CHAPITRE PREMIER

L'Opération de Halsted.

. Historique.

Des Précurseurs jusqu'à William Halsted.

Depuis plus de soixante ans que se pratique l’exérèse du sein cancéreux, ce n’est qu’en perfectionnant toujours et minutieusement la technique opératoire que les chirurgiens, après avoir connu l’énorme fréquence des insuccès, sont arrivés aux résultats merveilleux révélés par les satistiques, et qui ont consacré l'excellence de la méthode.

Au début, on se contentait d’amputations partielles, et le néoplasme continuait son évolution implacable, in situ comme à distance.

Puis, on enleva la glande entière, mais la tumeur récidivait sous forme de métastases ganglionnaires ou cutanées.

En 1867, Charles Moore, le premier, préconise l’extirpation en masse de la glande, avec la peau, la

graisse et les ganglions. Il est suivi, dans cette voie, par les chirurgiens français et allemands.

Verneuil et Volkmann vont plus loin et recommandent d’enlever non seulement les plans superficiels suspects et l’aponévrose pectorale, mais encore la couche superficielle du grand pectoral.

En 1891, Jacobson préconise l’ablation de tous les faisceaux sternaux de ce muscle. k

Stiles, enfin, montra la nécessité d’enlever largement la graisse péri-mammaire, laquelle, ‘sillonnée par de nombreux vaisseaux lymphatiques, se trouve fréquemment infectée dès le début de l’affection.

Le chirurgien américain William Halsted, de Baltimore, eut le mérite de condenser et de compléter les travaux de ses prédécesseurs. Il en déduisit une technique, dont la description, parue en novembre 1894, dans les Annals of Surgery, fixe tous les détails de l’opération qui porte son nom ; elle fut jugée si parfaite, dans sa conception et dans ses résultats, que la grande majorité des chirurgiens l’adoptèrent rapidement. Actuellement encore, elle reste l’opération-type employée dans tous les pays, les modifica- - tions de technique apportées par certains praticiens ne portant guère que sur des points de détail.

L'idée maîtresse de Halsted : opérer très largement, préside à toutes les interventions radicales pour cancer du sein. En montrant ainsi la bonne voie aux chirurgiens, Halsted a considérablement amélioré le pronostic de cette affection autrefois fatale ; le grand chirurgien, disparu il n’y a pas un an, s’est acquis, par cette production de son génie, un titre de plus à la reconnaissance de l’humanité.

Résultats et Statistiques opératoires.

À mesure que la technique se perfectionnait, nous l'avons dit, le nombre des résultats satisfaisants croissait parallèlement.

Dès 1908, Depage ,;rapporteur au Congrès international de Chirurgie, réunissant l’ensemble des statistiques publiées pour quatre périodes décennales consécutives, indiquait les chiffres suivants :

Nombre de guérisons durables se maintenant au delà de trois ans après l'opération :

Demo rarl875 PAT ae 9,4 % Dé As ISERE Lee 10° Ment885 rat lie ee: 33,8 »

Dents artOODER 7 Pitun 46,5 »

La courbe d'amélioration des résultats n’a pas continué à croître. De l’aveu même de Forgue, au Congrès français de Chirurgie de 1921,les statistiques n’ont guère varié depuis 1910. Il est vrai qu’elles sont peutêtre établies avec plus de rigueur. À ce même Congrès de Strasbourg, le Professeur J.-L. Faure communiquait sa statistique personnelle comportant 30,55 % de guérisons durables. Une très récente statistique de Tixier, portant sur un grand nombre de cas opérés par lui, fixe à 38 % le nombre des guérisons durant

A (oe

au delà de six ans. Ces résultats sont tout à fait rémarquables et prouvent l’excelience de la méthode, inspirée d’Halsted, employée par ce chirurgien.

Du reste, outre l’habileté de l’opérateur et la quaiïit de la technique utilisée, il est un facteur primordial de succès : c’est la précocité de l’intervention. Dès 1907, Halsted lui-même publiait les chiffres suivants :

1° Cas sans ganglions cliniquement malades.

Guérisons : 79,68 ‘Z.

2° Cas avec ganglions axillaires envahis, le cou res-

tant indemne.

Guérisons : 21,41 %.

3° Cas avec ganglions axillaires et cervicaux pris.

Guérisons : 9,09 %,

Plus près de nous, au dernier Congrès français de Chirurgie, Walther, rapporteur de ia question des Résultats éloignés du traitement du cancer du sein, s’exprimait en ces termes : « Les statistiques montrent l'efficacité de l’opération précoce. Elles’ sont toutes d’accord sur ce point. N’y a-t-il pas de ganglions cliniquement appréciables ? Les guérisons, au delà .de trois ans, atteignent 68 % (Lindenberg), 69 % (Steinthal), 70 % (Halsted), 71 % (Villard et Mouriquand), 76 % (Hôring),°80 % (Deaver), 85 % (Salomon). Y a-t-il des ganglions ? Quelle que soit l'étendue de l’exérèse, les mêmes chirurgiens voient tomber leurs guérisons à 29 % (Hôring), 27 % (Lindenberg), 26,5 % (Steinthal), 24 ® (Halsted), 21 % (Villard et Mouriquand).

S'il y a en même temps large adhérence à la peau, adhérence aux plans profonds, le pourcentage des guérisons à trois ans tombe à 9% (Hôring), 7,6 % (Lindenberg), qui opère pourtant largement, à la manière de Rotter, c’est-à-dire de Halsted. S'il y a des ganglions sus-claviculaires, on ne peut plus établir de proportion ; il n’y a plus que quelques cas heureux isolés ; le pourcentage tend vers 0. »

Un mot de la mortalité opératoire, qui a baissé considérablement, au fur et à mesure des progrès réalisés dans les domaines de l’asepsie, de l’instrumentation et de l’anesthésie. D’après les chiffres indiqués par Depage, elle était passée de 17 %, en 1875, à 2,8 % en 1905. Elle est, pour une grande part, fonction de la précocité de l'intervention.

La légitimité, mieux, la nécessité de l’intervention large et précoce, suivant la méthode d’'Halsted, apparaît donc clairement. Les bons résultats de son opération, et c’est là le principal souci qui a inspiré sa technique, tiennent surtout à ce qu’elle diminue considérablement les risques de récidive, soit par greffe opératoire in situ, soit par les lymphatiques annexes.

Handley, d’après sa statistique de l'Hôpital Middlesex, a dressé un tableau comparatif du nombre des malades porteurs de récidives s’étant présentés à la consultation, de 1858 à 1910. Il est frappant de voir leur nombre diminuer à mesure que les interventions pratiquées sont plus larges (1).

(4) Hanpzex. — Le Cancer du sein, 1910, p. 195.