AFFECTIONS GÉNITALES DE LA FEMME ET MALADIE DE BASEDOW

Le docteur Jouin a récemment publié un mémoire basé sur quarante-trois observations, relevées en sept ans, d’où il conclut que les femmes affectées de maladies génitales seraient assez souvent sujettes à la maladie de Basedow, ainsi qu’il ressort d’une statistique aussi considérable pour un si court espace de temps.

Tel est le premier point saillant de cette communication.

A la vérité, les malades dont il est question ne présentent point l’intégralité des symptômes propres au goitre exophtalmique, mais reproduisent des variétés ou des formes incomplètes, frustes, de cette singulière maladie.

C’est là un second point.

La troisième conclusion qui découle du travail deM. Jouin intéresse plus directement les gynécologues, parce qu’elle semble affirmer la solidarité de la névrose de Basedow et des affections génitales, en ce qui concerne l’étiologie et le traitement. La guérison de celles-ci entraînerait fréquemment la disparition de la première.

Frappé de cette doctrine toute nouvelle qui ne concorde pas avec mon observation, bien que mon attention soit depuis longtemps éveillée sur les manifestations d’ordre nerveux que présentent les malades atteintes d’affections de l’utérus ou des annexes, je doisdire que, dans l’espace de dix années, je n’ai guère observé que deux cas qui me paraissent rentrer plus ou moins complètement dans le cadre de la maladie de Basedow ; ce qui me permet de dire, en ce qui me concerne, que la coïncidence signalée comme fréquente me paraît plutôt rare.

Il y avait donc intérêt à approfondir cette divergence d’opinions et à en chercher la raison.

La maladie de Basedow ou goitre exophtalmique s’observe, M. Jouin l’a rappelé et il faut le reconnaître, fréquemment chez la femme, vers l’àge de vingt à quarante ans, c’est-à-dire dans la pé-

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riode de l’activité génitale et dérive assez souvent d’une hérédité névropathique, encore que des causes occasionnelles, telles que le surmenage, les émotions, etc., puissent en être l’origine apparente.

’ Je passerai rapidement sur la pathogénie fort controversée de cette affection. La théorie de Stokes et de Graves, qui en font une simple affection cardiaque est abandonnée.

Celle de Marshall, Taylor et Piorry, qui la font résider en un trouble névro-vasculaire, dû à la compression des vaisseaux et des nerfs du cou par la tumeur thyroïdienne, paraît également insuffisante.

Avec Benedickt, Rosenthal, Friedreich et Eulenbourg, faut-il croire à une altération du grand sympathique ?Mais on a fait observer avec raison que la pupille est rarement altérée et que souvent le sympathique est indemne de toute lésion.

Charcot, Rendu l’assimilent à une névrose analogue à l’hystérie et à l’épilepsie, maladies avec lesquelles le goitre exophtalmique est souvent associé. Cette névrose serait donc un trouble fonctionnel d’origine bulbaire.

D’autres sont allés jusqu’à l’attribuer à des lésions matérielles du bulbe, dilatations vasculaires, hémorrhagies, atrophie des cordons restiformes ; et certains expérimentateurs, Filehne et Durdufi, auraient reproduit les symptômes du goitre exophthalmique par des lésions expérimentales du corps restiforme.

Renaut et Joffroy, après Mobius, font résider toute l’importance pathogénique de la maladie dans l’empoisonnement spécial du sang, dû à l’altération delà glande thyroïde. « La maladie de Basedow serait au corps thyroïde ce que l’albuminurie est au rein.» Johnston conclut dans le même sens, en invoquant l’hyperthyroïdation de l’organisme dans le goitre exophthalmique, comme il accuse l’atrophie ou hypothyroïdation de produire le myxœdème par un effet inverse.

Si j’ai résumé ces opinions, c’est qu’il importait de faire ressortir l’importance attribuée au goitre et aussi la tendance à invoquer l’existence d’une névrose liée à des troubles matériels du bulbe^ seules théories capables d’expliquer le groupement des symptômes caractéristiques du mal.

De fait, les anatomistes ont fixé l’existence indiscutable del’hy-

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pertrophie thyroïdienne et parfois de lésions nerveuses et bulbaires.

Symptomatiquement, la maladie se présente avec un complexus très net. L’appellation de goitre exophthalmique fixait déjà avec précision la dualité caractéristique de la maladie : goitre et exophtalmie^ symptômes auxquels il faut ajouter la tachycardie^ le tremblement très caractéristique et, d’après l’école delà Salpêtrière, la diminution de la résistance électrique de la peau. Ce dernier caractère est de première importance dans les formes frustes.

Je passe les signes accessoires du côté du système digestif, de la sensibilité, de la motilité, du psychique et de la peau. Toutefois, il est classique, je m’empresse de le signaler, que l’appareil génital est affecté parfois dans la maladie deBasedow et que les organes utérin et mammaire sont fréquemment troublés dans leurs fonctions, de manière âssez irrégulière cependant et surtout assez différente suivant les cas.

Les chirurgiens et les accoucheurs ont révélé récemment des faits de nature à confirmer la réalité de ces troubles. C’est ainsi que Charcot et Souza-Leit ont interprété les faits, et, non pas à la manière de M. Gauthier de Charolles dont M. Jouin préfère l’opinion. Les cas de Bloch et de Piqué sont aussi interprétés par leurs auteurs dans un esprit contraire à cette doctrine.

D’après ce qui précède, il faut convenir que la conclusion à tirer diffère notablement de celle qui se déduit des faits relatés par notre collègue. Il est vrai qu’il s’est attaché à nous présenter ses malades comme affectées de formes frustes de la maladie de Basedow. Or, s’il est incontestable qu’il existe des formes frustes et que les neuropathologistes soient fondés à les mieux dépister de plus en plus, il faut reconnaître que l’opinion do ceux qui paraissent le plus enclins à confirmer des démonstrations de cette nature, ne s’accorde nullement, on va le voir, avec l’idée que la névropathie spéciale dépend des troubles génitaux.

Dans le groupement qu’il a adopté pour quarante-trois cas observés, M. Jouin nous présente d’abord les malades chez lesquelles l’affection génitale a déterminé la névrose.

Dans un second groupe il nous montre les femmes chez lesquelles la ménopause définitive l’a fait disparaître.

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Quelles sont donc, dans ces observations, les affections génitales qui auraient provoqué l’apparition du goitre exoplithalmique et dont la guérison aurait entraîné celle de la névrose ? — Elles sont rangées dans le premier groupe et sont au nombre de dix -huit.

C’est sept fois la métrite^ associée une fois à la rétroversion (observ. XV) et une fois à la salpingo-ovarite (observation VIII] ; “ [ 1 fois la salpingo-ovarite (observ. XII) ; 3 fois un polrpe — 1 fois fibreux (observ. II), petit polype (observ. YI), polype (observ. X) ].

1 fois, un fibrome utérin.

1 fois, déchirure du col, stérilité (observ. IX).

1 fois, la sténose utérine et endométrite (observ. XVII).

1 fois, le cancer utérin.

2 fois, un kyste de l'ovaire.

1 fois, la blennorrhagie.

Je ferai simplement trois remarques :

P Ces observations de quatre à cinq lignes ne peuvent être sérieusement discutées ;

2® sauf les cas I et II, la filiation des maladies n’est pas indiquée ; on constate la coïncidence, mais non la succession chronologique.

L’auteur a donc négligé, ce qui eût été fort désirable, de fournir Tunique démonstration indispensable àsaconclusion étiologique.

3° Quatre femmes subissent un traitement général en meme temps que local, trois meurent non guéries ; quatre sont amendées ; une cinquième reste nerveuse. Restent donc six cas sur 18 où la guérison est mentionnée comme nette.

Avec ces données, je ne puis consentir à admettre que la métrite, le cancer utérin, un polype vasculaire, un kyste ovar^que causent la maladie de Basedow. Toute mon observation de dix années me prouve le contraire. Les cas relatés me paraissent être l’exception. Je ne comprends pas qu’un polype, une endométrite, une sténose du col dont les malades ignorent le plus souvent l’existence, tant cette dernière affection se manifeste peu, puissent engendrer un complexus aussi grave que le goitre exophthalmique,si incomplet, si fruste qu’on veuille le considérer. Je ne comprends pas davantage que Tablation de ce polype ou

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l’application d une laminaire guérissent une semblable névrose. Le raisonnement et l’observation sont contre cette idée. Et je ne puis accepter l’étiologie qu’on invoque, pas plus que je ne puis accorder l’efficacité qu’on suppose au traitement exclusif et rationnel d’ailleurs de l’affection génitale.

Qu’il y ait eu coïncidence dans deux cas qui paraissent assez nets, les casi et II, je le crois; dans ces deux cas, d’ailleurs, l’hydrothérapie fut associée au traitement local et dans l’un d’eux (Observation I), il y eut des récidives.

Pour le deuxième groupe, qui comprend dix-neuf cas relatés en quelques mots et très simplement mentionnés, il n’y a pasde critique possible.

Ce sont des observations de femmes entre quarante- cinq et cinquante ans, chez lesquelles la cessation définitive des règles spontanée ou provoquée par le traitement (?) amène la gué-

rison de la maladie de Basedow.

Il est incontestable que la ménopause engendre fréquemment des troubles nerveux qui parfois sont assez sérieux. Les perturbations du retour d’âge sont suffisamment connues pour qu’il soit inutile d’y insister. Mais on ne trouvepas dans les observations de M. Jouin la relation de cause à effet qu’il y voit. Ainsi, voilà l’observation II : une femme de 45 ans, affectée d'une très vieille métrite, et qui, depuis deux mois, présente du goitre exophthalmique. On lui fait l’opération d’Emmet, un curettage, et il se produit une grande amélioration !

Sincèrement, cette amélioration est-elle attribuable à Lopération ? — Dans l’observation VII, l’ablation d’un petit polype muqueux, chez une femme de 54 ans, la guérit complètement d’une maladie de Basedow qui date des dernières règles. Dans deux cas, il s’agit d’hystériques (observations III et XV), plus un cas douteux (observation XIII).

« Le rôle de l’hérédité est à peu près négligeable chez la plupart de nos malades », dit l’auteur et, défait, les antécédents héréditaires ne sont guère mentionnés.

J’entends, moi, par antécédents héréditaires, non seulement la névropathie, mais ces tares nombreuses qui révèlent les dégénérescences variables d’une lignée et qui se traduisent par les manifestations du neuro-arthritisme, ainsi que c’est bien compris

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et établi par les pathologistes modernes qui nous ont donné une judicieuse appréciation de la nutrition viciée et retardée.

Toutefois je trouve dans l’observation IV une mère hystérique; dans l’observation V un père aliéné, dans l’observation XII une mère aliénée ; dans trois cas, il est mentionné que des chagrins violents ont précédé le mal.

Il y a encore ici des guérisons incertaines ou incomplètes, des récidives, des cas influencés par le traitement général plus que par la ménopause.

Si, laissant la théorie étiologique et thérapeutique, je passe à l’appréciation des symptômes, je lis dans le mémoire deM. Jouin :

A propos de l’exophtalmie, « qu’elle n’est le plus souvent que modérément accusée ; le regard est brillant, l'œil est humide et fixe, etc. »

A propos du goitre, « il est exceptionnel chez les Basedowiennes utérines » ; les malades observent une certaine constriction du cou, mais elles n’ont pas eu à modifier les dimensions du col de leurs habits.

Je crois volontiers à cette appréciation, mais l’auteur semble oublier que précédemment, dans ses 43 observations, il indique l’existence du goitre par cette mention du diagnostic « goitre exophthalmique « il y a là une contradiction.

Mais acceptons son dernier jugement et voyons quelle est sa portée.

L’un des neuro-pathologistes qui ont le mieux et le plus étudié les formes frustes delà maladie de Basedow, M. Joffroy, dit : « Le goitre ne manque jamais. » D’autre part, toutes les théories delà maladie reposent sur le fait de r hypertrophie delà, thyroïde. Sans goitre pas de maladie de Basedow.

Du tremblement il n’est pas question une seule fois.

De la résistance diminuée de la peau au courant faradique il n’est même pas fait mention.

Par contre, la tachycardie existe toujours. C’est le gros symptôme du goitre exophthalmique des utérines observées par notre collègue.

Voilà il me semble, le point capital du sujet.

De l’accélération du pouls qu’il, a nettement constatée et de son association avec des phénomènes atténués de congestion ocu-

ET MALADIE DE BASEDOW

laire, l’auteur conclut à l’existence de la névrose de Basedow.

Nous sommes loin, on le voit, de l’ancien trépied symptomatique : goitre, exophthalmie, tachycardie, et plus loin encore du complexus nouveau, mieux étudié, encore qu’il comporte des formes frustes.

Que l’approche de la ménopause aggrave l’état des nerveuses, que la disparition définitive des règles les guérisse, c’est possible, et cela s’accorde avec l’observation.

Je crois donc sincèrement, en somme, que l’auteur a exagéré la portée de ses observations. Les conclusions théoriques et pratiques qu’il en déduit ne me paraissent pas autrement solides.

Quand on veut établir une donnée aussi importante et aussi neuve, il faut l’étayer de preuves certaines, rejeter tout ce qui est douteux.

Or, les faits douteux abondent dans le mémoire de notre collègue. Je ne peux donc m’associer à ses conclusions.

J’arrive maintenant aux deux observations qui me sont personnelles et qui ne sont pas les seules du même genre.

On voit, dans une, l’association de phénomènes nerveux, assez marqués, avec une tumeur utérine. A mon avis, il s’agit d’une fausse maladie de Basedow.

— Dans l’autre, il s’agit d’une maladie de Basedow véritable, compliquée de troubles utérins assez graves et très persistants.

Observation I. — Maladie de Basedojp vraie, — Métrorrhagies, Parésie génitale, — Insuccès du traitement local.

Madame M», 42, rue Claude-Vellefaux, 30 ans.

Père mort suicidé.

Mère morte à 37 ans de spleen ou de tuberculose ? Grands-parents morts âgés.

Pas de nerveux du côté des colkitéraux.

Réglée à 11 ans, irrégulièrement, pendant les premiers temps. Elle se marie à 18 ans et, pendant la première année de son

affections génitales

mariage, elle a quelques ménorrhagies, puis, brusquement, une véritable métrorrhagie qui se renouvelle deux fois avant la première grossesse.

Une consultation a lieu entre le médecin delà famille et M. G.. L’on croit à l’existence d’une tumeur et l’on pronostique la stérilité.

Premier enfant — 5 ans 1/2 après le mariage. — Accouchement à terme d’un enfant vivant du sexe féminin, qui n’a eu que quelques accès de laryngite striduleuse pendant la dentition.

Deuxième enfant — 20 mois plus tard. — Sexe masculin. Bonne santé habituelle.

Troisième enfant. — 18 mois après.

Quatrième enfant. — 14 mois après, en juillet 1892. — Mort au bout de 11 mois, subitement, de convulsions. Tandis que la malade avait nourri les autres enfants, elle n’allaite pas celui-ci.

Au retour de couches, la malade a eu une métrorhagie abondante et, à partir de ce moment, les règles n’ont pas cessé d’être très abondantes sans qu’il se fit d’écoulement sanguin dans les intervalles.

La malade me consulte en novembre 1893. — Je trouve un gros utérus, un très gros col hypertrophique d’apparence fibroïde, de volume énorme ; l’isthme, la partie la plus vasculaire du col, est aussi très augmenté de volume , — lacération à gauche. — La muqueuse, en ectropion, est épaisse et kystique.

Les lèvres du col sont bleuâtres, violacées ; peu de leucorrhée, mais les règles sont profuses, durent cinq à six jours, beaucoup trop abondantes, « on suit la malade à la trace. »

Vagin ample, comme parésié. Vulve agrandie ; périnée déchiré. La malade a fait son premier enfant debout. Avec la notion significative de cet incident, on a le sentiment que la musculature de tous les organes est affaiblie ; les muqueuses sont le siège d’une vive congestion passive.

Je pratique le curettage et l’ablation de la partie malade du col.

Malgré ce traitement, les ménorrhagies persistaient et les règles avançaient de6 à 8 jours.

N’ayant pu trouver de fibrome, ayant la conviction que la muqueuse s’était renouvelée suivant le processus normal, après Tac-

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couchement, mon sentiment fut que ces ménorrhagies étaient indépendantes d'une lésion matérielle de l’utérus et je portai mon attention du côté du système nerveux. J’avais constaté la coloration vive du faciès, l’espèce d’apathie et d’abandon, l’intelligence obtuse, une saillie anormale des globes oculaires, avec un peu d’hypertrophie des corps thyroïdes, un tremblement léger, des palpitations cardiaques faciles, un pouls très rapide, des pleurs fréquents.

Les phénomènes ont augmenté à la suite d’une peur occasionnée par une attaque nocturne. Mon ami le docteur Talamon, qui examine la malade le 30 novembre 1894, me fournit une note concordant avec les renseignements ci-dessus. Voici sa lettre :

« Madame X... me paraît bien atteinte d’un commencement de a maladie de Basedow. Bien qu’elle dise avoir toujours eu les « yeux saillants, l’hypertrophie des deux lobes de la thyroïde a est évidente et les battements du cœur sont de 1<?0 à la minute, « avec des crises plus fortes à la moindre émotion ou ascension. « En outre, elle a de l’insomnie, des sensations de chaleur géné- « raie, un affaiblissement de toutes les forces.

« Je crois que c’est un ensemble suffisant.

« Je lui conseille l’iodure de fer, le valérianate de zinc, et l’hy- « drothérapie froide, quand elle sera guérie de son rhume. »

Durant toute l'année 1894, je prescris des douches qui combattent efficacement l’état nerveux psychique.

J’ai examiné la malade à plusieurs reprises durant le courant de l’année, sans trouver de lésions nouvelles ; utérus de volume normal, en position normale ; le col est resté atrophié ; du côté de cet organe, les manifestations ont tout à fait disparu ; les phénomènes ne sont que l’accentuation des symptômes liés à la névropathie générale, avec augmentation des palpitations, du tremblement et du goitre.

Telle elle est encore au mois de février 1895, époque où je la revois dans mon service, à la Pitié,

Ce cas me paraît assez net. Les métrorrhagies étaient sous l’influence de la maladie nerveuse; celle-ci se présente avec une étiologie, une symptomatologie, on peut dire classiques. L’opération ne modifie pas l’état général ; seul, le traitement antispas-

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modique fait disparaître les symptômes génitaux sans guérir la névrose.

Observation IL — Fibrome utérin. — Troubles nerveux rappelant le syndrome de Basedow. — Hystérectomie. — Guérison.

N. B. Cette observation est reproduite textuellement telle que mon assistant, M. le docteur Dutil, ancien chef de clinique des maladies nerveuses à la Salpêtrière, l’a recueillie lui-même. Je n’exagère pas en disant que M. le docteur Dutil mit toute son attention cà bien élucider le cas, au point de vue des symptômes ; et qu’après avoir cru à une forme du goitre exophtalmique, il se rangea à l’avis que j’avais émis sur la nature de la maladie. La rédaction qu’on va lire en fait foi.

Madame D..., 43 ans, de Garenne, par Bueil (Eure).

Réglée k 15 ans, très régulièrement. Elle éprouva, trois mois après son mariage, à la suite d’un retard de deux mois, une perte de sang, peut-être une fausse couche.

Premier accouchement, à terme, à l’âge de 25 ans, sans suites fâcheuses ; a nourri pendant 2 à 3 mois.

Deuxième accouchement, 26 ans, à terme; perte de sang abondante, deux heures après la délivrance.

Troisième accouchement, 19 mois plus tard ; pas de complications immédiates ; s’est levée au bout de quelques jours. Quelque temps après. Madame D... a commencé à éprouver des douleurs dans les reins, le ventre, une sensation de pesanteur au fondement. Règles régulières, maispresque nulles. Quelques gouttes de sang, dit-elle.

Par-dessus tout, un état névropathique très accentué et qui s’accroissait encore au moment des époques ; des énervements, des agacements dans les membres ; des envies de pleurer, de l’insomnie. L’appétit est capricieux; digestions pénibles avec gonflement épigastrique, bouffées de chaleur et quelquefois vomissements alimentaires ou muqueux. Faiblesse générale, tremblements, palpitations de cœur. Cet état a persisté sans rémission pendant trois ans. La malade gardait constamment le

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lit ou la chambre. Son médecin, pendant ce temps, ne s’occupait pas de l’état de l’utérus, donnait des médicaments, des douches, des bains de rivière. Les troubles s’aggravant, elle alla consulter un second médecin, M. Durdos, qui diagnostiqua et traita la métrite.

Pansements, tampons, cautérisations. Ce traitement resta d’abord infructueux. Un jour, on la brûle au fer rouge et un mieux sensible se produit; elle peut sortir, se promener. Ce mieux a persisté jusqu’à il y a deux ans 1/2, mais dans cet intervalle, la malade n’a pas cessé de souffrir des reins, du ventre et de l’estomac. Les règles étaient plus abondantes à chaque époque, les malaises s’accentuaient et, après un petit pai>sement,le malaise, l’agacement, les palpitations se calmaient. Depuis deux ans 1/2, règles régulières très peu abondantes durant deux, trois, quatre jours.

Douleurs ou plutôt impatiences dans les reins, parfois faux besoin d’uriner ou d’aller à la selle ; pesanteur au fondement ; constipation opiniâtre.

Voilà pour la sphère génitale.

L’état nerveux que présente cette malade répond bien, ou plutôt ressemble au tableau de la maladie de Basedow (forme fruste), cependant sans goitre, ni exophthalmie.

En effet, on constate les symptômes suivants :

1° Des palpitations violentes qui apparaissent, non pas à l’occasion de la marche, des efforts, mais au repos, spontanément, la nuit parfois ou à l’occasion d’émotions, souvent après le repas, et alors elles font partie du malaise général que déterminent les digestions. (Il n’y a aucune lésion organique du cœur.)

2® De la tachycardie permanente (110 à 120 pulsations à la minute, sans fièvre).

3° Un tremblement vibratoire constant aux extrémités supérieures, et qui parfois se généralise.

4® Des impatiences, des mouvements de colère, irritabilité.

5® Des sensations de chaleur montant par bouffées à la face ; la nuit, fausse fièvre ; elle a trop chaud, sueurs des extrémités ; elle est obligée parfois de se découvrir et de se lever.

Il y a quelques mois, ces troubles étaient à un haut degré d'in-

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tensité. La violence des palpitations fit croire à une maladie de cœur. Le tremblement était très intense avec insomnies opiniâtres. Le médecin fit quelques pansements, galvanisations, et la malade se trouva un peu soulagée. Jamais d’attaques, ni aucun symptôme hystérique.

Mais ces derniers troubles persistent encore et la malade se^. décide à venir consulter M. Loléris.

Etat : 21 février 1891. Indépendamment des troubles précédemment relatés, on constate dans la sphère génitale :

Utérus à paroi épaisse. Cavité 7 centimètres 1/2 ; — sur le plan antéro-latéral gauche, empiétant dans le ligament large, un fibrome du volume d’une orange, implanté sur une base large, au-dessous et près de la corne utérine gauche. Rien aux annexes.

Opération le 26 février. Incision de la paroi abdominale de 8 centimètres 1/2 à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic et quatre travers de doigt du pubis. La tumeur fibreuse fait corps avec l’utérus ; elle a bien le volume d’une orange ; elle siège sur le plan antéro-latéral gauche contre l’insertion de la trompe. L’utérus a ses parois épaissies. La tumeur s’implante profondément. M. Doléris estime qu’elle fait saillie dans la cavité utérine et décide l’hystérectomie avec ablation des annexes, au lieu d’une simple énucléation.

Opération. régulière, sans difficultés. Suites opératoires simples. La malade est en état de sortir au bout de quinze jours.

20 mars. Dès cette époque, l’examen permet de constater la disparition des symptômes nerveux. La tachycardie, le tremblement, les palpitations ont cessé. La malade est sortie complètement calme, guérie de ses troubles nerveux, le 8 avril. Il ne res^ tait plus à l’abdomen qu’une petite dépression à l’endroit du pédicule.

Si je voulais reproduire des observations analogues de ma pratique, je n’aurais que l’embarras du choix, encore que l’ensemble symptomatique nerveux ne soit pas identique dans toutes. Mais j’ai choisi celle-ci parce que le doute était permis dans ce cas, et parce qu’il y avait matière à discussion. Je l’ai choisie surtout en raison de sa date (1891), et de la compétence spéciale du D"‘ Dutil qui a minutieusement étudié le cas, en dépit d’une ten-

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dance, bien excusable chez un neuro-pathologiste, à redresser fort judicieusement une première appréciation, qui assimilait notre cas justement aune des formes frustes invoquées par M. Jouin. Il ne manque pas de femmes malades, plus ou moins névropathes, assaillies, en outre, par des chagrins prolongés ou l’obsession, subissant des perturbations profondes et chez lesquelles on démêle aisément, au travers d’un ensemble de symptômes très complexes, de la tachycardie persistante, des tremblements, des altérations psychiques, des variations trophiques, etc., tous symptômes appartenant individuellement à la maladie de Basedow, mais qui ne caractérisent ce syndrome que lorsqu’ils sont nettement associés au goitre exophtalmique.

J’arrive aux conclusions suivantes :

1° La maladie classique de Basedow, caractérisée par des symptômes fixes tels que le goitre, l’exophtalmie, la tachycardie, le tremblement, parait être une simple coïncidence en matière de gynécologie, tant il est rare de la rencontrer chez les femmes malades.

Elle peut retentir sur l’état général de la femme, par l’intermé' diaire des troubles circulatoires, moteurs et psychiques, et provoquer des symptômes en rapport avec ces perturbations.

Le traitement de la maladie génitale ne parait pas raisonnablement devoir l’influencer.

2° Les formes frustes de la maladie de Basedow exigeant au moins l’existence du goitre sur lequel la plupart des théories de la maladie sont basées, il est imprudent pour le gynécologue d’accepter trop facilement des types frustes, étant donné l’incertitude de la science à cet égard et surtout les réactions nerveuses vives, profondes et durables que certaines affections utérines ou annexielles provoquent. Le fibrome utérin parait être dans ce cas, d’après les observations publiées.

Il est donc permis de préjuger que la guérison de l’affection génitale entraînera celle des symptômes nerveux simulant une forme fruste de la maladie de Basedow.

Malgré tout, quand nous voulons établir les relations possibles entre la gynécopathie et telle ou telle classe de maladies, nous

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avons surtout à considérer, nous les gynécologues, des faits positifs, bien établis, avec un cadre nosographique net, qui nous permette d’apprécier sainement. La névrose de Basedow a un cadre classique et il est utile de le respecter.

Quant aux formes frustes de cette névrose, surtout si, comme on tend à le faire, on en limite l’expression symptomatique à la tachycardie, phénomène si fréquent chez les femmes nerveuses, affectées ou non de maladies génitales, ce sont des subtilités, des conceptions trop jeunes encore et trop insuffisamment établies, pour les accepter sans inconvénients. Les neuropathologistes peuvent du reste rechercher ces formes frustes ; c’est leur rôle. Mais, jusqu’à nouvel ordre, je vois un danger, à notre point de vue professionnel, à accepter l’assimilation de ces deux formes, l’une certaine, l’autre incertaine ; et à espérer trop facilement ou à faire espérer aux malades affectées d’une véritable maladie de Basedow, toujours grave, à pronostic sérieux, puisque, d’après Charcot, le quart des malades en meurent, qu’il peut suffire,— pour faire disparaître cet ensemble symptomatique constant de la névrose, le goitre, l’exophtalmie, la tachycardie, le tremblement, voire le cortège des symptômes accessoires, — de curetter l’utérus pour une simple endométrite concomitante.

Je ne vois pas, pour ma part, le retentissement que peut avoir l’endométrite sur une telle névrose et je ne me crois pas autorisé à vanter l’utilité du traitement utérin.

Par contre, si j’accepte que le système nerveux puisse être troublé assez profondément par l’évolution d’une tumeur utérine ou une déviation, mon observation ne me permet pas de dire que j’aie jamais été trompé sur la valeur des manifestations, non pathognomoniques, mais accessoires, que l’on observe en pareil cas, malgré l’apparence. Et, dans l’espèce, il serait tout aussi téméraire, en les voyant disparaître, par le fait de la guérison chirurgicale de ces lésions, d’affirmer que l’opération a eu pour résultat d’enrayer définitivement, de guérir un état nerveux, aussi grave que l’est le goitre exophtalmique.

C’est à ce double point de vue seulement, point de vue pratique, professionnel, je le répète, que je me crois tenu à une grande réserve, car je ne peux admettre que la réussite de mon in-

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tervention puisse être considérée comme une sanction nouvelle du traitement des formes dites frustes, encore trop vaguement déterminées de la maladie de Basedow.

L’opinion du médecin, appelé à juger les cas, a une grande valeur pour la constatation d’un symptôme, c’est certain. M. Potain a vu la tachycardie chez quelques malades de M. Jouin ; c’est indiscutable. Mais, a-t-il conclu résolument dans tous ces cas au goitre exophtalmique ? Voilà comment la question me paraît devoir être posée.

TROUBLES UTÉRINS d’oRIGINE DÉGÉNÉRATIVE