DES VIERGES

lia y a cinq ans, affection du genou d’origine traumatique, sans suppuration, ayant nécessité deux mois de repos dans une gouttière.

D’aspect chétif et anémique, mal développée, sommet droit suspect, troubles digestifs, névralgies, est sujette aux bronchites.

Examen local : Utérus atrophié, (reconnu après dilatation par la laminaire), col petit, ovaires sains, etc., etc.

11 existait, comme signe de métrite, une surface dépolie, rouge, mais sans ulcération, de la lèvre postérieure ?

Traitement: Cautérisation légère de l’ulcération ! Guérison.

Telle est, pour l’auteur, la métrite des vierges !

(Je n’insisterai pas sur l’appréciation erronée de l’érosion labiale postérieure du col).

Obs. III (Pozzi). — 11 n’y est question que de ménorrhagie et il n’y a pas un seul symptôme de métrite, ni douleur, ni fièvre, ni sécrétions altérées. Le toucher ne fut même pas fait.

Le traitement consista en moyens propres à cornbsiitveï anémie, fer, douches, villégiature, etc.

Obs. IV et V (Bennet). —Ulcéreuse ; plus probante comme symptômes ; il y a de la métrite.

Obs. VL — Hémorrhagique (mort). Sorte d’hémophilie.

Obs. VII (très curieuse). Hémorrhagique ; mort après une série de pertes énormes provoquées par un ébranlement moral : autopsie curieuse ? London médical Gazette, 1846.

Obs. VIII {id.). (Gallard. Dalghé).

Obs. IX. (Gallard) (Ne prouve rien).

Toutes ces malades sont des jeunes filles chétives, lymphatiques, irritables, nerveuses, ayant eu une enfance maladive.

Moi aussi j’ai vu des cas de cette prétendue métrite chez des vierges. Entre autres trois cas de rétroversion dont l’une avec utérus très irritable, hypersécrétion, etc., etc.

J’ajouterai que la nécessité d’inciser l’hymen pour pratiquer le traitement, comme le conseille M. Bouton, ne m’a jamais paru s’imposer. J’ai dû traiter des jeunes filles vierges pour des affections utérines non inflammatoires pour la majorité des cas, mais réclamant néanmoins une thérapeutique directe et toujours (hors le cas de néoplasmes, évidemment), j’ai pu me frayer pas-

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sage par des dilatations graduelles sans effectuer de trop grands dégâts.

Je n’insisterai pas autrement ici sur l’engorgement utérin, dont il me suffit, pour le moment, de rappeler l’existence légitime dans le cadre nosologique des fausses métrites. C’est surtout dans les livres des vieux maîtres de la gynécologie française, qu’on le trouvera minutieusement décrit avec toute l’importance due à ce qu’ils croyaient être — parfois avec raison — le début de la métrite. Car, il n’y a pas à le dissimuler, tous ces états pathologiques dépendant de la débilité utérine, engorgement, métrite des vierges, fluxions diathésiques, que chaque génération médicale nouvelle décrit avec des noms nouveaux, sont connus de longue date et le sens clinique de nos prédécesseurs ne s’y étaitpas trompé.

Voici ce que disait Récamieren 1850 :

« Il y a des tuméfactions ou des engorgements utérins résolubles qui ne sont pas inflammatoires, tuberculeux, fibreux, squirrheux ou hypertrophiques, mais qui sont élastiques et ordinairement saignent dès que Tépithélium qui les recouvre est détruit.

« Ces engorgements se comportent comme les engorgements hémorrhoïdaux érectiles de la marge de l’anus, tantôt rémittents et tantôt même intermittents ou périodiques.

« Ces engorgements érectiles sont fréquents et lorsqu’ils sont fixes, ils ne cessent que parla destruction des derniers capillaires érectiles qui les composent : ils forment les engorgements résolubles ordinaires (1). »

Restent les engorgements persistants qui tendent à affecter plutôt la forme d’une infiltration durable, sorte de pseudo-métrite hypertrophique ; ils seront étudiés avec les troubles de la ménopause dont ils constituent la forme la plus fréquente.

Le traitement de l’engorgement utérin varie, tout naturellement, avec les indications propres à chaque cas. Mais toujours il est indispensable de placer en première ligne les moyens généraux, les bains, les douches, les toniques, le massage général ou local : l’électrisation rendra de réels services, dans les formes hémor-

(l) Régamier. Bull, de V Académie de médecine^ n® 17, p. 68, 1'® partie du travail de Récamier lu le 5 février 1850.

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rhagiques en particulier. 11 faudra soigner avant tout, chez la jeune fille, la chloro-anémie, cause de tout le mal ; chez la femme faite, c’est à la diathèse, par la modification de fhygiène journalière, qu’il faudra s’adresser. On évitera toutes les causes de troubles de la circulation du petit bassin, la constipation en particulier ; on restreindra la station assise dans la mesure du possible, on interdira la machine à coudre ; localement on recommandera une toilette soigneuse et antiseptique des organes génitaux, on prescrira des injections légèrement astringentes et l’on veillera, en un mot à ce que l’infection vraie, même banale, n’envahisse pas l’organe ainsi prédisposé.

S’il existe de Vectropion avec tendance à la sclérose folliculaire, ectropion granuleux^ l’abrasion de la muqueuse sera parfois nécessaire.

SUBINVOLUTION

La subinvolution ou arrêt de l’involution normale du tissu utérin à la suite de l’accouchement et de l’avortement, occupe une place importante dans l’histoire des états pathologiques non inflammatoires de l’utérus.

Il n’est plus douteux aujourd’hui que l’incomplète régression du tissu utérin figure dans beaucoup de cas, comme le point de départ de métrites des plus tenaces.

Elle est souvent confondue cliniquement avec la métrite vraie dont elle présente quelques symptômes.

Ajoutons qu’elle est souvent engendrée par l’infection au cours des suites de couches, et qu’à ce titre, la métrite et la subinvolution se présentent souvent associées à l’observation du médecin.

Pour mieux comprendre ce qui va suivre, résumons rapidement le processus de l’involution noi*male.

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Involiition normale.

Normalement, l’involution utérine comprend deux ordres de phénomènes.

Les premiers, d’ordre macroscopique, accessibles à nos moyens physiques d’exploration, consistent dans le retour de l’organe à son volume, à sa forme et à sa situation primitives, pas d’une façon complète, mais à peu de chose près. Il s’agit ici non seulement de l’utérus, mais de ses dépendances et des organes qui lui sont physiologiquement annexés. C’est ainsi que pour être absolument complète, l’involution de l’appareil génital doit se faire dans les ligaments utérins, les vaisseaux extra-utérins, les parois vaginales, la musculature du périnée, la paroi abdominale ellemême. En un mot, il faut que tout organe modifiépar la grossesse revienne à son état normal. Nous ne pouvons donc laisser ici de côté ce qui se passe alors dans les dépendances de l’utérus, étant donné que leur régression incomplète influe notablement sur les troubles de l'utérus lui-même.

Cette phase occupe une durée moyenne d’unevingtaine de jours.

Le second ordre de phénomènes est de nature plus intime : il consiste dans la disparition des éléments créés dans les tissus de l’organe pour les besoins de l’état gravidique, et dans leur remplacement par des éléments nouveaux du type de ceux d’un utérus normal. Cette partie du travail de régression ne succède pas à l’autre ; elle s’accomplit simultanément, quand elle ne la précède pas, puisque dès la fin de la grossesse, comme Kolliker l’a démontré le premier, on observe dans l’utérus certaines fibres musculaires déjà frappées de dégénérescence graisseuse, c’est-à-dire de mort.

Le mécanisme de la substitution des éléments nouveaux aux éléments gravidiques, dans le muscle utérin, a fait l’objet de longues discussions et ne paraît pas encore établi d’une manière absolument définitive.

L’opinion adoptée aujourd’hui, celle de Robin, de Kolliker de West, etc., est que les fibres gravidiques subissent la dégénérescence graisseuse et sont résorbées sur place, reprises par

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la circulation, ou éliminées avec les sécrétions et les exsudais utérins, en particulier dans les lochies.

Sænger, toutefois, n'admet pas cette dégénérescence graisseuse et s'appuie principalement sur le fait des réunions par première intention que l’on observe sur l’utérus après l’opération césarienne : l’argument nous paraît spécieux, car nous savons qu’au moment de l’accouchement, l’utérus renferme dans sa trame conjonctive (gaines vasculaires, travées intermusculaires) assez d’éléments jeunes, de noyaux d’origine récente, pour constituer une matière favorable à la réunion immédiate.

Pour Sænger, la graisse, dont il ne peut contester l’existence, en présence des observations d’embolies graisseuses, prend naissance en dehors des faisceaux musculaires, dans le périmysium, et les fibres lisses n’entrent pas en dégénérescence ; elles subissent une transformation que l’auteur qualifie de paratrophique et qui consiste dans la simple réduction de leurs dimensions, accrues pendant la grossesse ; c’est sur place qu’elles passent de fétat de fibres gravidiques à celui de fibres normales.

Néanmoins, le fait de la dégénérescence graisseuse de la substance même de la fibre est accepté aujourd’hui par tous les auteurs, en dehors de Sænger, ainsi que la résorption totale de la fibre.

Robin, toutefois, admettait que les granulations graisseuses seules disparaissent et^que la fibre ainsi dégorgée, raccourcie dans ses dimensions, reprenait rang simplement parmi les fibres normales, opinion dont se rapproche celle de Sænger, en ce sens qu’elle exclut la formation d’éléments nouveaux.

La formation de ces derniers éléments est rapportée à des noyaux existant dans le tissu utérin en dégénérescence et se transformant directement en longues fibres-cellules.

Ces noyaux, pour Henschl, apparaissent dans le tissu utérin vers la quatrième semaine : la rénovation du tissu s’effectuerait nettement de dedans en dehors et serait complète en huit ou dix semaines. A cette époque, il n’entrerait plus dans l’utérus que des fibres nouvelles, les anciennes étant résorbées : c'est à peu près la date que Robin indique de son côté pour la régénération de la muqueuse.

Pour Strauss et Sanchez Toledo, les fibres lisses nouvelles

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se forment aux dépens de noyau'x qui accompagnent le noyau des fibres gravidiques et qui persistent après la résorption de celles-ci.

Quoi qu’il en soit, à l’état normal, la régression plastique de la matrice est complète, au plus tard, au quarantième jour (Gazeaux et Jacquemier) ; la régression intime cellulaire, c’est-àdire sa régénération musculaire, en soixante jours.

Mécanisme de la Subinvolution.

La subinvolution, qui est l’arrêt ou le défaut de régression de la matrice, se traduit extérieurement par ce premier signe, la persistance du volume exagéré de l’organe. A ce caractère s’ajoutent la flaccidité du tissu utérin, la tendance aux hémorrhagies, la production exagérée d’exsudats interstitiels et de secrétions ; il est habituel que la matrice soit déplacée et qu’en raison de la flaccidité coexistante des ligaments, on la trouve abaissée et reposant, pour ainsi dire, à l’état de flexion antérieure ou postérieure sur le plancher pelvien.

Le mécanisme de l’arrêt d’involution a été expliqué de diverses manières.

SnoW'Beck a pu faire l’étude histologique d’un utérus en subinvolution et affirme quelles fibres s’y trouvaient avec le même aspect qu’au neuvième mois de la grossesse, bien qu’avec un volume un peu plus petit, pouvant correspondre à celui des fibres d’un utérus arrivé au milieu de la gestation.

Cette observation tendrait à faire admettre que la subinvolution est due, dans les cas de ce genre, à l’absence de dégénérescence graisseuse des fibres : ce retard serait imputable à la contraction insuffisante de l’utérus lui-même et surtout des parois de ses vaisseaux nourriciers, ceux-ci entretenant dans l’organe un afflux sanguin favorable à la persistance de l’état hypertrophique propre à la grossesse : dans ces conditions de réplétion sanguine anormalement persistante, la mort des cellules destinées à disparaître se trouve plus ou moins retardée.

West, au contraire, croit que la dégénérescence graisseuse se

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produit toujours, mais que dans la subinvolution, il y a défaut de résorption ou d’élimination des produits nécrobiosés : ce défaut de résorption, pour lui, serait d’origine inflammatoire dans la plupart des cas. Je ne contredis pas à cette opinion en ce qui concerne l’association de la subinvolution et de l’inflammation ; mais ce sont là des cas mixtes, desquels on ne peut tirer aucune notion précise quant à la subinvolution pure et la régression incomplète primitive de l’utérus. Rindfleiscb a expliqué que la dissociation des corps gras et des matières protéiques, comme on l’observe dans la dégénérescence graisseuse, s’accompagne d’une augmentation de volume des tissus, ce qui, ici, rendrait compte assez bien de la persistance du volume exagéré de l’utérus.

Quant aux éléments de nouvelle formation, ils subiraient aussi, d’après West, la dégénérescence graisseuse au fur et à mesure de leur apparition, de là la persistance indéfinie des lésions.

Gourty n’accepte pas cette idée qui conduirait à admettre la transformation totale de la matrice en éléments adipeux : il se rallie à l’idée première de l’hypertrophie prolongée par persistance de la vascularisation utérine.

Causes de la Subinvolution.

Les causes de l’arrêt de la régression utérine sont d’ordre très divers. Ici, il est nécessaire de nous séparer des idées théoriques émises sur le mécanisme de la subinvolution, en raison de la difficulté qu’il y a pour nous à leur appliquer un contrôle personnel. Nous devons interroger surtout les faits cliniques et voir dans quelles conditions apparaît la subinvolution.

1° Infection. — Avec West, dont l’opinion a une valeur indiscutable, il faut mettre en première ligne l’influence de l’infection puerpérale. C’est ainsi qu’on voit chez une femme, dont la régres^ sion utérine s’est effectuée normalement et rapidement pendant trois, quatre ou cinq jours, finvolution s’arrêter au premier frisson qui témoigne de finfection commençante, et sans qu’aucune

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cause matérielle extrinsèque, déviation, exsudats péri-utérins, adhérences, puisse encore être incriminée. Jules Guérin a le premier indiqué, dans son mémoire académique de 1858, le rapport existant entre les accès fébriles et l’arrêt du dégorgement utérin.

A ce moment donc l’entrée en scène de l’élément septique transforme la situation. L’infection peut agir ici par elle-même, per se^ en déterminant une sorte de stupeur de l’appareil génital, car, dans bien des cas où la substance même de l’utérus est peu ou point affectée, — les éléments infectieux l’ayant seulement traversé pour aller gagner les annexes, le péritoine, les grands viscères et s’y cantonner, — l’involution de la matrice n’en est pas moins brusquement arrêtée.

A ces cas correspondent toute une catégorie de faits certainement des plus fréquents, dans lesquels on voit, sous l’influence de la thérapeutique ou même de l’effort naturel, s’opérer la dissociation des deux éléments pathologiques primitivement confondus et, l’inflammation utérine ayant disparu, la subinvolution lui survivre.

C’est une vérification que nous avons pu faire à l’autopsie. Pour préciser, il est des femmes qui meurent au 12® ou au 15® jour de leurs couches, avec des lésions phlébitiques ou lymphangitiques extra-utérines, tandis que les lésions utérines sont nulles ou insignifiantes, quoique suffisantes pour expliquer l’empoisonnement septique et la mort, et chez lesquelles la régression de la matrice semble arrêtée dès le début de l’infection. S’il existait un département vasculaire ou lymphatique considérable obstrué, on pourrait être tenté d’admettre que là est la cause de l’entrave circulatoire apportée à la dénutrition post-partum de l’organe. Mais cette interprétation est controuvée par l’examen cadavérique.

Nous sommes donc en présence d’un facteur en quelque sorte plus indépendant.

On peut, pour expliquer son mode d’action, incriminer l’empoi^ sonnement général de l’organisme avec son cortège habituel : hyperthermie, troubles nerveux toxiques, réflexes vaso-moteurs, sorte di ictus infectieux.

On peut accepter aussi une action septique agissant directement sur les nerfs du bassin.

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D’autres fois, on observe, après la disparition de l’inflammation utérine, la persistance d’un large foyer septique dans les annexes ou le paramétrium. La subinvolution se prolonge ; et la lésion annexielle extra-utérine paraît entretenir l’atonie dans l’utérus, par un mécanisme bien connu en ce qui concerne l’influence de la paramétrite et de la salpingo-ovarite chronique sur la congestion utérine en général.

A plus forte raison, l’infection, quand elle s’accompagne de lésions permanentes dans les parois de l’utérus, s’associe-t-elle nécessairement et d’une façon durable, aux troubles de subinvolution qu’elle crée, pour constituer de toutes pièces l’entité connue sous le nom de métrite Toutefois ici la subinvolution passe au second plan.

En résumé, on voit le plus souvent la subinvolution persistante apparaître comme une conséquence de l’infection tout au début du puerpérium, parfois plus durable que celle-ci.

On peut voir, d’autre part, l’utérus primitivement sain, résister à l’infection précoce de la première phase des suites découches et s’infecter ultérieurement par un germe banal, ses tissus non involués, mous, sans résistance musculaire, succulents, largement irrigués, offrant encore à l’élément microbien une proie facile. Lorsque l’infection procède ainsi insidieusement, avec un mouvement fébrile peu accusé, il est difficile au clinicien de préciser le moment où la métrite vraie a été constituée de toutes pièces.

Ce que je veux simplement établir, c’est qu’il y a des subinvolutions inflammatoires qui sont des métrites, devant être étudiées comme telles, — et des subinvolutions sans inflammation qu’il faut séparer franchement des précédentes, parce que leur étiologie, leur marche, leur pronostic, leur traitement surtout, sont absolument distincts : celles-là sont des fausses métrites^ dans la plus claire acception du mot, et c’est d’elles surtout que nous avons à nous occuper ici.

2® Traumatismes obstétricaux. — En dehors de l’infection, les causes de cette variété de fausses métrites sont, avons-nous dit, d’ordre local ou d’ordre général.

Voyons tout d’abord celles qui proviennent de l’accouchement

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lui-même : déchirures du col, du périnée, opérations obstétricales surtout, qui n’apportent pas seulement des chances plus grandes d’infection, mais semblent provoquer par elles-mêmes une certaine stupeur traumatique du muscle utérin.

Opérations. — Aron a recherché quelle part revient aux opérations obstétricales et il conclut, d’après l’analyse d’une douzaine de cas observés à la clinique du professeur Depaul, qu’à leur suite la régression utérine se fait lentement et irrégulièrement. L’utérus resterait stationnaire jusqu’à une première phase de 4 à 6 jours, et son involution complète s’effectuerait tardivement. L’auteur vise le retrait évalué par le procédé grossier de la palpation abdominale. Celui-ci demanderait de 22 à 30 jours au lieu des 12 à 15 jours fixés par les anciens auteurs.

Les recherches d’Aron effectuées pendant que j’appartenais moi-même à la clinique du professeur Depaul, ont certainement été conduites avec conscience. Malheureusement, comme presque tous les travaux antérieurs et contemporains sur le sujet, les résultats en sont faussés par l’élément banal de l’infection passagère ou atténuée, si fréquente dans les Maternités à cette époque. Gela ressort même de l’analyse de quelques cas où l’infection avec fièvre est notée au cours du puerpérium, sans que l’auteur ait spécialement modifié ses conclusions sur ce point ; cela ressort encore de la fréquence de la fétidité des lochies qu’il signale, d’une façon générale, comme habituelle dans ses observations. Malgré tout, pour quelques observations où le puerpérium est déclaré normal, il est juste de souligner ce fait que trois ou quatre semaines après l’accouchement terminé par l’opérateur, la matrice dépasse encore de six et sept centimètres la symphyse pubienne. Je m’en réfère à ma propre observation pour accepter la réalité de ce retard dans certains cas, l’ayant observé surtout à la suite du travail prolongé et de quelques autres anomalies.

Avec Aron, plus qu’il ne le fait même, j’estime qu’il faut attacher une grande importance aux phénomènes anormaux qui ont précédé, accompagné ou suivi l’opération ; V atonie de l'utérus qui suit le surmenage de l’organe résultant lui-même d’un travail anormalement prolongé, prédispose à la subinvolution de la première phase du puerpérium.

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hémorrhagie^ quand elle a été assez abondante pour entraîner un état d’anémie considérable, agit dans le même sens et d’une façon parfois plus durable ; car elle entrave les fonctions de nutrition, en particulier les échanges et l’oxydation des tissus, en ce qu’elle restreint la proportion du sang chargé du transport de l’oxygène. J’ai noté, dans quelques cas, que l’hémorrhagie modérée, quoique dépassant notablement la perte normale de sang estimée à 600 ou 700 gr. pour un accouchement, ne trouble pas l’involution et que, la femme étant dans de bonnes conditions, elle semble même lahâter. La perte agirait, dans ce cas, en favorisant la reprise des déchets fluides de l’utérus par une sorte d’appel analogue à celui qui se démontre par la rapide résorption des poisons à la suite des hémorrhagies.

Déchirures du col, du périnée. — Quant au rôle des traumatisa mes représentés par des délabrements étendus portant sur le col ou le corps de l’utérus et sur le périnée, la subinvolution, ou mieux Finvolution lente est très certaine dans ces cas. On sait même qu’il y a souvent coïncidence entre les larges déchirures du col et la rupture du périnée. Cette étiologie combinée retarde plus sûrement Finvolution, de même qu’elle amène fréquemment Fatonie vésicale.

J’ai vu Finvolution durer plus de deux mois, dans des cas de rupture sous-péritonéale du col et d’une partie du corps de l’utérus.

Gomment agit la déchirure du corps pour immobiliser aussi longtemps l’organe dans son volume actuel ? Il est à croire que Fobstruction par thrombose d’une grande partie des gros vaisseaux du hile utérin y est pour beaucoup; mais la rupture de nombreux filets nerveux du plexus utéro-ovarien cause la paralysie du muscle dont la contraction est si nécessaire à Finvolution régulière et entraîne, en même temps, un trouble trophique profond.

La déchirure unilatérale ou bilatérale du col, si elle est complète, même si elle ne va pas jusqu’à l’orifice interne, doit agir dans le même sens, car il est certain qu’elle cause des violences analogues sur l’appareil névro- vasculaire dont le confluent est au point que j’ai appelé le hile utérin, situé sur les côtés de l’isthme, juste à l’endroit où se font le plus habituellement les déchirures.

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N’y a-t-il que de l’atonie musculaire et un trouble trophique en pareil cas ? C’est à savoir si on pourrait invoquer l’irritation douloureuse réflexe sur les extrémités nerveuses sectionnées, comme il faut invoquer l’élément douloureux dans d’autres traumatismes pour expliquer les paralysies ou les contractures d’ordre réflexe.

Les déchirures du périnée, surtout si elles sont considérables, troublent Fin volution utérine, mais le point le plus intéressant que mes observations répétées m’aient permis de mettre en lumière, consiste dans l’influence différente de la réparation artificielle immédiate et de la réparation spontanée toujours longue et tardive.

Lorsque la lacération périnéale est suturée immédiatement, avec un soin suffisant pour que les surfaces cimentées soient très exactement juxtaposées et soustraites en totalité au contact de Fair et des liquides, ce qui s’obtient aisément avec la suture continue en étages au catgut fin, la douleur étant en même temps entièrement supprimée par cela même, Finvolution utérine ne paraît éprouver aucun trouble du fait du traumatisme périnéal. Je ne sais pas exactement ce qui se passe avec les sutures au moyen de fils métalliques ou autres non résorbables, et si les phénomènes de régression ne sont pas troublés, pendant la première semaine, par la douleur éprouvée habituellement durant ce temps.

Mais, par contre, lorsque la réparation des plaies se fait spontanément,et surtout lorsque la réparation isolée par tissu inodulaire des surfaces disjointes porte sur les lésions profondes affectant la région musculaire du périnée ou affleurant les filets nèrveux profonds, j’ai acquis la conviction que les parties restent longtemps irritables et douloureuses. L’excitabilité réflexe est, par suite, exagérée dans tout le territoire génital. Cet endolorissement retentit très fortement sur l’utérus.

J’ai examiné avec soin un certain nombre de cas de cet ordre et j’ai trouvé alors la subinvolution des plus accentuées. Sur des accouchées de 13 à 15 jours, j’ai trouvé l’utérus en bonne situation, remontant jusqu’à l’ombilic, et il s’agissait de femmes qui n’étaient point faibles ou nerveuses, même de primipares, et en l’absence de toute autre lésion.

11 n’est pas, jusque la rétention d'urine prolongée qui, loin d^être

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cause de la subinvolution, ne se rattache aux mêmes causes que celle-ci dans la majorité des cas : atonie, surmenage, irritation douloureuse réflexe.

3® Déviations UTÉRINES. — Il n’y a pas de cause de subinvolution plus certaine que celle-ci. L’antéflexion et la rétro-déviation, pour ne parler de suite que de ces deux déviations, comportent par elles-mêmes une condition tellement anormale de l’utérus, tant au point de vue des troubles de la circulation en retour qu’à celui de la rétention prolongée des sécrétions, que la discussion n’a pas lieu d’être très étendue à ce sujet, les faits s’expliquant assez d’eux-mêmes.

C’est dans la rétro- déviation avec flexion que la subinvolution du corps de la matrice principalement est notoire.

Cette portion de l’organe repose dans le fond du Douglas et le doigt le perçoit immédiatement au fond du vagin qu’il fait bomber. Sa consistance est molle et comme pâteuse ; la pulpe de l’index semble s’enfoncer et laisser une dépression durable sur son tissu, qui est sans rénitence aucune. Au point de vue de la forme, on dirait vaguement d’une énorme figue se fixant sur une base large et étalée. Le col est court, et l’isthme se confond avec le corps.

Dans V antéversion exagérée avec flexion, ce qui ne va pas sans un degré appréciable de cystocèle vaginale, la consistance est plus solide et la forme mieux conservée. Ici le phénomène le plus frappant, c’est l’extrême longueur de l’isthme utérin, grâce à laquelle la flexion peut se produire.

Dans les deux cas, rétroversion et antéflex ion exagérée, la déclivité favorise la lenteur de la dénutrition, et la gêne circulatoire entretient l’état de congestion passive. D’après R.Barnes, cette gêne au retour du sang veineux est due à ce que ces déviations provoquent des flexions angulaires ou des torsions sur les vaisseaux utérins.

Mais dans les deux cas aussi, un élément d’infection très insidieux peut exister sans que rien vienne le révéler sinon un malaise général assez marqué, de l’endolorissement, de l’inappétence, et dans certains cas, des accès fébriles asse^ discrets pour passer

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inaperçus. Cette infection est due à une forme torpide d’endométrite. Celle-ci est entretenue par la septicité très atténuée des toxines élaborées dans des produits de sécrétion, qui ne peuvent s'éliminer, spontanément, en raison de la déviation de l’utérus et de l’occlusion du col. Il suffit de redresser l’organe avec une sonde irrigatrice ou un cathéter pourvoir tantôt un liquide sirupeux d’apparence mellicérique, tantôt un liquide mal lié de couleur jus de cerise ou chocolatée, s’écouler plus ou moins abondamment àtraversle col redevenu perméable par le fait du redressement avec le cathéter. Dans ce liquide, on ne trouve ni streptocoques, ni staphylocoques, mais des saprophytes variés qui suffisent à faire des toxines et qui, assez rapidement, contribuent à altérer la muqueuse infiltrée et tuméfiée.

Les troubles circulatoires locaux caractérisés par la dilatation variqueuse des plexus veineux pelviens ou par une gène mécanique sur une grosse veine, doivent rationnellement entraver la régression utérine ; malheureusement la démonstration de ces lésions n’est pas toujours aisée à faire.

J’ai cependant pu acquérir la preuve de leur existence dans un assez grand nombre de cas, au cours d’opérations plastiques sur le col et sur les parois vaginales, à une période assez rapprochée delaparturition. De larges dilatations ampullaires existaient sur le trajet des branches veineuses intrapariétales du vagin, et de volumineux paquets d’hémorrhoïdes obstruaient l’orifice anal devenu volumineux et turgide. Dans le col utérin, dans l’isthme, le système veineux était notoirement ectasié.

C’est donc là une cause qu’il faut accepter. Sænger l’admet sans difficulté.

La rétention de débris placentaires ou déciduaux ^ même aseptiques est aussi une cause de subinvolution prolongée.

L’hémorrhagie à répétition, coïncidant avec le volume persistant de la matrice, caractérisent assez bien cette variété.

A ce propos, il y a une distinction à établir dès maintenant, entre l’involution qui suit Y accouchement et celle de Y avortement.

Dans Y avortement ou dans l’accouchement prématuré, il est notoire que la subinvolution est de règle et l’explication se tire

SUBINVOLUTION

de ce fait que les fibres musculaires n’ayant pas entièrement accompli leur étape gravidique, ne sont pas mûres pour la dégénérescence graisseuse, indispensable, disent certains auteurs, aune régression régulière. Avec la théorie ancienne, l’interprétation va toute seule. Avec les idées de Sænger, reposant sur la transformation paratrophique des tissus musculaires, c’est-à-dire la réduction de volume pure et simple des fibres musculaires, on explique moins aisément cette doctrine de la subinvolution dans l’avortement. Aussi bien, dois-je dire que mon expérience propre ne m’a rien appris à cet égard qui justifie l’idée ancienne. Les recherches modernes manquent sur ce point.

Je suis en mesure de dire qu’un avortement complètement effectué,laissant la matrice vide de tout débris décidual, n’a jamais, à ma connaissance, entraîné la subinvolution, soit que j’aie eu l’œuf complet en ma possesion, soit que j’aie été appelé à faire le curetage. Je dirai encore que lorsque les choses se passent bien, sans grande perte de sang et sans infection, la régression est habituellement rapide et complète en moins de temps que dans l’accouchement à terme.

Mais il faut compter avec la rétention fréquente de parcelles de l’œuf, avec les pertes de sang répétées et considérables, avec l’infection, qui sont si fréquentes ; et, dans ce cas, la subinvolution est fatale, à titre isolé ou concurremment avec l’infection.

Le seul point que je veuille faire encore ressortir, c’est la subinvolution partielle du col utérin à la suite de la fausse couche. Ceci, je fai observé, et l’interprétation en est facile. Quand on songe que l’expulsion de l’œuf vide, tassé sur lui-même, est parfois très rapide hors de la cavité corporéale de l’utérus, mais que bien au contraire, son passage à travers le conduit cervical ne va pas sans une ampliation de ce canal, ampliation toujours lente, vu la résistance des orifices, surtout chez la primipare, on comprend que l’œuf est comme un polype emplissant le col distendu et aminci, et suspendu par un pédicule mince à l’orifice interne remonté très haut. Dans ces cas, le col reste, longtemps après l’expulsion, gros et déformé. C’est là une subinvolution cervicale partielle coïncidant d’ailleurs souvent avec une flexion antérieure exagérée. La cavité cervicale reste démesurément longue, et c’est un contraste frappant que la disproportion qui existe entre ses dimensions

FAUSSES MÉTRITES

exagérées et celles de la cavité du corps qui paraît notablement réduite en longueur et en largeur. L’antéflexion qui existe, dans ces cas, porte visiblement sur le segment cervical et c’est plutôt une courbure qu’un angle qui est observée. Cette courbure a son centre à l’isthme utérin, tandis que la plupart des flexions portent, comme on sait, à l’union du col et du corps de l’organe. Le segment cervical affaissé est généralement descendu au contact du plancher résistant du bassin, grâce à la laxité acquise par le ligament utéro-sacré, au cours de la distension considérable et prolongée subie par la cavité du col.-

Plus tard, l’organe est surtout altéré dans la région de l’isthme et c’est le mécanisme d’un grand nombre de flexions avec allongement atrophique du segment sus-vaginal du col.

4® Causes générales. — Que l’on admette comme mécanisme de l’arrêt d’involution la trop longue persistance des fibres utérines sous leur forme gravidique, avec transformation graisseuse nulle ou insuffisante, — que l’on admette, avec West, qu’ily a vice dans la résorption et la reprise des éléments dégénérés par l’organisme, — il est certain que tous les troubles qui se rattachent avant tout à la marche de la nutrition générale, auront un retentissement marqué sur le phénomène de l’involution.

A l’état normal même, il est constant de voir un simple acte physiologique, jouer un rôle dans ce phénomène.

L’involution régulière, un instant retardée au moment de la montée du lait, au troisième jour, d’après Wieland, marche plus activement lorsque la sécrétion lactée est entretenue d’une façon suivie : en d’autres termes, la subinvolution s’observe beaucoup plus rarement chez les femmes qui nourrissent.

Scanzoni, qùi a beaucoup insisté sur cette relation entre le fonctionnement de la glande mammaire et la régression utérine, va même jusqu’à attribuer la fréquence de la métrite chronique consécutive à la subinvolution, chez les femmes du monde, àleur mauvaise habitude de plus en plus répandue de ne pas allaiter elles-mêmes leurs enfants. Sur 100 femmes atteintes d’affections utérines, Aran en a trouvé 70 qui n’avaient pas allaité leurs enfants.

SUBINVOLUTION

Quant à l’interprétation de cette relation, on peut la trouver dans Faction réflexe stimulante que l’excitation delà glande mammaire possède sur Futérus et qui est bien connue. Gazaux a remarqué que, pendant les premiers jours qui suivent l’accouchement, certaines femmes ont des tranchées utérines chaque fois qu’elles allaitent leurs enfants. On peut aussi, avec Fauquez, invoquer l’absence du retour des règles chez la nourrice et la suppression de cette cause périodique de congestion utérine qui vient, chaque fois, troubler la régression utérine dans son principe, c’està-dire la vascularisation du muscle utérin.

Je ne me sens pas actuellement suffisamment pourvu de documents personnels pour trancher cette question, qui divise un grand nombre d’accoucheurs, car s’il en est qui proclament la nécessité absolue de l’allaitement maternel, au point de vue de la santé des organes génitaux de la mère, il en est qui pensent bien faire en interdisant l’allaitement à toute une catégorie de femmes, principalement celles des grandes villes.

En réalité, il suffit souvent de quelques précautions pour prévenir les fâcheuses conséquences que certains semblent redouter pour Futérus, dans les cas de non allaitement. La subinvolution est bien une condition prédisposante de la métrite, mais, avec un traitement rationnel, on en a aisément raison. Il suffitque par ailleurs, les parties génitales soient tenues rigoureusement aseptiques pour que tout danger de métrite soit écarté. Et c’est cette facilité même d’éviter tout accident et la rareté d’un trouble quelconque en pareil cas, qui me paraît enlever beaucoup de son importance à l’affirmation de Scanzoni.

Ecarts d'hygiène post-partum. — Fauquez attache une grande importance, parmi les causes occasionnelles de la subinvolution, à la reprise prématurée des exercices fatigants après l’accouchement, et surtout à la reprise prématurée des rapports conjugaux., d’irritation locale, de réflexes congestifs, d’hypéré-

mie surtout, l’érection utérine venant contrarier le travail régulier de déplétion vasculaire de l’organe.

Maladies générales., infectieuses, diathésiques, organiques, etc. — ■ Les maladies infectieuses générales, fièvre typhoïde, impaludis-

FAUSSES MÉTRITES

me, phthisie, cachexie syphilitique, les affections rénales au cours de la grossesse, ont sur l’involution une influence dûment cons^ tatée, sur laquelle les anciens insistaient déjà beaucoup et que les modernes n’ont pu que confirmer.

Il y a plus : tous les troubles constitutionnels, toutes les dyscrasies, toutes les causes, en un mot, qui peuvent attarder les échanges nutritifs, aident à expliquer l’arrêt ou la lenteur de la régression tissulaire de l’utérus.

Les dyscrasies, résultant d’un désordre circulatoire générât ou d’une affection chronique des voies agissent comme

les perturbations locales portant seulement sur la circulation pelvienne.

A l’époque où la doctrine de l’infection n’était pas née, et où les causes banales pouvaient seules être interrogées pour l’étiologie des affections torpides de l’utérus, qui survenaient assez longtemps après l’accouchement, les anciens cliniciens avaient parfaitement compris toute l’importance que prend en pareil cas la constitution du sujet, c’est-à-dire son degré de résistance personnelle. Aujourd’hui, cette notion de la résistance du terrain n’a fait que se confirmer en éclairant davantage encore la pathologie utérine, et l’on peut dire que, dans ces circonstances, la masse des observations cliniques accumulées par les anciens conservent toute leur force ; et la conclusion que posait Tillot en 1875 reste toujours vraie, à savoir que bien souvent la lésion est dans l’utérus et la maladie dans l’organisme.

Donc, s’il est des désordres utérins auxquels ces notions peuvent être appliquées, c’est sûrement aux troubles de l’involution.

Ici, comme nous l’avons dit, tout ce qui peut contribuer à affaiblir le mouvement des échanges, joue un rôle certain.

Grossesses répétées^ surmenage de l'appareil gestateur. — En première ligne vient l’influence des grossesses répétées à trop brève échéance. Celle-ci est indéniable.

Sans doute, il est possible théoriquement, et enfee reportant à l’état de nature, de concevoir que la répétition de l’acte reproducteur chez la femme n’obéisse à d’autres lois que celle de la succession régulière des diverses fonctions de cet acte : grossesse ^ accouchement, allaitement de l’enfant jusqu’à ce que ses organes

SUBINVOLUTION

digestifs soient aptes à se suffire avec d’autres aliments que le lait maternel. C’est ainsi du moins que chez la femelle, dans le règne animal, s’accomplit généralement la reproduction ; le retour du rut n’apparaissant qu’après le sevrage du produit.

Chez la femme, il faut accepter que la durée du cycle reproducteur comprend les neuf mois de la gestation et 12 à 15 mois environ d’allaitement absolu ou mixte, ce qui fait 22 à 25 mois, c’està-dire 2 ans en moyenne. 11 s’ensuit que le retour de chaque nouvelle grossesse semble fixé par cette date de deux ans ; et d’ailleurs, hormis des exceptions, c’est à ce moment que l’utérus affirme la reprise de son fonctionnement normal par l’apparition régulière des menstrues, chez la femme qui a nourri.

Voilà ce qu’on peut admettre, dis-je, pour l’état de nature, autrement dit l’état sauvage. Mais il faut tenir compte de la diminution de résistance imposée par les mauvaises conditions de l’hygiène dans les villes populeuses, de l’hérédité morbide, de l’affaiblissement des races, etc. A tout prendre, on ne voit guère la gestation se répéter impunément, un grand nombre de fois, à intervalles rapprochés que chez les femmes robustes de la campagné et celles des classes privilégiées de la société moderne des villes.

En dehors de ces conditions, la parturition répétée tous les deux ans devient une charge trop lourde pour l’immense majorité des femmes qu’il nous est donné d’observer.

A plus forte raison, l’involution parfaite des organes, qui n’est pas assurée par un repos suffisant, me paraît-elle devoir être très problématique, alors que les grossesses se succèdent presque sans interruption, une nouvelle gestation commençant quelques mois, quelques semaines même après l’accouchement.

11 me paraît difficile que l’on puisse regarder ces conditions autrement que comme une dérogation formelle aux lois naturelles.

Ce qui est certain, c’est que les femmes qui ont effectué quatre grossesses en cinq ou six ans,— et il en existe, — se trouvent, au bout de' ce temps, dans des conditions déplorables, tant au point de vue de l’état général qu’au point de vue des organes sexuels.

Four employer l’expression la plus propre, il y a surmenage.

Du côté des viscères, on observe assez fréquemment de l’atonie. L’intestin, l’estomac fonctionnent paresseusement, d’où

FAUSSES MÉTRITES

ectasies paralytiques, dyspepsies. — Du côté des centres nerveux, on observe la paresse du mouvement, la paresse de la pensée et une^sorté de torpeur avec tristesses faciles, tendances à la lypémanie, symptômes qui sont comme l’ébauche d’une neurasthénie particulière. Du côté du cœur et des vaisseaux, troubles passagers, mais très réels : irrégularités, tachycardie. Si le sujet y était prédisposé antérieurement par sa profession, on observe des dilatations variqueuses dans les membres inférieurs. L’ectasie veineuse existe également dans les viscères pelviens. C’est dans ces conditions que j’ai souvent rencontré, avec des hémorrhoïdes volumineuses, une dilatation des veines pariétales du vagin, du ligament large et des annexes.

Cet état, d’ailleurs, trouve une sorte de corollaire dans le relâchement musculaire général de l’appareil génital ; et c’est ici qu’apparaît, sur son vrai terrain, le phénomène propre de la subinvolution, considérée en général pour l’économie tout entière, superposé à la subin voluti on génitale^ celle qui regarde plus spécialement la gynécologie.

Mais après cette rapide analyse des troubles variés consécutifs aux grossesses trop rapprochées, il est aisé de voir, que s’il y a corrélation dans la production des uns et des autres, il n’en est pas moins vrai que certains d’entre eux concourent plus directement à la déchéance du système génital. Ce sont surtout les lésions cardio-vasculaires et la neurasthénie.

Pour me résumer, je pense qu’il est permis d’envisager la subinvolution, très fréquente chez les grandes multipares :

P comme la résultante directe du surmenage utérin avec incomplète restitutio ad integrum ;

2° comme l’effet indirect des troubles d’ordre général engendrés, dans l’organisme, par cette même répétition trop fréquente des grossesses.

C’est surtout dans les centres populeux et dans la classe laborieuse, où la fatigue professionnelle s’ajoute aux privations et à la mauvaise hygiène, que la subinvolution acquiert son maximum de fréquence et d’intensité.

Cependant, dans des milieux où les conditions hygiéniques et sociales sont, en apparence, aussi parfaites que possible, la subinvolution existe aussi chez les grandes multipares. En ana-

SUBINVOLUTION

lysant bien les observations de ces malades, on trouve presque toujours un vice originel ou acquis, se traduisant par la lenteur des échanges nutritifs. Ces femmes ont de la tendance à l’obésité; le côté psychique est facilement affecté chez elles. On comprend que chaque grossesse devienne une condition fâcheuse pour l’exercice de la marche, des mouvements au grand air, en en mot, de tout ce qui pourrait nuire à l’activité de la nutrition. Ces femmes adoptent volontiers une vie très sédentaire qui, avec les excès d’alimentation habituels aux femmes enceintes, constitue la pire des hygiènes. Bans de semblables conditions de nutrition, elles engraissent presque fatalement et Finvolution utérine se fait avec une extrême lenteur.

Quant aux modifications matérielles de l’utérus dues à la subinvolution, elles sont bien connues et faciles à intrepréter, après ce que nous avons dit jusqu’ici.

Fauquez distingue trois cas :

L’utérus reste plus développé sans subir aucune modification nouvelle dans sa texture.

Ou bien, il y a eu déjà résorption partielle des éléments qui ont subi la dégénérescence graisseuse (1) et l’utérus présente, soit des parois également amincies, avec une augmentation notable de sa longueur et de sa cavité, soit des parois inégalement amincies, la résorption s’étant trouvée plus avancée en certains points.

Ou enfin, ce n’est plus une régression simple des éléments anatomiques, mais bien une véritable prolifération qui donne à l’utérus une texture exclusivement musculeuse. C’est la forme hypertrophique.

Ces vues veulent être discutées, mais elles sont admissibles pour le présent.

Symptômes de la subin volution.

Les symptômes propres à la subinvolution sont de deux ordres : signes physiques et signes fonctionnels .

(1) Saenger. Die Ruckbildung der Muscularis des puerperalen Utérus 1887, Centrait 1. f, Gynaeck., 1888, p. 192.

FAUSSES MÉTRITES

Les signes physiques sont :

h' augmentation de volume de l’organe ;

Ldd mollesse de son tissu ;

Les troubles de statique : déviations^ abaissement.

V augmentation de volume est très variable : tantôt l’utérus accuse à l’hystéromètre une longueur de 8, 9, 10 centimètres et même plus ; tantôt il dépasse à peine le niveau du pubis. Ce volume est d’ailleurs variable, comme on le conçoit, suivant l’âge et le degré de la maladie. Le col surtout reste volumineux, rouge, tuméfié, admettant facilement l’introduction du doigt, surtout chez les multipares. Cependant il faut distinguer. Le plus souvent, quand il s’agit de femmes accouchées depuis deux ou trois semaines seulement, le museau de tanche, la portion soüsvaginale, est réduit à une très minime saillie à peine appréciable au fond du vagin. Les lèvres souvent déchirées sont saillantes de un à deux centimètres à peine. C’est donc la portion sus-vaginale qui, dans ces cas, est restée atone et volumineuse. Il semble que le corps de l’utérus et partie du col soient comme attirés vers la cavité abdominale. On peut aussi admettre que la réduction apparente du museau de tanche tient à une sorte de décollement persistant du fornix vaginal dû à la laxité du paramétrium.

L’isthme utérin est très volumineux et l’on ne trouveplus trace de la séparation existant normalement entre les deux segments de l’utérus, col et corps.

Cette béance du col et ce volume persistant de l’isthme utérin sont sensiblement plus prononcés dans la subinvolution qui suit la fausse-couche, que dans celle qui succède à l’accouchement normal : c’est là un fait observé par moi depuis longtemps, et dont la raison paraît être que, dans l’avortement, l’œuf peut res. ter logé très longtemps dans la cavité cervicale avant d’être éliminé. On peut même dire, à mon sens, que la rétraction normale et probablement aussi l’involution du corps de l’utérus sont déjà effectuées, alors que le col est encore distendu par le placenta ou l’œuf.

La mollesse du tissu utérin a été décrite suffisamment plus haut pour que je n’aie pas à y revenir ; elle correspond à l’engorge-

SUBINVOLUTION

ment passif ou période d’infiltration que Scanzoni plaçait, non sans raison, au début de sa métrite chronique.

L’atonie spéciale du muscle utérin et des parois musculaires des vaisseaux, qui est l’un des faits les plus marquants dans le phénomène morbide del’involution, se révèle parfois par un singulier efïet : c’est la facilité avec laquelle la matrice est distendue par le sang susceptible de s'épancher dans sa cavité.

Une de nos malades âgée de 26 ans, G. Marie, a eu coup sur coup deux enfants qu’elle a nourris, quoi qu’elle soit d’une constitution assez débile. Elle se présente quinze mois après une fausse couche qui a suivi de près le sevrage de son dernier enfant. Cette fausse couche a été le prélude de troubles continuels et croissants, principalement de métrorrhagies. Je l’examine et je reconnais un utérus gros, mou, dont le corps, de forme presque globuleuse, est augmenté dans tous les sens, dont le col montre des lèvres épaissies et éversées avec un ectropion violacé, d’aspect fongueux et végétant. J’introduis le cathéter, et je vois s’écouler un peu de sang noirâtre demi-coagulé, ce qui me détermine à pratiquer un raclage superficiel dans un but d’exploration. Je m’aperçois bien vite pendant cette opération, absolument indolore d’ailleurs, que l’utérus augmente rapidement de volume et acquiert en quelques secondes les dimensions d’une orange. I/opération était terminée et pas la moindre goutte de liquide n’avaitété expulsée. Après le retrait de la curette qui ramène une parcelle de muqueuse épaissie, l’orifice étant assez large, je fis une injection antiseptique intra-utérine qui détermina la sortie d’une certaine quantité de sang épais et le retour aux dimensions premières. Au maximum de sa distension, la mensuration de la cavité donnait 11 cm. tandis que la dimension première était de 7 à 8 cm.

Les troubles de la statique utérine^ dans la subinvolution, relèvent de causes multiples. Le volume et le poids anormal de l’organe, le peu de consistance de son tissu, l’involution incomplète de ses ligaments et de la paroi abdominale elle-même sont autant de facteurs qui unissent ici leur action.

Le plus souvent, on trouve l’utérus antéfléchi, mais il existe fréquemment aussi un abaissement total du diaphragme pelvien et un degré variable de prolapsus avec relâchement des parois vaginales.

FAUSSES MÉTRITES

La rétroversion s’observe plutôt dans les cas de relâchement vaginal, surtout s’il y a eu déchirure périnéale. A vrai dire quand la femme a gardé le repos au lit et que le défaut d’involution relève de causes diathésiques ou infectieuses, et non d’une reprise trop précoce des fatigues journalières, c’est la rétroversion que Lon observe le plus souvent. Quant aux raisons tirées de la plus grande épaisseur de la paroi postérieure de l’utérus, par suite, selon Scanzoni, de l’insertion plus fréquente du placenta en cette région, elle ne me paraît pas avoir une très grande importance.

Les troubles de la statique sont surtout ici une question de subinvolution des ligaments.

Les signes fonctionnels sont :

les hémorrhagies^ la leucorrhée, les douleurs lombaires,

les troubles urinaires, que nous retrouvons à propos de tous les processus hyperplasiques de l’utérus et qui sont décrits en détail avec les symptômes de la métrite.

Diagnostic de la subinvolution.

Le diagnostic de la subinvolution est facile à établir avec les commémoratifs.

Je ne reviendrai pas ici sur la distinction de la subinvolution et de la métrite confirmée, que j’ai suffisamment étudiée plus haut. Je signalerai seulement la confusion possible avec la my'omatose diffuse au début, que la grossesse pouvait dissimuler, et dont la confirmation ne sera possible que par l’observation prolongée du sujet.

Traitement de la subinvolution.

Le traitement est préventif ou curatif, et toujours subordonné aux symptômes.

SUBINVOLUTION 447

Le traitement préventif consiste dans la pratique d’une exacte antisepsie, avant, pendant et après l’accouchement.

On n’insistera pas trop sur la rigueur du repos au lit.

Les accoucheurs ont apporté une exagération réelle dans la fixation de la durée de l’alitement, et partant du séjour à la chambre. De la période quasi-fatidique de /icw/jours qui a été le guide empirique pendant si longtemps, on est allé, à titre de réaction sans doute, à la période de vingt et vingt-cinq jours.

Il existe à cet égard, dans le public et parmi les médecins, un préjugé qu’il faudrait dissiper soigneusement. Gomme tout le monde, j’ai cru pendant un certain temps que bien des troubles de l’involution post-puerpérale avaient leur origine dans l’insuffisance du repos gardé au lit après l’accouchement. Mais j’ai bien vite reconnu que, dans nombre de cas, c’était là une erreur. Il y a eu là-dessus des expériences très précises faites en Allemagne. Pour mon compte, dans le service que j’ai dirigé, par intérim, à l’hôpital Tenon, j’ai pu constater toirs les avantages qn’ilyavait à ne pas trop prolonger, chez l’accouchée, le (iécwà/to dorsal^ situation qui favorise la congestion des organes du petit bassin. Les lois de la pesanteur ne perdent jamais leurs droits, et l’espèce humaine étant constituée de façon à se tenir debout, je crois qu’il existe alors un certain degré de congestion hypostatique, que l’on pourrait comparera celle qui se produit à la longue dans le parenchyme pulmonaire et qui constitue pour le retrait du tissu utérin une circonstance défavorable. Cependant ce n’est là qu’une hypothèse.

D’autre part, la reprise modérée du mouvement et de la marche, l’exposition au grand air, la distraction, et la suractivité organique qui est la conséquence de ces conditions hygiéniques spéciales, hâtent le mouvement intime de dénutrition de l’appareil génital. J’ai fait lever prématurément, à titre expérimental, avec de grandes précautions et une surveillance spécialement rigoureuse, quelques-unes de mes accouchées, quand la parturition avait été normale et dépourvue de troubles, d’accidents, de déchirures, d’interventions obstétricales surtout. Les unes se levaient le sixième ou le septième jour, et d’autres dès le cinquième jour. Je leur faisais garder un tampon à demeure, renouvelé de temps en temps, et je leur prescrivais la marche, non la reprise

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des travaux journaliers ; et j’ai habituellement vu, dans ces cas, l’involution s’effectuer avec une plus grande rapidité que chez la femme demeurée couchée. Je ne veux pas tirer de conclusions positives d’observations trop insuffisantes, mais cet aperçu m’a paru nécessaire à exposer.

C’est d’ailleurs ainsi que les choses se passent à l’état de nature ; et c’est un fait bien connu que chez les peuplades sauvages, la femme aussitôt délivrée, s’étant à peine arrêtée pour accoucher, se remet en route, et repart bravement reprendre sa vie nomade. Sans aller si loin, combien de femmes dans nos campagnes se lèvent peu de jours après leurs couches et ne s’en portent pas plus mal î

Le préjugé veut que les descentes de matrice que l’on observe chez les femmes de la campagne, aient leur origine dans ce fait. J’ai la conviction qu’il n’en est rien, et que la cause de ces prolapsus est ailleurs ; elle est dans les déchirures périnéales si fréquentes chez les accouchées de la campagne, déchirures qui ne sont jamais réparées, et qui entraîneront fatalement le relâchement des parois vaginales et l’abaissement de tout le système suspenseur de l’utérus.

Je tiens à faire remarquer que je ne cite point ces faits comme exemples à suivre pour nos accouchées de la ville, ni même comme l’idéal de l’hygiène des couches, mais uniquement pour les mettre en opposition avec la pratique de l’alitement trop prolongé qui me paraît réellement une anomalie.

Entre ces deux extrêmes se trouve la limite moyenne favorable à l’involution et non aux accidents que l’on redoute sans trop réfléchir.

Je considère donc comme une bonne mesure prophylactique de la subinvolution de commencer à faire lever la femme, celle dont l’accouchement a été normal, je le répète, au bout de dix à douze jours. Un tampon antiseptique bien fait et bien disposé suffira à soutenir l’utérus, s’il est encore volumineux. La marche, l’exercice, en ranimant l’activité circulatoire et en augmentant, d’une façon générale, l’excitabilité du tissu musculaire, agissent bien plus favorablement sur le travail de régression de l’utérus, sur la résorption des fibres nécrobiosées, que l’immobilité prolongée^ comme elle l’est parfois, non seulement pendant le cycle sa-

SdBINVOLUTION

cramentel et ridicule de 9 jours, mais pendant 3 semaines, et même jours, ainsi que trop d’accoucheurs le recom-

mandent.

Une thérapeutique active pourra être adjointe à cette prophylaxie. Une alimentation reconstituante, l’emploi des affusions froides, des frictions au gant de crin, et plus tard, l’hydrothérapie raisonnée, seront ici de précieux éléments de succès : en un mot, il s’agira, par tous les moyens diététiques et hygiéniques à notre disposition, de relever l’état général et d’augmenter le degré de vitalité des tissus.

Contre les retards manifestes del’involution, s’accusant parles symptômes cliniques indiqués plus haut : hémorrhagies, leucorrhée, signes d’engorgement utérin, on pourrait, en outre de l’hydrothérapie, faire appel au massage utérin, qui trouve ici une importante indication, peut-être la plus justifiée de toutes, soit dit sans plaider la cause de cette méthode très discutable dans l’application.

Mais nous disposons, contre la persistance de cet état de l’utérus, de moyens plus actifs, qui ont été bien étudiés dans la thèse récente de M. Poulat (1).

Ces moyens relèvent soit du traitement médical, soit du traite^ ment électrique, soit du traitement chirurgical.

Les moyens médicaux consistent dans l’emploi des médicaments connus pour réveiller la contractilité de la fibre utérine, le sulfate de quinine, V ergot de seigle, la digitale (Gallard), 1’/?^drastis canadensis. Les Américains se servent beaucoup de ce dernier médicament qu’ils emploient sous forme d’extrait fluide, à la dose de 30 à 80 gouttes par 24 heures, contre les hémorrhagies par atonie de la musculature (2).

De Tornery (3) a vu des utérus, sous l’influence de cette médi-

(1) H. Poulat. Etude clinique sur quelques-uns des traitements de la subinvolution utérine. Thèse de Paris, 1892.

(2) ScHATZ, Berlin, klin. Woch., 188ô, Cent.f. Gynaek., 1888, p. 394. — Ga-

niŒtÿ,, Thèse de Paris, 1889. — Jermans, Diss. inaug., Berlin 1886. — Men* DES DE Léon, Arch. f. Gyn. 1887. — Pallin, Rev. des maladies des femmes, 1886. — Torgler, Wiener medicinische Presse, 1886. — Heitzmann, Zeitschrift für Gynaek iind Geburtskunde, 1887. — , Goeth, 1888. Voy. Gordon,

Ivotpisef, Fellner, Wilcox, Marcigay, etc.

(3) De Tornery. In. Poulat, loc. cit., p. 18.

FAUSSES MÉTRITES

cation, réduire leurs dimensions de 9 et 10 centimètres à 8 et même 7 centimètres, les progrès de la régression étant mesurés chaque jour à Fhystéromètre. Poulat attribue cette régression bien plus à la disparition de la congestion passive à laquelle l’utérus était soumis jusqu’alors, qu’à une action directe sur la fibre musculaire, bien que certaines femmes aient déclaré avoir éprouvé des coliques utérines après l’absorption du médicament. L’hydrastis est en outre un tonique amer et stomachique qui contribue beaucoup, d’autre part, au relèvement des fonctions digestives et de la nutrition générale, élément de succès capital dans le traitement de l’affection qui nous occupe.

U eau chaude (Emmet, Budin, Labadie- Lagrave, Duval) (1) a également de nombreux partisans. Elle sera employée à la température de 40° ou 45° au plus, soit en injections vaginales prises, la malade étant couchée, soit en injections intra-utérines données par le médecin lui-même. L’eau chaude agit ici comme les hémorrhagies post-partum en provoquant une décongestion énergique de tout le petit bassin et en faisant contracter la fibre utérine et la paroi des vaisseaux.

\j électricité rend, dans la subinvolution, des services très appréciables.

On emploiera soit \di faradisation soit les courants continus.

Pour \di faradisation^ on fera usage du gros fil et des courants de quantité : on n’aura recours au fil fin et aux courants de tension que chez les femmes très nerveuses et très impressionnables ; encore vaudrait-il mieux, au bout de quelques séances, les ramener aux courants de quantité.

Tripier emploie un électrode unipolaire appliqué sur la partie antérieure du canal utérin, l’autre étant placé au-dessus du pubis.

Apostoli fait usage d’un excitateur bi-polaire qu’il place dans l’utérus.

Les séances seront courtes et répétées assez fréquemment ; trois à six minutes représentent les limites d’une séance ordinaire ; elles seront répétées 3 à 4 fois par semaine.

Pour le courant continu^ M. Apostoli place le pôle positif dans l’utérus et fait arriver le courant négatif sur une plaque de matière inerte placée sur l’abdomen (gâteau de terre glaise, plaque (1) Duval. Thèse de Paris,

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de gélatine, etc.) : il emploie des courants de haute intensité qui 'peuvent atteindre jusqu'à 250 milliampères.

M. Danion se sert de courants de 60 à 70 milliampères et insiste surtout sur le renversement fréquent du courant.

M. Ghéron emploie le courant continu, avec interruptions fréquentes et rythmiques au moyen d’une sorte de métronome ; il place le pôle positif (excitateur unipolaire) dans l’utérus, et fait aboutir le courant négatif à une plaque de plomb ou d’étain flexible, percée de trous et recouverte d’une couche d’amadou ou d’une peau de chamois.

J’ai retiré, pour ma part, de meilleurs eS*ets de la faradisation que de la galvanisation. J’emploie l’électrode bi-polaire intrautérine et aussi l’électrode vaginale avec le pôle d’excitation positive porté sur le cul-de-sac vaginal postérieur.

Les bons effets de l’électrisation dans la subinvolution sont dus surtout au réveil de la tonicité du muscle utérin : le curettage électrique, comme l’a appelé Apostoli, en parlant de l’action galvano-caustique qu’il obtient au pôle positif sur la muqueuse, n’est pas ici en cause, les cautérisations ainsi obtenues étant toujours très faibles et très superficielles et condamnables par certains côtés.

De plus, le courant ascendant, réalisé en plaçant le pôle positif dans l’utérus, est doué de propriétés décongestives réelles, comme l’a montré Onimus, probablement par son action constrictive sur les tuniques vasculaires ; et il y a là un élément important d’action sur les troubles de congestion passive qui entretiennent la subinvolution.