TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous ne nous arrêterons pas sur l’emploi des moyens thérapeutiques à diriger contre l’endométrite catarrhale. Un bâtonnet quelconque, l’hystéromètre autour duquel on enroule un peu d’ouate hydrophile, un écouvillon souple, sont les meilleurs instruments pour déterger la muqueuse intra-cervicale et y faire pénétrer les topiques liquides que nous avons énumérés.

Nous rejetons absolument l’usage des caustiques escharifiants, y compris le crayon de nitrate d’argent.

Dilatation. — La dilatation, appliquée à la thérapeutique du col, doit être progressive et lente. Nous la pratiquons au moyen de tiges de laminaire d’abord ; d’éponges préparées, ensuite. On connaît les tentes de laminaire du commerce, tournées et lisses, arrondies aune extrémité, munies, à l’autre bout, d’une soie destinée à en faciliter le retrait et dont l’utilité est fort contestable. On les laisse plonger, quelques instants avant de s’en servir, ou mieux, on les conserve dans de l’éther iodoformé au 1/10.

Pour les introduire dans la cavité cervicale, la femme étant dans la position dorso-sacrée, on fait d’abord un lavage soigneux

du vagin avec une solution de sublimé. Une valve de Sims ou de Simon abaisse le périnée et une pince est fixée sur la lèvre antérieure du col. Après s’ôtre assuré, avec le cathéter, de la dirèction de la cavité utérine, on introduit doucement la tente montée sur une pince à pansement droite ou courbe.

Nous l’enduisons d’axonge au sublimé qui, mieux que la vaseline, en facilite le glissement.

Elle est poussée, jusqu’à ce que son extrémité affleure l’orifice externe du col, sans pénétrer au delà. Il peut arriver, si on l’introduit trop haut, qu’aprèssa dilatation, elle soit enclavée dans la cavité cervicale et qu’il soit nécessaire d’inciser le museau de tanche pour la retirer.

On tamponne ensuite le vagin avec de la gaze ou de l’ouate chargées d’iodoforme.

La dilatation de la tige est complète au bout de 6 à 12 h., suivant son calibre ; mais il n’y a nul inconvénient à la laisser en place pendant 24 heures. On la remplace alors par une tige de calibre plus fort, puis par une éponge préparée antiseptiquement, immergée aussi dans de l’éther iodoformé et séchée par évaporation de l’éther.

Cette dilatation est progressivement continuée pendant une durée plus ou moins longue, suivant le but qu’on se propose. Lorsqu’on vient de retirer la tente dilatatrice, il faut, avant de la remplacer, bien absterger le col, le laver au sublimé et y faire des embrocations de glycérine créosotée.

Ce traitement, répété à plusieurs reprises, aidé au besoin d’écouvillonnages légers, suffît à guérir des cervicites légères.

Hersage. — Le plus souvent, il faut associer le hersage à la dilatation qui n’en est alors que le temps préparatoire.

On peut, à la rigueur, faire le hersage sans anesthésie, mais il est bien préférable de recourir au chloroforme, d’autant plus que celte opération doit toujours être précédée du curage dirigé contre l’endométrite du corps, habituellement coexistante.

Tous les soins préparatoires sont pris comme pour le curage, et on exécute d’abord celui-ci ; puis, on promène franchement la herse, tenue comme la curette, sur tout le pourtour de la cavité cervicale, d’un orifice àl’autre. On abrase, avec une petite curette

tranchante, les débris de la muqueuse ainsi hachée. On explore avec le doigt la surface du conduit et si Ton sent encore quelques granulations, on herse de nouveau. On se sert ainsi successivementde la herse et de la curette jusqu’à ce qu’on se soit bien assuré qu’il n’existe plus de follicules glandulaires saillants et durs.

. Il s’écoule toujours un peu plus de sang que lors du simple curetage ; mais l'hémorrhagie n’est jamais bien considérable et s’arrête bientôt sous l’influence du tamponnement.

Tamponnement et drainage. — On le fait au moyen d’une bande de gaze iodoformée, imprégnée de glycérine créosotée au 1/3 ou au 1/4 et soigneusement étanchée.

Au moyen d’une pince, on en porte l’extrémité jusqu’au fond de l’utérus, puis on en tamponne la cavité du col, en la repliant sur elle-même. On complète le pansement par des tampons vaginaux chargés d’iodoforme.

Discission du col. — Elle comporte plusieurs degrés. On n’a besoin parfois que d’un simple débridement de l’orifice externe ; celui-ci est obtenu au moyen d’un coup de ciseaux donné à droite et à gauche et ne remontant pas au delà de 1 centimètre. L’hémorrhagie n’est jamais bien considérable. On l’arrête en touchant les surfaces de l’incision avec un petit tampon imprégné de perchlorure de fer ou d’acide phénique en solution très forte, ou encore avec la lame du thermocautère.

C’est en somme le premier temps de l’opération de Schrôder (Voir fig. 0, p. 308, que l’on complète en écornant, d’un coup de ciseaux, chacun des quatre angles saillants des lèvres divisées.

La section bilatérale complète du col est une opération plus sérieuse. L’incision se fait au bistouri, aux ciseaux ordinaires ou avec ceux de Küchenmeister et remonte jusqu’aux culs-de sac du vagin.

Gomme on est exposé à sectionner quelque branche artérielle, certains opérateurs pratiquent la ligature préalable et temporaire des utérines. Nous croyons cette précaution inutile avec le procédé de suture que nous avons l’habitude d’employer. Nous faisons une suture continue au catgut, commençant au sommet de l’angle d’incision et ourlant, en quelque sorte, de haut en

bas, chacune des quatre surfaces cruentées. L’hémostase est ainsi rapidement obtenue et la réunion se fait isolément pour chaque lèvre de la section.

Cette large ouverture du col, outre son utilité contre certaines formes de stérilité, permet d’aborder les gros kystes profonds et de les ouvrir au moyen d’instruments appropriés, la petite serpette par exemple dont je recommande l’usage.

Amputation du col. • — On la pratiquait autrefois, comme Lisfranc, en bloc au moyen de l’écraseur ; puis à l’anse galvanique ou au thermocautère.

Sims et Hégar se servent du bistouri et suturent Tune à l’autre

Fig. 4.

les deux muqueuses (fig. 3). Ces procédés laissent des moignons cylindriques informes.

11 est préférable d'exciser sur chaque lèvre isolément un coin plus ou moins volumineux de tissu et de suturer ensuite les deux lambeaux. Suivant que la muqueuse sera saine ou malade, on pourra adopter le procédé à lambeaux égaux de Simon et de Martin, fig. 17, p. 314, ou celui de Schrôder, fig. 15 et 16, p. 313.

Enfin, dans les cas d’allongement considérable de l’isthme, on fera la haute amputation sus-vaginale du col (fig. 4).

Ces opérations diverses visent surtout l’ablation de la muqueuse malade qui est le siège exclusif des processus récidivants.

Technique de Vablation plastique du col.

Amputation du col à lambeaux inégaux.

Cette opération est bienpréférable à l’amputation biconique ou à lambeaux égaux pratiquée par Simon et décrite par Marckwald. Elle permet d’enlever la muqueuse jusqu’aux limites du mal et de restituer au col sa forme normale. Elle trouve également son indication bien plus souvent que la trachélorrhaphie d’Emmet puisqu’elle corrige le traumatisme en même temps qu’elle guérit la cervicite.

Voici de quelle manière nous avons l’habitude delà pratiquer :

Prenons un cas type de cervicite glandulaire chronique, avec lacération bilatérale, éversion des deux lèvres et ectropion épidermisé ou non, tel qu'il est représenté dans la figure 5.

Fig. 5.

La malade, préalablement soumise, pendant une semaine, au traitement antiseptique des injections de sublimé et des tam-

pons iodoformés, est endormie et placée dans la position dorsosacrée sur la table opératoire.

La vulve est savonnée, rasée, nettoyée au sublimé, de meme que le vagin. Un aide, placé de chaque côté, maintient les jambes et les cuisses fléchies sous son bras, de manière tà conserver les deux mains libres.

Une valve de Simon abaisse le périnée, et une pince fixée sur la lèvre antérieure, attire et maintient le col.

L’irrigation continue se fait au moyen d’une valve de Fritsch placée sur le pubis (1).

L’opération est toujours précédée d’un curage et d’un écouvillonnage soigneux de la cavité du corps.