CONTRE LA CONICITÉ DU COL ET L’ATRÉSIE DE L’ORIFICE EXTERNE

(Stomatoplastie contre la stérilité)

L’opération de Schrôder n’est pas toujours dirigée contre la cervicite avec ectropion. On peut avoir à l’exécuter dans ses lignes générales contre une malformation du col qui nuit à la fécondation.

Cette question mérite quelques éclaircissements.

Pour la généralité des gynécologues, la forme conique d’un col terminé par un orifice étroit, souvent punctiforme est un obstacle à la fécondation. Tantôt l’orifice siège à l’extrémité du cône cervical, tantôt laconicité dépend de l’allongement de la lèvre antérieure et l’orifice siège sur le versant postérieur ; c’est une fausse conicité ; les figures ci-jointes montrent bien cette disposition.

Fig. 1. — Utérus antéfléchi avec col conique vrai. (Doléris).

Fig. 2. — Utérus antéfléchi avec conicité tapiroïde du col. (Doléris).

^ Quant à l’étroitesse de l’orifice externe, elle est parfois congénitale et parfois elle est la conséquence de l’épaississement et de la rétraction de la muqueuse qui borde cet orifice ; c’est une sorte d’entropion du revêtement vaginal du col, celui-ci, dans l’espèce se trouvant amené dans la cavité cervicale par suite de l’épidermisation de la partie terminale de la muqueuse interne du col (fig. C). Quoi qu’il en soit, l’orifice est parfois si étroit qu’il est difficile à découvrir et que c’est à peine si on le franchit avec un stylet fin.

Fig-. 3, (Schématique).

A. — Epithélium cylimlrique intra-cervical.

B. — Epithélium pavimenteux.

(1) Col normal de nullipare.

(2) Col conique vrai. — L’épithélium pavimenteux et l’épithélium cylindrique gardent leurs rapports normaux.

(3) Col tapiroïde ou faux-conique, avec ectropion. — L’épithélium cylindrique s'est avancé au dehors et l’épithélium pavimenteux a été repoussé.

(4) Col entropionné et sténose à forme conique.— L’épithélium pavimenleux a pénétré à l’intérieur de la cavité cervicale.

Il est raisonnable de penser qu'en de telles conditions la pénétration du sperme dans l’utérus est fort difficile.

On a bien objecté que si le spermatozoïde trouve le chemin de la trompe dont la lumière admet à peine un crin de cheval, il ne peut être embarrassé pour franchir le conduit cervical.

Mais si l’on peut admettre, en effet, que la question des dimensions de l’orifice soit indifférente dans l’espèce, on ne peut accepter de même que la disposition de cet orifice ne joue pas un rôle capital.

Une fois, effectivement, que les spermatozoïdes ont pénétré dans la cavité utérine, leur progression vers l’orifice tubaire devient une nécessité et rien n’est plus facile à comprendre ; ils doivent fatalement aboutir au sinus infundibuliforme qui précède Vostium uterinum et là, soit par capillarité, soit par action des cils vibratiles, leur transport dans la trompe est assuré.

Mais les conditions sont toutes différentes lorsqu’il s’agit du col : le liquide fécondant, déposé sur les parois ou les culs-de-sac du vagin, n’est point conduit naturellement vers l’orifice cervical. Sa pénétration dans cet orifice devient même affaire de pur

Fig-. 4. (Très chématique).-- Coupe sagittale du vagin normal.

hasard, en supposant que le col soit bien confornié et que le vagin possède la disposition et la tonicité musculaires qui conviennent. S’il s’agit d’une vierge, les culs-de-sac du vagin sont peu accentués, le col est court et le vagin étroit ; le trajet du sperme est assuré d’autant et son contact avec Torifice cervical semble aisé, bien que les dimensions de l’orifice soient minimes ; mais cette condition défavorable est rachetée par la disposition du vagin et le défaut presque complet des culs-de-sac.

S’il s’agit d’une femme qui a eu déjà des enfants, le vagin, il est vrai, est ample, les culs-de-sac profonds et le col peut être plus développé; mais, en revanche, l’orifice cervical a des dimensions et une forme incomparablement plus aptes à la pénétration du liquide fécondant, que celles du col virginal.

Qu’il s’agisse enfin d’une nullipare affectée de l’ensemble symptomatique plus ou moins complet de la métrite du col, nous trouvons réunis les désavantages signalés chez la vierge et chez la multipare : d’une part, vagin ample et culs-de-sac profonds, d’autre part, col allongé et orifice étroit, avec cette circonstance aggravante qu’il s’y ajoute un état assez habituel de catarrhe folliculaire ou même d’inflammation, et de l’allongement conique.

Fig. 5. (Schématique). — Utérus antéfléchi avec col conique, atrésie de 1 orifice externe — en A, cystocèle, en B, large colpocèle postérieure profonde.

Il en résulte que, non seulement le sperme projeté dans les culs-de-sac trouvera difficilement sa voie pour retourner vers Forilice du col, mais encore que l’accès lui en sera rendu plus difficile par l’hypersécrétion morbide.

En un mot, l’objection citée plus haut ne peut tenir longtemps devant le raisonnement et l’examen des faits. De l’utérus où il a pu pénétrer, le sperme tombe presque fatalement dans la trompe ; tandis que, du vagin où il est déposé, il remonte difficilement vers le sommet du col.

Au surplus, la question n’est pas tranchée par ce seul fait que l'accès du col est facile ou non au spermatozoïde ; il reste à décider s’il n’existe point d’autre obstacle au delà de l’orifice externe et la clinique montre que l’état morbide est toujours complexe. La conicité ne doit jamais exister seule ; elle est à peu près toujours unie à un état pathologique de la muqueuse cervicale et à la flexion. Aussi, à ce point de vue spécial de la stérilité, la ques^ tion de transformation plastique du col ne réalise-t-elle pas un acte thérapeutique suffisant ; on doit, au contraire, s’attaquer toujours aux autres lésions coexistantes, en même temps qu’on restitue au col une forme favorable à son bon fonctionnement.

Cet exposé justifie la modification anaplastique de la forme du col et en meme temps l’agrandissement de son orifice externe. C'est, à proprement parler, la stomatopîastie.

Technique.

Elle diffère fort peu de l’amputation typique de Sebrôder.

Voici les modifications qu’elle comporte :

Avantages de la dilatation pre'alahle :

S’il est toujours très utile de procéder à la dilatation lente au moyen de la laminaire, avant de pratiquer une opération plastique sur le col, dans le cas particulier, je la considère comme indispensable. Outre qu’elle atténue la sensibilité de l’orifice interne, qu’elle diminue fantéflexion si fréquente en pareil cas, elle a l’avantage d’assouplir singulièrement les tissus et de donner plus d’ampleur aux surfaces sur lesquelles devront porter l’avivement et les sutures. Le procédé consiste à dilater, pendant

3 ou 4 jours, le trajet cervical, de façon à arriver à pouvoir introduire le petit doigt. La cavité utérine est largement irriguée et désinfectée ; après quoi, on laisse la malade au repos pendant 3 jours, de façon à permettre aux parois cervicales distendues et amincies de se tasser et de se reconstituer en partie.

Avivement.

Il est rendu certainement plus difficile qu’à l’ordinaire par la dilatatation préalable. La souplesse excessive des tissus oblige l’opérateur à se livrer à une dissection patiente du lambeau ; de plus l’hémorrhagie est un peu plus abondante.

Toute la différence consiste ici à n’abraser qu’une faible partie de la muqueuse intracervicale, de manière à ne point amener la muqueuse vaginale en entropion dans le col. Il faut que, grâce à la laminaire et à la brièveté du lambeau externe de chaque lèvre, la ligne d’affrontement dessine pour ainsi dire le contour même de l’orifice cervical sans qu’il y ait ectropion ni entropion. Il faut en outre que le nombre des sutures appliquées à la partie libre de chaque lèvre soit plus considérable que d’ordinaire, de façon à assurer une fente elliptique aussi large que possible pour l’ouverture du col.

Enfin, il importe de faire concourir à ce même résultat la façon dont on traitera les sections commissurales. Celles-ci doivent être rapprochées par un point unique placé assez loin de Pextrémité du museau de tanche de façon à laisser persister une encoche minime de chaque côté.

Par ces divers moyens, on aura fait en quelque sorte un col qui doit se rapprocher beaucoup, par sa forme, de celui d’une femme qui aurait fait un accouchement avec une légère effraction bilatérale. La béance de l’orifice externe est certainement beaucoup mieux assurée, par ce fait que le liseré muqueux intra-cervical forme le bord saillant de l’orifice externe et se laisse voir à l’examen au spéculum.

Une telle pratique pourrait être critiquée quand il s’agit de traiter un ectropion ancien, car ici la nécessité d’abraser tous les tissus morbides est dominante ; de plus, la béance du trajet cervical et de l’orilice externe est telle qu’un léger degré d’en-

tropion est indifférent au point de vue de la fécondation. Et cependant cet entropion a suffi dans bien des cas, lorsqu’il s’est trouvé démesuré, à amener un certain degré d’atrésie de l’orifice externe.

De quelque façon qu’on l’envisage, la stomatoplastie est de beaucoup supérieure dans ses résultats à toutes les méthodes de discission du col.