TECHNIQUE DE L’OPÉRATION D’EMMET

Trachélorrhaphie

Etendue de la lacération, — Que Ton ait affaire à une lacération unilatérale (fig. 1) ou à une lacération bilatérale (fig. 2), le procédé est le même. L’objectif est de rapprocher les lèvres du col divisées et de reconstituer le trajet cervical. Préalablement à l’opération, il est nécessaire de s’assurer de l’étendue en profondeur de la lacération ou, mieux, de l’étendue des tissus cicatriciels.

Examen. — Si on examine un col unilacéré, on s’aperçoit vite parie froncement des tissus, par l’irrégularité des plis circulaires du vagin qui prennent un aspect stellaire au niveau de l’angle de coaptation (comme dans la figure 1), qu’il existe une perte de substance apparente, figurée par une encoche.

Du côté opposé, au contraire, le rebord commissural est net ou à peu près, uni, et, si Ton mesure comparativement la longueur des deux bords latéraux du museau de tanche, on constate une différence notable entre le côté sain et le côté déchiré. Celui-ci a quelquefois disparu en totalité, et le sinus de l’angle cicatriciel

Fig. l. — Lacération unilatérale.

Fig. 2. — Lacération bilatérale.

du tissu cervical rétracté se confond avec la paroi du vagin (fig. 3).

Mais cette constatation ne suffit pas ; il importe de pouvoir apprécier l’état des parois latérales de l’isthme et leur épaisseur comparative. La dilatation du col au moyen des laminaires et de l’éponge préparée peut seule fournir une indication exacte ; en effet, dès que l’ampliation de la cavité cervicale et l’assouplis sement des tissus, obtenus par la dilatation , permettent l’introduction du doigt, il devient facile de se rendre compte de l’épaisseur de la paroi saisie entre l'index dans le col et le pouce dans le culde-sac latéral, pendant que l’utérus est abaissé au moyen de pinces. S’il existe une réparation vicieuse de la paroi latérale de l’isthme correspondant à la déchirure du museau de tanche, la minceur de cette paroi indiquera que la déchirure produite au moment de l’accouchement se prolongeait plus ou moins loin audessus de la portion vaginale.

L’indication opératoire comportera donc un avivement de même étendue et l’application de sutures supra-vaginales.

Il est donc de toute nécessité de ne se point fier à l’apparence extérieure, d’autant plus que souvent un noyau scléreux cicatriciel d’unecertaine épaisseur, bourré de nodules kystiques et siégeant à l’angle de la lacération (fig. 3) masque l’étendue de celle-ci et semble indiquer à tort le point terminus du traumatisme.

Dans les cas de lacération bilatérale, il est rare que la déchirure dépasse le vagin, et cela se conçoit d’ailleurs, l’etfraction brusque mais limitée des deux commissures ayant agrandi l’orifice dans les mêmes proportions que la déchirure démesurée d’une seule eût pu le faire. Néanmoins l’examen, après dilatation, reste le critérium de sécurité.

Je répète pour mémoire que, dans la pratique, il est préférable de procéder, dans les cas de déchirure du col, comme s’il s’agissait d’une cervicite chronique simple ; la technique précédemment exposée qui comporte la section profonde des deux commissures cervicales assure un avivement suffisant et une reconstitution parfaite de la paroi de l’isthme, grâce aux sutures latérales que l’on peut porter aussi profondément que l’on veut, dans les culs-de-sac latéraux.

En outre, l’opération de Schrœder assure l’ablation de la muqueuse malade.

Quoiqu’il en soit voici les détails de la technique de l’opération d’Emmet :

Technique.

La malade est endormie, la vulve rasée.

Le vagin préalablement désinfecté pendant plusieurs jours, est savonné, brossé et largement irrigué; le col utérin, dilaté les jours précédents, est désinfecté rapidement; chacune des lèvres est saisie entre les mors d’une pince tire-balle et le museau de tanche est attiré vers la vulve distendue par des valves (fig. 3).

Lacération unilatérale.

Avivement. — Le col étant attiré vers le côté opposé à la lésion, l’angle de la déchirure apparaît à découvert. De deux choses

l’une : ou bien il s’agit d’une lacération qui ne dépasse pas le vagin, et, dans ce cas, deux coups de ciseaux courbes, un sur l’extrémité de chacun des deux bords de la déchirure se réunissant à l’angle même de la déchirure suffisent à pratiquer un avivement convenable. Ou bien il s’agit d’une déchirure profonde terminée par un nodule cicatriciel pénétrant dans les tissus de l’isthme et, dans ce cas, le bistouri est préférable.

Le bistouri dessine une première incision verticale allant du coin saillant de la lèvre antérieure divisée, au coin saillant de la lèvre postérieure (fig. 5, ligne A, B, et fig. 3). De chaque extrémité de cette incision deux incisions allant vers le cul-de-sac vaginal viennent se réunir au delà du tissu cicatriciel (fig. 3).

La pointe du bistouri doit être enfoncée assez profondément pour que toutes les portions scléreuses et kystiques de la cicatrice soient comprises dans l’avivement. La figure 4 rend bien compte de la forme irrégulièrement pyramidale du tronçon ainsi excisé.

S’il restait encore quelques clous fibreux ou quelques glandes kystiques dans la profondeur, il est indispensable de les sculpter avec la pointe du bistouri, jusqu’à ce qu’on obtienne une surface avivée parfaitement souple et rosée, ^

Lacération bilatérale.

S’il s’agit d’une lacération double, l’incision verticale interne longe exactement l’orifice du canal utérin (ligne A. B. fig. 5) ; l’incision externe suit le contour externe de la déchirure (fig. 6). On obtient ainsi une surface réniforme (fig. 6) dont le hile regarde l’orifice. La même opération est pratiquée sur les deux commissures.

Sutures. — Elles sont pratiquées au moyen d’aiguilles courbes en hameçon, munies d’un fil de catgut n° 2. La figure 6 montre le placement de ces sutures. Elles doivent être serrées suffisamment pour affronter exactement les surfaces avivées sans cependant étrangler les tissus. Trois ou quatre points suffisent généralement.

Ce n’est que dans le cas de déchirures très profondes qu’il sera nécessaire d’appliquer un plus grand nombre de sutures. Dans ce dernier cas encore, il faudra parfois débrider la paroi vaginale au moyen de quelques coups de pointes de ciseaux, en réséquer même une partie de manière à libérer et à mobiliser largement la portion sus-vaginale du col ; on obtiendra ainsi la reconstitution parfaite de l’isthme et du museau de tanche.

Fig. 6.

J’insiste tout particulièrement sur l’emploi du catgut qui a le mérite de suffire aumaintien des parties affrontées pendant toute la durée de la cicatrisation, qui ne coupe pas les tissus, et qui n’exige pas l’ablation des points de suture.

Il n’en est pas de même quand on emploie la soie, le crin de

Florence et les fils d’argent. Les tissus sont souvent sectionnés, le retrait des fils susceptibles d’avoir pénétré dans les tissus n’est pas toujours aisé, surtout si on a pratiqué une opération sur le vagin ou le périnée, et leur oubli peut avoir les plus graves conséquences au moment d’un accouchement ultérieur.

Ces différentes manœuvres se feront sous le courant d’eau de l’irrigation continue. Elles sont aisées, grâce à l’abaissement du col ; l’hémorragie n’est point à redouter, et se jugule rapidement parle fait même de l’application des sutures.

Une précaution indispensable consiste à conduire l’avivement de façon à laisser un orifice externe et un trajet cervical suffisamment larges.

Soins et pansements consécutifs.

Ce sont les mêmes que pour fopération de Schrœder.

Malgré toute l’attention quefopérateur y apportera, il arrivera presque toujours que le museau de tanche ainsi reconstitué affectera une longueur et une forme qui ne sont pas idéalement favorables à la fécondation.

La figure 7 montre l’aspect de forgane après le placement des sutures.

Fiff. 7.

C’est la principale critique qu’il y ait à faire du procédé.

Quant à celle qui lui impute la négligence des lésions intracervicaleselle est non moins réelle. Tout au plus peut-on s’en garer en scarifiant profondément, au moyen de la herse, la muqueuse cervicale ectropionnée. Encore aura-t-on toujours à redouter le retour de productions kystiques dans fintérieur du canal cervical.

Néanmoins, la trachélorraphie prudemment exécutée, lorsqu’elle porte sur des cols récemment déchirés et qui ne sont point affectés de lésions d’endocervicite, n’empêche pas la fécondation. Un bon nombre de cas de grossesse consécutive ont été rapportés. J’en ai observé moi-même chez quelques-unes de mes opérées.

Je dois signaler enfin la possibilité d’une nouvelle déchirure lors du premier accouchement consécutif à l’opération.

ACTION DE L’ÉTHER lODOFORMÉ SUR LE MUCUS UTÉRIN

Son emploi dans l’endocervicite au début.

J’appelle l’attention sur un tout petit fait gynécologique, mais néanmoins d’un certain intérêt pratique ; il s’agit de l’action spéciale de l’éther iodoformé sur les sécrétions cervicales de l’utérus.

Tous savent combien parfois est adhérent et abondant ce mucus dans certains cols enflammés ou affectés de catarrhe, et quelle difficulté on éprouve à en débarrasser la cavité du cervix en vue d’une exploration et d’une médication topique qui réclament l’asepsie préalable de l’organe.

Les agents employés à cet effet sont très nombreux et tous défectueux. Dernièrement on vantait les solutions bi-boratées.

J’ai essayé différentes substances. Le perchlorure de fer, en solution, coagule parfois assez bien le mucus cervical et en facilite l’abstersion, mais son action est imparfaite.

J’ai, par hasard, dans un premier cas de catharre profluent du col, introduit un bourdonnet d'ouate imbibé d’éther iodoformé en solution concentrée, [I gr. pour 10 gr.J et j’ai observé une coagulation immédiate de la totalité du flot muqueux qui encombrait le trajet utérin. Il a suffi d’imprimer à l’extrémité du bâtonnet garni d’ouate, un mouvement giratoire régulier pour entraîner la masse coagulée et en débarrasser entièrement le col.

L’action spéciale coagulante paraît due à l’éther. Il a pour effet accessoire d’amener une réaction des parois cervicales qui favorise l’évacuation totale des cryptes muqueuses et des follicules les plus superficiels. Des expériences subséquentes m’ont montré que l’effet s’obtenait d’une façon régulière.

Cette première donnée m’a conduit à utiliser l’éther iodoformé comme topique médicamenteux en vue d’aseptiser les utérus affectés d’endométrite cervicale. A la vérité, cette action ne peut être efficace que dans les cas qu’il faut préciser : les catarrhes

au début et les infections post-puerpérales récentes. J’ai, traité aussi les infections persistantes à la suite de l’accouchement dans les premières semaines des suites de couches. Dans cette période, la muqueuse est encore étalée, spongieuse, souple, très pénétrable, et l’éther iodoformé doit entraîner, par sa rapide diffusion, dans la profondeur des replis muqueux du col, des particules iodoformiques capables de détruireles agents pathogènes. J’institue des expériences de laboratoire sur l’action bactéricide de l’éther.

Les premiers résultats cliniques me paraissent encourageants. J’ai procédé par introduction successive des bourdonnets imbibés, au nombre de trois, quatre, environ, que je laisse quelques secondes dans la cavité cervicale une fois détergée. — Un pansement à la gaze par-dessus. S’il existe de l’ectropion, on touche de même la muqueuse herniée.

Cette pratique n’est pas douloureuse. Elle a été jusqu’ici sans danger. J’ai même pénétré dans la cavité du corps de l’utérus, sans provoquer de souffrances. Toutefois, je crois qu’il faut être prudent, en ceci, car la vaporisation rapide de l’éther, dans cette cavité, pourrait amener des douleurs ou des spasmes réflexes qu’il faut éviter.

Je prie mes collègues de répéter mes tentatives, en se limitant aux formes récentes de l’endocervicite. Il est bien certain que des cols chroniquement enflammés, scléreux, épaissis et infiltrés de kystes folliculaires à parois épaisses seraient fort peu impressionnés par une semblable médication.

Tout au plus pourrait-elle être efficace à la suite d une large dilatation, obtenue par les tentes et l’éponge préparée, qui mettrait la muqueuse dans une condition à peu près analogue à celle des suites de couches.