TROUBLES DE LA MÉNOPAUSE

Fausses métrites de la ménopause.

Beaucoup plus fréquemment encore que pour l’établissement de la menstruation, on voit apparaître, avec la fin de celle-ci.

FAUSSES MÉTRITES

des troubles d’ordre très varié. Ces troubles plus ou moins graves, toujours redoutés des femmes, ont valu à l’époque du retour d’âge, la désignation significative cf âge critique ; c’est également à certains de ces troubles que se rapporte vraisemblablement l’expression de métrite des vieilles femmes Qi celle de métrite crépusculaire imaginée récemment.

En réalité, il n’y a souvent là rien qui puisse justifier le nom de métrite, puisque ces phénomènes se produisent en dehors de toute action inflammatoire et correspondent plutôt à ce qu’on a appelé l’engorgement utérin.

Nous y retrouvons, au contraire, un certain nombre de caractères déjà observés dans la métrite des vierges à atonie du muscle, congestion, spasmes divers, c’est-à-dire des troubles vasomoteurs, d’origine réflexe, auxquels s’adjoignent des altérations de structure, corrélatives de l’atrophie sénile de l’organe.

On peut admettre, en effet, que la cessation de la ponte ovarienne, en entraînant la suppression du molimen menstruel qu’elle provoquait régulièrement du côté delà muqueuse utérine, est le point de départ probable de la perturbation circulatoire d’où naît, à un moment donné, l’engorgemeut utérin ; de là les hémorrhagies, les irrégularités de la menstruation, qui marquent souvent les dernières étapes de la vie de l'utérus.

L’étude de ces phénomènes peut être faite d’une façon assez précise, et avec une rigueur presque expérimentale par l’observation de ce qui se passe après la ménopause artificielle réalisée par la castration double.

Après la castration, les règles sont supprimées, hors le cas exceptionnel d’ovaires accessoires. Bientôt l’atrophie de l’utérus et sa régression viennent confirmer la clôture de la vie génitale de la femme. Des phénomènes réactionnels d’ordres généraux apparaissent : congestions viscérales éloignées, hémorrhagies supplémentaires, parfois régulières et à rythme mensuel, troubles circulatoires, troubles nerveux, psychiques meme ; on a observé jusqu’à des cas de folie. Tous ces troubles peuvent s’exagérer aux époques ordinaires des règles, attestant les habitudes déjà contractées par l’organisme tout entier, solidaire de la vie utérine, et dont le retentissement s’exerce même sur les organes qui paraissent en être le plus indépendants. La

MÉNOPAUSE

femme a acquis un besoin de la spoliation sanguine à laquelle elle s’est habituée, et parfois l’établissement spontané d’hémorrhoïdes ou l’emploi rationnel des purgatifs à époque fixe ont pu faire rentrer dans l’ordre tous les troublés auxquels nous venons défaire allusion.

Dans la ménopause naturelle^ on peut observer tous ces faits, bien qu’à un degré en général moins marqué.

Les troubles généraux se ramènent le plus souvent à des perturbations d’ordre circulatoire et à quelques phénomènes nerveux (i).

L. Tait note la manie épileptique et insiste sur la disposition à l’alcoolisme [2].

Mais en revanche, les phénomènes locaux sont ordinairement plus marqués. Nous observons alors cette étroite solidarité qui relie entre eux tous les éléments physiologiques de l’appareil génital féminin. A l’époque de l’âge critique, il semble que l’appareil entier soit mûr pour la déchéance : les modifications de structure du tissu utérin attestant la vieillesse de l’organe sont déjà préparées, et l’arrêt du réflexe ovarien ne fait que lui donner le coup de grâce. Il y a même des cas, où le rôle de l’utérus paraît achevé avant celui de l’ovaire, comme le prouvent quelques observations de fécondation après la ménopause. Dans d’autres, au contraire, c’est la vitalité du tissu utérin qui persiste et qui, déviée de son rôle, se traduit par une hypersécrétion catarrhale du col ou des proliférations néoplasiques bénignes, que nous décrirons plus tard.

Après la castration, c’est, pour l’utérus, la mort subite en pleine activité : la dégénérescence anatomique est régulière et prompte, sans déviation vers une néoformation pathologique ; tout au contraire, voit-on la prolifération myomateuse, quand elle existe, s’enrayer le plus souvent dès que la castration a été pratiquée. De là, comme on le sait, est née l’opération de Hegar qui est la castration systématique pour amener l’atrophie des fibromes.

C’est donc peut-être par l’aptitude aux viciations de la dégénérescence normale que se distinguerait la ménopause naturelle de

(1) Bruant. De la mélancolie survena it à la ménopause. Th. de Paris, 1888.

(2) L. Tait. Tr, des maladies des femmes, p. 235.

V artificielle. Les phénomènes réactionnels sont, en général, moins intenses et d’ailleurs sont toujours d’ordre contingent, tandis que les phénomènes locaux sont inévitables. Le processus de dégénérescence est un fait normal: l’utérus, comme le thymus, par exemple, est un organe transitoire dont la sclérose est l’aboutissant naturel. Mais, dans beaucoup de cas, surtout lorsque les questions de diathèse entrent en jeu, cette sclérification suit une marche plus ou moins rapide plus ou moins régulière el s’accompagne de troubles physiologiques divers dont quelquesuns ont pu en imposer pour une inflammation de l’organe, ce qui a conduit certains auteurs à la création de l’entité pathologique spéciale désignée sous le nom de métrite de la ménopause^ etc.

C’est à l’époque des dernières règles que la confusion, au point de vue clinique, peut devenir possible. L’utérus passe alors par une période critique, durant laquelle on voit, à une aménorrhée d’un ou plusieurs mois, succéder des hémorrhagies très prolongées de 15 à 18 jours.

Durant ce temps, Lutérus est énorme, succulent, très mou ; il saigne facilement, se prête aisément aux inflexions auxquelles il pouvait déjà être prédisposé ; d’autre part, on constate très fréquemment un certain degré de prolapsus avec affaissement des parois vaginales.

Presque constamment il existe une leucorrhée plus ou moins intense, apparaissant pendant les périodes d’aménorrhée et alternant avec elles. Le col est gros, turgide, béant ; les glandes se gonflent et tendent fréquemment à la dégénérescence kystique.

Le muscle ne reste pas étranger à ces troubles, et l’on constate à ce moment de véritables pseudo-hypertrophies pouvant en imposer pour un début de myomatose. Le diagnostic est particulièrement délicat dans certains cas, comme j’en ai vu, où la femme est affectée en même temps de polypes fibreux. Je possède plusieurs observations de malades de ce genre, que j’ai débarrassées de productions polypeuses quelques années avant l’apparition de l’âge critique et qui, ce moment venu, ont présenté une hypertrophie tout à fait surprenante de l’utérus, coïncidant avec les périodes fluxionnaires aménorrhéiques et disparaissant à la suite de pertes sanguines très considérables. Il est des cas dans lesquels j’ai dû intervenir par le curetage et l’ablation du col :

MÉNOPAUSE

rexamen des pièces m’a permis alors d^'établir qu’il ne s’agissait pas de lésions inflammatoires de la muqueuse capables d’expliquer les hémorrhagies, et défaire rapporter le trouble àla fibre utérine.

Les lésions sont plutôt celles de l’atonie pseudo-hypertrophique précédant l’atrophie : les fibres musculaires n’ont plus la solidité et l’énergie suffisantes pour maintenir le tonus du muscle, circonstance à laquelle s’adjoint l’altération sénile des parois vasculaires pour favoriser la fluxion excessive et l’apparition des hémorrhagies.

C’est encore ici, comme nous l’avons vu pour l’engorgement utérin et la subinvolution, la période congestive précédant la sclérose et si bien décrite par Scanzoni comme début de ce qu’il appelait la métrite chronique.

Modifications anatomiques de ïuiérus.

Les phénomènes que l’on peut observer au moment de la ménopause, sont de deux ordres, avons-nous dit : lés uns consistent dans des transformations plastiques^ les autres dans des troubles réactionnels.

Les transformations plastiques portent sur le muscle et sur la muqueuse.

a) Muscle. — Les modifications dont le muscle est le siège consistent dans l’atrophie graduelle de la fibre lisse et l’envahissement des faisceaux par la prolifération du tissu conjonctif interstitiel ; ce dernier tissu est le siège d’une véritable hyperplasie conjonctive tendant à l’état adulte, avec formation de noyaux jeunes et apparition dé fibres connectives nouvelles, venant étouffer les faisceaux musculaires en voie d’atrophie.

Les parois vasculaires elles-mêmes prennent part à cette sclérification : les artères vieillissent rapidement, deviennent dures, étroites. J’ai observé que quand des hémorrhagies apparaissent dans les vieux utérus, elles sont généralement considérables, sans doute par le fait de la moindre quantité de l’élément contractile, par rapport à l’abondance de l’élément conjonctif inerte. Pour Gollinet (1), l’artério-sclérose, déjà signalée par Williams,

(1) Gollinet. Modifications des organes génitaux de la femme à l’époque de la ménopause. Th. de Paris, 18S7.

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est même primitive et précède Fatrophie parenchymateuse dont elle peut être^ regardée comme la cause directe.

En même temps, l’organe entier diminue de volume. L’utérus dont Fatrophie a été régulière, se trouve réduit à un nodule fibreux mesurant souvent la grosseur d’une noix. Le col surtout arrive à disparaître presque complètement, en même temps que l’orifice interne tend à s’oblitérer.

Notons, en passant, que les annexes .subissent, concurremment, une régression identique portant sur tous leurs éléments. Il en est un cependant qui persiste de part et d’autre, en raison de ses attaches centrales et peut être de son inaptitude à la dégénérescence fibreuse : c’est l’élément nerveux. L’utérus atrophié et surtout l’ovaire restent sensibles dans bien des cas : il n’est pas rare d’observer des femmes âgées, en dehors de celles qui présentent des lésions constituées, continuer à bénéficier des impressions d’ordre sexuel avec un ovaire atrophié et un utérus hors d’usage.

b) Muqueuse. — Les altérations notées dans la muqueuse sont empreintes du même caractère que celles du muscle.

L’élément conjonctif, dans le* derme muqueux s’hyperplasie et devient envahissant : il étouffe peu à peu les glandes enfoncées dans sa profondeur et celles-ci, ordinairement après une période de suractivité critique, s’atrophient complètement, à moins qu’une perversion du processus dégénératif n’intervienne, auquel cas nous assisterons à une prolifération épithéliale d’abord localisée, puis sans limite. La ménopause, comme on le sait, est l’âge de prédilection du cancer.

Symptomatologie.

Les troubles physiologiques de la ménopause sont locaux ou généraux.

Les troubles locaux sont d’ordre vasculaire ou d’ordre sécrétoire.

\j aménorrhée s' éidiblii soit brusquement, soit plutôt graduellement avec des périodes menstruelles de plus en plus espacées, parfois douloureuses, accompagnées de douleurs lombaires, de sensations de pesanteur, de prurit vulvaire dans certains cas.

MÉNOPAUSE

D’autres fois, ce sont des métrorrhagies qui se produisent, d’abord sous forme de ménorrhagies^ puis, en dehors de toute date menstruelle, plus ou moins abondantes, ordinairement indolores, amenant souvent une grande débilitation de l’état général.

Les troubles réactionnels ont été indiqués précédemment et sont représentés par des congestions viscérales éloignées, des troubles vasculaires de tout ordre : pesanteur de tête, bouffées de chaleur au visage, vertiges, palpitations, essoufflement, hémoptysies même.

En résumé, une partie des troubles de la ménopause sont locaux et s’expliquent par les transformations utérines ; les autres sont d’ordre réflexe et correspondent à la réaction de l’organisme après la suppression d’une fonction dont le retentissement est de première importance, chez la femme, à toutes les périodes de son existence.

Ce retentissement va se poursuivre, même après la cessation définitive des menstrues ; et la femme qui n’est plus réglée n’en est pas moins exposée à des troubles variés, les uns génitaux, les autres ayant les organes génitaux comme point de départ, et dont l’explosion paraît n’avoir attendu que la fin de la vie sexuelle pour se produire.

C’est en effet la période de choix des dyscrasies et de l’apparition des néoplasmes.

Les troubles diathésiques deviennent plus intenses, ou font leur première apparition ; c’est l’âge où les femmes se révèlent arthritiques, herpétiques, cancéreuses ; c’est l’âge du diabète, et surtout de l’obésité, en un mot, de tous les troubles qui ont pour point de départ une viciation de la nutrition, ou le réveil d’un état diathésique héréditaire, souvent endormi jusque-là.

11 ne faut pas nier que l’âge auquel la ménopause se produit d’ordinaire apporte ici son influence spéciale. Le sexe masculin est exposé incontestablement aux mêmes troubles généraux vers la même période de la vie. Mais l’influence de la ménopause, pour n’être point unique, n’en est pas moins capitale et en tout cas prédisposante au premier chef. L’apparition précoce de quelques-uns de ces troubles, chez les femmes auxquelles la castration a créé une ménopause artificielle, suffirait à établir toute la part qui revient à celle-ci.

FA'USSES MÉTRITES

C’est donc une altération profonde de la nutrition générale de la femme qui marque cette période de la ménopause : il semble que son degré de résistance personnelle aux influences morbides venues du dehors, comme à celles dont elle portait le germe soit subitement diminué.

L’apparition d’exanthèmes (couperose), d’affections eczémateux ses ou psoriasiformes, révèle la viciation des humeurs au sens hippocratique, et à la fois très moderne du mot. J’ai déjà parlé du diabète et de l’obésité, j’insiste sur les dégénérescences néoplasiques qui tiennent en gynécologie une si large place. Le fibrome concret ou diffus, les noyaux myomateux interstitiels, les polypes du col, sont autant de manifestations demeurées latentes jusque là, et dès lors fréquentes d’un travail nutritif devenu déréglé.

Mais ce sont surtout les dégénérescences malignes qui constituent la plus redoutable éventualité et non la moins fréquente : elles peuvent se présenter sous les formes anatomo-pathologiques les plus variées, depuis l’épithélioma jusqu’au sarcome.

C’est à cette diminution de la résistance individuelle qu’il faut rapporter en partie les infections banales, d’ailleurs légères, dont l’appareil génital atrophié peut encore être le siège. C’est ainsi qu’on observe quelquefois chez les vieilles femmes une vulvo-vaginite due à l’infection banale.

La métrite du col peut également se rencontrer avec ses écoulements caractéristiques : mais il y a loin de cette infection fortuite, attribut de tous les âges, à l’existence d’une affection utérine forcément corrélative de la ménopause et empruntant à cette origine des caractères cliniques particuliers. C’est à ces états accidentels, et dont l’origine extérieure est toujours reconnaissable, que se rapportent les écoulements variés : hydrorrhée, pertes blanches ou purulentes, que l’on peut observer après la ménopause et qui ont servi à constituer la métrite crépuscu^ laire.

Quant aux hémorrhagies, elles ont une valeur autrement importante et méritent toujours l’attention du praticien. Quand elles ne se rapportent pas à un état congestif d’origine infectieuse banale, elles sont le plus souvent le premier indice d’une néoplasie commençante, fibrôme ou épithélioma, plus souvent ce der-

nier.

MÉNOPAUSE

Nous voici amené à nous poser à nouveau cette question :

En réalité, existe-t-il une endométrite de la ménopause ? Beaucoup d’auteurs Font pensé, Pozzi, entre autres, parmi les modernes (1), qui la compare à la métrite virginale bien qu’à « l’autre pôle de la vie génitale de la femme «, et la rattache à la même cause : vive congestion (?) Cette idée est reproduite, presque dans les mêmes termes, dans l’article Métrite de Delbet (2) du Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, et répétée, de troi* sième main, dans une thèse toute récente de Van Peteghem (3). Je ne les cite que pour montrer qu’à l’heure actuelle c’est une idée parfaitement admise chez nous.

C’est là, selon moi, une grave erreur. Il n’y a pas plus de mé^ trite de la ménopause que de métrite des vierges, précisément parce que la même cause efficiente est aussi incapable, dans un cas comme dans l’autre, de créer de toutes pièces un processus inflammatoire véritable, en l’absence, comme je l’ai répété maintes fois, de l’élément infectieux.

Il importe qu’il n’y ait. pas de confusion possible : je rejette absolument l’idée d’une endométrite spéciale à la ménopause et créée par elle, autrement dit d’une ménopause aboutissant spontanément à la métrite, quels que soient les phénomènes congestifs dont l’utérus soit le siège, même avec des transformations plastiques réelles du muscle et de la muqueuse.

Mais je ne conteste nullement qu’une femme arrivée à l’époque de la ménopause soit capable de contracter une inflammation utérine. Je concéderai même que les troubles vasculaires dont la muqueuse est le siège à ce moment créent pour l’infection un terrain favorable. Or, l’utérus est exposé à des chances d’infection assez nombreuses pour que l’endométrite à cette époque, ne soit pas une rareté chez les femmes.

J’admets encore que les mêmes conditions mauvaises de vitalité de l’organe favorisent le réveil d’une inflammation ancienne mal éteinte : autrement dit une poussée aiguë peut survenir à ce moment sur le terrain des vieilles lésions et s’étendre même jusqu’aux annexes. J’ai vu moi-même de ces infections totales des

(1) Pozzi. Tr, de Gynéc., II, ici., p. 172.

(2) Duplay et Reclus. Tr. de chirurgie., t. VIII, p. 390.

(3) Van Peteghem. Des endométrites de la ménopause. Tli. de Paris 1893.

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voies génitales poussées jusqu’à la pelvi-péritonite se développer chez des femmes à l’époque delà ménopause, par conséquent en dehors de toute contamination actuelle, par l’élément blennorrhagique ou l’élément puerpéral. Toujours, dans l’interrogatoire delà malade, j’ai pu retrouver les traces d’une inflammation antérieure, ordinairement légère et par conséquent mal soignée. Il a suffi d’une atrésie momentanée du col pour raviver et généraliser l’infection, par défaut de drainage des sécrétion s viciées.

J’irai plus loin : il est très admissible que l’utérus soit envahi, à ce moment critique de la vie génitale féminine, par des germes banaux, les saprophytes du vagin. Mais dans ces cas mêmes, on n’observe ni phlogose ni aucun des signes réactionnels généraux qui accompagnent toute inflammation. Il ne s’agit pas de germes infectieux véritables avec les caractères que nous leur connaissons.

Cependant je ne refuse pas quant à moi, la dénomination de métrite à ce genre de troubles.

Qu’appellerons-nous àowQ fausse métrite delà ménopause ?

Ce seront précisément les troubles congestifs, avec les douleurs banales lombaires ou sus-pubiennes qui accompagnent toute congestion utérine ; ce sera cette hypersécrétion ou même cette viciation saprophytique des sécrétions naturelles, ces troubles menstruels enfin, que certaines femmes présentent à l’époque de la cessation de leurs règles, mais qui jamais, je le répète, ne s’accompagnent de fièvre, de réaction générale, de tendance à la propagation aux annexes, de signes dïnfection vraie.

Remarquons que dans cet ordre d’idées, ces troubles peuvent aller très loin et en imposer souvent au praticien pour des affections beaucoup plus sérieuses.

Les hémorrhagies peuvent être abondantes, rebelles à tout traitement (1) et faire songer aux myomes, aux tumeurs, surtout si les pertes répétées ont conduit la malade à la cachexie.

Les sécrétions peuvent devenir pseudo-purulentes, parfois même très fétides, autre cause de confusion avec l’épithélioma. On a vu se produire l’accumulation, dans la cavité utérine, de

(I) Eiig. Monod. Hémorrhagies utérines che:[ les femmes âgées. Bull, et mém. de la Soc. de Gynécol., d'obst. et de Pédiatrie de Bordeaux^ 8nov. 1892, p. 247.

MÉNOPAUSE

muco-pus nauséabond, irritant, provoquant du prurit vulvaire et de l’eczéma des cuisses, avec phénomènes généraux d’empoisonnement septique. Tolochinoff (1) a décrit récemment, après Ashwell et Graily Hewit, cette forme pathologique, d’ailleurs assez rare, et rebelle à une foule de traitements.

La meilleure preuve de la nature non inflammatoire de ces troubles est donnée par ce fait que le traitement qui parvient à les juger est entièrement général et souvent n’a rien Remprunter à la pratique de la désinfection locale. Les antiseptiques seuls sont souvent impuissants contre eux, ou ne les font disparaître que momentanément, montrant que l’origine du mal est ailleurs.

On a parlé de psoriasis utérin^ et il n’est peut être pas absurde de comparer les lésions séniles de la muqueuse utérine atrophiée à certaines dermatoses cutanées.

Peut-être existe-t-il alors, de même que dans le vagin, des lésions épithéliales psoriasiformes ou eczémateuses, rendant compte du suintement que l’on observe en pareilcas. L’eczéma du vagin est plus fréquent à la ménopause ; mais je ne formule cette idée qu’à l’état d’hypothèse, en l’absence de preuves anatomopathologiques suffisantes.

Traitement. — Le traitement de ces troubles divers sera comme je l’ai dit, surtout d’ordre général . On prescrira ï hydrothérapie sous formes de douches froides, les grands bains, les injections astringentes et légèrement antiseptiques pour éviter l’infection secondaire (coaltar, acide borique).

hdi faradisatioji rendra ici des services, comme dans tous les cas d'engorgement utérin.

A l’intérieur, on prescrira le régime alcalin, et chez les arthritiques le régime végétal et le lait.

L’iodure de potassium, en facilitant l’activité des échanges, m’a paru toujours bien convenir aux cas où ces troubles étaient corrélatifs de phénomènes dyscrasiques.

Localement, contre les démangeaisons vulvaires et l’eczéma vaginal, on ordonnera des applications de poudre d'oxyde de ^inc

(1) Tolochinoff. Vraclieb Vedomostki, 1892.

FAUSSES MÉTRITES

dont je n’ai jamais eu qu’à me louer, dans tous les cas d’exanthème ou de prurit de la vulve.

Enfin, dans un ordre d’idées plus général encore, on recommandera l’hygiène physique, la vie au grand air, la marche et la réduction au minimum possible de la station assise.

FAUSSE ENDOMÉTRITE EXFOLIATRIGE

Dysménorrhée membraneuse ou desquamative.

La dysménorrhée membraneuse a sa place toute marquée dans la classe des troubles utérins, que nous étudions.

C’est une affection singulière, rare, très rare même, je tiens à le faire observer. Pour ma part, sur un chiffre de plusieurs milliers de femmes examinées par moi jusqu’ici, je n’en ai observé personnellement que huit ou dix cas réellement authentiques.

J’ajoute que ce trouble spécial de la fonction menstruelle doit être étudié en dehors de la métrite parce qu’il est sans relation nécessaire avec le processus infectieux dont je fais le critérium de cette affection.

La dysménorrhée pseudo-membraneuse s’observe très bien isolément chez les jeunes filles, chez des femmes indemnes de toute métrite, même banale ; j’ai donc le droit de supposer que lorsqu’elle se présente, d’autre part, sur des sujets en puissance de métrite chronique, elle ne constitue alors qu’un épiphénomène, un incident, dont la métrite a tout au plus favorisé l’apparition, comme le pourrait faire telle autre condition mauvaise de l’appareil utérin.

Dans cet ordre d’idées, il est logique d’étudier cette maladie à

DYSMÉNORRHÉE MEMBRANEUSE

part, et c’est parmi les fausses métrites, parmi les affections non inflammatoires de l’utérus, qu’elle trouve sa place.

Je me sépare ainsi des classiques qui lui conservent cette qualification à' endométrite exfoliatrice ou desquamative^ et pour ne point créer un néologisme qui réponde à la signification réelle des faits, je préfère adopter et conserver le nom ancien de Dysménorrhée membraneuse desquamative^ » qui indique bien qu’il y a exfoliation d’une membrane, et que ce trouble fonctionnel est le plus souvent lié à la menstruation.

A. Historique.

Je donnerai à l’historique de la question un développement critique en rapportavec la nécessité d’établir ma manière de voir, les études antérieures devant me servir autant à titre descriptif que comme éléments de discussion.

La première description complète d’un cas de dysménorrhée membraneuse, remonte à Morgagni (1), et cette description est tellement précise, qu'il ne reste aujourd’hui, en dehors des notions histologiques, presque rien à y ajouter.

« A peu près au milieu du flux menstruel, un corps membraneux selon toute apparence, fut expulsé de l’utérus ; il avait une forme et une grandeur telles, qu’il correspondait parfaitement à la forme de l’utérus, intérieurement comme extérieurement ; cette surface était inégale et présentait de nombreux filaments, qui semblaient avoir été arrachés des parties auxquelles ils adhéraient ; l’intérieur était creux, lisse et humide, comme par suite de la présence d’une humeur aqueuse, qu’il avait auparavant contenue, mais qui s’était vidée au moment même de sa propre expulsion, par un large orifice existant à l’un de ses angles et qui s’était sans doute ouvert par l’effet du tiraillement.

Quelquefois ce corps sortait, non pas en entier, mais divisé en petits morceaux, qui étaient rendus les uns après les autres.

La notion exacte de la nature de cette membrane paraît avoir été entrevue d’assez bonne heure.

(1) Morgagni. De sedibus (i) caiisis morborum. Veneti 1672, Ep. p. 48, p.229i

FAUSSES MÉTRITES

Th. Denman (1), en 1795, faisait déjà la remarque suivante :

« J’ai constamment vu l’une des faces de ces membranes avoir un aspect tomenteux, et l’autre une surface polie ; elles étaient absolument semblables à la membrane que Ruysch appelle villeuse, dont Harvey a donné une si curieuse description, que Hunter a décrite et qu'il appelle caduque. Pour mettre le fait hors de doute, j’ai prié, il y a plusieurs années, Raillie de bien vouloir examiner des débris de ces membranes ; il pensa comme moi que c’étaient des membranes organisées dont le tissu était semblable à celui de la caduque. »

Il ajoute déjà, fait capital, que ces membranes peuvent être expulsées par des célibataires, et peuvent se former sans qu’il y ait eu aucun' rapprochement sexuel.

Depuis lors, de nombreux travaux ont été publiés sur la nature de cette affection, et l’on peut ranger en trois groupes les opinions qui ont été émises au sujet de l’origine des membranes dysménorrhéiques.

P Les uns, et ce sont les plus nombreux, en ont fait, comme les premiers observateurs, une muqueuse utérine exfoliée dans des conditions qui restent à déterminer : l’examen histologique des pièces est venu apporter à cette opinion une très grande force : c’est celle de Boivin et Dugès, de Goste, de Kolliker, de Simpson (2), pour ne citer que les anciens.

2^ D’autres, qui sont surtout des auteurs anglais, regardent cette membrane comme un exsudât coagulé de lymphe plastique, d’origine inflammatoire dans la plupart des cas [(Montgomery (3), Rigby (4), Fergusson (5), Cowpland (6)]. Il y a, à l’appui de cette idée, des observations histologiques de Robin, Gornil et Lallement, etc.

(1) Th. Denman. Introductions to tlie pratice in Midwifery, 1795.

(2) Simpson. On the nature oj the membrane occasionnelly expelled in dysmenorrhœa (Edinburgh Monihly Journ. of. med. sc., sept. 1846, p. 161. — Id. Clinique obstétricale et pynécologique, Trad. Ghantreuil, 1874, p. 621.

(3) Montgomery. Signs of pregnancy. London, 1837, p. 147.

(1) Rigby. Essayon dysmenorrhæa p. 39.

(5) Fergusson. Library of medicine, IV, p. 311.

(G) Cowpland. Dictionary of practical medicine, II, 844.

DYSMÉNORRHÉE MEMBRANEUSE

3'" D’autres, enfin, Raciborski (1), Haussmann (2), se basant sur ce que, dans certains cas, on a trouvé, sur la membrane expulsée, des traces plus ou moins nettes de l’insertion d’un ovule, admettent que cette membrane n’est autre qu’une caduque d’avortement et que la crise dysménorrhéique est une véritable fausse couche.

Chacune de ces opinions est trop absolue, en ce sens qu’elle érige en règle générale autant de cas particuliers.

Gomme rien ne peut infirmer la valeur des observations citées à l’appui, par chaque auteur, il faut admettre que l’utérus peut expulser des membranes véritables ou des débris d’apparence membraneuse qui sont :

P Ou des fragments de muqueuse utérine ;

2» Ou des exsudais plastiques coa^lés : lymphe, sang ;

3° Ou des caduques abortives.

Il faut laisser de côté immédiatement tout ce qui concerne les caduques. Nous savons que la dysménorrhée membraneuse peut s’observer chez des femmes vierges ou stériles, surtout chez les stériles, pourrait-on dire. Quant à l'idée émise par Tait, qu’il s’agirait de caduques renfermant un ovule mal fécondé^ elle est en contradiction formelle avec les observations nombreuses portant sur des femmes n’ayant jamais eu ou n’ayant pas eu depuislongtemps de rapprochements sexuels.

Je ne citerai donc que pour l’éliminer, cette opinion partagée par divers auteurs, qui fait de la crise dysménorrhéique un avortement en réduction : l’anatomie pathologique de la membrane a fait justice de cette confusion.

Mais Tait, remarquons-le, émet une idée plus spéciale : ce serait en quelque sorte un avortement sans grossesse, l’œuf étant insuffisamment fécondé, parle fait de la stérilité du mari incapable de procréer des produits viables.

Une femme dont il cite l’observation aurait présenté de la dys • ménorrhée membraneuse pendant un premier mariage ; le veuvage l’aurait guérie. Puis, pendant un second mariage, elle n’eut plus de dysménorrhée et eut quatre grossesses fécondes. Il est évident qu’il s’agit d’un cas particulier et les nombreuses obser-

(1) Ractborskt. Traité de la menstruation, 569.

(2) Haussmann. Monatschrift fur Geburtskunde, 1868.

valions de dysménorrhée chez des vierges resteraient sans explication avec cette singulière théorie, d’autant que d’autres interprétations peuvent rendre compte du fait, par exemple, un changement de l’état nerveux, dont l’influence est si évidente.

Il est cependant une catégorie de membranes, expulsées à la suite d’une aménorrhée plus ou moins longue, coïncidant avec des troubles analogues à ceux de la grossesse, qui sont et doivent être considérées comme des membranes caduques ; car, en effet, elles sont éliminées au cours d’une grossesse extra-utérine^ le plus souvent une grossesse tubaire. A la vérité, on ne retrouve pas, dans ces membranes, la structure exacte de la caduque utérine gravidique, mais le phénomène est équivalent. Je pense même que la vieille théorie d’Oldham, rejetée par nombre d’auteurs, a pu s’appuyer, dans certains cas, sur des faits de grossesse tubaire, s’accompagnant d’exfoliation utérine, la tumeur pelvienne ayant des dimensions variables. Je possède, pour ma part, 3 ou 4 observations de ce genre très démonstratives, dont l’une, entre autres, a trait à un cas de dysménorrhée déciduale sous Indépendance d’un hémato-salpinx reconnu plus tard après laparotomie (1).

Conclusion : l’expulsion tardive ou précoce d’une muqueuse déciduale de grossesse utérine abortive, ou celle d’une caduque formée au cours d’une grossesse extra-utérine, reste étrangère à l’affection connue sous le nom de dysménorrhée desquamative.

Les faits visés par la théorie de Tait rentrent dans les cas d’expulsion hâtive d’une caduque spéciale d’avortement précoce. La texture anatomique reconnue par l’examen histologique, juge ces différents cas.

Les exsudais, inflammatoires ou non, constitués par de la lymphe, de la fibrine, du sang, retenus quelque temps dans la cavité utérine avant d’en être expulsés, n’ont rien de commun avecPexfoliation de la muqueuse.

Je ne retiendrai donc que les cas d’élimination de muqueuse

(1) J’ai observé et publié un cas assez extraordinaire d’exfoliation partielle de la caduque au cours de la grossesse, dont l’interprétation est assez difficile pour que je juge nécessaire de laisser le cas en dehors du sujet, pour le moment du moins.

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utérine vraie, non abortive, c’est-à-dire de dysménorrhée membraneuse proprement dite.

Malgré la simplification voulue du sujet, l’historique de toutes les opinions mises en avant représenterait une longue étude que l’on trouvera dans tous les ouvrages classiques. Je ne discuterai, pour le moment, qu’un point, c’est ce qui concerne les rapports assignés parles auteurs entre cette affection et la métrite.

La plupart des auteurs ont admis la nécessité de leur co-existence et ont fait de l’exfoliation dysménorrhéique une phase spéciale de la métrite, ou même le caractère distinctif d’un type nosologique nouveau.

Pour Gallard, c’est une simple complication de la métrite chronique.

Barnes admet pour elle une dysménorrhée inflammatoire.

Bernutz distingue une dysménorrhée exsudative^ quand il y a élimination de plaques fibrineuses, — et exfoliatrice quand il y a détachement de la muqueuse : cette dernière opinion est celle de Churchill, Gourty, Bennett, de Sinéty.

On a créé de toutes pièces une endométrite exfoliante^ une métrite croupale exsudative.

Pozzi (1) admet qu’il s’agit d’une métrite chronique avec poussées de métrite aiguë et desquamation inflammatoire de la muqueuse.

Pour Huchard et Labadie-Lagrave (2), la dysménorrhée membraneuse, quelles que soient ses formes et ses modalités, est constamment liée à une endométrite.

D’autres auteurs, il faut le reconnaître, déclarent que la métrite fait absolument défautet, si elle apparaît, ne constitue qu’un ‘symptôme surajouté. Parmi eux figure Gautier (de Genève) (3), qui nie l’existence de toute inflammation en pareil cas et assimile l’exfoliation utérine à l’ichthyose, en la faisant rentrer dans lecas général des exfoliations epithéliales. Plus récemment, Skene (4) déclare que les lésions de la muqneuse sont nulles ou insigni-

(1) Pozzi. Traité de gynécologie, éd., p. 192.

(2) Huchard et Labadie-Lagrave. Arch. gén. de médecine, 1870, voL I, 678, vol. Il, p. 69, et 1871, vol. II, p. 706.

(3) Gautier. De la pathologie de la dysménorrhée membraneuse. Congrès international des Sc. médicales. Genève, 1877.

(4) Skene. Diseases of )vomen,2‘^ éd. New-York, 1892, p. 229.

FAUSSES MÉTRITES

fiantes : à peine note-t-on un peu d’épaississement. L’existence de l’endométrite du corps est même pour lui incompatible avec celle de la dysménorrhée membraneuse : tout au plus a-t-il parfois observé un peu de cervicite.

Sur la question du mécanisme, les opinions des auteurs n’ont pas moins varié. Nous y reviendrons en son temps.

Dès à présent, je ne veux faire qu’une simple remarque. Il suffît de mettre en regard de la fréquence extrême de Lendométrite, la rareté de l’exfoliation de la muqueuse, pour que, rationnellement, on soit enclin à considérer ce dernier phénomène comme indépendant de l’inflammation de cette muqueuse, sans préjudice des arguments qui seront développés plus loin.

Anatomie pathologique.

A. Description macroscopique. — La description de Morgagni citée plus haut, est rigoureusement exacte et il n’y a pas un mot à y ajouter.

-La membrane dysménorrhéique représente une enveloppe assez mince, ayant conservé la forme du corps de l’utérus, avec son aspect conoïde et ses trois orifices correspondant à l’ostium cervical et aux deux orifices tubaires.

La membrane est rarement expulsée tout entière sous cette forme typique : beaucoup plus souvent elle est éliminée par lambeaux ; mais la juxtaposition de ces lambeaux permet toujours de reconnaître à l’ensemble l’aspect général que nous avons décrit.

La face interne du tube a un aspect lisse et comme lavé ; on y distingue aisément, surtout par transparence, les nombreux orifices qui correspondent au débouché des glandes de la muqueuse. La face extérieure est au contraire irrégulière, tomenteuse, et donne bien l’idée d’un arrachement fait à des tissus sous-jacents très adhérents. Dans ces fragments d’apparence villeuse, on reconnaît, à l’examen sous l’eau, des vaisseaux sanguins, des glandes, des tractus fibreux provenant du derme delà muqueuse, le tout entremêlé de caillots sanguins.

DYSMÉNORRHÉE MEMBRANEUSE 469

Chaussier, Tilt, ont décrit des cas où la disposition des faces de la muqueuse était précisément inverse.

J’ai dessiné moi-même une membrane ainsi disposée, la portion tomenteuse étant interne, et la portion lisse en dehors. Il est facile d’interpréter cette disposition, en remarquant que la muqueuse, décollée d’abord dans sa partie supérieure, s’est retournée comme un doigt de gant en franchissant Torifice interne.

Normatement, la muqueuse du corps utérin est seule détachée ; exceptionnellement, on a signalé l’élimination concomitante de la muqueuse du col. Dewes, Troque, Gautier, ont noté en outre l’exfoliation simultanée de la portion vaginale du col et même du vagin.

Barnes, qui rapporte à ce sujet un cas de Arthur Farre (1), croit qu’il s’agit le plus souvent d’un effet des injections irritantes.

Ces observations de colpite membraneuse ne sont pas très rares. Grechen (2) en a publié un cas où il y avait deux exfoliations vaginales par mois, l’une pendant les règles, l’autre dans l’intervalle. Porak en a rapporté également un cas dont j’ai fait l’examen histologique.

La structure anatomique de la membrane est aujourd’hui bien connue. Tilt, Gornil, de Sinéty, Richer, en ont publié des examens très complets (3). Moi-même j’ai pu faire cette étude sur des pièces provenant les unes de mes malades, d’autres envoyées par des confrères au laboratoire de la Clinique d’accouchements, à l’époque où j’étais chargé des travaux histologiques.

Quant au fait des apoplexies, il avait été déjà observé par Courty, Siredey et de Sinéty : elles jouent, comme nous le verrons bientôt, un rôle capital dans le mécanisme de la production ou plutôt de l’exfoliation de la fausse membrane et ont motivé le nom àQ dysmé7iorrhée apoplectique adopté par quelques auteurs.

B. Description microscopique . — Un fait à mettre en relief tout d’abord, c’est que les muqueuses expulsées, dans ces conditions, diffèrent d’un sujet à un autre, et cela va de soi :

(1) Arthur Farre. Beale's Archives.

(2) Grechen. Gynaekologische Suidienund Erfahrungen. CenO-<Æ/6., 1888, p.

(3) H, Meyer. Zur pathologischen Anatomie der Dysmenorrhœa membranacea Arch. furGynaek. Bd XXXI, Hft l,CentraIb., 1887, p. 706.

FAUSSES METRITES

P Les membranes expulsées en totalité, au moment des règles ont la structure normale, — ou à peu près — , de la muqueuse menstruelle. On y trouvera seulement la démonstration d’un effort plus prolongé, d’un travail, en un mot, qui a abouti à l’élimination, par le mécanisme ordinaire, de l’exfoliation des membranes, au lieu de l’hémorrhagie par le mécanisme de la transsudation sanguine et de la rupture des capillaires. Il suffit de se reporter, pour le comprendre aisément, à mon étude du fonctionnement physiologique de la muqueuse.

S’il s’agit d’une membrane expulsée après deux ou trois mois d’aménorrhée, il y a excès d’organisation dans cette membrane qui devrait rester toujours jeune parce qu’elle est toujours renouvelée. On retrouve des éléments conjonctifs nombreux dans le stroma : un grand nombre d’entre eux sont à l’état adulte sous forme d’éléments fusiformes épars, ou franchement fasciculés, ou fibrillaires. Mais on ne voit pas des altérations avancées dans les parois vasculaires, ni de lésions réelles dans le parenchyme glandulaire, ce qui est la lésion indispensable, dans l’endométrite.

Dans certains cas, le tube membraneux exfolié présente les lésions de l’endométrite interstitielle arrivée à sa période ultime : glandes et artérioles sont enserrées dans une couche épaisse de tissu conjonctif adulte fasciculé ; leurs parois sont doublées d’un manchon fibreux qui a parfois quatre à cinq fois l’épaisseur delà paroi normale. Mais ici, la lésion est tellement excessive que précisément elle n’appartient plus à l’endométrite interstitielle, qui est la dernière étape atrophique des processus inflammatoires.

L’endométrite interstitielle, en effet, équivaut à la presque entière destruction de la muqueuse, dans laquelle glandes et épithélium ont presque entièrement disparu ; la muqueuse n’est plus qu’un simple plan conjonctif où se retrouvent, çà et là, des rudiments de l’appareil sécrétoire.

Certaines autres muqueuses exfoliées présentent d’une façon très évidente les lésions de l’endométrite glandulaire, plus souvent de l’endométrite interstitielle. Dans ces cas, on peut dire que l’exfoliation morbide porte sur une muqueuse enflammée, une étiologie spéciale étant d’ailleurs intervenue pour amener cette exfoliation.

DYSMÉNORRHÉE MEMBRANEUSE

Ce qui domine, dans tous ces produits pathologiques, c’est la fréquence de Vhyperplasie du tissu conjonctif, ce qui, dans mon esprit, équivaut au processus scléreux] ensuite, les lésions constantes, les infiltrations hémorrhagiques dans l’épaisseur de la muqueuse, dans l’intérieur des glandes, et les thromboses vasculaires. Ces apoplexies sont parfois de date différente et Ton voit sur la même préparation, des coagula organisés dans les vaisseaux et, en certains points, des globules rouges parfaitement conservés ; dans d’autres, des amas pigmentaires avec des hématies déformées et décolorées. Les apoplexies les plus récentes se rencontrent toujours dans la zone d’exfoliation, c’est-à-dire, à Ja surface interne de la membrane exfoliée.

Ces différents aspects semblent témoigner, en somme, de poussées successives, d’efforts congestifs correspondant à des périodes menstruelles avortées ; car c’est surtout dans le cas d’exfoliation ayant succédé à une longue aménorrhée que l’on observe les infiltrations hémorrhagiques les plus anciennes et les plus marquées, coïncidant avec la dégénérescence entièrement scléreuse de la muqueuse utérine.

J’ai observé moi-même des cas de ce genre, dans lesquels la muqueuse, fort épaissie et friable au point que l’étude en était fort difficile, n’était plus représentée que par un lacis fibreux infiltré de coagula sanguins, avec des vaisseaux et des glandes presque entièrement obstruées. ,

De Sinéty (1), qui donne une bonne figure d’une coupe d’une de ces membranes, signale, dans certains cas, la présence de globules de pus, ce qui n’est pas surprenant s’il s’agit précisément de ces cas où les femmes sont en puissance de métrite chronique.

Enfin, le même auteur a vu quelquefois la muqueuse, constituée uniquement par une masse de tissu embryonnaire, ne présentant plus ni glandes ni épithélium, et semblable à ce que l’on trouve dans les périodes avancées de la métrite chronique.

Le diagnostic avec là caduque d’avortement est en général facile ; la présence des villosités choriales suffit à juger la question. Celles-ci peuvent être distinguées même à l’œil nu, grâce au

(1) De Sinéty. Loc. cit,, 571,

FAUSSES MÉTRITES

procédé décrit par de Sinéty (l) et qui consiste à plonger la membrane; pendant un quart d’heure environ, dans une solution d’acide picrique. Si l’on saisit ensuite une parcelle du tissu avec une pince et qu’on l’agite dans l'eau, on voit tous les éléments autres que les villosités choriales se détacher et celles-ci rester isolées ; on dépose cette villosité entre deux plaques de verre et l’on ajoute une goutte de glycérine ; la villosité s’étale avec ses ramifications et prend l’aspect caractéristique d’une algue marine.

Mais Schrœder (2) fait remarquer avec juste raison que les villosités peuvent manquer si l’on a affaire à un œuf détruit peu après la fécondation.

Dans le cas de grossesse extra-utérine, la difficulté se complique encore, puisqu’on ne trouve alors aucune partie ovulaire. Voici ce qui permet de conclure dans ces deux cas.

Wydér prétend que les membranes de l’œuf fécondé présentent toujours de grosses cellules déciduales irrégulièrement disposées, que l’on peut distinguer des petites cellules interglandulaires des membranes de la dysménorrhée. Selon Ruge (3), il ne faut pas considérer cette proposition comme absolument exacte.

D’ailleurs, le diagnostic clinique est toujours ici assez facile, pour que les difficultés de l’examen microscopique n’aient plus qu’une importance secondaire.

La dysménorrée membraneuse se caractérise donc, en somme par :

a) sa répétition,

b) sa périodicité,

c) l’absence des signes de la grossesse.