INFLUENCE DES OPÉRATIONS PLASTIQUES PRATIQUEES SUR LE COL UTÉRIN

sur la conception, la grossesse et l’accouchement.

La gynécologie a montré d’une façon incontestableles heureux effets des opérations plastiques substituées aux pratiques anciennes, cautérisations répétées avec des acides caustiques, action du cautère actuel, etc.

La suppression des cicatrices fibreuses rétractiles qui succèdent à ces pratiques et de l’atrésie qui en est la conséquence, constitue le principal bénéfice des interventions nettes par le bistouri et de l’affrontement des parties cruentées au moyen de sutures. Avec la réunion par première intention, on évite la suppuration et les réparations secondaires, on abrège les suites opératoires et on simplifie le traitement. Le résultat le plus important, pour l’avenir physiologique de l’organe, est la conservation de la forme du canal utérin, de sa perméabilité, de la souplesse et de l’élasticité de ses parois, sans dommage d’ailleurs pour la tonicité et la contractilité de son appareil musculaire.

Ce simple énoncé suffirait à faire prévoir les conclusions que l’on peut tirer de la pratique gynécologique que j’ai adoptée dès le premier jour, et que la plupart des chirurgiens défendent avec conviction :

P Au point de vue de la fécondation, facilité de la pénétration des éléments fécondants dans le col et de leur cheminement dans le trajet utérin.

2^ Au point de vue de la grossesse, nulle action nuisible, puisque l’appareil sphinctérien n’a pas été intéressé, ou qu’il ne l’a été que dans un but de consolidation.

3° Au point de vue de l’accouchement, nul obstacle, puisque les tissus exactement avivés et réunis primitivement offrent toute la

souplesse désirable pour que reffacement et la dilatation du segment cervical s’accomplissent régulièrement.

Ces considérations s’appliquent avant tout à l’opération de Schrôder, c’est-à-dire à l’amputation plastique du col et à ses dérivés .

Je me suis prononcé en connaissance de cause sur l’opération d’Emmet en déclarant qu’elle était loin 'de réaliser les mêmes bénéfices, et qu’au contraire elle ne pouvait être considérée comme une amélioration des conditions physiologiques du col.

La démonstration des avantages de l’opération de Schrôder, exécutée dans des conditions de technique rigoureuse, se tire aisément des statistiques établies par quatre de mes élèves : M. le D*" Ducasse, Thèse de Paris, 1889 ; M. le D‘‘ Isaac, Thèse de Paris^ 1892; M. le D" Lefèvre, Thèse de Paris, 1898, et M. le D‘‘ Bernheim, Thèse de Paris, 1899. Dans ces statistiques sont relevés les cas de ma pratique personnelle depuis 1889.

Dans le premier de ces travaux, Ducasse établit les résultats de la trachélorrhaphie (opération d’Emmet). Sur 43 observations de grossesse et d’accouchement consécutifs à l’opération, 37 femmes ont eu une grossesse normale et un accouchement satisfaisant, 9 ont avorté ; — dans 2 cas, il a fallu recourir à la dilatation artificielle au cours du travail.

La conclusion principale du travail de Ducasse, qui repose sur les observations, traduit exactement une opinion que j’ai affirmée autrefois à plusieurs reprises, accentuée ensuite dans les différents mémoires qui précèdent. « L’opération d’Emmet est une bonne opération. L’indication en est limitée aux déchirures du col mal cicatrisées ne s’accompagnant pas de lésions anatomiques de la muqueuse ; si une lésion de la muqueuse existe, il est préférable d' employer V opération de Schrôder, »

Et Bernheim résume plus positivement encore mon sentiment sur la valeur comparative de la trachélorrhaphie et de l’opération de Schrôder, en faisant ressortir la supériorité de cette dernière et en concluant : « L’opération de Schrôder répond à toutes les indications d’une bonne et utile intervention. Elle rétablit la plastique du col. Elle supprime un milieu infecté (culs-de-sac glandulaires) et les tissus scléreux. Elle répare les déchirures. »

Je n’ai pas besoin d’insister davantage. On voit assez les rai-

sons qui dictent mes préférences, et qu’en considérant l’objectif physiologique, j’ai résumées récemment dans cette sorte d’aphorisme critique : la trachélorrhaphie rétablit le col conique^ qui est une conformation mauvaise pour la conception^ et, au point de vue de la parturition, elle fait des cols de primipares âgées, en conservant des tissus scléreux et résistants à la dilatation.

Je reviens maintenant au procédé de Schrôder.

Il ne peut être question ici que des opérations exécu-

tées sur le museau de tanche ; l’amputation haute par la méthode d'Huguier ou une méthode analogue se trouve donc éliminée . Mais, afin qu’il n’y ait pas de confusion, je tiens à rappeler que cette intervention doit être réservée pour des cas spéciaux tels que néoplasmes, kystes, etc.

Il est facile de comprendre, en effet, que l’amputation haute (supra-vaginale, sus-vaginale ou biconique), en enlevant une portion notable de l’utérus, détruit les conditions de statique de cet organe, ainsi que l’a fort bien exposé le docteur Bossi, de Gênes. En outre, elle donne naissance dans le col, au fond du vagin et même dans une partie du parametrium, à un tissu inodulaire qui gêne le fonctionnement musculaire et la circulation ; et, en cas d’accouchement, elle remplace par un anneau rigide un col qui eût été souple et dilatable ; enfin, le tissu fibreux s’étend, dans quelques cas, jusqu’au corps utérin et par suite gêne, pendant la grossesse, le développement du segment inférieur : d’où la facilité d’avortement ou d’accouchement prématuré.

L’amputation haute étant mise tout à fait à part et la trachélorrhaphie éliminée comme défectueuse et limitée dans ses indications, il ne reste plus qu’à examiner de près les avantages et les inconvénients de l’opération de Schrôder.

Au point de vue obstétrical, voici les trois principaux griefs énoncés contre les opérations pratiquées sur le col :

empêcher la conception ;

donner lieu à I avortement ou à V accouchement prématuré ;

constituer , au moment de l'accouchement, une cause de dystocie par rigidité du tissu cervical.

Ces critiques ne peuvent guèi e s’appliquer à l’opération de Schrôder et nous verrons qu’elle en est innocente lorsqu’elle est rationnellement pratiquée.

1” Il est manifestement inexact de dire que l’opération de Schrôder empêche la conception : aussi se contente-t mn généra^ lement de dire qu’elle ne l’assure pas. Mais quelle intervention thérapeutique assure toujours tous les résultats cherchés ? Ce qu’on peut affirmer, c’est qu’on voit de nombreux cas de stérilité céder à la réfection plastique du col et des cas plus nombreux dans lesquels, après une ou deux gestations, des femmes restées stériles pendant des années du fait de lésions invétérées du col, redeviennent enceintes après l’acte opératoire.

2° Est-il vrai de dire que le Schrôder favorise l’avortement ou l’accouchement prématuré ?

Il convient d’abord de faire une simple remarque (qui ne peut d’ailleurs être prise comme argument) : c’est qu’en général les malades qui avortent dans ces conditions n’auraient même pas conçu si l’opération n’avait été pratiquée. Ensuite on ne voit pas comment une opération sur l’extrémité vaginale du col peut provoquer l’avortement, puisqu’il est de notion banale que l’effacement du col ne commence qu’au début du travail ; on ne peut donc incriminer le manque d’étoffe pour le développement du segment inférieur ; ce reproche doit être réservé à l’amputation haute. Il faut reconnaître enfin que la plupart des femmes qui ont subi un Schrôder mènent leur grossesse jusqu’au bout ; les unes ont pris parfois quelques précautions, mais d’autres, négligentes ou obligées par leur position sociale de se fatiguer et de vaquer à leurs occupations jusqu’aux derniers jours de leur grossesse, accouchent malgré tout d’un fœtus à terme ou près du terme.

3° L’abrasion de la muqueuse cervicale peut-elle enfin constituer un obstacle à l’accouchement ?

Ici la réponse est plus facile encore et plus nette, car elle découle de l’observation directe des faits.

Chez nombre de femmes que j’avais opérées moi-même, j’ai assisté ou mes aides ont assisté à la dilatation du col et j’ai pu constater que la durée de cette période et les efforts faits par la parturiente n étaient pas plus considérables que dans la moyenne des autres accouchements. D’ailleurs, afin d’examiner de plus près les critiques faites à l’opération de Schrôder, passons en revue les observations avancées contre elle :

' M. Pinard, comme prélude à la discussion ouverte le 3mars 1899 devant la Société d’Ostétrique et de Gynécologie, rapporte le cas d’une multipare chez laquelle une opération a été pratiquée sur le col utérin. La portion vaginale du col manquait et trois nodosités fibreuses cicatricielles s’étaient développées autour de trois points de suture au crin de Florence abandonnés dans les tissus. Grossesse de 7 mois. Accouchement prématuré. Présentation du siège. Travail prolongé. Extraction pénible après crâniotomie. Mort de la femme par rupture de l’isthme utérin audessus du col rigide.

Je répéterai à propos de cette observation ce que j’ai dit lorsque M. Pinard l’a présentée devant la Société de Gynécologie :

« A l’examen de la pièce, d’après la situation occupée par les sutures très exactement placées sur le bord gauche du col et très haut dans le cul-de-sac latéral correspondant du vagin, il est aisé de voir qu’on a pratiqué une opération, vraisemblablement pour une déchirure unilatérale du col utérin. On peut déjà relever une première faute dans l’oubli volontaire ou involontaire de trois fils rigides, de substance peu ou point résorbable (crins de Florence), qui ont donné lieu à des épaississements scléreux et résistants dans toute cette zone devenue inextensible au moment de l’accouchement. Une suture bien faite, sur des tissus aseptisés, eût laissé l’anneau cervical souple, extensible et parfaitement apte aune dilatation régulière, comme j’ai eu occasion de l’observer plusieurs fois. Une deuxième erreur de technique, toujours d’après l’examen de la pièce qui porte une déchirure sus-vaginale, exactement du même côté et au-dessus de la zone résistante, paraît révélée par ce fait que la suture a été très incomplètement faite sur la partie latérale du col, qui était lacéré, non seulement dans sa portion vaginale, mais aussi dans sa portion sus-vaginale. Cette dernière partie, inaccessible à l’œil, a été, comme il arrive souvent, négligée par le chirurgien. On sait que les lacérations latérales du col s’étendent parfois très haut dans l’isthme utérin. A ce niveau, la réparation spontanée n’est qu’apparente. Il persiste un amincissement notable des tissus résultant d’une cicatrisation secondaire très longue à se faire. La substance musculaire y reste misérable et sans résistance. On conçoit, dès lors, qu’elle cède sous l’influence de la distension du segment inférieur, au

moment du travail, alors que l’anneau cervical, rigide sur une zone assez étendue, oppose un obstacle insurmontable à l’engagement de la partie. fœtale. En deux mots : « Déchirure de laportion sus-vaginale du col par suite de rigidité pathologique partielle delà portion vaginale, de cause chirurgicale», tels sont les termes solidaires du problème pathologique.

« Il en sera ainsi chaque fois qu’on restaurera incomplètement un col déchiré, et qu’on provoquera une sclérose étendue de la portion vaginale suturée, soit en omettant l’abrasion soigneuse des tissus indurés, soit en créant un processus scléreux par l’abandon de fils rigides, non résorbables.

« Par une pratique différente, on doit éviter les accidents ultérieurs. Dans ces limites et avec ces restrictions, je n’hésite pas à reconnaître que les opérations gynécologiques, conçues sans réflexion, imprudemment conduites et négligemment suivies, peuvent causer de véritables désastres en obstétrique. »

A la suite de cette observation, M. Pinard cite une statistique de onze autres cas portant sur 10 multipares et 1 nullipare aÿant subi l’amputation de Schrôder, qui donnent 16 grossesses, dont 5 à terme, 11 grossesses avant terme, dont 6 accouchements prématurés et 5 avortements.

A bien considérer cette statistique, on trouve :

P Un avortement prématuré à huit mois, siège, rupture précoce des membranes, enfant mort. — Chez une femme qui avait eu, avant d’être opérée, un accouchement à terme.

N. -B. — Il n’est pas fait mention de prolapsus utérin ou de troubles de statique qui cependant peuvent être évoqués chez une Xpare.

2° Un avortement de quatre mois, un accouchement prématuré par le siège, enfant de 1,570 grammes. — Chez une femme ayant eu, antérieurement à l’opération, un accouchement spontané à terme et un avortement de 3 mois.

N.-B.— Loi présentation du siège, avec un enfant de 1570 grammes, suppose une grossesse peu avancée et la présentation anormale s’explique déjà de ce fait. — L’avortement ici est une récidive qui ne saurait être attribuée à l’opération, sans discussion.

3° Rupture prématurée des membranes. Enfant de 2,688 grammes. — Chez une femme ayant eu, antérieurement à l’opération, deux accouchements à terme et un avortement .

N. -B. — L’accouchement prématuré peut être attribué à l’insertion basse du placenta, la mensuration des membranes ayant donné 31/5. — De plus, c’est encore une récidive : la femme avait avorté une fois avant l’opération.

4° Primipare. — Accouchement prématuré, sans évaluation précise de la date du terme, rupture prématurée des membranes, enfant vivant de 2,730 grammes, suites normales.

N. -B. — Le terme a du être ici très peu devancé. S’agit-il bien d’un accouchement prématuré ? — Tout est normal, sauf la rupture prématurée de l’œuf, dont le moment n’est pas indiqué.

5° Trois avortements, dont le premier 2 ans après l’acte opératoire à 6, 5 et 4 mois. — Chez une femme ayant eu antérieurement 3 grossesses à terme.

N.-B. — Il n’est donné aucune interprétation des avortements. — Le fait de leur production est-il un argument suffisant contre l’opération pratiquée 7 ans après le dernier accouchement à terme, c’est-à-dire après 7 ans de stérilité ?

6“ Unipare. — Accouchement prématuré à 7 mois et demi, épaule, embryotomie en 1897. — Chez une femme opérée en 1893. Accouchement d’un enfant vivant de 2,870 grammes en 1899.

N. -B. — Le fait d’un deuxième accouchement parvenu à terme et normal, après le premier, enlève beaucoup de portée au premier accouchement anormal post-opératoire.

7® Avortement à 6 mois, un accouchement prématuré à 7 mois, un accouchement à terme. — Chez une femme qui, avant l’opération, avait fait trois avortements à 3 et 6 mois. Spécifique ?

N.-B. — Ici l’opération aurait été d’un bénéfice réel et l’hypothèse de spécificité jointe aux trois avortements antérieurs à l’opération supprime toute discussion.

Reste-il de cet exposé de quoi fournir des motifs à une critique

sévère de ropération ? Après les notes explicatives ajoutées par moi après chaque cas, il me semble que toute affirmation doit être au moins réservée.

La rupture prématurée des membranes et l’anticipation de l’accouchement peuvent être évoquées pour deux cas seulement, avec quelque apparence de raison. Mais, à côté et en opposition avec ces deux cas, ily a5 grossesses à terme ; c'est une réponse éloquente à la critique.

M..Bouilly l’a fait remarquer avec une parfaite précision.

MM. Champetier de Ribes et Porak citent deux cas d’accouchement prématuré avec rigidité fibreuse du col. Résultats : un cas de mort et un cas de rupture utérine guérie, ces deux cols ayant présenté des cicatrices fibreuses après l’opération.

Lepage cite deux cas communiqués par Audebert : un avec accouchement à terme terminé normalement, — un avec rigidité presque incoercible ; le travail dura cinq jours, et l’enfant succomba ; mais l’opération avait dû être mal exécutée, puisqu’il s’en était suivi une atrésie du col, qui avait exigé de multiples séances de dilatation, et qu’on sentait par le toucher une bride cicatricielle.

Dans un troisième cas, des crins de Florence ont été oubliés dans le col. — Quelques accidents infectieux après accouchement normal à terme. — Enfant vivant.

Dans un travail paru, en 1898, dans les Annales d'obstétrique et de gynécologie, M. Audebert énonce les conclusions suivantes;

L’amputation du 'col exerce une influence marquée :

« P Sur la durée des grossesses ultérieures en causant fréquemment des avortements ou des accouchements prématurés ;

« 2° Sur la marche du travail de l’accouchement :

A) en exposant à la rupture prématurée des membranes ;

B] en occasionnant, dans les cas d’opérations atypiques, des rétrécissememts cicatriciels du col qui s’opposent parfois d’une façon absolue à la dilatation. »

Ces conclusions suivent l’énoncé de 16 observations, dont 8 sont empuntées à Pinard et 2 à Lepage; nous venons de les examiner ; il en reste donc six (Obs. V, VI, VIT, VIII, IX, XVI)

dont une seule, la IX®, personnelle à M. Audebert, est donnée avec détail.

Obs. V. — Deux ans après une amputation du col, la femme fait un avortement de 6 mois.

N. 'B. — Elle avait 9 grammes d'albumine, malgré le régime lacté ; elle accouche quelque temps après, d’un enfant de 8 mois bien développé et, avant l’opération, elle n’avait accouché que d’un enfant mort après 8 mois de grossesse.

Obs. VI. — Après curetage et amputation du col pour métrite hémorrhagique, cette femme fait un avortement de 1 mois et demi, puis un deuxième incertain et en tout cas de date indéterminée.

N. -B. — Il est bien peu probable qu’une opération sur le col détermine un avortement de un mois et demi ; il paraît plus rationnel d’attribuer les deux accidents aux hémorrhagies dues à une lésion persistante, puisque, pendant la deuxième grossesse suivie d’avortement, la menstruation n'avait pas cessé.

Obs. VIL — Accouchement à 8 mois et demi avec rupture prématurée des membranes, 32 heures avant le travail.

N.-B. — Il y avait un placenta prævia marginal !

Obs. VIII. — Trois ans après l’opération de Schrôder, avortement de 3 mois.

N.-B. — Il serait plus rationnel de rechercher la cause de l’avortement dans une autre lésion ; ainsi cette femme qui, dit-on, souffrait du ventre avant son opération, pouvait bien avoir une métrosalpingite persistante. Il n’est pas fait mention de l’état des annexes.

Obs. IX. — • Fausse couche de 6 mois et demi, après rupture des membranes à la dilatation d’une pièce de 0 fr. 50. Pour extraire l’enfant vivant, on est obligé d’inciser, sur les deux côtés, le col qui ne se dilatait pas plus que la dimension d’une pièce de 2 francs.

N. -B. — Il s’agissait là d’une opération que M. Audebert appelle « atypique » et que nous traitons de (f défectueuse » ; car,

après l’accouchement, on sent « le col notablement court ; une sorte d’anneau incomplet (orifice interne) le limite en haut ».

Obs. XVI. — Fausse couche de 2 mois et demi.

N.-B, — Avant cette fausse couche et après l’opération de Schrôder, la femme avait accouché à 8 mois, après 12 heures de travail, d’un enfant vivant de 2,840 grammes. En outre elle n’avait jamais eu de grossesse avant son opération, qui avait guéri une endométrite datant de 3 ans.

De cette série il ne faut donc discuter que sur l’observation IX, et encore nous n’avons aucun détail sur l’opération, qui doit être tout autre chose qu’un Schrôder. Quant aux autres, elles sont en faveur de l’intervention chirurgicale plutôt qu’elles ne semblent l’accuser.

Telle est l’analyse des observations qu’on a avancées contre le Schrôder. Pour critiquer sérieusement cette opération, il y a deux points qu’on ne doit pas perdre de vue :

1® Les lésions pour lesquelles on pratique l’opération de Schrôder peuvent elles-mêmes causer des accidents ?

A ce propos, Varnier a montré l’utérus d’une femme morte de rupture utérine sus-vaginale provenant de la résistance anormale du col au niveau de la cicatrice fibreuse d’une déchirure cervicale se prolongeant au-dessus du]museau de tanche.

Fraisse a publié en 1891 un cas de rupture utérine provoquée par une rigidité cicatricielle due à des cautérisations au chlorure de zinc sur le museau de tanche.

Il en a été publié bien d’autres identiques.

A son tour, Bouilly déclare qu’ « il est nécessaire de reconnaître que les lésions nécessitant des opérations sur le col sont par elles-mêmes capables de créer des conditions pathologiques mauvaises pour la grossesse et l’accouchement. Dans la plupart des cas où l’intervention est indiquée, il s’agit de cols déchirés par un ou plusieurs accouchements antérieurs, infectés d’emblée ou consécutivement et atteints de cette infection chronique dont la conséquence est la métrite cervicale parenchymateuse avec dégénérescence scléro-kystique » .

2° Un deuxième point sur lequel on n’a pas assez insisté, c’est que, ici comme ailleurs, l’opération ne donne de bons résultats et n’est inoffensive pour l’avenir qu’à la condition d’être bien exécutée.

Or, en parcourant les auteurs qui ont écrit sur cette question, en relisant les discussions entendues à la Société de gynécologie, on s’aperçoit que les critiques, accoucheurs pour la plupart, n’ont presque jamais pu obtenir une donnée exacte sur l’opération pratiquée, les renseignements fournis par les malades étant peu précis et les auteurs n’ayant pu remonter à leurs sources. Or, dans les cas malheureux où l’opération de Schrôder est accusée de méfaits, combien de ces accidents sont dus à des opérations mal exécutées et décorées du nom d’atypiques, comme dans le cas rapporté par Lepage I

(( Souvent, dit Pozzi, on croit faire un Schrôder et on fait tout autre chose. »

Richelot exprime la même opinion : « On ne saurait mettre sur le compte des opérations anaplastiques bien comprises les accidents imputables à un opérateur maladroit J’ai l’habitude de

prévenir mes élèves contre le Schrôder ébarbement.... et contre le Schrôder délabrement. »

Bouilly conclut en ces termes : « La bonne exécution dès manœuvres opératoires et la réunion par première intention représentent les conditions indispensables pour obtenir les bons résultats immédiats et éloignés. »

On voit que tous sont d’accord pour attacher une grande importance à la valeur de l’acte opératoire; et cependant aucun auteur n’a donné une statistique entièrement personnelle d’opérations pratiquées par lui et dont il ait suivi les sujets dans leurs grossesses et accouchements consécutifs à l’intervention chirurgicale.

J’ai été assez heureux pour réunir ces conditions ; mais avant de présenter les résultats obtenus, je tiens à dire comment j’ai toujours compris les indications et la technique générale de l’opération de Schrôder, que j’ai exposées depuis plus de 12 ans dans différents mémoires.

Et d’abord, je no l’applique que lorsque je me trouve en présence d’un col gros, atteint d’ectropion, généralement bourré de

glandes kystiques et de nodules scléreux, bref, envahi par un processus chronique rebelle ; il convient surtout de l’employer si les simples pansements et la dilatation ont été insuffisants pour guérir la malade.

Il est nécessaire aussi qu’aucune salpingo-ovarite sérieuse laissée en amont ne vienne agir plus tard pour son compte, soit pour empêcher la conception, soit pour troubler ou interrompre la grossesse. Sinon, il n’est plus possible d’apprécier sainement l’évolution normale ou anormale de la gestation ultérieure. En outre, il faut se rendre compte de la bonne position de l’utérus et de la solidité du périnée et du vagin, afin de joindre, s’il y a lieu, au Schrôder les opérations indispensables pour ramener et maintenir l’utérus dans une bonne situation.

J’ajoute que l’examen général de la malade est loin d’être superflu et que le traitement diathésique ne doit pas être négligé.

Comme il s’agit le plus souvent de sujets arthritiques, l’iodure de potassium, les alcalins, le régime alimentaire, les bains salés, la gymnastique méthodique de la peau, doivent être mis en œuvre.

Cinq préceptes principaux dominent la technique ; ils peuvent être énoncés de la façon suivante :

1° Antisepsie préalable du col, après dilatation prolongée ;

2° Abrasion complète de tout le tissu scléreux ;

3° Affrontement exact ;

4® Sutures résorbables (au catgut) ;

5® Asepsie permanente post-opératoire.

J’insiste sur l’usage du catgut, que j’emploie depuis plus de quinze ans et qui a l’avantage de ne pas nécessiter l’enlèvement des sutures — (ce qui serait difficile si on pratique, en même temps, des opérations plastiques vaginales et périnéales) — qui disparaissent spontanément par résorption sans créer de processus scléreux.

La sclérose, en ffefc, ne survient que dans l’une des conditions suivantes :

a) Un ou plusieurs points de suture pratiqués avec des fils non résorbables (soie, crins de Florence, fils d’argent) ont été oubliés dans les tissus où ils ont provoqué une inflammation chronique.

b) L’abrasion des tissus scléro -kystiques a été insuffisante, et

c’est la partie restante de ces tissus qui continue à évoluer dans le sens de nouvelles formations scléreuses capables d’amener la rigidité ou l’atrésie.

c) La réunion des tissus affrontés s’est faite secondairement, avec suppuration, donnant lieu à la formation de tissu inodulaire, rétractile.

d) Exceptionnellement, on peut voir des retours du processus scléreux chez les prédisposés, du fait seul de la constitution.

A cause de tous ces points délicats, il importe de bien fixer la technique de cette opération et je rappellerai ce que j’ai dit à la Société de gynécologie et d’obstétrique : « Les procédés variés qui sont antérieurs ou postérieurs à cette méthode lui sont, à mon avis, inférieurs. Schrôder aprécisé la nécessité de pratiquer l’abrasion de la muqueuse cervicale malade, non seulement dans sa partie apparente, mais aussi dans sa partie cachée à l’intérieur du conduit cervical, et qui ne se peut mettre à découvert qu’après un large débridement des commissures. Cette abrasion doit atteindre en hauteur et en épaisseur toute l’étendue des tissus malades. La fantaisie ne doit point diriger l’opération, mais la logique du principe intégralement appliquée, il ne doit rester, après l’abrasion de la muqueuse, aucune partie malade dans le tissu cervical, ni glandes kystiques ni nodules scléreux. Les tissus restants doivent être souples, rosés et entièrement débarrassés des processus chroniques fibreux, blancs nacrés préexistants. Dans ces conditions, deux résultats immédiats sont acquis : la coaptation régulière des lambeaux, la cicatrisation primitive aseptique. C’est toujours cette préoccupation qui me guide, et c’est l’abrasion haute de la muqueuse que je pratique d’ordinaire, à moins qu’il ne s’agisse de la réfection plastique du col, en vue d’en modifier la forme et d’en élargir l’orifice externe. »

Mais, avant d’aller plus loin, je dois avouer qu’après avoir relu le livre de Schrôder, je me suis aperçu que j’avais été peut-être un peu généreux en rapportant à cet auteur la prescription de viser dans l’abrasion plastique du col, réglée comme une amputation de membre à lambeaux, moins une opération régulière, typique, qu’une opération rationnelle basée sur le siège etTétem due des lésions atypiques, comme on l’a dit et comme l’a écrit le D" Bossi dans un article récent.

La vérité m’oblige à dire que Schrôder a décrit son opération suivant une technique régulière et constante qui a pour but l’abrasion de la muqueuse cervicale aussihautquepossible.il ajoute seulement : « Quand les lèvres du col sont le siège d’une hypertrophie considérable, il est aisé de joindre à l’excision de la muqueuse l’amputation de fragments plus ou moins épais et allongés du parenchyme cervical. » 11 n’est point question d’évidement profond ou de l’excision des coins latéraux si fréquemment malades, lorsqu’à la cervicite se combine le traumatisme latéral.

Il me semblerait fastidieux de reproduire ici intégralement le manuel opératoire tel que je l’ai décrit il y a dix ans. Je l’ai donné en 5 temps.

P Curetage, hersage, écouvillonnage, lavage ;

2° Incision, excision et sutures sur la lèvre postérieure du col ;

3° Incision, excision et sutures sur la lèvre antérieure du col ;

4® Sutures latérales ;

b" Pansement.

On en trouvera le détail dans mes mémoires antérieurs. (Voir p. 216, 229, 238).

Maintenant que j’ai résumé ma manière de comprendre et de pratiquer l’opération de Schrôder ainsi modifiée et appropriée aux exigences physiologiques, je rappellerai ma statistique personnelle citée dans ma communication àla Société de Gynécologie et d’Obstétrique (juin 1899), qui porte sur 78 cas de grossesse et d’accouchement post-opératoires, la plupart de ces cas ayant été publiés par mes élèves ou par moi-même.

Le travail d’Isaac porte sur un total de 115 cas de grossesse survenue après des traitements conservateurs visant la métrite liée à des lésions salpingo-ovariques aiguës ou chroniques ainsi réparties : 44 cas de lésions annexielles bilatérales — 22 cas imprécis étiquetés paramétrite ou périmétrite.

Il s’agit, dans ces 22 cas que je retiens, de femmes ayant eu des enfants antérieurement à l’opération et affectées concurremment d’affections cervicales chroniques de l’utérus. Une seule était nullipare. Toutes subirent, entre autres interventions, l’ablation plastique du col utérin par la méthode de Schrôder.

Dans la thèse de mon ancien externe M. le D" Lefèvre {Sur une forme commune de la stérilité che:( la femme^ Paris, 1898) je trouve relatés 66 cas de ma pratique personnelle ayant trait exclusivement à des nullipares, la plupart traitées suivant des principes qui sont longuement exposés dans le travail en question.

Sur les 41 malades dont on a pu obtenir des renseignements postérieurs à Topération, 24 sont devenues enceintes.

Enfin, dans mon mémoire sur le traitement de la rétroversion de l’utérus, je retrouve 9 cas de grossesse post-opératoire.

A ces cas, j’ajouterai un groupe de 23 observations de grossessse et accouchement après le curetage et l’opération de Schrôder, relevés par Boureau en 1888 et par S. Bonnet en 1891, dans une statistique de plusieurs années portant sur 250 cas opérés dans ma clinique, qui m’ont servi à écrire un mémoire détaillé sur la métrite cervicale paru dans les Nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécologie^ au mois de janvier de cette même année 1891 (v. p. 238 ci-contre).

J’arrive ainsi, en additionnant 22 cas (Isaac), 24 (Lefèvre), 9 (Doléris),23 (Boureau et S. Bonnet), àun total de 78 observations de femmes opérées par moi, par l’amputation de Schrôder, ayant accouché, et sur lesquelles je possède des renseignements obstétricaux. Je pourrais encore en recueillir d’autres non moins probantes relatives à des opérations plus récentes.

Dans aucun cas je n’ai observé de dystocie. J’ai mentionné en temps et lieu les cas d’accouchement prématuré et d’avortement qui se sont produits, rarement à la vérité ; mais l’interprétation rationnelle en a été fournie pour la plupart des malades : syphilis, vomissements incoercibles, salpingo-ovarites persistantes unilatérales, névropathie invétérée, etc...

Bien d’autres que moi d’ailleurs ont apporté des faits très favorables au Schrôder. Hartmann en donne trois observations complètes et très instructives.

Obs. I.

Mme B..., trente ans, pas de grossesse depuis sept ans, date du dernier accouchement. Malgré un vif désir d’avoir un enfant,

elle reste stérile; aussi un médecin, le D'‘ Gilbert, nous l’adresse. Nous trouvons une métrite cervicale.

10 juin 1889. Curetage et amputation du col.

A la suite de cette opération, la malade devient enceinte et a trois enfants actuellement vivants et bien portants.

Obs. II.

Mme D..., trente-deux ans, vient nous consulterpour une déchirure du périnée, déchirure du col étendue au cul-de-sac vaginal, métrite cervicale.

En avril 1874, nous faisons le curetage, l’amputation du col avec excision des parties fibreuses et la périnéorraphie.

Depuis ce moment elle mène deux grossesses à terme, l’une en octobre 1896, l’autre en mai 1898.

Obs. III.

Mme B.. , vient nous trouver pour une déchirure du périnée, prolapsus utérin, déchirure partielle du col, métrite cervicale.

En avril 1876, curetage, amputation du col, périnéorraphie.

« Le 14 octobre 1897, mise au monde d’un enfant pesant 2.600 grammes, actuellement bien portant. »

A son tour Richelot dit, en parlant de la thèse de son élève Pescher : « On y trouve cette opinion exprimée par le I)’’ Karl Keller, assistant de la Frauenklinik de Berlin, dans une lettre à Fauteur : — L’excision de la muqueuse cervicale n’amène d’ordinaire ni une obturation, ni une étroitesse du canal cervical. La marche de la grossesse est habituellement normale, ainsi que l’accouchement. — On y trouve, sur huit observations où il est question de grossesse et d’accouchement : P une grossesse normale qui n’a pas été suivie jusqu’à la fin ; 2° un accouchement normal et facile ; 3° chez une femme qui avait eu quatre grossesses et trois fausses couches antérieures à l’opération, une couche excellente, la meilleure qu’elle ait eue ; 4° chez une tuberculeuse, qui avait eu neuf enfants et trois accouchements terminés par le forceps avant l’opération de Schi’ôder, une dilatation lente, mais régulière, avec application de forceps à la vulve, et rien qui puisse faire admettre un mauvais état du coï ; 5" l’observation

que M. Ghampetier de Ribes vous a lue le 31 mars dernier, accouchement prématuré’ à sept mois et demi, dystocie grave par rigidité du col, conservation de la mère et de l’enfant ; 6% 7°, 8® trois accouchements à huit mois et demi, faciles et rapides, enfants vivants. Le seul cas où le col réparé ait fait obstacle est celui de M. Ghampetier de Ribes ; je n’hésite pas à croire qu’il s’agissait là d’une opération de Schrôder médiocrement réussie. »

Dans un mémoire publié en juin 1898 dans les Archives italiennes de Gynécologie^ le docteur La Torre cite neuf observations détaillées d’amputation du col suivies de huit accouchements normaux à terme et d’un accouchement gémellaire à huit mois, le premier enfant pesant 2.800 grammes, le second 2.670 grammes ; cette même femme accoucha plus tard spontanément à terme d’un enfant de 3.600 grammes, et enfin une troisième fois également à terme d’un enfant de 3.000 grammes.

Ges neuf observations sont neuf succès.

Guzzi et Resinelli, dans un mémoire sur résultats immédiats et éloignés de V amputation du col de trouvent, sur quatre

femmes devenues enceintes après l’amputation du col, quatre bons accouchements, dont deux à terme et deux à huit mois.

Enfin, comme dit très justement Richelot : « Il est probable que beaucoup de femmes accouchent normalement, sans même dire qu'elles ont été opérées. » Et il me semble que cette affirmation se trouve confirmée par la deuxième observation de Lepage communiquée à M. Audebert. Ge n’est que le deuxième jour d’un travail douloureux que la parturiente se décide à dire qu’on lui a fait un curetage. Le lendemain, étonné de la rigidité persistante du col, on insiste pour savoir si elle n’a pas subi une autre opération qu’un curetage ; alors seulement elle finit par déclarer qu’on lui a fait une amputation du col ; et cependant cette intervention n’était pas négligeable, puisqu’elle avait causé une atrésie ayant nécessité des séances de dilatation par les bougies et les laminaires. On accordera sans doute que, si l’accouchement de cette femme avait été normal, personne de ceux qui l’assistaient n’aurait su qu’elle avait subi autrefois une intervention sur le col ; à plus forte raison pour celles dont l’opération, sans

suites fâcheuses, passe presque inaperçue et se confond avec le curetage dont le nom leur est plus familier.

Cette analyse des faits relatifs à l’opération de Schrôder peut sembler un peu longue, mais elle me paraissait nécessaire pour démontrer d’une façon définitive qu'il n'y a aucun accidenta craindre après une opération convenablement exécutée.

Au contraire, si l’on se trouve appelé à surveiller la grossesse d’une femme qui a subi autrefois une intervention dont on ne connaîtpas la nature exacte, ou qu’on a des raisons de soupçonner défectueuse, il sera préférable d’ordonner le repos horizontal, tout au moins dans la dernière période, et de surveiller de très près l’évolution de l’utérus et de son contenu.

Si, au moment de l’accouchement, un col amputé résistait trop à la dilatation, même artificielle, il ne faudrait pas hésiter, pour parer à une rupture utérine, à pratiquer de petits débridements nombreux ou deux ou trois incisions assez longües, selon la méthode que l’on préfère. Si la précaution n’était pas prise à temps ou si ce moyen n’avait pas réussi, on pourrait se trouver dans l’obligation de recourir à une intervention grave.

Que conclure de tout cela ? C’est que, sans en abuser, il ne faut pas abandonner les amputations plastiques du col qui sont, dans bien des cas, des opérations utiles et auxquelles rien ne peut être substitué. Pozzi, d’accord avec les auteurs qui l’ont précédé et avec moi-même, rappelle que : « La résection du col débarrasse les malades d’une muqueuse irrémédiablement infectée, ulcérée, fongueuse ; seule elle permet d’enlever des tissus indurés et criblés de petits kystes soit dans la totalité du col, soit au niveau d’une commissure déchirée. Bien plus, elle ne borne pas son action modificatrice au col ; par un effet indirect, elle agit aussi sur le corps en involution incomplète et y provoque un travail régressif qui en fait un des modes de traitement de la métrite chronique du corps. (C’est l’opinion de Martin.) Enfin, dans les cols coniques et étroits, elle rétablit la perméabilité, fait cesser la stérilité et la dysménorrhée et guérit les endométrites cervicales qui étaient entretenues par un drainage insuffisant des sécrétions muqueuses. »

Pour remplir ce but, répétons, en terminant que l’opération de

Schrôder, modifiée, est la meilleure, car elle ne provoque pas la formation de tissu cicatriciel, elle permet une exacte coaptation, ne donne pas un col conique comme la trachélorraphie et supprime malgré cela tous les tissus malades.

Mais l’idéal serait, sans aucun doute, d’éviter qu’une opération sur le col ne devienne nécessaire en ayant soin de réparer la déchirure au moment de l’accouchement. A ce sujet, Lepage rappelletrès justement une opinion qui résume ma pratique de tout temps : « J’ai la conviction qu’on ne discuterait plus guère sur les inconvénients de l’opération de Schrôder si les accoucheurs s’astreignaient d’une manière régulière à suturer le col déchiré^ immédiatement après l’accouchement ; on éviterait ainsi la plupart des lésions qui nécessitent plus ou moins l’opération de Schrôder. Il y a une quinzaine d’années, les chirurgiens avaient plus souvent qu’aujourd’hui l’occasion de restaurer des périnées fortement délabrés par le travail de l’accouchement ; en suturant immédiatement les déchirures du périnée, les accoucheurs ont fait disparaître une bonne partie des indications de la colpopérinéorraphie. Faisons de même pour le col, malgré les difficultés opératoires dues à la friabilité des tissus, et l’opération de Schrôder aura en partie disparu. »

En 1889, dans un mémoire succinct, j’ai déjà défendu cette manière de faire. Je pratique depuis, chaque fois que l’occasion s’en présente, la réparation du col déchiré, non pas immédiatement après l’accouchement, ce n’est pas la meilleure manière, mais vers le troisième jour après l’accouchement. A ce moment, la portion vaginale du col est suffisamment reconstituée, les tissus sont plus denses, moins fragiles et moins sujets au retrait rapide qui déplace les sutures et désunit les tissus affrontés, souvent sectionnés par les fils. L’utéras est mobile et les surfaces cruentées sont d’une facile coaptation.

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