variétés d’endométrite, les plus fréquentes assurément, pour envisager les formes qui relèvent d’une étiologie plus ou moins obscure, telle que l’évolution utérine d’un processus infectieux interne, fièvre typhoïde: variole, scarlatine, etc., ou telle qu’une septicémie banale d’origine extérieure, occasionnée par l’introduction fortuite d’éléments microbiens pathogènes, par des instruments, pessaires, objets divers, — par l’altération du sang des règles ou des produits d’un catarrhe simple, j’arrive aux mêmes conclusions, à savoir que les métastases éloignées, une fois le foyer septique créé, sont tout aussi bien possibles dans ces cas que dans les autres. J’ai fait plusieurs autopsies dans lesquelles j’ai trouvé du pus dans les lymphatiques péri-utérins et utérins, et même dans des branches assez volumineuses qui sillonnaient les trompes, sur des femmes, qui avaient été soupçonnées de toute autre affection qu’une maladie génitale. On avait trouvé simplement, pendant la vie, un état général grave, des lésions pleurales ou pleuro-pneumoniques, tantôt des lésions hépatiques, alors qu’il s’agissait d’une vieille métrite (Hôtel-Dieu 1879). Je me rappelle une jeune femme affectée d’un kyste hépatique simple qui jamais n’avait donné lieu à aucun signe d’inflammation ou de réaction générale. Une métrite survient, avec catarrhe muco-purulent abondant, phénomènes pelviens, etc.; le kyste se met à suppurer.

La femme meurt de septicémie généralisée avec du pus dans les articulations et les méninges ; on avait diagnostiqué une fièvre continue grave.

J’ai, sans chercher, rencontré des observations qui démontrent ces graves atteintes de l’état général dans la métrite, entre autres, une publiée par M. Tuffier (1) où il est question d’infection septique généralisée, provoquée par des pointes de feu pratiquées sur le col d’une femme chez laquelle des phénomènes de métrite avaient existé et s’étaient amendés sous l’influence du repos. Il est à croire que tout n’avait pas disparu, car le col était resté gros, et à l’autopsie on trouva du pus dans des veines du bassin. Que d’observations analogues ! Quand ce n’est pas une intervention intempestive ou dangereuse, c’est un excès de fatigue, un traumatisme, une violence.

Chez les femmes affectées d’endométrite, les règles provoquent même parfois l’apparition de phénomènes fébriles, mal caractérisés, avec courbatures, lassitude, état gastrique, éruption d’herpès, et c’est une notion bien connue des médecins que c’est à ce moment que l’invasion de certaines maladies, grippe, embarras gastrique, douleurs rhumatoïdes, névralgies, etc., font leur apparition saisonnière. Or, dans un grand nombre de cas où j’ai eu l’occasion d’observer de ces sortes de faits, je me suis assuré que presque toujours ces femmes ainsi frappées au moment de leurs règles traînaient depuis plus ou moins longtemps des métrites chroniques auxquelles elles s’étaient habituées, mais que chaque congestion ou chaque écart de régime venait réveiller assez habituellement. Ce n’est pas la période menstruelle et le prétendu mouvement qu’elle entraîne dans l’organisme qu’il faut accuser, dans les cas où une réaction générale se produit, mais le terrain plus profondément malade, la métrite qui couve, le principe pathogène qui sommeillait et qui a été réveillé par la fluxion périodique.

En résumé, quel que soit ce principe pathogène, il est sujet non seulement à une multiplication in situ, c’est un fait indiscutable, mais il est aussi capable de diffusion généralisée, de métastases qui en imposent assez bien pour des maladies distinctes et

(1) Revue de chirurgie, 1883.

indépendantes de l’affection génitale ; cela ressort des considérations qui précèdent. C’est ce que je fais rentrer dans l’étude de l’état général secondaire, de la constitution acquise, qiie, si l’on veut, de la malade affectée de métrite chronique, retournant de la sorte la doctrine qui fait dépendre la métrite chronique d’un état général protopathique. Je ne nie pas ce dernier absolument, mais, à coup sûr, je crois davantage à la certitude et à la fréquence du premier. *

Résumé et Conclusions.

Je résumerais volontiers ce qui précède par quelques aphorismes très simples :

1® L'endométrite est la lésion initiale de t inflammation de Viitérus,

2° Elle reste permanente dans T inflammation chronique.

3° Dans la métrite aipuë et les périodes initiales de la métrite chronique surtout^ la muqueuse enflammée est le foyer incessamment renouvelé qui alimente les foyers morbides secondaires : musculature utérine.^ lymphatiques^ annexes^ péritoine, parametrium,

4° E occlusion du col : mécanique, spasmodique ou organique, quand elle existe, cause la rétention des produits septiques et favorise la résorption. Il en est de même des déviations accentuées, surtout la rétroversion.

5*^ La guérison spontanée delà métrite chronique est rendue très longue et très difficile, par la profondeur des lésions qui gagnent jusqu'aux culs-de-sac glandulaires, — par le retour périodique des règles, — par l'atonie de la musculature utérine, qui ne concourt point à la détersion de la cavité et favorise, au contraire, la pénétration des germes phlogogènes.

Ces prémisses posées, il me faut envisager avec précision les lésions anatomiques de l’endométrite, car il découle de ces données que la guérison de la métrite chronique est en quelque sor.te dépendante de la guérison de l’endométrite. Or, on n’arrive à rinstitutioh d’un traitement complètement rationnel que par la connaissance précise des altérations réelles de la muqueuse.