I-ig. G

' D’un coup de forts ciseaux, on sectionne, jusqu’à l’insertion du vagin, la commissure gauche du col, d’abord, puis la commissure droite. Les deux lèvres s’écartent alors largement, laissant voir toute la cavité cervicale (fig. G).

(1) On verra plus loin, p. 332, que j’ai imaginé un appareil beaucoup plus commode dont je me sers, depuis plusieurs années, pour pratiquer l’irrigation continue pendant les opérations plastiques.

Une première incision au bistouri, perpendiculaire à Taxe du col, est dirigée de gauche à droite, suivant ABC (fig. 7) et doit pénétrer jusqu’au tissu musculaire, c’est-à-dire jusqu’au delà de la limite profonde des glandes kystiques.

Une deuxième incision A D G partant du même point A, suit le bord libre de la lèvre, encadrant toute la partie à enlever de la muqueuse cervicale, et vient rejoindre à gauche, le premier tracé au point G.

On dissèque alors et on enlève toute la portion ainsi circonscrite. On peut, avec des ciseaux courbes, régulariser les bords de la section, exciser des débris de parois kystiques, jusqu’à ce qu’on soit bien sur que la surface cruentée ne repose que sur le tissu sain.

La fig. 8 représente le champ opératoire à ce moment.

Fig» 8.

Les sutures se font au catgut préparé antiseptiquement, La durée de la réso]*ption est suffisante pour garantir la réunion parfaite ; et on n’a pas à s’inquiéter du retrait ultérieur des fils, qui est parfois rendu fort difficile à cause des opérations plastiques qu’on peut être appelé à pratiquer simultanément sur le vagin et le périnée, lorsqu’on se sert de soie ou de crin.

Ges sutures se posent au moyen d’une aiguille courbe, montée sur un porte-aiguille, de la manière suivante :

L’aiguille saisit d’abord le petit lambeau profond, sort au tiers supérieur du grand lambeau (fig. 9), pénètre de nouveau au niveau du tiers supérieur de la surface avivée du grand lambeau et ressort à quelques millimètres du bord libre de la lèvre, sur sa surface vaginale. Trois fils ainsi disposés suffisent généralement à assu-

rer Taffrontement des surfaces. On peut en placer davantage si les dimensions des lambeaux l’exigent ou si l’on désire faire un orifice externe largement ouveî-t.

Fig. 9.

On serre alors les sutures en ayant soin de rabattre, d’ourler en quelque sorte le lambeau externe de manière à ce que sa surface vaginale fasse entropion dans la nouvelle cavité cervicale (fig. 10).

Fig. 10.

. On procède exactement de la même manière pour la deuxième lèvre. On peut commencer indifféremment par la lèvre antérieure ou la lèvre postérieure ; mais il y a plus de facilité à commencer par cette dernière.

La figure 11 donne l’aspect du col à ce temps de l’opération.

Le rapprochement des lambeaux ainsi fait, laisse, sur les parties latérales, de petits reliefs AB, BG, GB’ B’A’, qui rendraient difficile l’affrontement des incisions latérales et qui parfois récelent des glandes malades ou des clous de sclérose.

On les abat à coups de ciseaux. Les fils placés déjà servent à attirer le col du côté opposé, et il est facile de placer 3 ou 4 points

Fig. 11.

de suture sur chaque incision latérale, comme on le pratique dans l’opération d’Emmet et comme on le voit dans la fig. 12.

Fig. 12.

On n’a plus qu’à sectionner la totalité des fils et le colest reformé, revêtu partout de la muqueuse saine à épithélium pavimen-

Fig. 13.

teux et avec un orifice de dimensions physiologiques (fig. 13). Au lieu de points séparés, on peut faire une suture continue

en surjet (fig\ 14). Ce procédé, plus rapide peut-être, assure très bien raffrontement et l’entropion du lambeau extérieur,

Fig. 14.

Les dangers de l’opération sont nuis si on va vite et si on est propre.

L’hémorrhagie est cependant quelquefois assez considérable, en cas de sclérose artérielle. Pour y obvier, on a indiqué plusieurs moyens d’hémostase préventive : constriction élastique du col au-dessus d’une aiguille le traversant dans toute l’épaisseur de s-a base ; ligature provisoire des artères utérines au moyen d’une aiguille courbe profondément passée d’avant en arrière au-dessus des culs-de-sac latéraux, etc.

Ces moyens sont superflus; avec un peu d’habitude, l’opération peut être faite en 10 ou 15 minutes ; avec l’irrigation continue chaude, une traction légère exercée sur les fils déjà placés et surtout la rapidité dans le placement de ceux-ci, on n’a jamais à craindre de perte de sang bien considérable. On peut, du reste, placer provisoirement une pince hémostatique, si, comme il arrive quelquefois, on divise par la section latérale, une artère un peu volumineuse.

L’opération est un peu délicate et requiert une certaine expérience ; elle devient même fort difficile, lorsque le col est très peu abaissable, le vagin profond et la vulve étroite.

Quant à ses résultats, ils sont parfaits ; elle remplit tous les desiderata du traitement de la cervicite ; guérison de la muqueuse malade par sa suppression ; réparation des déformations et des traumatismes ; enfin, réfection de forifice et des aptitudes physiologiques normales du col.

Telle est l’opération régulière.

. Les incisions peuvent être modifiées suivant le siège et féten-' due des lésions, suivant la direction et l’étendue des traumatis-

mes. Après avoir tracé les incisions et disséqué le lambeau régulier de muqueuse, on s’assure, avec le doigt, de l’état de la surface avivée ; si l’on constate la présence, dans les tissus restants, de noyaux fibreux, de petits kystes intYa-musculaires profonds, on les enlève au bistouri, ou aux ciseaux; il faut quelquefois évider profondément le sommet de l’angle des incisions latérales, lorsque le tissu inodulaire remonte au-dessus du vagin. On fait alors une opération irrégulière mais souverainement efficace, tandis qu’à défaut de cette précaution, on peut, avec une opération régulière, laisser une lésion profonde qui en compromettra le résultat.

Il nous est même arrivé, dans un cas de lacération profonde de la lèvre antérieure, avec déformation considérable du col occasionnée par une première opération insuffisante, de pratiquer la discission verticale, c’est-à-dire que les deux premières incisions, en place d’être commissurales, ont porté sur le milieu des deux lèvres devenues ainsi latérales, au lieu d’être antérieure et postérieure. L’excision de la muqueuse, la taille et la suture des lambeaux latéraux ont été conduites ensuite comme dans l’opération régulière.

L'excision conique de Simon s’exécute de la même manière et ne diffère que par la plus grande étendue donnée aux incisions latérales d’abord, puis au fragment excisé. Mais nous ne la pra-

Fig. 15.

Fig. 16.

Méthode de Schrœdev.

tiquons jamais ; l’amputation de SchrÔder réalisant beaucoup mieux le but qu’on se propose, puisqu’elle permet d’enlever toute la muqueuse malade, tandis que l’excision conique porte surtout sur le tissu musculaire sain. Les fig*ures 15 et 16 permettent de comparer le résultat d’ensemble de l’excision profonde de la muqueuse parla méthode de Schrôder avec l’excision conique de Simon réalisée dans les figures 17 et 18.

Le traitement consécutif est le même pour ces diverses opérations. Il consiste à tamponner le vagin avec de la gaze iodoformée ; le pansement est renouvelé tous les 2 ou 3 jours pendant une semaine ; puis il est remplacé par des injections au sublimé.

La malade peut se lever dujlO® au 12® jour.

Fig. 17.

Fig. 18.

Méthode de Simon.

Les pansements ne doivent être abandonnés qu’autant que tout est complètement cicatrisé.

Si quelque point cruenté persiste, il suffit de les toucher avec de la glycérine iodée à 2/10. Ce même traitement topique tarira l’hypersécrétion catarrhale qui persiste pendant quelques semaines après l’opération.

Les rapports sexuels ne doivent être permis qu’autant que tout est rentré dans l’état normal ; d’ordinaire six semaines après l’opération.

Le repos sera recommandé pendant les premières règles qui suivront l’intervention ; elles seront parfois abondantes et douloureuses en raison de la tension des cicatrices récentes.