PENDANT LA GROSSESSE

L’observation principale qui fait le sujet de cette note est assez exceptionnelle pour que j’entre dans quelques détails préliminaires, à l’endroit du traitement des affections du col considéré à un point de vue général, pendant la période de gestation.

Inconvénients et dangers des lésions du col de Vutérus pendant la

grossesse.

Que l’inflammation chronique du museau de tanche, les lésions traumatiques, l’éversion, l’ectropion, les érosions papilliformes etc., soient des obstacles à la fécondation, cela n’est pas à prouver ; aussi doit-on s'attendre à rencontrer exceptionnellement chez une femme enceinte des lésions de cet ordre très accentuées. Mais le fait peut s’observer néanmoins ; mon observation en est la preuve.

Que la fécondation s’opère souvent dans des utérus affectés des lésions que je viens d’énumérer, non plus quand elles sont à leur période d’état, mais lorsque ces lésions sont réparées spontanément ou par les soins du médecin, cela est une règle en quelque sorte ; car il est peu de femmes qui, après l’accouche-

ment, n’aient plus ou moins à souffrir d’un traumatisme si fréquent qu’on le considère comme constant, la lacération du col, ou d’un trouble fonctionnel, le catarrhe simple, ou d’une inflammation réelle, V endométrite cervicale. — La réparation du traumatisme, quand celui-ci est limité, se fait vite et correctement. Le catarrhe guérit seul d’ordinaire, par le fait des soins hygiéniques habituels et du retour intégral de l’utérus à l’état normal ; l’inflammation vraie, l’endométrite, avec son cortège habituel, la folliculite kystique, les érosions, etc., est plus rebelle, mais elle guérit souvent par les traitements appropriés...

De sorte que la gestation survenant en des circonstances telles que le col n’a pas encore recouvré son intégrité absolue, à une époque plus ou moins éloignée d’ailleurs de la gestation précédente, il n’est pas rare de voir survenir une série de troubles qui sont l’indice et l’effet de la réapparition des lésions. Ces troubles sont : la douleur, la leucorrhée, parfois l’hémorrhagie, et en tout cas un état de malaise qui nécessite l’intervention médicale. — Que de fois le médecin n’a-t-il pas cautérisé inconsciemment des érosions tolérables à la rigueur qui reparaissaient au début d’une grossesse non soupçonnée ! Mais que de fois aussi n’est-on pas obligé de passer outre aux craintes d’un avortement et de traiter sérieusement des lésions véritablement sévères et menaçantes pour l’avenir même de la grossesse !

Mon intention n’est pas de m’appesantir sur la gravité des conséquences de toutes les lésions cervicales pendant la grossesse.

Je me réserve sur ce point, et ce serait d’ailleurs exagérer que d’y croire aveuglément. Je veux rappeler seulement que le col utérin malade a été accusé de beaucoup de complications gravidiques, réputées sérieuses : nervosisme excessif, vomissements incoercibles, névralgies pelviennes rebelles, ent’rautres.

Il doit y avoir beaucoup de vrai dans ces accusations, mais je doute que l’on ait toujours bien mis le doigt sur l’enchaînement étiologique qui préside à l’apparition de ces troubles. C’est ainsi que l’existence d’un col profondément lacéré, coïncide avec divers déplacements : la rétroversion, l’antéflexion, fréquemment; et ce sont là des anomalies qui sont loin d’être indifférentes, pour la marche de la gestation.

Mais je veux me cantonner dans mon sujet.

Lorsque la lacération double du col est arrivée à un tel degré qu’elle remonte jusqu’aux culs-de-sac latéraux, sur lesquels elle empiète parfois au point que la portion supra-vaginale du col est elle-même lacérée et affaiblie par une cicatrice insuffisante, on peut dire que du col il ne reste en réalité que l’anneau supérieur, le sphincter interne, tandis que la portion vaginale est totalement divisée en deux lèvres éversées qui figurent la gueule de serpent largement ouverte.

Des lésions accessoires, corrélatives, existent à peu près constamment dans ces cas, et la description anatomo-pathologique si précise, donnée par Emmet, se retrouve généralement dans son intégralité : cicatrices douloureuses, fibromes nodulaires minuscules aux angles de la lacération, glandes hypertrophiées, kystiques, muqueuse tuméfiée, tendue, saignante, sécrétion purulente. Si fendométrite a préexisté àfétat subaigu mal éteint, il y a souvent une exacerbation soudaine à l’occasion de la grossesse qui débute, et la douleur est vive ; les sécrétions sont parfois franchement purulentes au bout de peu de temps.

C’est à tort qu’on traiterait avec légèreté et indifférence des cas aussi caractérisés, car la vie des malades, pendant la grossesse, leur est rendue insupportable. Ce sont des troubles incessants.

La douleur affecte des formes diverses ; tantôt une sensation aiguë, quasi-constante, dans l’un des côtés du bassin, avec des irradiations diverses, soit vers les parois lombo-abdominales, soit vers le siège ou les membres inférieurs. Cette douleur est, d’autres fois, sourde et intermittente ; mais, quoique supportable, elle obsède la malade d’une façon continue par la persistance d’une sensation de souffrance vague dans le bassin, dans les intervalles de répit. On peut dire de ces grossesses qu’elles sont caractérisées par le phénomène douleur. Ce sont de vraies grossesses douloureuses.

Parfois, la douleur s’accroît du fait d’un petit noyau inflammatoire exsudatif para-utérin au voisinage des zones les plus enflammées du col (paramétrite latérale localisée).

Dans de telles conditions, l’avortement dans les premiers mois n’est pas rare.

.11 n’y a qu’à observer pour s’en convaincre.

J’ai à ma disposition un bon nombre de faits qui démontrent que de semblables lésions du col, arrivées à un tel degré, au début d’une ou de plusieurs grossesses successives, ont déterminé l’avortement précoce.

Je ne veux citer que deux cas que j'ai observés tout récemment, en rappelant que cette notion est déjà très acceptée, presque vulgaire à force de rééditions successives.

Obs. I.

— Mme B., de Ghouy [Aisne] m’est adressée par le D’’ Manw chon, d’Oulchy-le-Ghâteau, le 8 juin 1887.

a Elle a 40 ans. Réglée à 16 ans, régulièrement pendant huit jours. Leucorrhée légère. Paraît avoir eu des symptômes d'ovarite dès ce moment-là. Mariée à 21 ans. P*’ accouchement au bout de 2 ans, à terme, enfant vivant. Elle se lève le dixième jour. Suites de couches pathologiques par des abcès au sein. Enfant volumineux. Rétablissement des menstrues régulier. Pas d’accident.

« Ginq ans après, IP grossesse : phénomènes douloureux au côté droit du ventre, elle reste au lit près de 6 mois, pertes blanches. Accouchement prématuré de 6 mois. L’enfant vit neuf jours. Suites pathologiques, fièvre. — Dix-huit mois après, péritonite à répétition (?j. Huit à dix joprs de lit. Sangsues. Au spéculum, dit-elle, on découvre au col ce qu’elle avait aux mains, au nez (métrite cervicale aiguë, glandes purulentes). Il faut dire que, depuis sa seconde grossesse, Mme B. a été affectée de poussées d'eczéma à la face, aux membres, sans préjudice d’éruptions diverses, acné, principalement à la face.

« Après un traitement local, rétablissement.

« IIP accouchement, 3 ans après la 2® péritonite ; fausse couche à 3 mois.

« Trois mois après cette fausse couche, IV® grossesse suivie d’une fausse couche de six semaines.

« Un an aprè&, V® grossesse. Nouvelle fausse couche de six semaines.

« VP grossesse, 18 mois après ; la sixième grossesse arrive cette fois à terme, grâce à un repos constant et aux soins inces *

sants dont la patiente est entourée. Ce dernier accouchement a eu lieu il y a 3 ans et demi. Accouchement normal ; suites : abcès aux seins.

« Au mois de novembre 1885, après une longue période de malaises avec douleur toujours à droite, nouvelle atteinte d’inflammation abdominale (péritonite ?). Repos au lit. Sept sangsues. Vésicatoire abdominal. Amélioration au bout de deux mois.

« Trois atteintes d'inflammation abdominale à la fin de décembre 1886, au commencement et à la fin d’avril 1887. Etat nauséeux dans l’intervalle. Nervosisme habituel. Leucorrhée. Constipation. Sentiment de lourdeur, tiraillements. La malade dit avoir la « sensation d’être ouverte » après la fatigue. Mictions très fréquentes, plus fréquentes avant et pendant les règles.

« Etat actuel. — Organes génitaux externes normaux. Périnée mince et affaibli. Décubitus dorsal : Les efforts n’entraînent pas la muqueuse vaginale : cystocèle. — Col : Double éversion, lacération double, profonde. Hypertrophie énorme des deux lèvres. Orifice interne très ouvert. Toute la cavité cervicale est remplie de polypes glandulaires comme si elle était semée de grains de chènevis. Le doigt la traverse aisément. Hystérométrie, 8 centimètres, du fond jusqu’à l’orifice fictif. Leucorrhée accentuée. A l’examen, il sort un paquet de glaires. Prolapsus. »

« J’ai opéré cette malade et j’ai réussi à ramener l’utérus à des conditions parfaites.

« Mais j’insiste sur le sort fâcheux qui a été fait aux organes de la reproduction par la lésion invétérée du col, qui fait le principal objet de ce mémoire. Quatre fausses couches ; complications de tout ordre ; deux grossesses dont la deuxième a été une période de craintes perpétuelles, de souffrances et de repos forcé. Tel est le bilan. Le fait se passe de commentaires ».

Observation II

« Mme R... m’est adressée parle D’’ Rivière (de la Ferté-Milon). Elle a eu un premier enfant il y a six ans. L’accouchement a été court, douloureux, suivi d’une hémorrhagie. Suites pathologiques.

« Depuis, la malade, mal examinée, est traitée à Paris pour

une myélite, alors qu’il ne s’agit que de troubles pelviens graves, qui tiennent à une lacération double du col et probablement à un renversement de l’utérus en arrière, que j’ai découvert récemment.

« Etat nerveux très accentué. Elle fait deux fausses couches, dont la dernière remonte à deux ans. Elle devient enceinte pour la quatrième fois l’année dernière.

« Je la vois au quatrième mois de cette grossesse.

- « Douleurs constantes, névralgies pelviennes et crurales, maux de reins, pertes, spasmes et crises nerveuses. La grossesse est pénible à l’excès. Il y a des périodes de souffrances qui clouent la malade au lit pour deux ou trois jours. Ce sont de vé-^ ritables coliques utérines.

« L’examen me révèle la lésion cervicale que je viens de dire, mais point de rétroversion ; il est vrai que nous sommes au 4® mois et que la déviation a pu se réduire. Parametrium vaguement empâté et douloureux, sécrétion purulente abondante venant du col et du vagin. Eversion complète en gueule de serpent ; glandes énormes aux angles des déchirures, masses indurées cicatricielles à l’angle de la déchirure du côté gauche, la plus profonde, qui paraît dépasser même le vagin.

« J’ai ordonné le repos, j’ai usé de lavages et de topiques ; j’ai ouvert les follicules au fur et à mesure de la réapparition de l’inflammation, ou du redoublement de la douleur. Hydrothérapie continuelle. Bref, j’ai suivi cette grossesse avec des transes perpétuelles. J’ai vu la malade huit et dix fois dans un mois : je puis dire que, au bout de deux à trois mois de traitement, je me suis tenu à quatre pour ne pas intervenir chirurgicalement et terminer une bonne fois par la restauration intégrale du col.

« Je l’avoue, je n’ai pas osé, tant la malade me paraissait susceptible et nerveuse. Je ne me suis pas décidé non plus, parce que déjà la première moitié de la grossesse était dépassée, et parce que finalement la patience et la constance des soins ont fini par sauver la situation. Mais je me demande, si la malade avait été livrée à elle-même, ce que la grossesse serait devenue. Or, je dois dire que plusieurs fois je hasardai le mot d’opération et, par exception, je trouvai la femme aussi bien que le mari prêts à tout, tant la situation était par moments insupportable.

<( Durant tout le dernier mois, l’anneau sphinctérien du col seul retenait la tête fœtale. Le doigt touchait directement la tête sans trouver un canal cervical. L’accouchement s’est fait un peu prématurément, à huit mois 1/2 environ. — Le travail a affecté une marche assez singulière : la période de dilatation a commencé le matin vers 9 heures, et une fois l’orifice arrivé à la dimension d’une pièce de deux francs, la chose est restée en l’état. Arrêt absolu des contractions. A minuit moins un quart, les douleurs ont repris. Il y a eu deux contractions^ sans plus ni moins. En moins de cinq minutes la dilatation s’était brusquement complétée, la tête avait franchi le col et la vulve. Tout était terminé.

« J’ai touché, pour voir sur quel côté du col la nouvelle déchirure avait porté. C’était justement sur le côté droit et non point à gauche, comme je l’avais prévu, sans y réfléchir sérieusement.

« J'ai dit que le côté gauche du col était en effet lacéré profondément et infiltré de tissu inodulaire. Je pensais que ce tissu au cours de l’ampliation du col céderait. . . ; tandis que ce fut le côté droit, beaucoup moins induré et moins profondément déchiré, qui, après s’être laissé'étirer et distendre progressivement, céda cette fois, au moment des deux dernières et uniques contractions.

« Un mois après l’accouchement et plus tard encore, j’ai retrouvé la forme pathologique du col et j’ai constaté, ce que je n’avais pas soupçonné, une rétroversion qui certainement était antérieure à la grossesse et qui avait dû se réduire spontanément, avant mon premier examen. Cette rétroversion avait été constatée, peu avant la dernière conception, par Gallard. »