CONSÉCUTIVE

Par M. GUERMÛNPREZ.

lorsqu'une vaste perte de substance intéresse la port\ latérale du tronc, la réparation peut s'en eflectuer as les conditions ordinaires de la formation dus cicatrices •c rétraction concentrique ; les glissements de la peau

■vent s'étendre très loin; ils peuvent être favorisés par Uilude, infléchie du tronc, par rabaissement de l'épaule

môme par un certain petit relèvement de la banche.

Dans ces circonstances il advient presque toujours que . perle de substance ne se limite pas au tronc : elle lïpiète sur le9 parties molles du bras et de l'aisselle. Il \ resuite une soudure d'étendue variable qui iixe la face .terne du bras sur la portion voisine du thorax.

Inconséquence particulièrement curieuse de ces lésions " manifeste tardivement sous la forme d'une atrophie du

lut-ktie du bras et même de l'avant-bras : M. Orccl (de ')i»n)en a donné un curieux témoignage dans la lie eue de

'trurgie, — Ce fait, trop peu remarqué peut-être, témoigne

f la tendance à l'évolution spontanée des membres vers • type connu en tératologie sous le nom de « Phocoinélie » :

c'est ce fait remarquablement décrit et précisé, concor-i d'ailleurs avec plusieurs autres, moins curieux mais u lement convaincants, qu'il m'a été donné d'observer; e ce fait qui m'a inspiré l'idée (peut-être nouvelle) de j tiquer une sorte de phocomélie dans un but thérapeute

Pour étrange qu'elle parait, celte opération se coin, cependant d'une série d'éléments, dont chacun est om et même accrédité dans la pratique chirurgicale.

Cette innovation peut encore être considérée connu»- • conséquence des résultats obtenus par les autopla*!: successivement réalisées à la main, à l'avant-bras, au lu

Elle peut donc être réduite aux termes d'une adaptait d'une méthode générale admise à un cas particulier, l'en lui-même, plus rarement encore confié aux ressour< • de la chirurgie.

L'indication de pratiquer la phocomélie ne peut se r< . contrer que dans les circonstances où l'on est aineu»* . sacrilier la peau du bras.

Dans le cas suivant, ce sacrifice était imposé pour eu;; hier une perte de substance, haute d'une trentaine de en timùlres et presque aussi large, après l'ablation dV néoplasme du troue.

Il faut y ajouter celte circonstance spéciale que, ill'aveu de tous les chirurgiens appelés à voir le malin! il était impossible de trouver des lambeaux pour ut. autoplastie en aucun autre poiut que sur le bras.

(Observation recueillie par M. le D r J. Duciiateau, de Saint-Omrr

Un tourneur do 32 ans a été brûlé par le feu à l'àco * huit ans et demi : les plaies, étendues à presque tout le (h" la poitrine et les deux bras, oui exigé plus d'une année (n-'ii achever leur guérison. Deux points ont été plus lents à cicatrix: ebacun d'eux répond à l'angle inférieur de l'omoplate.

A l'àgo de 14 ans, les mouvements du bras droit vUhtJ entravés par une bride qui déterminait l'adhérence de ce seguitui

• membre à la portion voisine du thorax. M. le D r Lefebvre, ■< ftoubaix, en pratiqua la section, mais if fallut 4 ou 5 mois

un- l'achèvement de la cicatrisation.

S'il faut en croire le malade, aucune modification du tissu atrieiel ne serait survenue jusqu'à l'âge de 32 ans. A ce tinent, et sans cause appréciable, un noyau du volume d'une

v. hue et de consistance dure, serait apparu, un peu au-dessus

Fi™. I. -i .' ]■!■-'■■< une photographie de M. le pruftatttUi' P. BrnNAiiP.

et en avant de l'angle inférieur de l'omoplate droit. Huit jours Vins tard, un second noyau se trouvait à peu de distance du premier, puis un troisième, et ainsi de suite. Cependant le premier noyau s'ulcérait rapidement (huit jours seulement après avoir été remarqué par le malade). Bientôt les noyaux s'étendent, se rapprochent et se confondent et le malade se décide à demander une intervention chirurgicale.

M. le D r Morival (de Croix) pratique successivement plusieurs exérèses, les unes au thermo-cautère, les autres au bistouri.

Malgré les soins apportés à ces diverses interventions, la rér». sur place se reproduit avec opiniâtreté, et toujours avw nouveaux progrès et en étendue et en profondeur.

Cependant le malade ne souffre pas; il mange bien, <1Lrégulièrcment, mais il ne se (ait pas illusion sur la gin* de son mal. Il perd ses forces, subit un amaigrissement nol.i et présente une teinte p:\le, très légèrement jaunâtre •: téguments.

Du 17 au 22 septembre 1802, le malade est examine •■ plusieurs chirurgiens successivement et séparément, qui. t.s'accordent à le reconnaître opérable, encore bien qu'ils y* inquiets do la rapide évolution du néoplasme, qui aurait àvl il y a trois mois seulement. Tous observent que le pnurf" do l'ulcère, entièrement formé de tissu cicatriciel, enviror d'ailleurs d'une aréole d'un rouge vineux, est d'une consisf.r. indurée qui indique suffisamment l'infiltration nénplasique rire-' voisine (lig. 1). Tous observent que la perte de substance sera d'-.i très vaste étendue; tous observent que les tissus avoi^inan' tant sur la face antérieure du thorax que sur sa face dora 1 ' sont déjà attirés par la rétraction cicatricielle, dont le néopla*" forme le centre : il n'est donc pas possible d'emprunter au Inun lambeau, ni par glissement, ni par torsion; tous qIhphi- 1 que les tissus du bras droit sont altérés par la transformai srléro-cicatrieielle et que ce segment du membre est lui m- ■ particulièrement intéressé par l'envahissement d'un clapier si' sous l'aisselle et s'opposanl aux mouvements d'abduction. d'aiM'ition et d'élévation des bras (fiff. 2). Mais tous s'accordent à lrmi*« que là seulement se peuvent rencontrer les éléments indispen-nlpour l'autoplastic qui s'imposera après l'ablation du néoplrw:

Le malade accepte donc de renoncer à son bras droit ; comprend quo ce sacrifice est indirectement nécessaire \>sauvegarder sa vie. II accepte qu'une tentative soit essayée • vue de lui conserver la main, et que son coude soit rc|«u' de bas en haut, à proximité de son épaule.

Le 23 septembre 1*02, le malade est chloroformisé à 1V>[ ; ' de la Charité de Lille, et M. Guermonprez pratique l'opérait" suivante; après l'avoir préparé par des pulvérisations phéoiq»' prolongées pendant plusieurs heures, la veille et le malin iii^i 1

I opération, dans le but de désinfecter le foyer, dont un is environ est frappé de gangrène spontanée.

L incision destinée à circonscrire le néoplasme pour en faire t r<'?e est conduite au bistouri suivant un plan perpendiculaire

H$r. 2. d'aprto uni* |»hM«»i»r*n»hif «le M. !«• iinifeïstw P. IUhn*bd.

i U surface cutanée, en évitant soigneusement les biseaux et n j n-'-trant d'emblée jusqu'au-delà des stratifications indurées W la couche scléro-cicatricielle. Elle passe à 2-3 et quelques fois • ri même 5 centimètres des bords de l'ulcère, alin do rester

"(jours en dehors de la zone indurée. Pendant ce temps opô-

itoire, quelques débris de la tumeur se détachent spontanément.

i surface cruentée saigne de tous côtés; il y est pourvu par de

iiiiinbreuaes pinces à forcipressure : une seule ligature est néces-

- -ire vers le trajet de Tarière mammaire externe. Le fond de la plaie

-t formé par le tissu cellulaire qui recouvre immédiatement les

ks, les muscles intercostaux et le muscle grand oblique de l'abdo-

•u; le grand dorsal et le grand dentelé, ayant été trouvés adhé-

rents à la tumeur, oui été enlevés avec elle. Lorsque ce t*-i opératoire est terminé, le bras s'écarte du tronc dans une noL étendue, bien que le tissu cicatriciel conservé en avant et . arrière de l'aisselle limite encore notablement le mouvez d'abduction.

Le premier temps de l'auloplaslie départage les téguniri, du bras en deux lambeaux.

L'un est formé de toute la portion postérieure, depuis Jar» culalion acromio-claviculaire en avant, jusqu'à la limit» • l'incision axillaire en arrière; il s'étend jusqu'à 4 centîm» lr environ du l'olécrane ; il comprend dans son épaisseur, dseulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, mais eo<< : la presque totalité du muscle triceps brachial, avec l'art* ■< humérate profonde et ses deux veines satellites.

La différenciation de ce groupe vasculaire et de sa gaine ■ »■ conduite laborieusement, r dans le but de le séparer d'avec le nr radial. Ce nerf est laissé avec les tissus conservés du memktandis que les artères et veines qui l'accompagnent en S"ii' séparées et conservées pour irriguer le lambeau destiné à coin lit* ■: la brèche dorsale.

Le lambeau antérieur comprend non seulement les légunieii*de la région antéro interne, mais encore une portion importa!' des muscles biceps, brachial antérieur et coraco-brachial. (>("i. dant, au moment de faire la suture de ce lambeau, le ctiirurux:: reconnaît que les plus inférieures parmi les portions niusculaifdont il s'agit ont pris une teinte violacée et paraissent peu eflicaecs, pour contribuer à la vitalité de ce lambeau antérieur; c'est pi 'U! quoi il en pratique l'excision.

Pendant la confection des lambeaux le chirurgien sauvegarda très attentivement l'intégrité du paquet vasculo-nerveux et pVim 1 de la gaine aponévrotique qui le protège. Afin d'y subvenir avi* plus de sécurité, il laisse intentionnellement les couches les plus voisines du muscle satellite. Ce résultat est obtenu Bans aucun incident.

Il n'en est pas do même du nerf radial qui est intéressé a deux reprises, une première fois par le bistouri, une seconde lui* par la scie; il en résulte des lésions, heureusement très superficielles, qui ne se sont manifestées par aucun trouble fonctionnel.

Après le temps de la confection des deux lambeaux automatiques, vient le temps qui consiste à enlever la diaphyse

t humérus : le chirurgien pratique d'abord sur le périoste ie incision longitudinale antérieure; il dégage, le périoste au

■ •yen de la rugine de M. Farabeuf; il désinsère tous les mus-

■ s, notamment la totalité de l'empreinte deltoldienne et les riions inférieures des insertions du grand pectoral, du grand

'l'irsal, et du grand rond; puis il pratique un coup de perforateur visé d'avant en arrière à travers le col chirurgical de l'os ; .■i:s un autre semblable à travers la portion inférieure de humérus, a. quelques travers de doigt au-dessus de la surface •rtirulaire; ensuite il confectionne une mortaise en haut, et un '.■■rwn en bas. La suture osseuse est conduite selon la méthode ;ui lui est coutumière, au moyen d'un gros iil d'argent dont chaque -xirémité est tordue en spirale au moyen d'une clef, puis r.ihattue à la surface de l'os.

La suture des lambeaux inusculo-ciitanés est enfin pratiquée, :iutôt au moyen de points passés, tantôt au moyen de quelques "iirts surjets. La portion inférieure de la plaie se trouve ^parfaitement comblée par le rapprochement laborieux et for- Vment tendu des deux lèvres de la plaie de la paroi abdominale; aucun affrontement n'y est réalisable ; il n'est pas possible d'y •■.'•tenir autre chose qu'uni; sorte d'approche des lèvres de la [■laie. Tout le reste de la plaie du tronc se trouve recouvert par les lambeaux étalés du bras, dont l'ampleur parvient à être ^(lisante, grâce à l'abaissement du moignon de l'épaule. Il faut remarquer toutefois que le lambeau postérieur, mieux vascularisé, wt remarquablement tendu ; tandis que le lambeau antérieur, moins copieusement irrigué, se trouve amplement suffisant et presque flottant.

La brèche qui sépare les téguments du moignon de l'épaule >e trouve tout naturellement et heureusement comblée par deux ï-iintes qui ont été faites de chaque coté du coude au moment d« la taille des deux lambeaux, dont chacun se termine par une configuration circulaire : l'une des pointes vint se placer mire les deux lèvres de l'incision qui répond à l'articulation inromio-claviculaire ; l'autre pointe forme le bord postérieur de I aisselle; tandis que le mince tégument du pli antérieur du

bras vient se rapporter à la peau analogue du lambeau aiitm- , dans le creux de l'aisselle, lequel se trouve ainsi formé j • les téguments appropriés.

Avant d'achever lus suture», le chirurgien renonce à ?* projet de suturer la portion inférieure du triceps au ripostérieur du deltoïde d'une part, le moignon inférieur du Iii<v| au chof antérieur' 1 du deltoïde d'autre pari, et cela pour uVm raisons : d'abord pour patnier du temps, ensuite et surtout pan*

V'ig.'i, il .i|.n'-nnr |«h"t"t.*i.i|.hi<' .1- M. 1l»i.>AI ri .

que" les ''portions qu'il se proposait de suturer se trouvent t»u! naturellement rapprochées et semblent destinées à s'unir san< effort.

Le pansement antiseptique est «ami d'une couche d'ouat* très épaisse ; il est maintenu par deux bandages de corps san« compression Dotahla. La main 'iciicesi ligne mamelonnaire sur lt< urniuj

Dès son réwil, l'onerA tniifl doigts sont alisolutncnl •""»*

''ii'ments de l'artère radiale n'ont subi aucune diminution •préciable; le membre est cependant pâle et refroidi pendant ■iisieurs heures.

[>ans la confection du pansement, on prend soin d'éviter toute

• mpression intempestive; on dispose des couches d'ouate en

*<ie de soutenir le coude, quelle que soit l'attitude du blessé

ins son lit ; on garnît d'ouate souple et moussue la portion la

;>ius périphérique du membre et on évite ie tassement.

L« troisième jour, le pansement est renouvelé. La réunion se 'ait régulièrement. Il n'y a qu'une seule portion qui prenne une coloration noire, avec un aspect flétri, c'est la portion péri-

Fig. 4, d'aprè» une photographie de M. Dki.xattk.

phérique, et par conséquent, la plus inférieure du lambeau intérieur. Cette portion avait été remarquée par sa minceur; elle a ailleurs était dégarnie de la couche musculaire bicipitale qui l oublait ; enfin, elle se trouvait directement comprimée entre

I jolr- -" îirt, la face interne d'un coude amaigri, d'autre

* pansement, interposées pour éviter le contact

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