DU RACHITISME

Introduction à l’étude du doigt rachitique.

Le rachitisme est une maladie de l’enfance caractérisée pour le ramollissement et la déformation des os.

Ces déformations persistent, quoique à un moindre degré, après la guérison.

Nous allons ici rechercher si le rachitisme est une maladie d’essence particulière, ou s’il n’est simplement que l’effet partiel de conditions générales, effet qui n’est accentué que chez l’enfant, en raison de l’état de développement de l’appareil osseux.

Cette distinction offre plus qu’un intérêt scientifique, car si l’on a peu de prise sur les maladies constituées, il n’en est plus de même lorsqu’il s’agit de les prévenir.

L’examen des faits signalés par d’illustres prédécesseurs, celui des résultats chiffrés que nous avons obtenus, contribuera peut-être à dégager l’étiologie du rachitisme des circonstances variées et si différentes en apparence auxquelles on rattache l’origine de l'affection,

En prenant nos observations, l’examen a surtout porté sur les jambes, les bras et les dents, mais cela fait avec soin et apprécié par un chiffre en rapport avec le degré d’altération des formes.

Ces points ne sont pas les seuls que nous ayons explorés, mais ils ont l’avantage d’être très -accessibles dans certains points et avec très-peu d’habitude on arrive vite à analyser rigoureusement la forme osseuse.

L’exploration des côtes peut fournir de bons signes, car la respiration est très-efficace à déformer le thorax, par ce mouvement d'élévation avec attraction concentrique que j’ai signalé dans mon mémoire sur les intercostaux (1); mais cette exploration eût été très* mal accueillie par les femmes nerveuses.

La clavicule est très-accessible à l’exploration digitale, mais les courbures normales en sontdéjàtrop accentuées et variables pour être évaluées pratiquement. En se limitant à des parties dont les formes sont simples et typiques on a moins de chances de se laisser égarer vers une idée préconçue.

Pour qu’on se rende compte du rachitisme dentaire, nous en donnons ici un petit tableau.

La dent incisive normale répond au n° 1.

La dent 2 est marquée de sillons ou ondulations verticales, plus accentuées à mesure qu’elles approchent du bord ; il y a un motif à cette disposition, et d’après des coïncidences très-nombreuses, j’en faisais un degré très léger de rachitisme dentaire; mais M» E. Magitot à qui je communiquai cette impression, me déclara que tel n’était pas l’avis des observateurs compétents. Cette dent est très-belle et très-commune. Le type 3 est une dent plate, carrée s courte, souvent jaune.

Quant aux numéros 4, 5 et 6 ce sont de vraies dents rachitiques; les dépressions seraient toujours rangées

(1) Gazette médicale , 1873.

suivant une ligne horizontale ; quand il y a plusieurs rangées horizontales de trous ou de dépressions, elles ne sont point contemporaines.

Enfin, le 7 donne une idée des petites dents de beaucoup de rachitiques. M. Broca a également consacré de remarquables études à la question du rachitisme dentaire.

L’étude des déformations rachitiques a été longtemps négligée, et cependant, il y a toujours eu des bossus, (Esope l’était, à ce qu’il me semble; Galien en signale, et M. Lasègue rappelle que Horace raille les enfants aux jambes torses, distortis cruribus.

Ce n’est guère qu’à partir de 1630 que les déformations rachitiques des os fixèrent l’attention des médecins. Aussitôt on découvrit une quantité innombrable de rachitiques, au point que l’on crut que la maladie venait seulement de prendre naissance et se propageait avec grande rapidité. Nous comprenons très-bien cette exagération, car, étant rachitiques tous ceux qui présentent des déformations osseuses appréciables, nous en avons trouvé, pour notre part, une proportion respectable.

Frappé de la relation qui existait, entre les types de doigts que nous appelons infantiles (types 17, 18, etc.) et certaines formes de la figure et de l’ensemble, nous fûmes amené à apprécier et noter le rachitisme des sujets examinés.

Pathogénie du rachitisme. — Nous allons voir plus loin, avec MM. Trousseau et Lasègue, que le rachitisme a des débuts bien différents et que des maladies diverses peuvent le provoquer.

Si l’affection est déterminée par des maladies différentes, il y a des chances pour qu'elle ne soit pas d’origine essentielle, mais plutôt la conséquence d’un fait commun à ces maladies très-différentes auxquelles elle succède.

Le fait commun, c’est la souffrance générale, l’hyponutrition; tous les tissus pâtissent. Et c’est précisément dans l’enfance que le travail de développement et de nutrition des os est le plus actif ; ne voit*on pas de suite que le tissu osseux doit souffrir plus qu’aucun autre?

Est-ce à dire que l’os seul gardera les marques de la misère générale? Non-assurément, car, ainsique nous le verrons page 39, la scrofule pourra de même en être le résultat.

L’apparence inflammatoire que présente parfois le rachitisme, lui appartient-elle véritablement? Mais dans ces cas, l’entérite, le gros ventre, les catarrhes bronchiques, le développement si fréquent de la tuberculose, etc., nous rendent suffisamment compte et de l’état fébrile et surtout de la dénutrition générale, qui le cause et l’entretient.

Lorsque ces affections chroniques conduisent àl’hecti-

cité et à la mort, le rachitisme ne peut que s’accentuer davantage, aussi l’a-t-on accusé de la terminaison fatale.

Je pense qu’avec les faits cliniques et ceux de la physiologie, on peut dès à présent interpréter la pathogénie du rachitisme.

Le développement d’un os consiste dans la production d’une trame organique qui, arrivée à une époque de son évolution, s’infiltre d’éléments calcaires, voilà le fait de son ensemble.

Quand un enfant maigrit, cela prouve qu’il vit sur ses propres tissus, sans quoi il ne maigrirait pas. L’os en voie d’organisation ne fait pas exception à ce mouvement de dénutrition; ce sont d’abord les éléments les plus jeunes qui sont repris, puis les parties en voie de solidification, alors commence le rachitisme.

L’élément calcaire qui était combiné à la matière albuminoïde passe dans l’urine, pendant que le support est brûlé ou perdu. C'est pourquoi l’os déjà constitué s’arrête dans son développement et peut arriver jusqu’à se ramollir, tout dépendra de la rapidité ou delà persistance de la dénutrition. Outre le ramollissement qu’il éprouve, l’os gonfle, surtout par ses extrémités spongieuses.

Ici, deux opinions sont en présence : les uns croient que c’est l’écrasement des épiphyses qui constitue la nouure, les autres admettent qu’il y a réellement gonflement. Ces deux opinions sont vraies, mais la seconde a plus d’importance quand il n’y a pas dénutrition rapide, mais seulement un état d’hyponutrition. Eneflet.ee n’est pas l’os complet qui grossit, mais le support, le tissu mou qui devient exubérant parce que son développement n’est plus modéré par l’incrustation calcaire, qui nor- Esbach. 3

malement doit lui être parallèle. La vascularisation de la partie augmente faute de résistance mécanique et la dilatation capillaire pourra même, par endroits, atteindre la rupture.

Tout ceci rend compte du ramollissement de la diaphyse, de l’aplatissement ou du gonflement de l’épiphyse, du développement exubérant du tissu spongoïde voisin des extrémités, enfin de l’aspect rouge et même des épanchements sanguins que présentent les coupes.

Les éléments organiques surabondants qui ne subissent pas l’incrustation calcaire, disparaissent en partie. Il n’en reste pas moins une trame exubérante, dont la vitalité, tout en concourant à la consolidation, redressera une partie des courbures, lorsque, la santé revenant, l’assimilation reparaîtra et avec elle l’élément calcaire, qui ne peut exister dans l’économie sans y avoir été introduit en même temps que, et par les matériaux albuminoïdes.

Lorsque le rachitisme guérit, les déformations, les courbures, notamment, se redressent. Celles-ci ont eu lieu parce que l’élément calcaire a été remplacé par le tissu organique mou; celui-ci, à son tour, a permis une grande vascularisation; voilà pourquoi c’est dans ces mêmes parties affaiblies que la vitalité réparatrice sera plus intense, redressant plus ou moins la face incurvée de l’os. N’oublions pas que cette vascularisation a été générale, et que le périoste, à l’heure de la reconsolidation, concourra à rendre l’os plus épais et aussi plus solide.

Mais, dira-t-on, comment expliquer que la trame molle des os rachitiques ne s’accroisse pas indéfiniment, tant que dure l’affection? Cette croissance s'arrêtera d’elle-

même, car la dilatation capillaire fait diminuer la tension sous laquelle vivaient, par absorption et échange, les éléments organiques du tissu osseux et ceux-ci cessent de se produire ou de s’accroître, dès que les conditions normales de leur existence sont suffisamment modifiées. Ce tissu spongoïde vivra, se renouvellera mais sans plus augmenter, et si la nutrition générale du sujet le permet, l’élément calcaire reparaissant dans le tissu mou, le mécanisme absolument opposé à celui que nous avons étudié, reconduira à la réparation, en laissant toutefois à l’os une massivité qu’il n’avait pas.

Un travail remarquable du professeur Broca a mis en lumière ce fait, que le rachitisme est le résultat d’un défaut du parallélisme entre la formation et la calcification. Cette notion, rapprochée des faits cliniques, tend bien à faire admettre que le rachitisme n’est pas une maladie constitutionnelle, une sorte de diathèse (à moins quel’inanition n’en soit une), mais bien une suite d’accidents dont le premier, la résorption organo-calcaire, peut éclater dans toute maladie aigue ou chronique. La série commencée se continue quand même, plus ou accentuée et plus ou moins durable, suivant l’intensité de la cause première et l’état ultérieur de la nutrition générale.

Nous avons fait assez de théorie, voyons les faits d’observation.

Tout état d'hyponutrition devant retentir sur les formes osseuses, c’est la diarrhée qu’on rencontrera le plus souvent liée au rachitisme, dont elle est cause et non symptôme; l’assimilation n’existe plus faute d’absorption, et d’autre part, les pertes qui se font par l’intestin ne peuvent qu^accélérer l’inanition.

Le rachitisme est étendu à toute l’enfance. Peu de temps après, quelquefois même avant la naissance, l’affection a été observée, ce qui ne peut étonner, car la misère physiologique peut frapper tout être vivant.

Un lait pauvre, une faiblesse congénitale de l’appareil digestif, voilà des causes qui entraînent des conséquences de même ordre, une chétivité de la constitution qu’on a appelée prédisposition au rachitisme .

Que maintenaut une maladie quelconque, à peine de quelques jours, attaque cet organisme souffreteux, l’inanition est rapide et la rachitisme certain.

A côté de cela, nous voyons des enfantes robustes, qui subissent une maladie aiguë de courte durée, mais dont la convalescence traîne, marquée de diarrhée ou de constipation, et quelques mois après, on a un rachitique; c’est toujours la même chose : Thyponutrition, et celle-ci peut atteindre tous les tempéraments.

Pour confirmer cet exposé, citons les faits obtenus par des observateurs autorisés.

En 1650, Glisson, chargé de diriger la grande enquête qui se fit en Angleterre sur le rachitisme, déclare que l’affection s’attaque à toutes les constitutions, apparaît dans toutes les maladies ; il accuse toutes les erreurs de régime des parents, leur manque d’activité, l’abus du jeu ou des spectacles. Tout cela est resté vrai; quand une femme du monde va au bal, au spectacle, tout le monde sait que l’enfant ne tarde pas à avoir des coliques, par ce que le lait de la mère est échauffé (sic). La sécrétion lactée s’altérant, l’enfant arrive à la diarrhée, àl’hyponutrition; ce qui explique cette déclaration étonnante de Glisson : « Les enfants de familles riches sont plus souvent frappés que ceux des familles pauvres ou misérables. » Ici,

il est bon de faire une réserve : les enfants souffreteux des classes pauvres meurent de très-bonne heure, tandis que dans les classes aisées, on les conserve à force de soins ; ils deviennent assez âgés pour procréer des avortons maladifs, dont toute indisposition fait des rachitiques.

Que disent Trousseau et Lasègue (Etudes sur le rachitisme des enfants du premier âge. Arch. gén . de méd 1849)?

« Le rachitisme des enfants, dans ces symptômes appréciables sur l’individu vivant, ne procède pas par périodes régulières; toutes les divisions qu’on a proposées sont artificielles. Il est rare qu’au moment de la naissance et même dans les premiers mois de la vie, quelques indices fassent présumer l’imminence de la maladie. Des enfants sains et bien constitués en subissent les atteintes comme les plus frêles et les plus débiles. S’il n’est pas possible d’estimer la prédisposition, il l’est à peine davantage de reconnaître à des prodromes l’affection qui va commencer.

« Ordinairement la diarrhée précède l’invasion de la maladie, mais il n’est pas très-exceptionnel d’observer au contraire une constipation opiniâtre. On fera moins encore de la diarrhée un prodrome nécessaire du rachitisme, d’après ce fait que des enfants dont la diarrhée dure à peine quinze jours au moment du sevrage, commencent, quelques mois plustard., à présenter les premiers signes caractéristiques (1).

(1) Le rachitisme semble présenter son maximum de fréquence vers l'époque qui suit le sevrage ; c’est qu’en effet le changement d’alimentation n’est pas toujours assez progressif, pour que les organes de la digestion s’habituent au nouveau régime.

J. Guérin rendait rachitiques de jeunes animaux en leur donnant de

« Cependant, une distinction utile doit être faite ; certains enfants, d'abord bien portants, pleins de vivacité, sont pris par une cause quelconque de diarrhée intense; le mal cède, les fonctions redeviennent régulières, mais à partir de ce moment, la santé s’est pervertie, l’amaigrissement, la faiblesse vont toujours croissant, et au bout de quelques semaines l’affection rachitique est déclarée. C’est qu’alors l’entérite a joué le rôle de toute maladie aiguë ; elle a déterminé de la fièvre, elle a agi en un mot comme l’eût fait toute maladie fébrile. A moins de complications, l’appétit persiste, souvent même il s’accroît, alors les enfants deviennent voraces.

« Le pouls n’a présenté aucun changement; comment supposer d’ailleurs que le rachitisme commençant s’accompagne de fièvre, et ne la détermine plus lorsqu’il est dans la plénitude de son accroissement? L’inverse nous paraîtrait plus près de la vérité.

« L’état fébrile, excité par une affection aiguë générale ou locale, semble hâter la production des accidents spéciaux. Les fièvres éruptives, les bronchites, sont pour les enfants déjà prédisposés des occasions déterminantes ; aussi, trouve-t-on des observations sous le titre de rachitis àvariolis , àmorbillis , etc.... Nous en avons recueillies d'analogues, et le rachitisme se déclarait, l’affection primitive durant encore ou pendant sa convalescence légitime.

cc En l’absence de prodromes, la maladie s’affirme donc par des symptômes propres qui se rattachent au système

la viande au lieu de lait ; certes la viande est plus nourrissante que le lait, mais à la condition que le tube digestif soit assez robuste pour la supporter et la dissoudre*

osseux, ou répondent à des altérations viscérales, à des troubles généraux consécutifs ou simultanés. »

La constitution restera-t-elle après l’arrêt du rachitisme ce qu’elle était auparavant? Oui, dans bien des cas, si la maladie a été déterminée par cause accidentelle, inanition rapide, mais brève, chez un enfant d’ailleurs robuste. Non dans le plus grand nombre; Hippocrate, cité par Trousseau et Lasègue, dit que : ceux qui deviennent bossus par l’asthme et par la toux meurent avant la puberté. C’est qu’en effet le rachitisme grave est fort souvent entretenu par une maladie telle que les catarrhes bronchiques (et intestinaux) qui mènent si souvent à la tuberculose. D’autre part, les déformations exagérées du thorax gênent considérablement les viscères qu’il renferme, et donnent une gravité particulière à toutes les affections thoraciques.

Nos recherches ayant surtout porté sur des adultes, nous n’avons guère retrouvé ce rachitisme grave; mais souvent au contraire, une forme lente, chronique, qui n’empêche pas toujours l’enfant démarcher. Celui-là est entretenu par une cause peu active mais persistante, qui prépare en même temps une détérioration constitutionnelle dont la scrofule sera plus ou moins l’une des manifestations.

C’est ainsi que, chez nos scrofuleux vrais (la gourme et les glandes fugaces étant exclus), le rachitisme , surtout celui des jambes, se retrouve dans la proportion de 45 p. 100.

Ce genre d’observation est moins net pour l’enfant, car la scrofule, tout en se préparant dans l’enfance, ne présente guère ses signes caractéristiques qu’assez tard relativement au maximum de tréquence du rachitisme. Chez les adultes, nous constatons des déformations ra-

ehitiques, et si, en même temps, nous trouvons beaucoup de scrofules, c’est que celles-ci ont eu le temps et les occasions de se manifester par des signes appréciables.

M. Rufz (1) explique d’une façon analogue la rareté de la scrofule chez les enfants affectés de rachitisme ; il a insisté, d’autre part, sur l’indépendance des deux maladies.