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Principes de l'opération de Halsted.

Ces énumérations de: chiffres peuvent paraître oiseuses ; en réalité, ces statistiques, outre qu’elles sont consolantes à rappeler, nous conduisent tout naturellement aux procédés de technique. Elles ïillustrent et justifient les principes de l’opération de Halsted, bien résumés par Baumgartner, en ces termes :

« …Ablation du cancer du sein, faite dès le début, et comprenant l’extirpation en bloc de la glande, du tissu cellulo-adipeux et des plexzus lymphatiques périglandulaires, de la peau, des aponévroses et des faisceaux musculaires, des ganglions axillaires… Eviter les manipulations qui permettent des greffes pendant l'opération ; circonscrire tous les tissus susceptibles d'infection néoplasique, pour éviter les repullulations locales ; observer attentivement le malade pour qu’un noyau à distance ne passe inaperçu, qui, continuant à évoluer, se traduira plus tard par une récidive générale. »

Technique opératoire.

PRÉPARATION DU MALADE. — Soins d’asepsie habituels.. À noter que toute friction doit se faire dans la direction de la tumeur et non en sens inverse, puisque beaucoup de lymphatiques sont gorgés de cellules cancéreuses que le massage peut vraisemblablement pousser encore plus loin.

CHOIX DE L’'ANESTHÉSIQUE. — L’anesthésie combinée : chlorure d’éthyle suivi de l’éther à faible dose, est une méthode qui réunit tous les avantages de rapidité et de sûreté. À Lyon notamment, cette anesthésie

mixte est presqu'’universellement employée.

INCISIONS CUTANÉES. — Se rappeler que l’on doit prendre pour centre de la zone opératoire le centre de la tumeur, ce qui n'est pas nécessairement le mamelon, et aussi que l’ablation du sein est simplement un temps nécessaire, mais nest pas l'unique objectif de l'opération.

Des nombreuses lignes d’incision pratiquées par les chirurgiens, nous retiendrons ici celle de Handley, qui donne le plus de facilités dans le cours de l’intervention, et les meilleurs résultats post-opératoires, ainsi que nous le verrons dans le chapitre suivant.

L’incision a un double objectif : d’abord d'isoler, ‘pour l’enlever, la zone de peau supposée cancéreuse,

l'uode

ensuite de donner un jour suffisant sur les parties profondes. Aussi se décompose-t-elle en trois temps :

1° Une incision circulaire, de 10 à 12 cm. de diamètre, le centre étant occupé exactement, je le répète, par la tumeur qu’elle circonscrit en tissu sain. Elle doit atteindre une profondeur suffisante pour arriver sur la graisse sous-cutanée, sans la traverser aux approches de l’aponévrose profonde. Elle s’effile vers le haut (incision 1) et vers le bas (incision 2),

2° Une incision pour donner accès dans l’aisselle. Elle doit être curviligne, car toute incision verticale, surtout si elle est menée le long du bord antérieur de l’aisselle, favorise par la suite la production d’une gêne dans les mouvements du bras.

L’aisselle est donc ouverte par une incision commençant au bord inférieur du grand pectoral et rejoignant, par une courbe à concavité supérieure, l’extrémité effilée de l’incision annulaire (1). Elle croise la base de l’aisselle et délimite un lambeau cutané quasi semi-circulaire, dont la convexité atteint en arrière à peu près le bord du grand dorsal. Ce lambeau, bien relevé par un aide, assure un jour parfait dans le creux axillaire et, s’il y a lieu, un bon drainage ulté-

rieur.

3° Une incision linéaire descendant de la partie inféro-interne de l’incision annulaire, et passant à 5 cm. de la ligne blanche. Son but est de permettre l’ablation de l’aponévrose profonde à la partie supérieure de la paroi abdominale.

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Relèvement des lambeaux cutanés et décollement de l’'aponévrose profonde. — Les lambeaux sont maintenant disséqués dans la graisse sous-cutanée, jusqu’à découvrir une zone plus profonde de forme circulaire, d’un diamètre de 25 à 30 cm., et dont le centre est occupé par la tumeur primitive. Puis, aux limites du cercle ainsi délimité, inciser la graisse vers les muscles, jusqu’à l’aponévrose profonde, qui constitue la principale zone de propagation du cancer à distance par les lymphatiques ; elle doit donc être enlevée très largement, suivant la méthode de Handley, à qui nous devons ce perfectionnement dans la technique de l’opération de Halsted.

Dans le grand cercle d’incision, l’opérateur détache quelque peu des muscles sous-jacents la graisse et l’aponévrose suspecte, en allant, bien entendu, de la périphérie vers le centre. On circonscerit ainsi d’une lisière large la masse principale formée du sein, des muscles pectoraux et du contenu axillaire, masse qui doit être enlevée ultérieurement d’un seul bloc.

RÉSECTION DES MuscLEs. — Cette question a été très débattue. En règle générale, on enlèvera la totalité du grand pectoral, suivant la recommandation de Halsted (1). Un doigt est introduit sous le muscle, de manière à tendre les fibres, que le bistouri coupe au ras de leurs insertions chondrale et sternale.

Le muscle, attiré en dehors, laisse voir le petit pectoral, que l’on enlèvera dans tous les cas qui ne sont

1) Dans les cas très précoces. cerlains chirurgiens ont coutume de laisser les fibres claviculaires de ce muscle.

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pas absolument au tout début ; son extirpation donne plus de jour pour le curage de l’aisselle.

Extirpation du contenu axillaire. — La membrane costo-coracoïde sépare seule le bistouri de la graisse du creux axillaire. Le chirurgien la fend avec prudence le long de la clavicule, récline la veine axillaire et pratique alors une dissection très minutieuse, s’attachant à enlever en bloc tous les ganglions avec le tissu cellulo-adipeux qui les entoure et les lymphatiques qui les relient à la tumeur, jusqu’à ce que l’aisselle présente ses muscles disséqués, ses vaisseaux et nerfs dénudés de leur graisse.

Certains auteurs, et non des moindres(Halsted, Willy Meyer), ont proposé d'enlever systématiquement les ganglions sus-claviculaires. Cette pratique, qui nécessite la section de la clavicule, est maintenant réservée aux cas, assez rares, où l’on soupçonne une métastase dans ces ganglions.

La masse des tissus n’est plus retenue maintenant que par la partie inférieure et externe du sein, qui recouvre le grand dentelé.

Handley a insisté sur la nécessité de supprimer les digitations de ce muscle, à cause de ses rapports étroits de contiguité avec la face profonde du sein ; pour le même motif, il conseille d'enlever une couche superficielle au moins des digitations de l’oblique externe qui s’insèrent aux cinquième et sixième côtes.

Ces derniers coups de bistouri détachent la masse entière des parties enlevées. Il ne reste plus qu’à pratiquer une hémostase soignée.