ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DE L’ENDOMÉTRITE

La notion d’origine etde cause, par rapport aux lésions, est prédominante pour fixer le principe général de l’intervention thérapeutique dans l’endométrite chronique.

La notion matérielle et la connaissance histologique des lésions sont prédominantes pour régler la forme et le degré d’action à exercer sur la muqueuse malade.

Je me trompe peut-être, mais il me semble, qu’en général, la notion des altérations subies anatomiquement par la muqueuse utérine chroniquement enflammée est très vague, sinon complètement ignorée.

Gela tient à plusieurs causes : d’abord à ce qu’on a très rarement l’occasion de les constater matériellement. H y a beaucoup de praticiens qui n’ont jamais vu de bourgeons fongueux de l’endométrium, et il y en a beaucoup plus qui n’ont pas examiné une coupe histologique d’une muqueuse hyperplasiée chroniquement.

Gela tient, en second lieu, à ce que les formes intenses, durables et caractéristiques de l’affection sont rares, comparativement aux formes légères, désignées généralement sous le nom de catarrhe chronique. Or, dans ces dernières formes, on soupçonne simplement un trouble fonctionnel, et on voit surtout la sécrétion viciée, la leucorrhée, là où l’altération épithéliale de toute la muqueuse réalise souvent une endométrite du parenchyme, culs-desac glandulaires y compris.

Au fond, il faut avouer que la gravité et la durée de la maladie ne paraissent nullement se rattacher à la nature des lésions réa-

lisées, mais bien plutôt à la nature du principe qui a déterminé ces lésions.

En effet, on conçoit fort bien une endométrite épithéliale totale qui occupera toute la muqueuse, voire même toute l’étendue des culs-de-sac glandulaires, sans que le tissu interglandulaire s’enflamme. Il suffît, pour cela, que le principe phlogogène soit assez discret et d’une vitalité très éphémère, la résistance du tissu assez considérable, l’effort curatif spontané.

On conçoit mieux encore que la lésion du revêtement épithélial ne se propage que très peu dans les conduits glandulaires et que la lésion reste toute en surface, parce que l’effort vital qui repousse continuellement vers leur orifice les éléments sécrétés dans la profondeur des culs-de-sac, et qui vide le contenu de la glande dans la cavité utérine, persiste dans son intégrité. La musculature utérine n’aura point subi d’altération dans ses fonctions. Gela doit être le cas pour la gonorrhée.

Mais on comprend tout aussi bien qu’une inflammation septique, qui survient après un avortement par exemple, et qui surprend la muqueuse dépouillée en partie et réduite à sacouche profonde, le tissu musculaire étant lui-même dans de mauvaises conditions de résistance, crée une lésion totale et qui, même si l’involution s’accomplit, réalisera la forme la plus générale de l’endométrite épithéliale, sans préjudice des lésions interstitielles.

J’en dirai autant des conditions analogues qui surprendront l’utérus à la période menstruelle, surtout si la muqueuse subit habituellement, à cette époque, une desquamation appréciable, comme cela arrive chez certaines femmes affectées de dysménorrhée.

Je ne saurais donc dissimuler que, malgré tout, je suis encore ici, comme pour la métrite en général, dominé par la notion de cause bien plus que par la notion de lésion. D’ailleurs, il semble que les auteurs aient voulu justifier cette manière de voir par la variété et le nombre de synonymes qu’ils ont affectés à la maladie.

Fongosités utérines (^Récamier). Endométrite hyperplastique chronique ou polypeuse (Olshausen). Dégénérescence fongueuse de la muqueuse utérine (Thomas). Endométrite chronique (Hégar et Kaltenbach). Métrite hémorrhagique (Weber).

Métrite villeuse, Slawianski. Catarrhe chronique (classiques).

On en déduit aisément la nature et les formes anatomiques que Walton résume ainsi dans une récente monographie :

Forme diffuse à granulations serrées, développées en groupes, érodées et ulcérées par le catarrhe chronique où bien répandues sur toute la muqueuse, semblable à la conjonctivite granuleuse. (Atthill.)

b) Une hyperplasie générale uniforme de toute la muqueuse du corps utérin sans formation polypeuse. Un état morbide pulpeux de la couche muqueuse, {Tanner.)

c) De nombreuses végétations polypeuses répandues sur la muqueuse hyperplasiée (endométrite polypeuse à' Olshausen).

Les lésions microscopiques sont étudiées avec le plus grand soin dans le mémoire de Ruge cité précédemment et dans le chapitre dû à cet auteur qui se trouve intercalé dans l’ouvrage de Schrœder. Mais dans les comparaisons et les détails histologiques fournis d’après ces divers travaux, il est impossible de retrouver autre chose que le complexus banal de V inflammation tel qu’on le rencontre sur toutes les muqueuses analogues. Les lésions, comme dans le larynx, comme dans le conduit auditif, etc., portent sur le substratum conjonctif qui prolifère, sur les glandes qui s’hypertrophient, s’oblitèrent, forment des kystes, etc., sur l’épithélium de protection qui disparaît dans sa forme régulière ou qui sert de base à la production de touffes villeuses. Ajoutez à cela les altérations des vaisseaux, varicosités, thromboses veineuses localisées, endartérite, hypertrophie des parois, ruptures et atrésies artérielles d’où apoplexies, ulcérations et nécroses partielles du tissu affecté ; enfin les altérations des sécrétions, sérosité, pus ou muco-pus, deliquiums des cellules épithéliales malades ; enfin les hémorrhagies.

De ces lésions, dont les éléments primordiaux sont si aisés à saisir et à grouper, résultent les modifications d’aspect de l’endométrium, les vallonnements, les bourgeons exubérants, puis les fongosités, les polypes (endométrite glandulaire de Schrœder), etc..., et de la prédominance de telle lésion visible sur les autres proviennent les classifications artificielles des auteurs.

On pourrait tout au plus accepter la nécessité de différencier

les cas, suivant le degré de profondeur de la lésion, si la chose était possible et de distinguer les endométrites en superficielles et profondes^ c’est-à-dire P en épithéliales^ 2° en parenchymateuses ou interstitielles. Mais, épithéliale^ l’endométrite serait tout aussi bien ou superficielle ou profonde suivant que les goulots ou les culs-de-sac folliculaires seraient ou ne seraient pas respectés. Les goulots étant atteints la lésion devient parenchymateuse. D’un autre côté, les conduits glandulaires n’échappent guère à une inflammation qui s’installe dans les cellules de revêtement de leur orifice et des zones restreintes qui séparent ces orifices. Enfin si l’épithélium est malade d’une façon tant soitpeu sérieuse, le stroma inter-glandulaire, le tissu interstitiel seront forcément altérés. Quel résultat découlerait-il de ces divisions pour la pratique, du moment que l’on accepte que la lésion glandulaire est quasi-constante, pour peu que la maladie soit ancienne ?

Quelle nécessité donc de distinguer en pratique, puisque, s’il faut extraire les parties malades et particulièrement les glandes, il faudra agir sur toute la muqueuse ?.. caries glandes sont autant de clous qui pénètrent de la surface de l’endométrium à la couche musculeuse de l’utérus. Que le stroma interstitiel soit ou paraisse peu affecté, il n’en est pas moins acquis que les assises épithéliales superficielles se continuent dans les goulots, jusqu’aux culs-de-sac des glandes, constituant le revêtement total de l’endométrium et que ce revêtement est souvent malade dans sa totalité. Même phénomène s’observe dans les uréthrites chroniques, au niveau des glandes prostatiques. Seulement, pour la muqueuse utérine la proposition thérapeutique est des plus simples. Il s’agit - en effet d’une membrane molle, de structure purement cellulaire ; de plus, elle est, de sa nature, caduque et subit mensuellement une desquamation plus ou moins profonde, conditions requises pour que l’abrasion, le grattage, le raclage, l’écouvillonnage, en un mot, toute opération destinée à la détruire soit d’autant plus aisée à pratiquer.

D’une part, il sera impossible de limiter l’action de la curette autrement qu’à la paroi solide représentée par le plan musculaire qui sert d’assise à la muqueuse.

D’autre part, toute action qui n’atteindra pas toute l’épaisseur de la muqueuse risquera d’être insuffisante;

J’arrive donc à résumer les conclusions de cette seconde partie aux propositions suivantes :

1“ Les lésions muqueuses de la métrite se concentrent tantôt dans une tendance végétante et hyperplasique qui ne cède à aucun traitement^ sinon à la destruction totale^ tantôt dans une sténose générale des glandes et un état kystique de leurs culs-de-sac qui n'est curable que par des procédés thérapeutiques du même genre.

20 Ces lésions d'ensemble aussi bien que les autres lésions accessoires, dont je ne puis que fournir l'indication abrégée : varices., thromboses, ulcérations., ruptures, granulations^ etc., ont pour conséquence des symptômes habituels dont les principaux sont:

a) Altération des sécrétions [muco-pus , pus] , catarrhe chronique ;

b) Métrorrhagies à répétition et ménorrhagies ;

c) Douleurs : par rétention, par spasmes, par irradiations pelviennes.

Le tout sans préjudice des phénomènes symptomatiques dépendant des altérations variables des — parois musculaire, celluleuse ou péritonéale de l'utérus, lorsque ces altérations sont accentuées .

o° Pour obvier aux conséquences des lésions pathologiques complexes qui caractérisent la métrite chronique, il me paraît qu'une thérapeutique très rationnelle s'impose:

D’une part ouvrir aux sécrétions une voie d’élimination large et aisée et assurer du même coup la possibilité d’une action directe sur la muqueuse. D’autre part modifier la muqueuse dans toute son épaisseur.

A ces deux indications correspondent :

D Le traitement local de la surface utérine ;

2° La dilatation du col utérin.

TRAITEMENT DE L’ENDOMÉTRITE

Je laisse de côté le traitement de l’endométrite du col pour en faire le sujet d’une étude séparée. Je me borne ici à la thérapeutique dirigée contre l’endométrite du corps de l’utérus.

A. Injections intra-utérines.

Je passerai rapidement sur les procédés insuffisanls réalisés par les injections de liquides peu caustiques, ou même de solutions caustiques assez concentrées pour atteindre profondément la muqueuse. Ce n’est pas que je les croie dangereuses au point de vue de la pénétration des liquides dans les trompes et le péritoine, car malgré les assertions basées sur des expériences cadavériques et sur le raisonnement pur, en pratique rien n’est moins prouvé. L’innocuité même du procédé paraît certaine depuis qu’on s’entoure de précautions antiseptiques suffisantes.

Liebmann. Gallard, Pajotqui l’a employée pendant quinze ans, Schwartz qui a observé un nombre très considérable de cas, dans la clinique d’Olshausen à Halle, Schiffers qui se fait le défenseur de cette méthode, et beaucoup d’autres qui lui restent fidèles, n’ont que très rarement à déplorer des accidents. Son infériorité consiste dans son infidélité et dans la nécessité de recourir plusieurs fois à son emploi. D’un autre côté, pour être faite avec sécurité, elle nécessite la dilatation répétée à chaque nouvelle reprise du traitement, si on ne veut pas s’exposer à des accidents (Kœberlé, Kien, Schiffers, etc.). Elle laisse le champ libre à la fantaisie des médecins en ce qui concerne les topiques à employer. C’est là une source de dangers que j’envisagerai tout à l’heure. Enfin, elle est contre-indiquée par ce seul fait qu’il existe des complications inflammatoires autour de l’utérus.

Dans les cas ordinaires, et lorsque je m’y crois autorisé, je n’hésite pas à faire passer dans l’utérus cinq et six cents grammes de solutions antiseptiques et je n’ai jamais vu d'accidents,

11 suffit pour les écarter que le retour du liquide soit assuré, ce que ma sonde dilatatrice réalise parfaitement. Mais de ce que ces lavages peuvent avoir leur utilité et peuvent même suffire à guérir des endométrites récentes et légères, il ne s’ensuit pas qu’elles suffisent à la guérison des formes chroniques invétérées.

B. Cautérisation profonde de la muqueuse avec des crayons caustiques solides. — Pour ne parler que àu nitrate d'argent seul^ j’accorderai que ce topique atteint la muqueuse profondément et la modifie heureusement dans les cas légers. Je sais nombre de médecins qui en usent avec succès dans les catarrhes récents et accidentels. Mais les accidents sont fréquents, et j’ai déjà vu beaucoup de para-métrites, qui n’ont d’autre origine qu’un semblable traitement. De plus, il faut y recourir plusieurs fois, si le cas est tant soit peu ancien.

G. Badigeonnage avec des pinceaux. Même critique.

Les objections les plus sérieuses à ces méthodes proviennent de ce fait qu’elles n’ont pas de prise sur les métrites invétérées, et chaque fois qu’il existe des végétations épaisses, des masses fongueuses ou polypoïdes, leur action est fréquemment fruste.

Les caustiques solides n’atteignent pas tous les points de la surface utérine, et il suffît d’un point resté intact pour que la métrite se reproduise.

Les solutions liquides ne peuvent être employées qu’à un faible degré de concentration sous peine d’accidents variés; elles n’a* gissent que superficiellement, par conséquent, et ne peuvent servir que dans des cas très légers où la dilatation agit parfois seule.

Ce qui précède peut trouver sa confirmation dans ce fait que les plus récents défenseurs de la méthode, dont j’ai cité les travaux, acceptent la nécessité de l’emploi de la curette pour les cas où la muqueuse est épaissie et végétante.

Enfin, une autre objection réside, pour moi, dans l’emploi de caustiques coagulants, c’est-à-dire dont l’action est toute mécanique et provoque la formation d’une eschare solide, véritable barrière à l’excrétion des produits septiques. Je reviendrai tout à l’heure sur ce point et je montrerai d’où proviennent les dangers qui résultent de ce procédé.