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tre méthode, on arrivera à convaincre la malade sans peine. D'ailleurs dans la plupart des cas une parturiente qui se voit dans une situation aussi critique, souffrant depuis de longues heures, épuisée par des efforts infructueux, n'hésite pas à accepter l’anesthésie, et peu lui importe la technique employée. Une femme en douleurs ne souhaite que trois choses : abréger ses souffrances, et la vie sauve pour elle en son enfant. Elle n’a aucun souci du moyen qu'on emploie pour aboutir à ce résultat. Nous sommes sûr qu'on lui fera accepter la césarienne en deux temps aussi facilement qu'une césarienne suivie d'hystérectomie immédiate, ou qu’une opération de Portes.

Un deuxième inconvénient signalé par Gruffy, concernant la technique du Docteur Oulié, est représenté par le laps de temps relativement long qui sépare les deux manœuvres opératoires. Il admet en effet un délai minimum de quatre semaines avant de tenter la réintégration de l'utérus dans la cavité abdominale. Dans certains cas, ce délai va jusqu'à huit et douze semaines

Si l’on se reporte à nos observations, on voit que le séjour total des malades, à l'hôpital ou à la maison de santé, varie de 25 jours à deux mois. Cette durée de deux mois a été exceptionnelle et due à des complications (septicémie puerpérale, hystérectomie secondaire, fistule stercorale, phlébite).

En général, le deuxième temps a été pratiqué

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assez tôt, sans difficulté. La longue attente recommandée par Oulié et Gruffy entre les deux temps nous paraît devoir être abrégée.

Considérons les dates inscrites dans nos neuf observations. Au lieu d’un minimum de quatre semaines qu'impose Oulié, le nôtre est de sept jours et a été suffisant (Observ. ID. Nous éliminons les deux cas où le Porro fut nécessaire respectivement au 3° et 6° jour (Observ. III et VID. Quant au maximum de ce délai, le nôtre n’est que de vingt et deux jours (observ. D), alors que celui d'Oulié va jusqu’à huit et douze semaines (six fois sur sept dans les observations citées par Gruffy).

Voilà donc un deuxième inconvénient auquel il est inutile de faire un sérieux grief.

Voyons maintenant à quel point se justifie le scepticisme de Gruffy quand il analyse le dernier point faible de la technique d’Oulié : il s’agit de la difficulté qu’on éprouvera quand une hystérestomie s’imposera à la suite du premier temps.

Gruffy affirme que la difficulté viendra surtout de l'indication opératoire primitive, « .. ar ii est incontestable qu'une infection grave d'emblée relève d’une hystérectomie immédiate et non d’une mise en surveillance ».

À cela, nous répondons que si l’hystérectomie d'emblée est indiquée dans les cas d'infection déclarée, la mise en surveillance de la suture utérine s'adresse à ceux où l'infection est à craindre. Ce n’est pas la même chose. C’est une opération qui

permet d'attendre sans faire courir de risque à la malade. On ne peut parler d'infection puerpérale, dans la grande majorité des cas, qu'après un délai de quelques jours après l'accouchement. L'hystérectomie secondaire n’est pas plus difficile à exécuter après une mise en surveillance qu'après l’opération de Portes par exemple. Nous avons déjà vu que nous avions dû recourir au Porro pour deux accouchées (observ. IIT et VIT. Les différentes manœuvres de cette opération se sont succédées aisément et nous avons pu sauver les deux femmes.

Nous devons signaler la commodité que procure dans ces cas d’hystérectomie secondaire le fait de laisser toute leur longueur aux crins de la suture utérine, et de les réunir en faisceaux. Ces crins opèrent la suture et offrent une prise remarquable pour tenir l'utérus et l’attirer rapidement hors de l’abdomen.

Nous voyons en somme qu'avec le mode opératoire du Docteur Philardeau, nous n’avons pas à déplorer les inconvénients, d’ailleurs bénins, que signale Gruffy au sujet de la technique d’Oulié.

Il existe enfin une différence capitale entre la technique que nous préconisons et celle d'Oulié. Différence qui consiste en ce fait que Oulié suture la peau par-dessus la cicatrice utérine, tandis que nous pansons à plat toute la partie inférieure de la brèche abdominale.

Avant lui, Kouwer suturait également la paroi

abdominale sur toute la longueur de l'ouverture, en trois plans, en instituant un drainage sortant par les deux bouts de la ligne de suture. C’est ce qu’il appelle son « tunnel de sûreté ». Or, Kouwer dit lui-même que lorsque les symptômes font redouter l'inflammation de la paroi utérine, il coupe les sutures de la paroi abdominale et met à découvert le tunnel].

De même Tarnier faisait passer les fils utérins à l’intérieur d’un tube capillaire traversant la paroi abdominale : les deux chefs ainsi extériorisés étaient serrés à l’aide d’un bâtonnet. Les fils pouvaient être ainsi enlevés sans ouvrir la paroi.

Ces précurseurs se méfiaient à juste titre de leur matériel de suture et des microbes de la cavité utéro-vaginale, Nous pouvons nous inspirer de leurs directives, car si nous pouvons être sûrs maintenant de notre asepsie, les cas que nous avons à traiter par la mise en surveillance sont les mêmes que jadis et l'utérus que nous devons suturer peut être le siège d’une flore microbienne plus ou moins dangereuse.

Or puisque, a priori, on pratique l’extériorisation de la plaie utérine, c’est justement parce qu'on redoute l'infection avant même d'avoir donné le premier coup de bistouri sur la peau. Puisqu'on part avec la ferme intention de mettre la cicatrice en surveillance, pourquoi ne pas réaliser cette intention? Il n'y a d’ailleurs aucun inconvénient à cette pratique. Portes a bien extériorisé l’organe tout entier |

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Dès notre première tentative, le 19 mars 1925, nous avons laissé la plaie utérine à ciel ouvert, ne suturant la paroi abdominale que jusqu'aux limites de la cicatrice de l’hystérotomie. Nous étions alors en droit de parler vraiment d'une mise en surveillance dans toute l’acception du terme. Cette manière d'agir ne nous a procuré que des avantages. Nous avons toujours pu contrôler « de visu » l'involution de l'utérus et le processus cicatriciel de sa paroi.

En cas de danger inflammatoire, Kouwer détruit ses sutures. C’est là une éventualité qu'il aurait pu prévoir et éviter dès le début de son premier temps opératoire.

Pour Oulié, cinq fois sur six, la suture cutanée fut désunie spontanément. Et son élève affirme que cette dernière suture est presque toujours contreindiquée « ...et qu'elle ne doit être pratiquée que lorsqu'il existe de très minimes chances d’infection ». Mais comment croire à ces très minimes chances, puisqu'on recours à ce procédé de mise en surveillance justement lorsque l'infection est le plus à craindre ! Possède-t-on un critère infaillible qui fait prévoir que ces chances seront à coup sûr très minimes ?... Dans ce cas, la mise en surveillance serait inutile et la césarienne extra-péritonéale serait indiquée. Aussi, dans sa dernière observation, Oulié se décidait à ne pas suturer la paroi abdominale.

Nous venons d'examiner les variétés de tech-