TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ENDOMÉTRITE

DE LA CURETTE.

On lit dans le livre de Churchill, traduction de Leblond, p. 311 :

Curette. « Récamier avait eu l’idée de détruire les fongosités à l’aide d’une curette qu’il inventa à cet effet. Le raclage de la cavité utérine, tombé bientôt dans un funeste oubli, fut plus tard réhabilité par Robert, Trousseau, Maisonneuve, Nélaton et Nonat ; mais, malgré l’autorité de ces noms, cette méthode de traitement n’est point employée d’une façon générale et ne peut passer dans la pratique journalière de la médecine, à cause des craintes qu’elle inspire à juste titre. Le raclage de la cavité utérine peut, en effet, donner lieu à des accidents sérieux et même mortels, par suite de la perforation de la matrice ou du développement d’une métrite suraiguë qui peut se propager au péritoine ; ainsi Aran cite trois cas de mort à la suite de cette opération. La perforation de la matrice n’a d’ailleurs rien qui doive nous surprendre, si l’on se rappelle que la métrite muqueuse chronique s’accompagne, le plus souvent, d’un ramollissement du parenchyme utérin et d’un amincissement des parois de l’utérus dû à la métrite parenchymateuse concomitante. Néanmoins, ce moyen a parfois été suivi de guérison, à cause de l’inflammation substitutive qui se développe à la suite du raclage de la muqueuse. »

«... Nous croyons devoir condamner, en règle générale, l’usage de la curette. »

Je constate, d’autre part, dans le propre Traité de Gynécologie de Leblond., d’abord que cet auteur ne parle du curage utérin que dans les cas où la muqueuse utérine est recouverte de fongosités dans une étendue plus ou moins grande (p. 486) et ensuite qu’il insiste surtout sur le danger de cette opération. « Elle ne doit être employée qu’avec la plus grande réserve. M. Courty se montre très peu disposé à recourir à ce moyen ; nous partageons complètement les vues du savant chirurgien, persuadé que nous

sommes que l’on peut obtenir ordinairement la guérison des fongosités de la matrice par l’emploi de moyens beaucoup moins dangereux. » (P. 480.)

Je prends occasion de citer un mémoire de Walton (de Bruxelles) sur le curage de l’utérus (p. 10).— « Nous n’ignorons pas que pendant longtemps on a considéré à tort le curage de l’utérus comme une opération brutale. — Aran déclare le curage une pratique hasardeuse ; elle est, pour Becquerel, barbare. Mais c’était à l’époque où l’on ne connaissait que la curette de Récamier, instrument défectueux et dangereux. . et où le plus petit traumatisme était souvent la source des complications les plus graves. Aujourd’hui que nous possédons des curettes qui n’ont de rapport avec celle de Récamier que le nom, et grâce aux progrès croissants de l’antisepsie, nous pouvons affirmer avec Terrillon que l’opération est réellement bénigne. Ce qui n’empeche qu’on trouvera encore aujourd’hui, ainsi que le dit si bien Kaltenbach, des opérateurs qui la qualifieront de hasardeuse, barbare, voire même d’excentrique, d’audacieuse, de mortelle, etc. Il est plus que probable que ces chirurgiens n' ont jamais pratiqué ou même ne comprennent pas la technique de l'opération. »

Je me rattache volontiers à cette appréciation qui reproduit à peu près ma pensée.

Là où je me sépare de Walton, c’est d’abord quand il critique la curette de Récamier et ensuite quand ÜA^eut, dans un autre passage, déposséder Récamier de l’invention de la curette pour l’accorder à Simon. Or les Allemands ne contestent pas l’invention du procédé et de l’instrument au gynécologue français, et ce n’est pas une raison parce qu’il n’en a pas étendu l’usage à la destruction du cancer, pour lui refuser le mérite absolu de la priorité dans la thérapeutique chirurgicale intra-utérine.VevsoïiWQ n’avait jamais songé à contredire à cette donnée historiographique.

Voici quelques indices bibliographiques et quelques appréciations relevées dans la littérature étrangère qui montrent que l’adoption de la curette est assez générale. C’est contre les formes invétérées de l’endométrite, contre les végétations et les fongosités qu’elle est surtout usitée, ainsi que contre les hémorrhagies qui en sont la conséquence.

Bergesio [Répertoire Universel, Mars 1886, p. 151). Endométrite.

L’auteur, après avoir passé en revue les différents traitements de cette affection, trouve que le meilleur est : 1° le raclage utérin à l’aide de la cuiller de Simon, de la curette de Récamier ou celle de Sims, selon qu’on a à enlever des fongosités ou de simples exsudats muqueux ; 2° le transport des substances médicamenteuses dans la cavité utérine. A cet égard, il préfère la teinture d’iode pure ou coupée avec de la glycérine. L’acte opératoire est composé de plusieurs temps : 1° traitement préalable de la déviation utérine, s’il en existe ; 2^ dilatation de l’orifice et de l’isthme utérin ; 3° prolapsus artificiel de l’organe ; 4° injection d’eau tiède antiseptique ; 5® raclage de la cavité, et 6° injection ou ^ application de teinture d’iode sur la muqueuse. L’auteur porte à l’appui de la valeur de ce traitement quatre observations de guérison et deux cas encore en traitement.

OIshausen (Monogr. 1875, chronische hj^perplas. Endo '

met. des Corpus uteri).

Brenneke {A. K, f. Gynaek., xx, p. 455, 1882). 11 y a trois espèces d’endométrite fongueuse ou hyperplastique au point de vue de l’étiologie :

1" Endométrite fongueuse ou hyperplastique d’origine ovarienne, menstruelle, etc. ;

2® Endométrite fongueuse ou hyperplastique, d’origine utérine (catarrhe, rétroflexion, atrésie, etc.) ;

3"^ Endométrite fongueuse ou hyperplastique déciduale (rattachées à l’avortement avec rétention partielle des membranes).

Le traitement rationnel est le curage. Il ne met pas complètement à l’abri des récidives. L’auteur rejette les cautérisations intra-utérines en général.

IVIartinow( Wratsch^ 18 mars 1886). Curettage de l’utérus contre l’endométrite hémorrhagique, contre l’endométrite fongueuse.

Hunter [Archiv. de TocoL, octobre 1885, p. 867). Uendoméirite fongueuse a été étudiée en France par Robert d’abord (1846), par Robin ensuite (1848), Rouyer(1848) (thèse inaugurale) ; plus tard par Nélaton, Ferrier, Kœberlé, Richet, Aran, Gourty, Gallard, Nonat, etc. Les Allemands ont surtout étudié la maladie au point de vue microscopique.

Le traitement consiste dans le curage de la matrice.

Léopold Meyer conseille comme traitement de l’endométrite chronique : grattage avec la curette de Récamier modifiée par Sims, suivi d’injections d’acide phénique à 4 % . Si cela ne suffît pas, il faut enarriver à la cautérisation avec l’acide nitrique, puis seigle ergoté et lavages vaginaux avec l’eau phéniquée à 21/^ % ou le sublimé à 1 1/000. [Centralblatt. f. Gyn.y 20 septembre 1884.)

Rheinstaedter a imaginé une cuiller curette à irrigations antiseptiques [Centralblatt f. Gyn.^ n° 3, 1884.)

Prochownick (Fo/A:m. Samml.^ n° 193). Sont susceptibles de l’emploi de la curette tranchante :

1° Les formes graves à' endométrite chronique^ surtout celles qui s’accompagnent d’hémorrhagies et dans lesquelles il existe des excroissances fongueuses de la muqueuse ;

2° Les endométrites secondaires dans les cas de métrite chronique.

Résultat satisfaisant dans vingt-cinq cas d’endométrite chronique.

Werbecker Steenefel [Ark. f. Gyn.^ xx, p. 286, 1882). Mêmes conclusions que Prochownick {loc. cit.). Ne veut pas de narcose chloroformique, parce que l’opération est peu douloureuse. Il se pourrait aussi qu’on imprimât à la cuiller une direction vicieuse, et on ne pourrait pas en être averti parla patiente elle-même.

Rabenau [loc. cit.). Sur quatre-vingt-seize endométrites, a rencontré trente-sept fois le rétrécissement pour lequel il fît la discision, vingt fois compliqué d’allongement hypertrophique du col ; vingt et une fois métrite chronique ; trente-huit fois endométrite hémorrhagique ; (sept fois ovarite et salpingite : chez quatre, guérison parfaite et arrêt des hémorrhagies, etc.).

Duvelius {Société gynécologique 11 janvier 1883] ,

(Toc., 1884.) Etudie le grattage en général — plusieurs cas dans la rétention de débris placentaires. Soixante femmes devinrent enceintes après le grattage (procédé de Martin, de Berlin).

Clinton Cushing recommande la curette mousse dans le traitement de V hémorrhagie par congestion de l’utérus ; surtout dans les cas d'hypertrophie du corps ou de subinvolution.

La première période cataméniale qui suit le curage est souvent profuse, et l’abondance ne diminue souvent qu’à la seconde ou à la troisième.

Quand le curage est fait dans des cas bien indiqués, avec les précautions antiseptiques voulues, en faisant garder le lit immédiatement après, en donnant de la morphine s’il y a douleur, il peut être considéré comme à peine un peu plus dangereux que le passage de Vhystéromètre. Il faut se servir de la curette mousse de Thomas. Les curettes tranchantes sont dangereuses.

Hart et Barbour (p. 343, traduction de Grouzat) emploient la curette contre l’endométrite, même pour les cas de cellulite ou de péritonite aiguës concomitantes. Ils décrivent longuement le manuel opératoire. Ils acceptent l’usage des caustiques portés dans l’utérus, dans certains cas, et font également une place aux injections intra-utérines. Leur étude est plutôt un exposé qu’une discussion décisive. L’abaissement de l’utérus rentre dans la méthode, ainsi qu’ils la développent. Le chloroforme n’est indispensable que dans le cas où la malade est très nerveuse.

Je pourrais fournir une foule d’autres noms : Schrœder, Martin, Braun, BandI, Weit, etc. Mais il est inutile de multiplier davantage les citations. Je m’exposerais à répéter ici une longue notice historique que j’ai établie pour la défense du curage dans l’avortement incomplet et l’endométrite post-partum ou post-abortum^ étudié dans un autre travail. — Celle-ci complète l’autre.

Et maintenant, je voudrais pouvoir dire que cette pratique, qui fut la nôtre autrefois, trouve aujourd’hui des adhérents en France ; je voudrais pouvoir citer, sinon un courant bien établi, au moins une tendance; mais, malheureusement, jusqu’ici, cette tendance ne se voit pas, et ce qui se voit, au contraire, c’est une hostilité très accusée contre les méthodes d’action énergiques.

Demarquay se servait quelquefois de la curette, mais surtout contre le cancer.

M énière la vante cependant contre l’endométrite végétante.

Depuis l’hostilité qu’ont manifestée, contre le curage, les membres de la Société de chirurgie en 1884 (séances de juin et juillet), il ne s’est pas élevé de protestation.

M . Terrillon a traité la question plus récemment et s’est montré adhérent de la méthode, mais il ne paraît pas qu’il en ait encore beaucoup usé contre l’endométrite.

Dans la thèse d’un de ses élèves, F. Adrièt, Paris 1885, je vois quelques observations de raclage dans les cas de cancer, pratiqué par M. Terrillon ; mais, dans ce travail, tout ce qui touche à l’endométrite est d’origine étrangère.

Choix de la curette.

J’ai eu soin de spécifier que je n’entendais m’occuper que de l’endométrite du corps de l’utérus. Le choix de l’instrument est dès lors tout décidé. Je doute qu’aucun réalise mieux le but que la curette longue de Récamier. Celle de Sims convient pour les fongosités carcinomateuses du vagin ou du col, mais ne peut être utilisée pour la cavité utérine. J’en dirai autant des autres instruments plus ou moins perfectionnés. Aucun n’e&t aussi simple et aussi pratique que la curette de Récamier. Il en existe de dimensions diverses. Généralement on en trouve trois types courants chez les marchands d’instruments, d’é^rozY.?, de moyens^ de larges. Les types moyens sont les meilleurs. Il est rare que l’on ne réussisse pas à les introduire aisément dans la plupart des utérus affectés d’endométrite chronique. J’ai fait construire depuis divers modèles de curettes qui s’adaptent mieux aux différentes indications. (Voir la planche relative à l’instrumentation, p. 80.)

Une question se pose : de la curette mousse ou de la curette tranchante^ laquelle est la préférable ? Sans chercher d’autre avis, je préfère pour mon compte la curette tranchante. Quandil s’agit de gratter dans l’utérus un spécimen de muqueuse pour en faire l’analyse et arriver au diagnostic, la manœuvre est plus facile.

Si l’on a affaire à des végétations un peu dures, ou à des productions polypoïdes molles à pédinule mince et long, qui fuient sous l’instrument, il est plus avantageux de couper que de gratter avec un corps mousse. J’ai donc soin de faire toujours affiler soigneusement un des bords de mes curettes, et je laisse l’autre mousse, pour le cas où je ne veux que gratter. L’extrémité de l’instrument reste également mousse.

Du reste, comme j’ai l’habitude de ne jamais user de la curette

même dans le cas où elle est indispensable, sans faire suivre l’opération d’un écouvillonnage en règle, la distinction précédente perd un peu de son importance pratique. C’est surtout pour moi une question de rapidité.

Préliminaires de l’opération.

1® S’assurer qu’il n’existe point d’inflammation récente dans les tissus péri-utérins.

2® Irrigation antiseptique du vagin pendant quelques jours. '

3® Placer la malade dans le décubitus dorsal.

4® La chloroformiser si elle est très craintive et très sensible, mais n’aller jamais jusqu’à narcose complète. Dans l’immense majorité des cas, l’opération n’est pas douloureuse. D’autre part, la sensibilité exagérée témoignée par la patiente peut être utile à l’opérateur et le préserver du danger d’une perforation. Je cite cette opinion d’après certaines autorités, mais, quant à moi, je n’ai jamais eu l’occasion d’en vérifier l’utilité.

J’ai pu souvent, soit à ma consultation, soit en vue d’un examen, curer un utérus sans que la malade s’en doute. Elle n’avait guère plus souffert que pour un examen ordinaire. Ces affirmations paraîtront assez extraordinaires à certains médecins. Mais, il y a aujourd’hui un assez grand nombre d’élèves et de praticiens qui ont été témoins de ces faits, à ma clinique, pour que je n’hésite pas à les certifier.

5® Attirer l’utérus en plaçant une pince sur la lèvre antérieure du col. Cette pince est tenue par un aide, qui comprime de sa main libre le fond de l’utérus et l’abaisse vers la vulve.

Le pincement de la lèvre antérieure du col n’est pas douloureux ordinairement, si on ne pince que le museau de tanche. Il l’est parfois, si on a saisi la muqueuse du cul-de-sac vaginal. Il l’est encore lorsque le col est sensible et irritable ou très malade lui-même. En tout cas, la sensation douloureuse est relativement faible et de courte durée.

6® Récliner le périnée au moyen d’un large spéculum de Sims, qu’on introduira très peu pour ne point gêner l’attraction de l’utérus.

7*^ S’assurer de la direction du conduit utérin par le cathété-

risme préalable. D’ailleurs les tractions sur le col ont pour résultat de redresser ce conduit et de rendre l’introduction de la curette très aisée. On peut même choisir, pour ainsi dire, l’axe suivant lequel on désire opérer, en dirigeant à volonté la situation de l’utérus avec la pince à traction et la main.

8° Introduire la curette de la main droite, suivant l’axe connu du conduit utérin, et saisir de la main gauche le fond de la matrice à travers la paroi abdominale. Dès qu’on a senti le contact de l’instrument qui indique que son extrémité a touché le fond de la cavité, on racle fortement en allant de droite à gauche et en faisant décrire des demi-cercles qui se complètent les uns les autres, de telle sorte que toute la surface de la cavité soit abrasée. De plus, il faut que la curette agisse profondément et enlève toute l’épaisseur de la muqueuse jusqu’à la couche musculaire. On retire l’instrument à chaque fois pour recueillir les débris enlevés s’il en existe. Mais, je crois devoir recommander de ne retirer la curette qu’après avoir bien gratté partout, et avoir accompli la plus grande partie de la besogne, car, à chaque nouvelle reprise, le col se rétrécit et l’introduction de l’instrument devient moins aisée.

Il arrive généralement que les contractions de la totalité de l’organe amènent ce résultat.

Cependant, on a pu observer parfois que la matrice a l’air de s’agrandir en profondeur ; la curette, qui ne pénétrait que de 8 à 9 centimètres au début de l’opération, pénètre au boutde quelques secondes à 10 et 12. On croit avoir perforé l’utérus et on s’arrête indécis, souvent effrayé, et on hésite à pousser davantage l’instrument qui semble devoir disparaître tout entier dans la matrice. Quelques auteurs pensent que dans quelques cas, probablement des cas de cet ordre, ils ont pu pénétrer dans l’orifice d’une trompe largement dilatée. Je ne crois guère à cette interprétation. J’ai constaté assez souvent cette disposition de la matrice pendant le curage, et je l’explique par le fait que la chose n’arrive que dans des cas où la paroi musculaire est mince et atone. Le sang l’emplit aux premières tentatives, et l’écoulement interne augmentant la distension des parois, s’accomplit sans difficulté. Une fois amincie, la paroi repoussée par l’extrémité de la curette augmente la longueur de la cavité, aux dépens de la

largeur, comme si dans une vessie flasque, à demi remplie, on faisait pénétrer un cathéter sans permettre l’issue de l’urine. Le plus singulier, c’est que la malade ne témoigne ni sensation spéciale, ni douleur dans ce cas. Ces utérus sont vraiment des utérus en caoutchouc. C’est même un singulier contraste que la tranquillité du visage de la patiente, et l’anxiété peinte sur les traits de l’opérateur. J’en parle un peu par expérience. On aura aisément le mot de l’énigme en retirant la curette, et, si cela est nécessaire, en dilatant un peu le col avec un dilatateur de Sims ; on verra sortir alors du sang en assez grande abondance, mais avec cette particularité qu’il est généralement à demi-coagulé et comme en gelée. J’ai observé surtout ces phénomènes chez trois femmes, l’une affectée d’une vieille endométrite caractérisée par une végétation sarcomateuse diffuse de la totalité de la muqueuse, les deux autres d’endométrite diéQ,\à\idlQpostabortum de plusieurs mois. Ce sont bien là des conditions avantageuses pour favoriser la distension excessive de la matrice. Le sang n’a aucune tendance à s’écouler par le col, en raison de l’atonie de la paroi et de la rapidité de la coagulation.

Hormis ces cas rares, on sent toujours et on contrôle aisément l’action de l’instrument.

Il faut que le grattage soit complet ; c’est-à-dire qu’il ne faut laisser aucun angle, aucune dépression sans en enlever la muqueuse. L’expérience a prouvé qu’il suffît de laisser quelques bourgeons pour voir la maladie persister et s’étendre à nouveau.

9° Ecouvillonner à plusieurs reprises la cavité utérine, après le retrait de la curette, une fois son œuvre accomplie. Plus loin, je m’étendrai longuement sur l’emploi de l’écouvillon et sur le choix des topiques à employer. Je me contente de dire ici qu’il faut employer un écouvillon à crins durs, et de dimension moyenne.

10° On termine par l’introduction de la sonde dilatatrice dont j’ai fait connaître déjà la disposition. Elle vient de subir une très heureuse modification qui en rend le maniement très facile. Un grand courant d’une solution au sublimé à 1/2000 et à la température de 40 à 45 c. permet de balayer les derniers débris de muqueuse ou de caillots. Il suffît d’une irrigation de quelques secondes. Au retrait de la sonde, l’organe a repris toute sa contractilité.

11° Un écouvillonnage avec un écouvillon très doux, fortement chargé de glycérine créosotée à 1/3, termine la séance. 11 faut avoir soin de déposer dans la cavité utérine le plus possible du topique.

12° Pulvérisation d’iodoforme sur le col, et tampon de glycérine iodoformée dans le fond du vagin, pour aider à la décongestion de l’utérus.

Suites opératoires.

Douleur. — Généralement, il n’y a pas de grandes douleurs après l’opération. Je n’en ai guère observé que dans les cas où il existait des déviations de l’utérus en arrière, ou une névropathie accentuée.

Peut-être qu’alors, l’accumulation du topique dans le fond de l’organe renversé causait la sensation pénible. On sait d’ailleurs que, dans ces cas de rétroversion ou de rétroflexion, le fond de l’utérus est douloureux, soit par le fait de la salpingite concomitante, soit par le fait de la congestion entretenue par la déclivité et la rétention des sécrétions morbides.

En dehors même de ces cas, quelques femmes souffrent pendant quelques heures. Ce sont des coliques généralement dont elles se plaignent. Chez quelques-unes, ces coliques se reproduisent à de rares intervalles pendant deux ou trois jours. Dans l’immense majorité des cas, il n’y a pas de douleur réelle, suffisante au moins pour nécessiter une thérapeutique spéciale ou pour alarmer.

Hémorrhagie. — Elle est insignifiante pendant l’opération. Elle est nulle après l’opération. J’ai vu céder au premier curage une hémorrhagie qui continuait depuis trente-cinq jours. Il s’agit d’une malade qui figure dans mes tableaux et qui avait été adressée à ma clinique par le docteur Guérin. Elle durait depuis plus longtemps encore chez une malade du docteur Genesteixet le résultat fut le même. La chose s’explique aisément d’ailleurs. L’hémorrhagie provient de bourgeons exubérants, très vasculaires, pourvus de capillaires à paroi mince et friable ; les cellules de revêtement sont altérées par l’inflammation, le sang est

souvent maintenu à haute tension dans ces capillaires, par la gêne que rencontre la circulation en retour, au travers des parois contractiles et irritées de l’utérus. D’où ruptures fréquentes, hémorrhagie, apoplexie ou transsudation perpétuelle d’un sérum coloré. La curette détruit les bourgeons ; reste la paroi musculaire dont la contraction efface la lumière des artérioles qui la pénètrent, et l’hémostase est accomplie. Ainsi s’explique ce fait assez paradoxal au premier abord, qui montre qu’une opération, sanglante par elle-même, en ce qu’elle met à nu de larges surfaces vasculaires, soit le meilleur moyen pour arrêter l’hémorrhagie provenant de ces mêmes surfaces.

Sécrétions. — Dans les quelques jours qui suivent l’opération, on assiste à un écoulement de liquides épais, provenant de la déliquescence des cellules les plus profondes de la muqueuse restées adhérentes à la couche musculaire. Cet écoulement dure peu, et au bout de cinq à six jours il est tari. En tout cas, il est exceptionnel de voir du sang pur sortir de l’utérus. Tout au plus a-t-on affaire à un liquide rosé, de moins en moins teinté, et finalement à une sérosité incolore.

Précautions post opératoires.

N. B. — Il importe de maintenir asse{ longtemps l'asepsie du vagin par des tampons iodoformés ou sublimés. On ne se relâchera de ces précautions que lorsqu’on aura lieu de croire qu’une nouvelle muqueuse solide et résistante s’est formée de toutes pièces.

J’ai déjà dit que certaines de mes malades partaient dema consultation après un nettoyage très complet de la cavité utérine.

Toutefois je ne le permets que lorsque je me suis borné à un simple écouvillonnage doux. C’est là un pansement intra-utérin plutôt qu’une opération véritable.

Mais lorsque je fais l’écouvillonnage avec un instrument dur ou le curage avec la curette métallique, j’exige le repos d’un jour au moins. Je ne permets les mouvements qu’après contrôle de l’état de l’utérus, des annexes et du tissu péri-utérin.

Contre la douleur, si elle existe, outre les lavements laudanisés qui suffisent parfaitement, j’emploie les frictions à l’essence de térébenthine pure, répétées à une heure d’intervalle. Il faut aller chaque fois jusqu’à la rubéfaction de la peau.

Ces précautions me paraissent devoir toujours suffire. En tout cas, elles m’ont toujours suffi jusqu’ici.

ECOUVILLON ET ECOUVILLONNAGE.

L’écouvillon n’a point d’historique. Il présente, je crois, un progrès sur l’usage du pinceau à aquarelle, du porte-ouate intrautérin deTennesson, du graphidomètre de Ménière, etc.

Je l’ai mis en pratique dès 1880, et depuis cette époque, j’ai eu souvent l’occasion de parler ou d’écrire à son sujet. Je n’entrerai donc point de nouveau dans le détail de sa description.

Qualités indispensables pour un bon écouvillon.

Il faut que les crins soient égaux, de résistance uniforme et bien maintenus.

Il faut que l’extrémité de l’instrument en soit bien exactement pourvue, et représente l’extrémité hérissée de la tête de loup. Pour arriver à ce résultat, il est nécessaire que tout écouvillon soit fait d’une tige ployée à son milieu ; le coude forme l’extrémité libre ; on trouve de tels instruments chez tous les marchands spéciaux.

Il importe d’avoir à sa disposition des écouvillons de toute grosseur ; il faut aussi que la souplesse des crins soit variée. On pourra ainsi se servir de l’instrument comme d’un pinceau, d’une sorte de balai ou d’une brosse véritable, en en graduant le choix à son gré selon la résistance des crins. Quel que soit l’objet à remplir, un tel appareil sera, à coup sûr, le meilleur porte-topiques qu’on puisse imaginer : les médicaments de consistance crémeuse ou demi-liquide seront maintenus aisément par une sorte de capillarité entre les fds déliés qui le constituent.

Je me sers souvent de tout petits écouvillons, qui font un nettoyage parfait de la cavité utérine, quand elle est obstruée simplement par des produits de sécrétion. Ces sortes de brosses sont très souples, mais latigeestun peu trop flexible. Le moyen, pour les introduire, est de les fixer sur un manche, ou bien sur un porte-écouvillon. Une simple pince à forcipressure suffit le plus souvent.

Pour obvier à la nécessité d’être muni d’un appareil destiné à porter et à consolider la tige de l’écouvillon, on a eu l’idée d’en couder l’extrémité libre à angle droit, de sorte qu’on la tient alors en main à la façon d’une clef ou d’un loquet.

La longueur de la partie garnie de crin doit être de huit à dix centimètres. Elle est uniforme, ou à peu près, pour toutes les variétés d’écouvillon.

Les p'ëliminaires sont les mêmes que pour l’emploi de la curette.

Préparatifs spéciaux.

Ils diffèrent suivant qu’on veut faire: A) un nettoyage suivi d'un pansement simple de la cavité utérine ou B) suivant que l’on veut gratter et détruire la muqueuse.

A. — Dans le premier cas, il est bon de tremper l’écouvillon doux dans une solution de sublimé à 1/100 presque bouillante. Il acquiert une souplesse qui le rend incapable de blesser profondé ment la surface de l’utérus, sans lui faire perdre ses qualités comme balai et porte-topiques. On peut en répéter l’introduction autant de fois qu’on veut, et journellement, jusqu’à guérison complète.

Prises à leur début, les endométrites épithéliales superficielles, qui n’ont ni grande intensité, ni profondeur, guérissent avec une grande facilité et sans danger aucun. Le procédé réalise un simple pansement.

B. — Dans le second cas, il faut agir de toute nécessité avec l’écouvillon dur, et ne le point tremper dans l’eau chaude, qui l’assouplirait.

S’il s’agit d’une endométrite post portum ou post abortum, le passage du col est généralement large et facile. Sinon, il peut y

avoir un peu de difficulté et de douleur. La manœuvre demande aussi un peu plus de force, mais l’instrument, qui doit être plus dur, est naturellement soutenu par une tige plus résistante et moins flexible que pour les petites brosses douces.

On peut éviter la douleur par des embrocations préalables de cocaïne^ anesthésie chloroformique qui, ici, n’a aucun inconvénient, par une dilatation artificielle pratiquée dix à douze heures auparavant avec la laminaire.

Mode d’emploi.

1° L’écouvillon est chargé de la solution à consistance sirupeuse que l’on désire employer : (glycérine créosotée ou iodoformée, huiles térébenthinées, essences, etc.).

2® On l’introduit au col par un mouvement spiroïde lent, et on continue, jusqu’à ce que l’on soit arrivé au fond de l’utérus. Ce mouvement d’introduction commence le grattage de lamuqueuse. Une fois que l’écouvillon occupe la cavité utérine tout entière, on répète les mouvements spiroïdes en divers sens, et on retire l’instrument de la même façon, en tournant toujours. Il faut éviter de le retirer directement. La manœuvre serait douloureuse.

3® Après un écouvillonnage, on fait laver rapidement la brosse dans une solution chaude de sublimé ; on l’imbibe à nouveau du topique choisi et on la réintroduit. Le lavage suffit à la débarrasser des débris de fibrine et de sang coagulé qui y adhèrent, et on peut conserver des brosses ainsi nettoyées pour une nouvelle opération, sans danger de septicémie.

Tl est mieux de diminuer le calibre du second écouvillon que l’on introduit.

Tous les détails sont d’ailleurs au gré de fopérateur.

4® Pour l’introduction on comprime de la main gauche et on abaisse le fond de l’utérus ; il faut, de plus, aller vite.

Pour le retrait on opère lentement.

Le reste comme après le curage avec la curette.

Il n’y a guère de différence entre les phénomènes qui suivent l’emploi de l’écouvillon et ceux qui suivent l’emploi des curettes.

J’ai pensé, à un moment, que les suites de l’écouvillonnage

étaient marquées par des douleurs beaucoup moindres et j’expliquais ainsi le fait : avec la curette on coupe bien, on fauche pour ainsi dire la muqueuse exubérante, mais le retrait des débris est toujours incomplet ; or, tant que des parcelles à demi détachées restent dans l’utérus, il y a douleur, coliques, jusqu’à l’expulsion.

Avec l’écouvillon on ne détache pas, on détruit par attrition ou dilacération, tous les éléments delà muqueuse malade ; on ne fait pas de lambeaux, et l’expulsion s’opère par déliquescence du tissu ainsi compromis dans sa vitalité.

J’ai fait des écouvillonnages et des curages avec l’instrument métallique, comparativement. Je n’ai pas obtenu une solution absolument conforme à mon hypothèse. Je pense qu’il y a à tenir grandement compte de la sensibilité propre de chaque malade.

C’est ce qui m’a décidé à adopter comme pratiques ,les deux méthodes combinées, ainsique je l’ai exposé, chaque fois que j’ai affaire à des végétations volumineuses et dures de l’endométrium.

Quant à la perte de sang, elle est insignifiante. Les sécrétions se tarissent rapidement ; ordinairement après trois à quatre pansements, quand il s’agit de l’endométrite légère.