VII. — Le traitement est local et général
Local, il vise l’abrasion des zones indurées douloureuses, Is rétablissement du calibre de la cavité de l’utérus, l’assouplissement de ses parois, etc.
VIII. — Le traitement général est dirigé contre la diathèse fibreuse (iodure de potassium) ; l’altération des centres trophiques (hydrothérapie) ; la syphilis dans les cas particuliers (cure antisyphilitique). »
550 TROUBLES UTÉRINS d’oRIGINE DEGENERATIVE
Dans un récent travail de mon ami le D" Barthélemy sur la syphilis génitale tardive, mes différents travaux sont mentionnés et Fauteur leur apporte Fappoint de ses observations et de ses idées personnelles.
Je dois citer enfin une monographie postérieure de trois ans à celle de mon élève Brioude, intitulée : Sclérose utérine et métrites chroniques (Paris, 1899), due au D*" Maurice Hepp, où se retrouvent les données précédentes sur l’arthritisme et la diathèse scléreuse.
La double doctrine qui domine tous mes écrits — et qui se trouve longuement exposée dans le présent ouvrage, — touchant la distinction entre les métrites infectieuses et les fausses métrites, est pleinement adoptée par Hepp qui la défend avec autant de constance que de talent.
Voici ses conclusions :
« 1® Le groupe confus des métrites chroniques doit être aujourd’hui dissocié en deux classes distinctes par leur étiologie, par leur anatomie pathologique et par leurs symptômes.
A la première appartiennent les métrites infectieuses. A la seconde appartiennent les pseudo-métrites et la sclérose utérine des arthritiques nerveuses.
2° La sclérose utérine des arthritiques confine à la fibromatose de l’utérus ; elle coïncide souvent avec la dégénérescence scléro-kystique des ovaires, avec la rétroversion et le prolapsus utérin, avec le cancer de Futérus.
Ces diverses affections paraissent résulter d’une même dystrophie générale, qui se manifeste parles autres stigmates de l’arthritisme et qui peut toucher l’appareil génital de la femme aux divers âges de sa vie, surtout à l’époque de la nubilité et à l’époque delà ménopause.
3“ Le traitement que réclame la sclérose utérine des arthritiques diffère de celui qui réussit contre les métrites infectieuses.
Il consiste essentiellement dans les pratiques décongestives et orthopédiques de l’organe malade, dans les opérations partielles conservatrices, atrophiques, et, au besoin, dans la castration vaginale totale.
Contre cette forme de lésion utérine, le curettage, les cautéri-
SCLÉROSE UTÉRINE
salions superficielles et le traitement purement antiseptique échouent, ou aggravent même l’état des malades. »
Richeiot a entrepris la démonstration de la même idée dans un mémoire à la Société de Gynécologie et d’Obstétrique.
Il a trouvé des contradicteurs.
Bouilly, Delbet, ont voulu réagir surtout contre la généralisation trop systématique de Ricbelot. Les objections, à mon avis, eussent eu une portée moindre si Ricbelot n’avait montré une tendance trop exclusive à séparer le processus scléreux d’avec la métrite,en accentuant la fréquente indépendance du premier; tandis qu’en réalité, pour ses contradicteurs, le principe initial connu des scléroses utérines est une infection réelle.
Trop absolues et trop exclusives me paraissent ces deux opinions. La difficulté d’établir une proportion s'aperçoit de suite.
Néanmoins, je n’hésite pas plus aujourd’hui que par le passé à adopter le principe d’une dualité nécessaire dans la doctrine. L’opinion qu’à la suite de Bouilly, de Pozzi, de Delbet, j’ai exprimée dans la discussion, montre d’une façon sommaire que mon sentiment est resté très précis. Je dois déclarer que le raisonnement de Richeiot me paraît partir d’une base un peu vague, un peu touffue, si je puis ainsi dire. S’il adopte ma classification des processus morbides de l’utérus, en infectieux ou métrites et non infectieux o\x fausses métrites^ il me paraît qu’il y a quelque confusion dans l’emploi des termes très divers qui appartiennent au groupe des fausses métrites où se trouve comprise la sclérose utérine.
Ainsi, la congestion utérine, sur laquelle roule une bonne partie du raisonnement, est un élément nécessairement banal qui représente une phase temporaire, souvent passagère, d’un processus dont l’issue n’est point déterminée. Trop de causes sont susceptibles de provoquer la congestion de l’utérus pour qu’il y ait lieu de les énoncer utilement.
En attaquant l’ancienne conception classique de la congestion utérine, dans mon travail de 1893, je n’ai pas entendu aboutir à la seule démolition d’une idée. Je me suis efforcé, au contraire, de réédifier à sa place, en les isolant de mon mieux, la plupart des différents processus englobés et confondus dans la doctrine
TROUBLES UTÉRINS d’oRIGINE DEGENERATIVE
ancienne. Armand Siredey, en élargissant la question et en faisant le procès définitif de la congestion, ne s’est pas écarté du principe qui m’avait guidé moi^même.
Il me paraît, qu’au contraire, Richelot semble avoir voulu faire une trop large part à la sclérose utérine ; et on a cette impression, en le lisant, que la place exagérée que tenaient autrefois la congestion et l’engorgement, il l’attribue, — synonyme erroné d’inflammation chronique, — au processus scléreux.
La question n’est pas aussi simple, comme le lecteur a pu déjà s’en convaincre.
Pour terminer l’histoire récente de ce conflit d’opinions, je ne saurais mieux faire que de citer in extenso l’opinion que j’ai formulée sur le fond de la question, à la Société de Gynécologie, sans entrer dans les détails, qui trouveront leur place tout naturellement à la fin de ce travail.
Je'disais en manière de conclusion générale :
« Si les opinions des gynécologues sur la nature et la classification des métrites sont restées flottantes et indécises pendant longtemps, nous sommes tous d’accord que la doctrine de l’infection est venue fort heureusement nous apporter une donnée d’une précision parfaite. »
« Dès 1886, je faisais ressortir, dans un mémoire, toute l’importance de l’étiologie microbienne. Mais je n’ai pas commis cette faute d’attribuer à celle-ci tous les troubles morbides dont l’utérus peut devenir le théâtre, correspondent à ce qu on appelle
la suh-involution^ ï hypertrophie chronique ^ l’hyperplasie, V engorgement, la congestion, etc. u La distinction, disais-je, entre la congestion et la métrite n’est pas plus difficile qu’entre la pneumonie et la congestion pulmonaire. La doctrine microbienne établit nettement la différence pathologique. »
« Cette base préliminaire était complétée plus tard, en 1893, par une série d’études sur les troubles physiologiques non inflammatoires de V utérus ou fausses métrites. »
« La conclusion simplement exprimée est donc celle-ci : métrite égale infection microbienne. »
e Et j’adoptai une classification étiologique, imparfaite sans doute, mais suffisante : métrite puerpérale, blennorragique, ba-
SCLÉROSE UTÉRINE
nale, cette dernière renfermant des types microbiens distincts des deux premières variétés, à savoir les saprophytes et autres pathogènes vulgaires. »
« Est-ce à dire que l’utérus affecté de métrite contient toujours des microbes pathogènes à une phase avancée de la maladie ? »
« M. Richelot a répondu négativement. »
« M. Delbet vient affirmer que les sécrétions et les coupes ne les démontrent pas dans les lésions de la phase chronique, w « Telle est aussi mon opinion exprimée il y a quatorze ans, en pleine connaissance de cause, dans les termes suivants : « Ou bien nous trouverons le microbe en même temps que nous trouverons les e^ets de sa présence, ou bien il se sera éteint au sein des tissus qu’il a contribué à faire évoluer. L’acte matériel de la lésion aura seulement survécu. » (De V endométrite ^ 1886.)
« Nous devons seulement souligner la longue persistance du microbisme dans le col de l’utérus, que M. Richelot affirme en disant : « La métrite chronique est une métrite cervicale. »
« Cette phrase est simplement la synthèse de mon opinion ancienne. Ce fut le thème favori de Bennett. Ce fut aussi le mien. Je marquais cette prédilection de l’inflammation pour le col utérin dans les termes suivants : « La métrite antérieure ou métrite du col correspond fort bien à l’urétrite postérieure. Dans ces deux sièges, l’inflammation est également rebelle et de longue durée ; dans ces deux points, on trouve des follicules ramifiés, en grappes, profondément situés, de structure identique. « [Ibid.]
Et depuis 1886, dans les cinq ou six mémoires que j’ai écrits sur la métrite cervicale, cette notion est prédominante.
« Si l’on ajoute à ces données la notion des réinfections de la cavité utérine par l’insuffisance du drainage cervical, effet des occlusions congestives, des flexions, des spasmes, la question se trouve à peu près circonscrite. »
« Dans tout cela il n’y a rien de nouveau. »
« On en peut déduire que l’infection conserve une place prépondérante dans la classification des métrites. »
« Que rcste-t-il en dehors de ces espèces ? a M. Delbet avançait, non sans raison, que la métrite pouvait survenir des semaines après l’accouchement, sans qu’on ait relevé des signes manifestes d’infection au cours du puerpérium.
TROUBLES UTÉRINS d’oRIGIINE DÉGÉNÉRATIVE
Pour moi cela ne fait pas de doute. La métrite, dans ces conditions, est le produit de cette morbidité atténuée ou latente des suites de couches, réveillée ultérieurement et subitement aggravée par des causes multiples. Infection tardive, sur laquelle j’ai écrit un mémoire très détaillé en 1895, et à propos de laquelle j’ai institué l’examen méthodique des accouchées à leur sortie de l’hôpital et le traitement antiseptique prolongé de l’utérus après les couches. »
« Il est donc bien difficile de n’apercevoir pas, dans l’évolution de toute métrite, la suite et comme la conséquence d’une infection plus ou moins lointaine qui en a caractérisé le premier stade. A ce titre, les processus scléreux doivent être considérés comme des résultantes dans la grande majorité des cas. »
« Cela étant établi, c’est ici que l’opinion deM.Bouilly prend sa véritable place. Avec lui, je crois que la sclérose, peut devenir le stade terminal de toutes les variétés d’infection. Que faut-il pour cela ? une prédisposition constitutionnelle, la tendance aux néoformations fibreuses. »
« L’organisme ne fait alors qu’imprimer sa marque signalétique à un processus qui, autrement, se fût éteint ou eût évolué d’une façon différente. »
« C’est le problème de la chronicité posé et résolu tout à la fois. C’est toute ma doctrine. Toutes les infectées ne font pas de la sclérose c’est certain ; et, chez la plupart, la métrite infectieuse disparaît dans sa cause et avec les effets de cette cause. «
Cl L’utérus récupère son intégrité. »
« Mais chez un certain nombre, la métrite persiste. Pourquoi cette différence ? Parce que chez ces dernières la tare constitutionnelle fixe et éternise le processus. Que cette tare, variable dans son essence originelle, se traduise, comme le ditM. Richelot, par le neuro-arthritisme^ je le veux bien, mais elle n’apparaît ici que comme la condition même de la chronicité d’un processus qui était infectieux dans son principe. »
« Pour traduire d’un mot ma pensée, je dirai: finfection fait la métrite ; la constitution morbide fait la chronicité aboutissant à la sclérose. C’est la juxtaposition de ces deux conditions qui réalise la grande masse des scléroses utérines. Celles-ci seront donc secondaires et deutéropathiques. »
SCLÉROSE UTÉRINE
« Maintenant, la question se pose des scléroses essentielles de Futérus. Cette affection initiale, idiopathique, existe-t-elle réellement, en dehors de la métrite, de l’infection ? »
« Skene, il y a vingt ans, a soutenu cette idée. Gallard a écrit un chapitre là-dessus.
« J’ai moi-même poursuivi l’étude de ce point délicat, bien avant qu’aucun travail n’ait été produit en France. En 1896, un de mes élèves, M. Brioude, a écrit sous mon inspiration une thèse ayant pour titre : Les scléroses de V utérus. La question y est traitée dans tous ses détails, avec le rôle des dégénérescences fibreuses des vaisseaux et l’analyse des processus scléreux dans les travées conjonctives périvasculaires et interfasciculaires. »
« Ceux qui, en 1886 et 1887, ont suivi les longues discussions sur la métrite à la défunte Société de gynécologie, doivent se rappeler de quelle façon Martineau soutenait la théorie de \ artériosclérose, dont il faisait le processus univoque de toute metrite chronique. C’était une opinion trop absolue et nous la combattions, en nous conformant à la doctrine de l’infection microbienne. Mais nous ne refusions pas une part de vérité à cette opinion trop exclusive et trop générale. »
(f Encore aujourd’hui, il me paraît difücile de ne pas admettre des prédispositions très singulières à la sclérose utérine, dérivant uniquement d’une tendance constitutionnelle, chez certaines femmes à utérus volumineux, chez celles surtout qui offrent ces exemples singuliers d’allongement hypertrophique du segment cervical moyen ou vaginal du col. Comment expliquer ces proportions démesurées du museau de tanche dues à l’hyperplasie conjonctive autour des glandes et dans leurs parois, entre les faisceaux musculaires, le long des vaisseaux et dans leurs tuniques ? On rencontre ces lésions chez les syphilitiques, les arthritiques, les nerveuses, les alcooliques, les obèses, etc., en même temps que des ectasies veineuses, des hémorrhoïdes, du varicocèle ovarien, parfois concurremment au prolapsus ou à la rétroversion. Et ces états caractérisés par des dimensions exagérées de l’utérus, ce gigantisme utérin, en dehors de fibrornatose ou de myomatôse réelles, ne laissent pas que de donner l’idée de quelque chose de spécial. »
« Ces scléroses ne peuvent pas être comparées à la congestion
