FAITS CLINIQUES

rn. — La cause que nous sommes ainsi amené à assigner aux phénomènes présentés par le malade de Nothnagel paraît d'aulant plus plausible, qu'il existe, dans le domaine ophtalmologique, d'après Keddingius (*) des fait s analogues d'augmentation, provoquée ou spontanée, d'excitabilité.

Pouf avoir la vision binoculaire nette d'un objet, deux conditions doivent être simultanément réalisées; nous devons faire converger vers cet objet nos lignes visuelles antérieures et accommoder en môme temps pour la distance à laquelle l'objet se trouve. La simultanéité de ces conditions est d'ailleurs exigée par une raison nullement mécanique, la réalisation de la vision simple et nette. Aussi les deux fonctions de convergence et d'accommodation, si elles peuvent être dissociées volontairement par l'exercice, se trouvent cependant normalement dans un état de dépendance réciproque assez rigoureux. Dès lors toute modification, accidentelle et non volontaire, apportée à cette corrélation étroite qui unit l'accommodation etla convergence, est facilement perçue par le trouble visuel particulier qui en résulte.

Ce serait précisément ce qui arrive, d'après Reddingius, lorsque l'on instille dans l'œil une dose d'ésérine cependant assez faible pour n'entraîner aucun changement de position du proximum et du remotum. Le myotique déterminerait simplement, dans ces conditions, une augmentation d'excitabilité du muscle ciliaire, et l'impulsion centrale intervenant avec son intensité habituelle au lieu de provoquer, de la part de ce muscle, l'effort rigoureusement nécessaire pour déterminer le degré d'accommodation correspondant à la convergence actuelle, engendrerait une contraction trop intense, un degré d'accommodation trop fort. Le point d'accommodation se trouverait ainsi en deçà du point de convergence, au lieu de se confondre avec ce dernier, et c'est à cette particularité, inverse de celle qui correspond à la parésie de l'accommodation, qu'il faudrait rapporter le trouble de vision que détermine l'instillation d une faible dose d'ésérine.

Une augmentation analogue d'excitabilité peut exister en dehors de toute instillation, d'après Reddingius, et serait la -cause immédiate de troubles visuels particuliers par suite du

(') Reddingius. Areh. f. Opht. von Gracfe, 1898. Lmbert. Fonct. de l'organisme.

défaut de correspondance qui en résulterait dans le fonctionnement simultané de la convergence et de l'accommodation.

Reddingiusa observé, en effet, des jeunes gens emmétropes, d'ailleurs nullement neurasthéniques, chez lesquels le travail à courte distance est douloureux, sans qu'il y ait chez eux parésie de l'accommodation ni exophorèse, c'est-à-dire insuffisance du pouvoir de convergence ; d'autre part, tout phénomène douloureux disparaît par l'usage, pour la vision de près seulement, de verres négatifs de 2 à 3 dioptries. Les faits observés sont donc exactement ceux qui résulteraient d'une augmentation d'excitabilité du muscle ciliaire, par suite de laquelle l'accommodation, réalisée pour un degré de convergence donné, serait trop grande. Les verres négatifs auraient d'ailleurs pour effet de ramener optiquement l'accommodation à la valeur que le sujet ne réalise plus spontanément avec l'excitation centrale volontaire dont l'habitude lui avait fait connaître l'intensité nécessaire correspondant à une excitabilité normale de ses muscles ciliaires.

Il serait facile, croyons-nous, de trouver, dans la littérature médicale, d'autres faits dont le mécanisme de production pourrait être déduit des considérations présentées dans les pages précédentes. Mais nous avons voulu montrer seulement l'intérêt pratique que ces considérations présentent, et pour cela les exemples que nous venons de citer suffisent.