CHAPITRE II

Suites de l’opération de Halsted.

Rétraction axillaire.

Une opération comme celle dont j'ai rappelé les grandes lignes, comportant l’ablation d’une telle étendue de peau et de tissu cellulaire, avec réunion primitive, produit inévitablement une plaie à lignes de sutures très tendues, au point que, jusqu’à ces derniers temps, tous les chirurgiens avaient bien soin, pour éviter le bâillement de la plaie, d’immobiliser le bras fléchi contre le thorax, à l’aide d’une écharpe, pendant le temps nécessaire à la réunion définitive des lambeaux, réunion que les mouvements du bras pourraient compromettre, pensait-on.

On invoquait, en outre, en faveur de cette manière de procéder, l’utilité qu’on croyait y avoir à placer un gros tampon sous le bras et à favoriser ainsi l’accollement de la peau au fond du creux axillaire, vidé en grande partie de son contenu.

Cette manière de panser les amputées du sein favorise au maximum la production d’une cicatrice serrée,

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ramassée, qui ne demande qu’à pousser du tissu conjonctif vers tous les points d’appui de la région, et profite du relâchement produit par l’adduction du bras pour adhérer solidement au plan costal, en carapace, attirant à elle les téguments déjà si tendus du creux axillaire et de l’attache brachiale.

Tout cela forme un bloc fibreux qui, durant les quinze jours d’immobilisation (trois semaines pour Handley), a tout le temps de se rétracter à l’extrême, bridant le bras à sa naissance, à la manière d’une sangle jetée sur l’attache scapulo-humérale, et qui viendrait s’attacher dans le creux axillaire, au niveau des insertions costales du grand dentelé.

Aussi, lorsque le malade est autorisé à remuer son bras, il constate que son épaule est raide et que les mouvements d’élévation du bras qu’il peut effectuer sont très limités. Il attribue cette gêne à une ankylose passagère de son articulation, mais les tentatives faites pour vaincre cette raideur et augmenter l’étendue des mouvements d’abduction du bras sont fort douloureuses, qu’elles soient faites par voie active ou passive, et ne produisent, en général, qu’une amélioration lente et imparfaite.

Dans beaucoup de cas, le déchet dans l'élévation est tel que le bras ne dépasse guère l’horizontale, ou même n’y arrive pas. À ce degré, on a affaire à une véritable infirmité.

Cet état peut durer très longtemps, et quantité d’amputés du sein ne récupèrent jamais l'intégrité de leur abduction. D’autres y arrivent après un traitement physiothérapique très prolongé, et parfois

les mouvements produisent une douleur s’irradiant le long de la cicatrice jusqu’à l'épaule. « Le patient assimile cette douleur à celle qu’il ressentirait s’il était serré dans un étau » (1). Le malade sollicite une nouvelle opération, non pour une récidive du néoplasme, mais pour être soulagé de cette douleur et de cette gêne.

Il va sans dire que depuis que la technique de l’amputation du sein pour cancer s’est élargie par le sacrifice des pectoraux, il est plus fréquent que jamais d'observer des enraidissements importants et de forts déchets dans le mouvement d’élévation

Des moyens

d'éviter la rétraction axillaire.

Cette question de la restitutica ad inlegrum des mouvements du bras a de tout temps préoccupé les chirurgiens.

Pour empêcher l’infirmité post-opératcire qui, au début des interventions un peu larges, était la règle, de nombreux auteurs imaginèrent des procédés très divers qu’il serait oiseux d’énumérer ici.

(1) Hanouey, — Loc. cit., p. 199.

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Ils se rattachent à trois grands groupes :

a) Les autoplasties ;

b) Les greffes cutanées ;

c) Les sutures améliorées.

1° Dans le premier procédé, employé notamment par Tansini et Jonnesco, si les grandes brèches cutanées pratiquées par ces chirurgiens ne peuvent être réparées par l’étoffe que donne le très large décollement des lèvres de l’incision, elles le sont par le transport de grands lambeaux empruntés aux régions voisines. Si cela ne suffit pas encore, la surface cruentée peut être recouverte par des greffes cutanées.

Cette méthode assure évidemment le minimum de tension de la peau et le respect des mouvements du bras, mais elle exige de grands décollements de tissus sur diverses parties du tronc ou de l’abdomen, et une complication de sutures qui multiplient les risques d'infection, prolongent l’opération, font souffrir le malade et retardent la cicatrisation.

2° Le second procédé est celui de Halsted et de Willy Meyer ; ces praticiens ne cherchent pas à réunir les lambeaux. Ils se contentent de les fixer aux plans profonds dans la limite où ils les recouvrent sans traction, et même Halsted attire en haut vers l’épaule le lambeau supérieur, avant de fixer les Jèvres de la plaie par des points de catgut aux muscles de l’espace intercostal sus-jacent à ceux mis à nu par l'intervention.

Autrefois, Halsted laissait cette large plaie se cicatriser lentement par bourgeonnement ; ce n’est que depuis 1910 qu’il recouvre la perte de substance avec des greffes soit de Reverdin, soit de Thiersch, déposées et imbriquées parallèlement à l’axe du corps.

Ochsner, qui suit la même technique, insiste sur la grande résistance des greffes de Thiersch, qu’il ne craint pas d’irradier aussitôt qu’elles sont fixées.

Halsted, et d’une façon générale, tous les chirurgiens américains vantent les bons résultats de ce procédé ; ils insistent sur l’avantage qu’il a de supprimer l’espace mort axillaire sus-tendu par la peau, et de diminuer ainsi les dangers d’œdème du membre supérieur. Quant à la restitution des mouvements du bras, ils la disent parfaite, au point de permettre l’attitude de la statue de la Liberté « The posture of the statue of Liberty ».

Nous verrons que la méthode des sutures améliorées à la Handley, suivie de la pratique d’élévation du bras introduite par Willems et perfectionnée par Patel, permet d’obtenir des résultats au moins aussi parfaits et à moins de frais ,;avec une guérison plus sûre, plus rapide, moins douloureuse et plus esthétique, tous avantages fort appréciés des patients, qui sont bien les principaux intéressés dans l'affaire !..

3° Des diverses incisions proposées, nous avons retenu celle de Handley, qui, à tous points de vue, semble donner les meilleurs résultats.

Elle évite les désavantages très marqués des sutures linéaires et verticales ; en effet, si la suture est

M Ro Vues

linéaire, la tension de la peau doit s’exercer exclusivement dans une direction perpendiculaire à sa longueur. Au contraire, une ligne de suture courbe, sinueuse ou étoilée, décompose la traction sur les sutures ; la peau avoisinante sera sollicitée dé toutes parts, et recouvrira plus facilement la plaie.

Pendant la rétraction de la cicatrice, les désavantages de la suture linéaire verticale sont tout aussi manifestes qu’au moment de l’opération : si la cicatrice est verticale, l'abduction du bras est parallèle à la ligne d’adhérence à la poitrine, et elle est contrariée par la longueur totale de cette ligne. Dans de telles conditions, il y a évidemment peu d’espoir d’obtenir une cicatrice mobile ; en effet, la force qui tend à produire la mobilisation rencontre un maximum de résistance.

Au contraire, si la cicatrice, ou une partie tout au moins, se trouve perpendiculaire à la ligne de tension cutanée pendant l’abduction du bras, c’est-à-dire si la résistance se trouve dans sa largeur et non dans ‘sa longueur, on peut espérer une cicatrice mobile. Souvent, une telle cicatrice s’élargit considérablement. De linéaire qu’elle était, elle devient, au maximum de la tension, une bande large de 2 cm. ÿ et pius parfois aussi mince que du papier, mais glissant aisément sur les cartilages costaux sous-jacents.

La cicatrice produite par les lignes de suture à ja Handley est donc celle qui permettra les mouvements du bras les plus étendus, à la condition toutefois, ainsi que je l’ai dit au début de ce chapitre, de ne pas immcbiliser le bras contre le thorax pendant les jours qui

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suivent l’opération. La rétraction axillaire compromettrait gravement les avantages acquis par l'emploi : des sutures améliorées. Et la méthode de la mobilisation tardive, qui convient peut-être aux procédés par ‘autoplastie et par greffes, donne ici trop de déboires.

Il vaut mieux prévenir qu’essayer de guérir. C’est le mérite du Professeur Willems de nous avoir donné, par la publication de son procédé, le moyen de cette prophylaxie.