THÉRAPEUTIQUE DES LÉSIONS DU COL PENDANT LA GROSSESSE

Le fait étant largement acquis, non seulement des inconvénients graves, mais aussi du danger de la métrite cervicale compliquant les lacérations profondes du col pendant la gestation, il œn découle qu’à ces lésions Wfaut obvier d'une manière efficace, ,

a), Traiiement des lésions légères. — Mais il est acquis aussi, que les formes atténuées, les inflammations modérées, les traumatismes légers méritent une attention scrupuleuse et que l’on a tout intérêt à s’en préoccuper pendant la grossesse, de façon à éviter des complications pour l’accouchement ou pour les suites de couches.

J’ai expérimenté longuement cette thérapeutique spéciale des lésions cervicales de l’utérus pendant la grossesse ; j’en use avec une sécurité parfaite et avec des résultats excellents.

J’ai confié à un de mes élèves le soin de coordonner les faits qui ressortissent à cette étude et j’espère que la démonstration portera ses fruits.

La base de cette thérapeutique légère est la nécessité de supprimer d’abord les troubles génitaux, quels qu’ils soient, pendant la gestation ; — ensuite d’assainir le terrain où doivent se passer les divers actes de la parturition, de purger les voies génitales de tout élément inflammatoire, de toute excrétion anormale. C’est là le fond de la prophylaxie puerpérale.

Sans empiéter sur les conclusions du mémoire à intervenir, je puis dire que les irrigations de sublimé en solution, les tampons d’iodoforme, de glycérine créosotée, etc., m’ont toujours été d’un secours étonnamment efficace. Les écoulements purulents se sont taris rapidement, la douleur a parfois été atténuée et le gonflement congestif du col a cédé.

C’est par ces procédés, d’une bénignité incontestable, que j’ai débuté dans la voie de la thérapeutique utérine pendant la grossesse. Ils n’ont d’ailleurs rien de bien redoutable. Si on se rappelle que Bennet cautérisait toutes les érosions qu’il rencontrait sur le col des femmes enceintes, les irrigations, les tampons paraîtront des modes d’intervention autrement anodins. Longtemps je m'en suis tenu à ces moyens.

Plus tard, des cas se sont présentés qui réclamaient une intervention plus active et sur lesquels se sont épuisés toutes les ressources du traitement que je viens d’esquisser. Il était nécessaire d’intervenir chirurgicalement.

J’ai sous les yeux une série d’observations recueillies en 1884 et 1885, dans lesquelles il est question de femmes enceintes de quatre, cinq, six et sept mois, qui étaient tourmentées par une

abondante leucorrhée, des maux de reins, des douleurs violentes parfois, et chez lesquelles j’ai découvert sans peine que la source de ces troubles était l’existence de kystes glandulaires enflammés, tantôt sur la face libre des lèvres éversées du col, tantôt à l’angle même de lacérations anciennes, comblées par des nodules cicatriciels hyperplasiés et douloureux.

J’ai ouvert, toujours sans danger, les kystes de cet ordre et j’ai soulagé les malades d’une façon presque constante. Je sais bien que les œufs de Naboth, les kystes de la muqueuse interne du col sont considérés comme indolores et j’accepte que souvent ils ne causent guère de gêne. Mais je puis affirmer que ceux qui sont profondément logés dans les masses inodulaires des cicatrices cervicales sont quelquefois horriblement douloureux. Ils le sont au début de la grossesse, ils le sont à la fin. Ils occasionnent parfois un redoublement de souffrance au cours du travail ; et, même après l’accouchement, ils entretiennent des névralgies pelviennes très pénibles. J’en ai observé des cas nombreux dont un tout récent chez la fille d’un de nos confrères.

De toute façon, si fon doutait que les kystes glandulaires, véritables lésions pathologiques, ce qu’on oublie trop, puissent ame- • ner des troubles par le fait de leur siège seul, on ne saurait nier qu'ils entretiennent, où qu’ils siègent, une sécrétion anormale, source de danger, de gêne ; et on ne peut non plus se refuser à admettre que finflammation s’empare d’eux parfois, auquel cas on a, non plus une glandule nette, transparente, perlée, mais bien une sorte de tumeur enflammée, rouge, turgide, douloureuse, pleine de pus, un véritable furoncle du col. J’ai vu quelques cas de ce genre, et je les ai toujours soulagés d’abord par l’incision et guéris ensuite par fentretien d’une médication topique assidue.

Je viens de parler seulement de kystes à ouvrir, de cols à scarifierj de folliculites véritables à inciser, conclusions qui sont l’expression de ma propre pratique, et des objections sérieuses me paraissent difficiles à faire à une telle manière d’agir.

J’arrive à des interventions plus décisives.

b) Traitement des lésions intenses. — En présence de troubles persistants, dont la cause git dans la déformation du col et dans

son cortège de lésions, lorsque la médication topique, légère d’abord, puis les ponctions, les scarifications, les incisions, etc., n’ont pas réussi à calmer les désordres existants ; lorsque ces désordres sont une souffrance continuelle pour la femme, et une. )ïienace pour la gestation, je ne vois pas de raisons sérieuses pour ne pas intervenir chirurgicalement d’une manière plus radicale.

Je sais que les classiques sont contre ma proposition et que toute intervention opératoire sur la femm'è enceinte leur paraît redoutable. Je n’ai qu’à jeter les yeux sur les conclusions émises au sein de la Société de chirurgie il y a peu d’années.

- Je sais que les plus osés approuvent les opérations pratiquées loin de Tutérus, mais s’abstiennent d’intervenir dans la zone génitale.

Cette prohibition touche donc le col, au premier chef, puisqu’il est, dans sa portion supra-vaginale surtout, le foyer de sensibilité réflexe le plus exquis, ainsi que l’ont démontré les recherches de Vulpian et de Dembo.

Mais ces doctrines ont reçu de rudes atteintes. Je possède dans mes cartons de nombreux cas d’intervention opératoire dans la zone génitale qui n’ont rien amené de fâcheux.

Au cours de mon clinicat à la faculté, j’ai provoqué l’ouverture large d’un phlegmon iliaque profond qui a été pratiquée par le professeur Richet. Ce phlegmon était juxta-utérin. Le résultat a été le soulagement de la malade, le relèvement des forces, la cessation de la fièvre ; et une grossesse, qui paraissait menacée par un état général et local sérieux, a pris une allure tout à fait tranquille et normale.

- Dans un autre cas, publié en collaboration avec M. Charpentier, cas où il était question de vomissements incoercibles, une uréthrocèle suppurée a été incisée et drainée par M. Périer sans autre résultat que la diminution d’abord et la cessation ensuite des vomissements. Sur la même femme, la dilatation du col par la méthode de Copemann avait été poussée très loin sans nuire à la grossesse, mais sans guérir les vomissements.

Copemann lui-même, qui a proposé la dilatation totale du conduit cervical dans les cas de vomissements incoercibles, a bien souligné ce fait, que la dilatation du col n’amenait pas l’expul-

sion du produit, ce qu’il considère comme un double avantage en faveur de sa méthode.

Et puis enfin la question est jugée aujourd’hui ; on ampute et on doit amputer le col entaché d’épithélioma, chez la femme enceinte ; il n’y a aucun profit à attendre de l’expectation. L’opéra tion a été faite maintes fois pour prévenir une aggravation rapide du mal et cela sans péril pour la grossesse.

On fait rovariotomie pendant la gestation sans compromettre l’avenir du fœtus. Tous les jours les cas s’accumulent. On extirpe à l’avance les fibromes utérins gênants pour l’accouchement et on ne nuit point à la marche physiologique de la grossesse. Schrœder, un des premiers, a donné l’exemple ; beaucoup ont suivi. Hofmeier, dans un récent mémoire, a fait le compte de ces interventions. On se demande après cela comment et pour quel motif les maîtres de la chirurgie française ont pu opposer un veto formel à toute intervention chirurgicale pendant la période de gravidité. D’où tiraient-ils leurs raisons, leurs preuves ?

Le réflexe nerveux, qui va de la sphère intéressée par le couteau aux centres moteurs de l’utérus, est-il ou n’est-il pas éveillé par le choc traumatique ?

L’est-il ?.... Je l’ai cru, je le crois encore un peu, mais plus je vais, je l’avoue, et moins je suis disposé à accepter cette doctrine sans examen. Je me rappelle trop fhistoire classique de cette servante mise à mal par un maître brutal qui la faisait monter en croupe avec lui et la jetait violemment de son cheval à terre, par diverses fois, afin de la faire avorter, sans cependant y réussir. Je me dis que si la cause de la fausse couche ou de l’accouchement prématuré nous échappe souvent, par contre, nous voyons la grossesse résister aux traumatismes les plus évidents , en dehors même des traumatismes opératoires.

D’où je conclus, non pas d’une façon absolue, mais avec réserves, que l’ostracisme porté contre les interventions chirurgicales pratiquées pendant la grossesse n’a pas été entièrement justifié, ou que du moins, on n’a pas encore mis le doigt sur le point capital qui doit décider de faction ou de l’abstention.

En un mot, je me base ici sur des statistiques modernes et sur des faits relatés avec conscience et détail, pour estimer que l’intervention opératoire pendant la grossesse, où qu’elle porte, est

moins dangereuse par elle-même que par les complications septiques qui ne manquaient presque jamais de l’accompagner autrefois, mais qui aujourd'hui sont aisément conjurées.

Le danger de la chirurgie, pendant la grossesse comme après l’accouchement, c’est surtout la marche anormale de l’opération, c’est la fièvre, c’est le frisson, c’est l’érysipèle, c’est la lymphangite, c’est le pus, c’est l’infection, en un mot. Or, autrefois, ces désordres constituaient la règle, et il en était ainsi à l’époque où l’on discutait à la Société de chirurgie. Aujourd’hui ils sont l’exception. Les faits ne sont pas contradictoires, mais les conditions ont changé.

Ce que je dis ici, m’est inspiré par les faits seuls et le raisonnement basé sur l’induction, mais non point par l’induction. On ne peut nier que la chirurgie ^er partum et per puerpérium donne des résultats qui jurent avec la tradition ancienne. L’ovariotomie pendant la grossesse, la restauration immédiate du col et du périnée pendant les suites de couches ont conquis leur place au rang des interventions licites et utiles.

Ce plaidoyer n’est point pour nier les dangers et les inconvénients des interventions inutiles ; bien au contraire, je pense qu’il y a des règles auxquelles il convient d’obéir, et des pratiques qu’il faut absolument rejeter.

En principe, le médecin doit apprécier surtout la quantité de danger que comporte le mal livré à lui-même, comparativement à la quantité de danger que comporte le fait de l’opération. Il me paraît évident que le fait de la dent qu’on arrache, surtout si on a soin de l’insensibiliser auparavant, est moins préjudiciable à la marche de la grossesse que la névralgie dentaire qui rend insupportables le jour et la nuit de la femme enceinte.

Je crois plus légitime d’ouvrir un abcès qui empoisonne Lorganisme de la malade, que de laisser la suppuration s’ouvrir spontanément une voie, mais trop lentement, pour la sécurité de la mère et du fœtus.

De même, je ne marchande pas la thérapeutique interne quand elle s’adresse aux affections dangereuses pour la grossesse, la mère ou l’enfant. Quoi qu’on ait dit et qu’on dise des propriétés abortives du sulfate de quinine ou de l’iodure de potassium, je ne crains pas de les administrer largement contre les accès pa-

lustres et l’hyperthermie, ou contre la syphilis. — Le danger me paraît bienplus dans la maladieque dans le remède.

Ainsi fais-je pour Idithérapeutique externe.

Laissant cette diversion, je reviens à la pratique qui consiste à porter son attention au col de l’utérus malade pendant la grossesse et à lui appliquer les principes que je viens d’expliquer en courant.

Je pense donc que les pratiques chirurgicales qui visent la restauration du col sont indiquées lorsqu’elles vont à l’encontre des dangers que ces lésions font courir à la grossesse.

L’opération d’Emmet peut être, dans certains cas, non un péril, mais une véritable sauvegarde pour la gestation.

L’avortement est plus sûrement évité par l’intervention que par la négligence volontaire des lésions qui travaillent à le provoquer.

Je ne crois pas autant à labénignité des cautérisations au fer rouge que l’on pourrait être tenté de substituer au bistouri ; et j’ai en main la preuve que des avortements ont été provoqués par cette sorte d’intervention. J’ai vu des faits de ce genre et j’en ai fait mon profit. Depuis longtemps je me suis habitué à la crainte du cautère actuel porté sur l’utérus, en général, et spécialement au début d’une gestation soupçonnée ou méconnue.

Si donc je possède des faits positifs contre cette manière d’agir, je puis avancer que je n’en ai pas de personnels, du moins, contre celle que je sors de défendre. — Toute mon expérience est en faveur du bistouri contre le fer rouge.

Ma réserve étant bien établie, il me reste à parler du fait principal de ce travail.

Observation IL

- Dans un cas qui remonte à l’année 1884, j’ai risqué l’ablation au bistouri d’un nodule douloureux situé à l’angle d’une cicatrice du col.

« Il s’agissait d’une Ilpare de 24 ans. La grossesse datait de cinq à six semaines, à compter des dernières règles ; (il est à remarquer que c’est dans les premières semaines de la gestation

que le traumatisme du col, compliqué d’inflammation chronique, se révèle par des phénomènes douloureux et des sécrétions anormales). — La malade souffrait beaucoupdans les reins, le bassin, à la cuisse gauche, et elle avait une leucorrhée jaune-verdâtre abondante.

« Il y avait comme symptôme réactionnel plus sérieux, des douleurs abdominales que la malade comparait à des coliques, mais qu’il était impossible de caractériser cliniquement d’une façon nette.

« A l’examen au spéculum, je trouvai les lèvres du col en éversion et une cicatrice douloureuse faite de trois nodules indurés rouges et saillants sur l’angle d’une déchirure assez profonde qui siégeait du côté gauche.

« La pression de l’extrémité d’une pince réveillait des douleurs vives.

« Le doigt sentait, à peu de distance, au niveau du cul-de-sac latéral gauche, connexe au col, un noyau peu volumineux, dur, résistant, douloureux aussi, qui représentait à n’en pas douter une petite masse exsudative paramétritique juxta-utérine à la base du ligament large.

« La muqueuse interne des lèvres éversées était rouge, parcheminée, facilement saignante.

(( Après une semaine de traitement par les irrigations au sublimé, l’entretien d’une asepsie constante au fond du vagin, grâce à des tampons de glycérine créosotée à 1 pour 10, le noyau paramétritique disparut, et la sécrétion du col paraissait dépourvue de propriétés septiques.

« Je me décidai à enlever au bistouri toute la masse nodulaire cicatricielle et comme la plaie saignait un peu je plaçai sans difficulté, un point de suture au catgut. Tamponnement de gaze iodoformée, repos absolu.

(c Huit jours après, la coaptation était parfaite et les douleurs avaient disparu. Du même coup, et le traitement consécutif aidant, les autres symptômes disparurent.

« Cette femme accoucha à terme et durant les suites immédiates de ma petite opération, je n’observai aucun phénomène insolite. Sans certitude absolue de sa grossesse, je ne la soupçonnais pas moins et si je n’éprouvai pas de craintes exagérées de

ce côté, je n’en étais pas moins très perplexe les premiers jours. Rien ne justifia mes prévisions alarmistes. »

Observation IV.

« Cette observation appartient à M. Julliard. Elle a été publiée dans len° de septembre 1886 des Nouvelles Archives d' Obstétrique et de Gynécologie. L’opération d’Emmet a été faite par M. Vulliet en ignorance de cause, caria grossesse n’était pas soupçonnée. Le succès a été complet. »

Observation V.

Lacération double. — Cicatrices douloureuses. — Endométrite. — Début de grossesse. — Douleurs et menaces d' avortement. — Trachélorrhaphie.

« institutrice, 27 ans, est amenée à la clinique du Doc-

teur Doléris, par le docteur Duchastelet, le 7 juin 1887.

« Elle a été menstruée à 14 ans et demi, régulièrement tous les mois pendant cinq jours. Menstrues peu abondantes, mais douloureuses. A 19 ans, fièvre muqueuse. A 22 ans, rapports conjugaux ; — à partir de ce moment, leucorrhée très légère. Enceinte au bout de six mois. La leucorrhée s’accentue pendant la grossesse qui est d’ailleurs facile et normale. Accouchement normal en octobre 1886, à terme, d’un enfant vivant, assez gros, présentant le sommet. Durée du travail, douze heures. Suites normales. Se lève au bout du dixième jour. La leucorrhée non seulement persiste, mais augmente d’une façon considérable, la malade est obligée de se garnir. Rétablissement des menstrues, deux mois après, d’une façon régulière ; l’écoulement n’est pas plus abondant qu’autrefois, mais les douleurs dysménorrhéiques persistent. Dès son lever, la malade ressent une douleur aiguë, lancinante à gauche.

« La douleur s’exagère à la marche, par la station debout, le coït. Trois mois après l’accouchement, en dehors de la leucorrhée et de la douleur signalée, la malade s’aperçoit de la tuméfaction

de la grande lèvre gauche ; en même temps elle est douloureuse. Le Docteur Duchastelet, médecin traitant, diagnostique une bartholinite ; ouverture au bistouri. Cataplasme. Poudre de bismuth et d’acide borique cristallisé. Injections boriquées. Au mois de mars, le 22, dernières règles ; — depuis, aménorrhée (?). Coliques, vers le 22 avril ; pas de pertes de sang. Le 22 mai, pas de coliques, mais pendant un jour écoulement d’eau rosée. Le 5 juin, la malade se présente à la clinique, conduite par le Docteur Duchastelet, ne pouvant plus supporter les douleurs ni l’abondance de l’écoulement en blanc et inquiète de l’aménorrhée.

« Etat acluel 7 juin. — Lacération double du col. Cicatrice nodulaire à l’angle de la lacération du côté gauche (amincissement de la paroi utérine du même côté). La cicatrice est douloureuse, le point douloureux se limite non seulement à 1 extérieur par une saillie perçue par le doigt, mais aussi par l’introduction, le contact d’un instrument.

« Endométrite cervicale chronique.

« Anté flexion très marquée.

« Eversion des lèvres et érosion de la muqueuse en ectropion.

« On ne fait pas l’hystérométrie, crainte de grossesse.

« En effet, le corps de l’utérus est volumineux, soit par le fait de l’état que l’on soupçonne, soit parle fait d’une métrite. La muqueuse génitale tout entière est tomenteuse, bleuâtre. Le col est mon ; la muqueuse cervicale a un aspect fongueux.

« Les sécrétions sont très abondantes. Catarrhe muco-purulent. Glande vulvo-vaginale gauche indurée ; d’après le Docteur D. ces lésions auraient une origine gonorrhéique.

« Le 8 juin. — On fait une injection vaginale, on met un tampon à la glycérine iodoformée.

«Le 9 juin. — Même traitement. L’utérus est toujours gros, mais cylindrique, ce qui est un argument de faible valeur, c’est vrai, mais réel néanmoins contre l’idée d’une grossesse commençante.

« La question se pose entre l’intervention ou l’expectation, eii présence d’un début de grossesse soupçonnée.

« En cas de négative, l’indication est formelle. Il faut agir.

« En cas de réalité de la grossesse, la question est entre la somme des chances d’avortementj du fait des lésionSj d’une part— ^ et des

risques d’avortement du fait de l’intervention. Or les processus existants et les symptômes constatés sont les suivants : lacération double profonde et douloureuse du col, douleurs péri-utérine, utérine, ovarique et irradiations dans la cuisse, — endométrite,— antéflexion exagérée, — relâchement et affaiblissement des parois du trajet cervical, surtout à gauche, en raison des cicatrices et de l’inflammation, autant que de l’amincissement pathologique de ces parois, — enfin sécrétions septiques... Se basant sur les cas connus où l’avortement fréquent ou bien l’accouchement prématuré, et, à leur défaut, une grossesse exceptionnellement pénible, ont été la conséquence de semblables lésions, M. Doléris adopte en principe l’opération, convaincu que le traumatisme sera moins à redouter, ou, tout au moins, peut supporter le parallèle avec les éventualités précédentes. Néanmoins, on se contentera d’abord d’un traitement préparatoire antiseptique et en cas d’opération on se tiendra surtout en éveil sur les nécessités d’une hémostase bien conduite.

(( Jusqu’au 15 juin, pas de modification sensible. L’utérus ne semble pas augmenter d’une façon visible. Les seins ne présentent rien de particulier. La malade n’accuse qu’un peu d’inappétence et des coliques utérines assez fréquentes ; peut-être a-t-elle intérêt à dissimuler. Le traitement consiste en injections de sublimé et en tampons imbibés de glycérine iodoformée et en insufflations de poudre d’iodoforme dans le conduit cervical. Sous cette influence, la muqueuse paraît se modifier extérieurement et les sécrétions semblent diminuer. Toutefois la muqueuse intracervicale conserve son aspect fongueux et grenu que dissimule la disposition des plis normaux de l’arbre de vie. Sa coloration est rouge-vineux et elle saigne facilement.

« Pour atténuer l’importance de l’intervention, M. Doléris pense à un avivement préparé par des cautérisations.

« 15 juin. — Cautérisation au nitrate d’argent (crayon) pur, figurant de chaque côté l’avivement d’Emmet. Repos. La malade souffre un peu dans la soirée.

« Le 16. — Pansement après constatation de l’insuffisance de l’avivement.

« Le IZ. — Cautérisation bi-latérale analogue à la précédente,

mais faite avec de l’acide nitrique fumant, sur le conseil du D'’ Sevastopulos qui a obtenu de bons effets de cette manière de procéder. Repos. Rien d’anormal.

« Le 18. Opération. — Assistants : MM. les D'® Nitot, Desnos, Sevastopulos, Duchastelet, Villa, Gavasse, Maritan.

La malade est anesthésiée à l’aide du c/z/orq/ormc, non précédé de morphine : vagin irrigué, utérus modérément abaissé. Chaque lèvre est fixée par une pince à traction. Les eschares dues à l’acide nitrique sont encore en place. Mais le grattage des parties escharifiées, destiné à préparer l’avivement, montre qu’au dessous il existe encore une couche de muqueuse malade grenue, fongueuse, inégale, qui ne permettrait point de compter sur une réunion certaine. Dans ces conditions, M. Doléris pratique l’avivement au bistouri, ce qui donne des surfaces saines, unies et permet l’ablation de masses cicatricielles situées profondément aux angles des déchirures. Pour éviter la perte de sang, l’opération est faite d’abord du côté droit, et trois sutures sont posées immédiatement allant de la base à la pointe du col (sutures à la soie). L’avivement est ensuite pratiqué du côté gauche ; un noyau fibreux cicatriciel, volumineux, est enlevé de ce côté ; trois points de suture sont pratiqués avec la soie. L’étendue de favivement est, en longueur, de trois centimètres et, en largeur, d’un centimètre au moins pour chaque lèvre. La suture une fois terminée, le col présente sa forme normale un peupointue, avec un orifice de sept à huit millimètres de dimension transversale. On le réduit encore par l’adjonction d’un point supplémentaire à droite, près de l’extrémité. Pansement : iodoforme sur le col. Gaze iodoformée dans le vagin. Durée en tout, quinze minutes. La perte de sang a été très modérée, contrairement à toutes les prévisions. Il n’est pas certain que les cautérisations préalables n’aient pas été pour quelque chose dans cette éventualité favorable. L’avivement et la suture immédiate pratiquée de chaque côté, successivement, ont également aidé à ce résultat.

« Après fopération, la malade est portée dans son lit. On fait une piqûre de morphinepour prévenir les mouvements intempestifs de l’utérus. Pas de vomissements. Quelques douleurs lombo- ' abdominales très légères. On répète préventivement la piqûre de morphine le soir.

Le 19 juin. — Etat général et local excellents. La malade a bien reposé.

« Le 20 juin. — Etat général et local toujours excellents. La malade mange.

« 21-22. — Bien.

« 23. — Au soir, un peu de douleur abdominale (constipation) (?) une injection hypodermique, et tout rentre dans l’ordre.

«25. — La douleur était bien causée par la constipation, car la malade a été purgée et elle va bien depuis. On retire les fils du col. Tout est bien. Laturgidité gravidique des tissus rend l’ablation des fils plus difficile.

« Le 29. — La malade va très bien — elle se lèvera demain. — On change la gaze iodoformée. — Le 30 juin, la malade s’est levée.

« Le 4 juillet. — A fexamenlocal,on trouve l’utérus dans de parfaites conditions de restauration. Les deux lèvres du col sont affrontées jusqu’à l’extrémité. L’orifice externe laisse suinter un mucus clair, discret. De chaque côté de l’orifice externe existent deux sillons peu profonds : ils indiquent la ligne de réunion bilatérale du col et accentuent sa forme bi-labiée. L’utérus est en antéflexion légère et peut-être un peu abaissé vers le vagin, ce qui tient à un léger degré de prolapsus consécutif à la première grossesse. Le fond remonte au niveau d’une ligne fictive qui séparerait également la symphyse de l’ombilic. Sa consistance est molle, souple. Les tissus mous du bassin sont infiltrés et animés d’un battement vasculaire général. Les seins augmentent de volume. L’aréole est colorée, les tubercules saillants.

« Etat général bon. Les sécrétions utérines et vaginales ayant disparu, de même que les douleurs avec irradiations que la malade éprouvait avant son opération, la marche et la station debout sont très aisées. Aucun trouble gastrique. La malade doit quitter la clinique demain.

« Le 5 août. — La malade revient à la clinique. L’abdomen est volumineux. Les mouvements fœtaux ont été perçus. Le ballottement est évident, la grossesse est confirmée. On constate toutefois l’excès de volume de l’utérus proportionnellement à l’âge de la gestation. La malade ne ressent plus les douleurs d’autrefois, mais elle éprouve, de temps à autre, une sensation poignante dans

le flanc droit. Je ne puis attribuer cette souffrance qu’à l’inclinaison de 1 utérus dont l’accroissement se fait avec une grande rapidité.

« L’hypogastre est d’ailleurs saillant et révèle une antéversion assez marquée de la matrice.

« Quant aux sécrétions anormales du début, il n’en existe plus d aucune sorte. L’examen direct du col permet de constater sa forme irréprochable et le maintien intégral des cicatrices.