DU DOIGT HIPPOCRATIQUE

Le doigt hippocratique est tel que le derme sous-unguéal, s’hypertrophiant vers le milieu de sa longueur, la courbure longitudinale de l’ongle s’exagère, entraînant

dans son soulèvement le derme sus-unguéal: l'ongle semble soulevé vers sa racine , et abaissé à son bord libre.

Avec ce mouvement apparent de l’ongle, coïncide en général une forme en nacelle de la pulpe du doigt, regardée de profil, laquelle complète, avec la disposition dorsale, une forme dite en massue.

« Ungues adunci fiunt. >; (Hipp.).

« Morbo progrediente, corpus macrescit prœter crura: i< hæc autemtument et pedes, et ungues contorquentur. » (Hipp.)

Ainsi parlait le Père de la médecine.

Depuis, la forme recourbée de l’ongle, chez les phthisiques principalement, frappa l’attention d’un certain nombre d’observateurs; parmi eux, Arétée deCappadoce, Sauvage, Duret, mais toujours dans la tuberculose.

Cependant, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Blandin signale que les ongles recourbés ne se remarquent pas seulement dans laphthisie, mais aussi dans les maladies chroniques, où l’amaigrissement devient extrême.

Dans sa thèse (n° 164, 1822), M. Faye émet semblable opinion et dit qu’on voit aussi l’ongle se recourber dans certaines maladies de la peau.

En 1822, M. Pigeaux (Archives gên. de méd. t. 29.), voulant établir la valeur de ce signe diagnostique, s’adressa à la méthode statistique : « Sur 200 mains de phthisiques des moins équivoques, 167 individus furent trouvés pourvus de griffes hippocratiques : mais il reste constant que tous les tuberculeux n’ont pas les ongles recourbés, environ un sixième des cas. Dans une nouvelle série de recherches, faites avec tout le détail possible, M. Pigeaux reconnut que, considéré chez des individus non tu-

berculeux , quoique réduits à ï état d' amaigrissement extrême , le recourberaient des ongles se rencontrait à peine dans un dixième des cas. C’est ainsique 17 sujets (sur 183) de ces non-tuberculeux avaient le doigt hippocratique; presque tous étaient atteints d’affections organiques du cœur ou d’affections chroniques du poumon non phymiques (catarrhes, emphysème); la plupart avaient une gêne sensible de la respiration.

Pigeaux attribue une grande influence à la gêne respiratoire, d’autant plus que déjà, dans ses premières recherches, cette même gêne respiratoire aurait été notée chez presque tous ceux qui avaient l’ongle hippocratique, et point chez ceux qui ne l’avaient pas (1). Puis il ajoute : « Il y a présentement trois ans que mes notes ont été commencées, et chaque jour de nombreuses observations viennent me convaincre de l’évidence qu’ont la gêne de la respiration, de la circulation, et en général tout vice de l’hématose, sur le recourbement des ongles, ou du moins sur la production médiate de ce phénomène par l’intermédiaire du gonflement fusiforme de la dernière phalange des doigts. »

(1) L’hippocratrise avec cyanose des ongles a été mentionné depuis longtemps, notamment dans l’emphysème et les lésions valvulaires. Entre autres cas, j’en ai rencontré un exemple très-beau chez une petite fille de 11 ans, dans le service de M. Bouchut -, le savant professeur en avait fait prendre la photographie, et, si j’ai bonne mémoire, c’était un type 43. Cette enfant était depuis longtemps en état d’asystolie, et a fini par succomber.

M. Ancel en cite deux autres exemples, comme dus à l’altération du sang, et mentionne que Kôlliker a Observé chez des tuberculeux hippocratiques des oblitérations vasculaires du lit de l’ongle. On conçoit que la déchéance des petits vaisseaux sous-unguéaux ne peut avoir lieu sans changer les conditions normales du cours du sang et sans altérer les contacts réciproques de ce fluide inopectique avec la paroi vasculaire.

C’est au développement fusiforme de l’extrémité des doigts que l’observateur attribue le développement excentrique de la matrice et surtout de la racine de l’ongle, phénomènes qui peuvent exister même en l’absence de cette lame cornée.

Dans la plupart des cas, l’index et le pouce sont atteints les premiers.

« Quelquefois, rapide dans sa marche progressive, il parvient avec la phthisie aiguë, en quelques semaines, à son plus haut point d’accroissement. Il suit assez régulièrement, non les phases des tubercules ni des affections organiques du cœur, mais bien leur influence sur l’état général de l’hématose et de la respiration. Plusieurs fois je l’ai vu s’accroître, diminuer et même disparaître avec la cause générale qui lui avait donné naissance. »

Je n’ai point observé semblables faits; il est vrai que je ne me suis pas attaché exclusivement à l’étude du doigt hippocratique. J’ai vu le phénomène s’accentuer avec assez de régularité, mais non diminuer, et surtout disparaître. Cependant, nous concevons la possibilité du fait; on peut assimiler cet hippocratisme à variations aux varices mécaniques de la grossesse ; dans ces cas, l’élément mécanique l 'emporterait de beaucoup sur le cachectique. En tous cas, faute d’une définition précise, il reste un doute; était-ce bien l’hippocratisme dû à l’ongle, ou simplement une infiltration du doigt et notamment de sa pulpe? Car il y a deux éléments qu’il faut considérer dans la forme en massue que peut offrir un doigt: la ligne dorsale fournie par l’hippocratisme de l’ongle, et la ligne palmaire qui peut n’être due qu’à l’infiltration. Si dans certains doigts l’infiltration seule de la pulpe ne saurait faire songer à l’hippocratisme, il n’en est pas de même

pour tous, et quelques doigts effilés, dont l’ongle est naturellement un peu bombé, seront à la moindre infiltration de leur pulpe considérés comme hippocratiques.

Quant à la phthisie aiguë, nous avons vu, ainsi que Trousseau l’a remarqué également, que l’hippocratisme n’y apparaît pas, faute de temps.

Je citerai, par exemple, le cas d’une jeune femme qui se tuberculisa tout d’un coup après un accouchement. La gêne respiratoire devint énorme, la fièvre intense, la cyanose et l’amaigrissement furent rapides, mais pas l’hippocratisme le plus léger, quelques jours du moins avant sa mort. Elle était tellement épuisée dans les derniers jours où je l’ai vue, que par compassion je me bornai à un examen attentif du doigt, sans prolonger mes questions.

A côté de cette tuberculose aiguë où le malade meurt sans hippocratisme, en voici un autre qui répond trèsprobablement aux tuberculoses rapides avec hippocratisme de M. Pigeaux.

Une femme, après plusieurs mois de dyspepsie, pendant lesquels elle avait eu plusieurs vomissements de sang, commença à tousser et entra dès lors à l’hôpital . La fièvre à ce moment était forte, l’amaigrissement rapide qu’elle éprouvait, depuis quelque temps surtout, lui laissait la peau ridée : l’enveloppe paraissait trop grande pour le contenu. Elle mourut après un mois, mais à son entrée, bien que les signes physiques fussent simplement initiaux, le doigt était nettement hippocratique ; surtout l’ongle, car la pulpe était ratatinée et ridée.

Nous avons dans ce cas une tuberculose rapide, avec hippocratisme; mais celui-ci avait débuté précédemment

avec l’état d'épuisement qui devait aboutir à la tuberculose.

Si M. Pigeaux a pu voir disparaître l’hippocratisme, ce ne doit pas être chez les phthisiques, car ceux-ci, surtout à l’hôpital, ne guérissent pas souvent ; restent donc les emphysémateux et les cardiaques, chez lesquels il faudra bien se garder de prendre l’infiltration de la pulpe pour de l’hippocratisme.

Celui-ci est dû à i’hypertrophie de la matrice unguéale et à la suractivité de production de l’ongle. La bosse sus-unguéale est déterminée par la forme arquée que prend l’ongle ; la peau qui le recouvre supérieurement est soulevée par lui.

Dans l’état normal, la partie supérieure de l’ongle, celle qui est cachée, est appliquée contre l’os, dont elle n’est séparée que par une couche très-mince et pâle du derme sous-unguéal.

Vienne la cachexie, le derme sous-unguéal s’hypertrophie, l’ongle se bombe dans toute sa longueur, le point culminant étant situé vers le milieu de la longueur totale, les deux extrémités conservant sensiblement le même niveau. Dès lors, l’ongle, vu sur le vivant, semble s’être abaissé par son bord libre, et au contraire soulevé en haut; il semble avoir basculé, et ce mouvement sera d’autant plus apparent que l’amaigrissement, ayant fait disparaître les doublures graisseuses au niveau de l’articulation, la peau est plus exactement appliquée sur les parties dures.

Pigeaux conclut que : « Lorsque l’ongle n’est pas ac- « compagné de symptômes évidents d’une affection des « voies circulatoires, lorsqu’ils n’existe pas concurrem- « ment une gêne dans la respiration légitimée par des

« signes de maladie étrangère aux tubercules, la présence « de ceux-ci est certaine. »

Modifiant à notre point de vue la conclusion de Pigeaux, nous pensons que, de toutes les cachexies, la plus fréquente étant celle delà tuberculose, que, d’autre part toute détérioration, tout état consomptif pouvant aboutir aux tubercules, l’apparition de l’ongle hippocratique est une très-grande présomption en faveur de la phthisie présente ou à venir , à la condition qu’il n’y ait au cœur rien de notable.

Mais, en présence d’une maladie reconnue, l’ongle hippocratique changera pour nous de signification : il ne sera qu’un signe très-grave. 11 ne prouvera pas que la maladie actuelle est tuberculeuse, mais qu’elle a produit une détérioration lente; or, ce dernier état est bien rarement suivi d’un retour à la santé.

En revanche,' on peut conserver quelque espoir, tant que, dans une maladie lente et chronique, ce signe n’est pas apparu. D’après Pigeaux , l’hippocratisme peut quelquefois devancer de plusieurs mois, de plusieurs années même, les signes physiques qui indiquent la présence de tubercules dans les poumons. Ceci est parfaitement conforme à notre opinion, et nous citerons comme curieuse, sinon absolument probante, l'histoire suivante que M. Desormaux, chirurgien de Necker, eut l’amabilité de nous raconter.

Un jeune homme étant au séminaire se mit à cracher le sang et fut déclaré tuberculeux, il en réchappa néanmoins, et pendant cinquante ans, ce religieux, qui était d’un ordre prêcheur, abusa véritablement de la parole, ne recula devant aucune fatigue. Un jour, il avait 72 ans, il souffrit du bas-ventre, eut bientôt des hématuries, et le

diagnostic porté fut tubercules de la prostate. Quelques mois après, il toussait et mourait phthisique. Chose remarquable, pendant une période de 52 ans (on ne connaissait pas encore beaucoup l’auscultation), il n'offrit qu’un signe, l’ongle hippocratique.

Suivant Pigeaux, les os n’offrent rien de particulier; la présence de la pulpe des doigts, la prédominance du tissu cellulaire, lui paraissent les causes principales qui bornent cette affection à la phalangette.

Quant au mouvement apparent de bascule exécuté par l’ongle, l’explication est à peu de chose près la nôtre.

Après les intéressantes recherches de Pigeaux, est venue une note confirmative de Trousseau. [Journal des connaissances Médico-chirurgicales cle 1834). Cet éminent maître a observé près de 100 individus phthisiques et dit : « Je n’ai pas vu mourir de la phthisie pulmonaire « un seul malade dont les doigts n’eussent pris, plus ou moins la forme hippocratique. J’en excepte pourtant « une femme atteinte d’une phthisie galopante qui l’em- « porta en moins d’un mois.

« Parmi les tuberculeux qui avaient tous les signes delà « phthisie confirmée, 2e ou 3e degré, ou de la matité du « sommet au moins depuis trois mois, les neuf dixièmes « avaient les doigts hippocratiques. Mais cette particula- « rité ne s’observait pas chez la moitié de ceux qui n’a- « vaient que les signes de la phthisie pulmonaire.

« Chez un tuberculeux , la forme hippocratique des « doigts est d’autant plus prononcée, que la maladie « tuberculeuse existe depuis plus longtemps.

« Ce signe diagnostique m’a plusieurs fois fait recon- « naître la cause tuberculeuse de pleurésies, de péritonites « et diarrhées chroniques; et il m’est souvent arrivé de

« présager une terminaison fatale dans ces maladies « lorsque les doigts sont déformés, bien qu’elles ne « s’accompagnent d’aucun sysmptôme alarmant ; « tandis que je conservais un espoir qui rarement était « frustré, lorsque, avec des symptômes beaucoup plus « sérieux, les malades n’avaient pas la main hippocratique. »

Ces conclusions sont trop conformes aux nôtres pour qu’ils soit besoin d’y insister. Cependant nous dirons qu'ils ne faut pas conclure du phénomène à la nature tuberculeuse de la maladie, mais simplement à la cachexie, laquelle peut dépendre de la tuberculose, ou aboutir à cette maladie. Passons maintenant aux recherches de M. Vernois. [Archives générales de médecine , 1839 T. 6). .

Sur 276 individus examinés avec soin, 188 avaient des ongles normaux et 88 des ongles recourbés.

Sur les 88 ongles hippocratiques, il n’y a que 36 phthisies pulmonaires; c’est-à-dire 2 phthisiques sur 5 hippocratiques (cela m’étonne beaucoup, il y a certainement plus de tuberculeux que ne semble l’indiquer cette proportion. 11 est vrai que M. Yernois ne prend ses phthisiques qu’au 2e et 3e degrés, et peut-être a-t-il rangé les autres parmi les scrofuleux).

Dans ce qui reste des 88 hippocratiques, c’est-à-dire 88 — 36 52, il y aurait 32 scrofuleux et 10 affections

tuberculeuses diverses, en tout 70 tuberculoses et scrofules sur les 88 hippocratiques. D’autre part, chez les 188 individus à doigts non hippocratiques, il y avait 8 tuberculoses pulmonaires et 23 scrofules.

Nous voyons que sur les 88 hippocratiques, il doit rester 18 cas en dehors de la scrofule et du tubercule; ils ré-

pondent à des affections chroniques à marche lente, épuisante, dont 4 pour la chlorose seule.

Nous voyons ici apparaître la chlorose ; je n’en ai pas dans mes notes, c’est-à-dire que j’ai rencontré un certain nombre de chlorotiques, mais pas avec l’ongle recourbé.

Le travail de M. Vernoisa été fait avec un très-grand soin; ainsi l’auteur a recherché l’influence du sexe, de l’âge, etc., de la maigreur qui n’a pas grande relation avec la production du phénomène ; du reste M. Pigeaux, sur 167 cas de phthisie avec hippocratisme, en a rencontré 20 avec embonpoint marqué.

Que prouvent tous ces faits?

Nous voyons un phénomène, lent et progressif, se développer : l’ongle devient hippocratique. Ce fait a lieu dans des maladies à évolution lente, tuberculeuses ou non. On le rencontre dans les affections cardiaques, les emphysèmes, la chlorose (Yernois), dans la débilité qui précède l'apparition de la tuberculose, je l’ai observé dans des suppurations lentes, le mal de Bright, le cancer, les affections chroniques de l’utérus, la cachexie palustre, etc.

Eu retour, il n’a pas lieu dans les maladies aiguës, même la phthisie galopante, à moins qu’il ne l’ait précédée. Il y a certes là plus que des coïncidences.

Attribuerons-nous, avec Pigeaux, le phénomène à la gêne circulatoire et respiratoire, ce qui répond aux maladies thoraciques, lesquelles sont les plus nombreuses parmi les affections de longue durée ; mais il reste toujours un nombre d’affections chroniques dans lesquelles il n’y a aucun symptôme thoracique. Ce désaccord n’a rien de surprenant, car, après tout, la gêne de l’héma-

tose n’est qu’un des procédés de la détérioration générale, et celle-ci peut venir de diverses voies.

Une détérioration lente et graduelle aboutit à un état particulier appelé cachexie ; en même temps 's’accentue le recourbement hippocratique ; voilà pourquoi, dans l’immense majorité des cas, Fhippocratisme est un signe de cachexie.

Est-ce à dire que ce signe soit la preuve d’une terminaison fatale? Non, et j’ai vu notamment deux pleurésies purulentes avec empyème, dont le début remontait à un et deux ans; l’ongle hippocratique était des plus accentués et toutes deux sont en voie de guérison. Les malades reprennent beaucoup depuis deux à trois mois ; l’un d’eux, assurément guéri, offre une particularité dans son hippocratisme actuel : vu de profd, c’est le type 40, mais de face la courbure transversale répond à l’arc 2; F hippocratisme diminue probablement, car nous savons que régulièrement l’arc y est très-exagéré.

Tout dépendra de la possibilité de faire cesser la cause de misère physiologique. Or, cela est très-rare, et l’ongle hippocratique doit rester un signe extrêmement fâ-

Lorsque tous les tissus de l’économie sont dans le

s’hypertrophie? D’abord, l’ongle n’est qu’une forme, une distribution particulière, de l’épiderme ; mais n’est-ce pas le propre des épithéliums de vivre en parasites sur

qualité, mais de la quantité du plasma fourni par le support.

leur surface d’implantation ? Ils se forment, non de la

marasme, comment se fait-il que l’ongle se développe davantage, et que le tissu qui le produit se vascularisé et

cheux.

L' hypertrophie de la matrice unguéale, quelle qu'en

soitla cause, détermine l’apport d’une plus grande quantité de plasma; il en résulte une formation plus active de cellules épidermiques et d’après ce que nous 6vons dit (chap. III), relativement à l'exagération des arcs, il y a augmentation de la courbure transversale. Un mécanisme analogue augmentera la courbure ou incurvation longitudinale, à cause de la distribution particulière de l’hypertrophie hippocratique de la matrice qui prédomine au milieu de sa longueur. Ces effets d’augmentation de courbure seront d’autant plus faciles, que, somme toute, l’ongle hippocratique reste comme épaisseur au-dessous de la moyenne ; il présentera moins de résistance au mouvement de courbure.

Si le plasma est plus abondant, il est en même temps plus pauvre en matériaux albuminoïdes; la production parasitaire est plus active, mais le produit n’offre plus la même qualité de résistance. M. Charles (1834, thèse 262) .avait mentionné la diminution de consistance ; de mon côté j’ai constaté une porosité particulière, car mis dans l’alcool, les ongles hippocratiques se sont gonflés beaucoup plus que les autres.

La croissance rapide du produit épidermique étant due à l’hypertrophie de la matrice, elle sera d'autant plus active pour l’endroit où la matrice offrira son maximum d’épaisseur, c’est-à-dire vers le milieu de la longueur totale (Voyez fig. 5 et 6). Nous allons étudier ce fait plus loin. Nous avons dit que, jusqu’à un certain point toutefois, l’ongle se formait d’après la quantité et non la qualité du plasma unguigène. Mais, lorsque la misère physiologique sera poussée trop loin, quand les matériaux albuminoïdes tomberont au minimum ou qu’ils seront retenus par un centre d’élaboration plus

aetif (grossesse, suppurations, fractures, pertes colliquatives), la formation de l’ongle se ralentira.

La précaution que nous avons prise de laisser quelque temps dans l’alcool les doigts dont nous voulions étudier la matrice a permis d’éliminer ce qui n’aurait n’aurait été qu’infiltration et de garder seul le vrai tissu.

Dans ces conditions, la matrice prend une couleur rougeâtre qui tranche nettement sur le reste et augmente au contact de l’air.

Les coupes que nous avons figurées , le modèle sous les yeux, font voir trèsnettement la distribution de l’hypertrophie. La fig. 4 est un doigt rachitique, mais dont l’ongle est normal, les deux autres représentent Fig. 5 et 6. des doigts hippocratiques;

la fig. 5 vient d’un cardiaque, et la fig. 6 provient d’un tuberculeux ; dans cette dernière il s’ajoute du rachitisme.

Les matrices étant préparées comme nous l’avons dit, l’épaisseur en a été prise avec soin, au point culminant, c’est-à-dire vers le milieu de la longueur. Les chiffres ont varié de 1 à 3 millimètres : les chiffres les plus bas 1,1 et 1,2 appartiennent à des femmes, 'l’une morte en couche, l’autre d'un cancer utérin; les chiffres les plus élevés, de 2 à 3 millimètres correspondent à des doigts hippocratiques (phymie et cœur).

Les épaisseurs prises sur les ongles au même niveau nous donnent une moyenne de 59 pour les hippocratiques et 39 pour les autres, ces chiffres représentent des cen-

tièmes de millimètre. Si maintenant, nous prenons cette épaisseur au bord libre de l’ongle, nous trouvons 52 pour les hippocratiques et 39 pour les autres.

En d’autres termes, les ongles hippocratiques ont 59 au milieu et 52 à l’extrémité; les non-hippocratiques ont 39 et 39.

D’après cela, il semblerait que l’ongle hippocratique est plus épais ; ce n’est qu’un effet de macération, dû à leur porosité; en tous cas, reste toujours ce fait : qu’ils sont plus minces en général au bord libre qu’au milieu de leur longueur.

Comment interpréter cela ? On ne peut invoquer l’usure, car alors on devrait trouver la même chose, plus exagérée encore, dans les autres ongles, les malades n’étant pas confinés à l’hôpital ou au lit depuis plusieurs mois, comme le sont les porteurs de doigts hippocratiques.

11 y a donc un autre motif, et il suffit de regarder les figures 5 et 6 pour le comprendre. Dans l’hippocratisme, la matrice s’épaissit au milieu plus rapidement que vers ses extrémités ; la production sera donc plus active en ce point médian.

Mais dira-t-on, l’ongle s’allonge, il doit s’épaissir en avançant vers le bord libre, par l’addition de nouvelles couches. Sans doute, cela se passe ainsi; mais les épaisseurs prises ne sont pas contemporaines : la ligne qui fait le bord libre actuellement était,, il y a deux mois au milieu de la matrice, à sa partie la plus saillante elle nous représente, par son épaisseur, le degré d’activité que possédait à cette époque le milieu de la matrice.

Esbach.

La portion d’ongle, qui forme à présent le sommet de ’arc, arrivera dans deux mois à être le bord libre, qui ne sera plus 59, comme en ce moment, mais probablement 62 ou 63 par l’addition des nouvelles couches qu’il recevra dans son trajet. Si maintenant, l’hypertrophie de la matrice et de l’ongle en leur milieu continue, dans deux autres mois le bord libre sera encore plus épais, 66 ou 68 par exemple, mais toujours il sera plus mince qu’au sommet de l’arc, tant que F hippocratisme sera en voie cl’ accroissement. Et cela n’a pas lieu à cause de l’hypertrophie de la matrice unguéale, mais à cause de la répartition locale de cet accroissement plus rapide au niveau de la portion médiane .

Mais, lorsque la dénutrition générale va devenir extrême, quand le cheveu lui-même va se dessécher et tomber, quand la colliquation va apparaître, l’ongle cessera de s’hypertrophier, faute d’aliment; le point culminant de l’arc longitudinal va diminuer d’épaisseur, et comme la portion déjà produite continue de cheminer, il se trouvera qu? après deux mois le bord libre sera plus épais que le sommet de l’arc.

Voici par exemple deux ongles hippocratiques préparés à l’alcool, l’un est encore en voie d’accroissement, il a 47 d’épaisseur au milieu, 40 à l’extrémité, et la matrice atteint le chiffre énorme de 3 millimètres d’épaisseur en son milieu. L’autre est sous l’influence de la colliquation, il a cessé de s’accroître, il n’a plus que 70 au milieu tandis que le bord libre a 74 ; mais alors l’organe sécrétant, la matrice, a dû diminuer, en effet, elle est déjà tombée à 2 millimètres.

Dans mes tableaux je vois la matrice diminuer encore plus rapidement que l’épaisseur de l’ongle; il arrive donc

un moment où le tissu qui la constitue ne reste plus à l’abri de la résorption.

Prenons un exemple :

Dans le type 34 est le jeune homme de 19 ans, maçon, qui entra dans le service de M. Laboulbène, il y a trois mois, avec une affection assez aiguë du sommet.

Lorsque je le vis pour la première fois, il toussait depuis six mois, et, malgré une certaine apparence, disait avoir beaucoup maigri. L’ongle avait 40 d’épaisseur (au bord libre).

L’émaciation devient dès lors très-rapide et cependant, un mois plus tard, l’ongle avait44. Enfin deux mois après cette seconde visite, le malade présentait le dernier degré de la phthisie et la succussion hippocratique ; malgré cela , l’ongle n’avait pas diminué , il avait 45.

L’histoire de la maladie, lue au bord libre, retardait de six semaines ou deux mois; au moment de J’émaciation extrême où le malade était tombé, je n’observais que l’effet de l’bippocratisme sur ce qui répondait autrefois à la partie moyenne de la matrice, c’est-à-dire lorsque le phénomène était encore dans sa période de croissance. Néanmoins, nous touchions à la fin de cette période; car, si dans le premier mois d’observation, nous avions trouvé 4 d’augmentation , dans les deux mois suivants il n’y en avait plus que \ ou peut-être rien. En tout cas, à partir d’à présent, si ce malheureux ne succombe bientôt, l’ongle sera trouvé plus mince.

Nous avons dit que l’ongle hippocratique était comme épaisseur un peu au-dessous de la moyenne, et cela aussi bien chez les hommes. que chez les femmes.

D’autre part l’hippocratisme, en exagérant la produc -

tion de l’ongle, en augmente également l’épaisseur, et sans atteindre le niveau moyen. Un mot d’explication est nécessaire :

L’ongle augmente d’épaisseur comparativement à ce qu’il était avant ; l’hippocratisme s’en est emparé du fait de la déchéance générale dont il avait souffert, comme tout le reste. Puis il est une autre raison, et pour cela reportons-nous à la comparaison faite (fîg. 1) de l’ongle avec un cheveu ambulant. Si notre cheveu, au lieu de parcourir son chemin en six mois, le fait en trois mois, il sera à la fin de sa course moitié moins grand. C’est absolument ce qui se passe dans l’ongle : en même temps qu’il tend à s’épaissir, il marche; il s’offre à lui plus de nourriture, mais comme il marche plus vite, il n’en prend pas davantage. Il n’est pas plus épais dans l’hippocratisme, parce qu’il pousse plus vite , de sorte que les effets principaux restent bornés aux exagérations de courbure, résultant, non de l’épaississement, mais de l’activité de production (voir aux arcs, page 18 et suivantes).

A mesure que l’hippocratisme se prononce, un phénomène nouveau apparaît.

Nous savons que la lunule est cette partie du derme sous-unguéal, moins vasculaire, plus mince et plus pâle que le reste ; elle occupe environ le tiers supérieur de la longueur totale de l’ongle.

Yiene l’ hippocratisme , vienne l’hypertrophie de la matrice unguéale, la vascularisation augmente par dilatation veineuse , la lunule elle-même est envahie, et, par son augmentation d’épaisseur, tend à se mettre de niveau avec le reste. Elle perd donc ses caractères propres, devient de plus en plus diffuse et finit par

disparaître ; cette disparition est d’autant plus rapide que, le sujet étant anémié, la lunule tranche déjà moins sur la pâleur du reste.

La lunule disparaît donc aux doigts qui la présentaient, et comme chez les rachitiques, il n’y a guère que le pouce qui en soit pourvu , il en résulte que, à moins d’ongles très-courts, très-rachitiques, la disparition de la lunule au pouce est un signe presque certain de cachexie et l’annonce de l’hippoçratisme si, par une disposition individuelle, il n’est pas encore sensible. La valeur de ce symptôme est d’autant plus grande que, suivant Pigeaux, c’est au pouce et à l’index que généralement Phippocratisme débute.

A côté de la disparition de la lunule, il est un fait moins sensible, mais positif, c’est la présence de rayures longitudinales très-uniformes , qui sont dues à l’hypertrophie des papilles du derme. Ces rayures longitudinales pouvant exister, irrégulièrement distribuées il est vrai, dans d’autres cas, notamment dans l’herpétisme, leur valeur diagnostique est bien moins nette que la disparition constatée de la lunule.

Dans les divers auteurs que j’ai cités , il n’est point question de la lunule; c’est à peine si, dans une observation de M. Vulpian, rapportée par M. Ancel, je vois, dans un cas de cyanose avec hippocratisme, que la lunule n’était plus distincte , mais aussi violette que le reste. Cependant j’ai tout lieu de croire que le vulgaire a une notion vague du phénomène, car, lorsque je demandais aux sujets s’ils avaient eu des lunules aux doigts, plusieurs me dirent : « Est-il vrai que le croissant soit signe de bonne santé? » Cette idée vague repose sur des faits positifs,, car. dans Phippocratisme elle

s’efface, et dans ie rachitisme elle est cachée pour les doigts médians tout au moins, et nous savons que beaucoup de rachitiques sont scrofuleux.

Nous avons déjà mentionné l’augmentation de l’arc transversal. Quant à l’incurvation longitudinale, elle est sujette à de grandes variations suivant la forme primitive du doigt.

D’abord, le bord libre est repoussé en bas dans l’hippocratisme; il dépasse généralement l’os, comme le montrent les figures 5 et 6. Nous rappelons que le bord libre est l’endroit où l’ongle cesse d’être adhérent au doigt, et nous ne tenons aucun compte de la portion de cette lame qui ne tient plus à rien, et qui n’a de longueur que ce que l’usure ou les ciseaux veulent bien lui en laisser.

Si le doigt était primitivement normal, comme dans ce cas le bord libre est voisin de l’extrémité de l’os, celui-ci sera dépassé de bonne heure, et l’ongle tendra à s’incurver vers la face palmaire; tels sont les types 41 et 42. Mais pour une phalangette rachitique (fig. 4), il faudra, en général, un hippocratisme bien plus accentué pour que cela se produise, et voici pourquoi :

La phalangette rachitique est, le plus souvent, assez creuse par son bord dorsal (vue de profil), de sorte que la racine de l’ongle semble, dans ce que l’on en voit, plus enfoncée dans la chair, plus déprimée que le bord libre; celui-ci, au contraire, semble regarder en l’air. L’hippocratisme aura donc plus à faire avant que la racine de l’ongle paraisse soulevée; aussi, dans ce cas, passe-t-il assez longtemps inaperçu. Le phénomène restera longtemps borné à des formes très-légères, moins accentuées encore que les types 31 et 33, où l’on voit

nettement le mélange des deux effets : rachitisme et hip« pocratisme.

Si cette lenteur apparente du mouvement de bascule tient à l’incurvation de l’os rachitique, dont la pointe se relève, nous comprendrons très-bien pourquoi, dans les types 28 et 30, la pointe de l’ongle, malgré un hippocratisme évident, reste sur un plan supérieur à celui de sa racine.

A l’ongle, tel que nous le considérons d’habitude, ajoutons la partie non adhérente, celle que l’on coupe avec les ciseaux; comme elle conserve la courbure longitudinale, l’ensemble formera comme une griffe : griffe hippocratique.

Théorie du àoigt hippocratique . — Par quel mécanisme, pour quelles causes, l'ongle et sa matrice prennent ils la forme hippocratique?

La solution du problème n’est pas sans difficulté.

En raison de l’état pathologique très-varié où je rencontrais le phénomène , en raison de la détérioration plus ou moins marquée que présentaient les sujets, et qui depuis m’a fait dénommer cachectique l’ongle hippocratique, voici ce que j’étais disposé à croire :

La misère physiologique prolongée détermine une modification spéciale du plasma sanguin favorable à l’hypertrophie de l’épithélium ongle; l’hypertrophie de la matrice ne serait plus qu’une hypertrophie fonctionnelle.

Je répondais de cette manière à tous les faits où la gêne circulatoire et respiratoire,, signalée par Pigeaux, n’était pas admissible.

Ce raisonnement est ébranlé par deux faits : d’abord l’épaisseur moyenne de l’ongle hippocratique n’atteint

pas la moyenne ordinaire ; puis l’hypertrophie de la matrice est prédominante à sa partie moyenne, pour de là s’étendre en tous sens, faisant notamment disparaître la lunule.

Si l’ongle hippocratique n’offre pas plus d’épaisseur que les autres, l’idée d’un plasma particulièrement favorable à sa production est fausse, car bien que dans ce cas il pousserait plus vite, la longue surface sur laquelle il glisse lui fournirait des matériaux bien assez abondants pour augmenter l’épaisseur. D’autre part, dans un grand nombre de cachexies évidentes, sans hippocratisme, je trouvai constamment une diminution d’épaisseur ; donc, la cachexie n’est pas favorable à la production de l’ongle, et l’hypertrophie de la matrice n’est pas fonctionnelle.

Si l’idée de cachexie est fausse comme influence directe, elle n’en est pas moins légitime comme cause médiate, ainsi que nous le verrons tout à l’heure.

Dans l’hypertrophie hippocratique de la matrice, la répartition n’est pas égale; donc elle n’est point fonctionnelle, comme dans la sudorèse et les professions dures.

Nous la voyons dans ces cas être

également répartie proportionnellement à son épaisseur normale, elle change d’épaisseur, mais non de forme ; la partie moyenne restant, comme dans la figure 9, plus mince que l’extrémité inférieure, tandis que dans l’hippocratisme c’est l’inverse qui a lieu (voyez figures 7, 8 et 9).

Fig. 7, 8 et 9.

Pigeaux attribue au développement fusiforme de l’extrémité des doigts le refoulement excentrique de la matrice et surtout de la racine de l’ongle, fait qu’il aurait observé en l’ absence même de la lame cornée.

Ce développement fusiforme n’est pas une explication ; c’est l’expression de l’apparence extérieure du doigt; en tout cas, cet observateur n’a point signalé l’hypertrophie du tissu matriciel, si facilement mis en lumière par les macérations dans l’alcool.

Pour nous, le développement fusiforme des doigts est le résultat de Y hypertrophie particulière de la matrice sousungéale; le changement de forme et de dimensions de l’ongle en est la conséquence. Le bord libre se rapproche de plus en plus de l’extrémité du doigt et très-souvent ; la dépasse. Celle-ci doit donc forcément changer de forme: que l’on compare les deux figures 8 et 9, il n est pas besoin d’explications pour comprendre que tout provient des modifications de l’ongle et de sa matrice.

Cela est si vrai que journellement on trouve des doigts I hippocratiques dont la face palmaire est ridée, affaissée, tandis que le dos du doigt est parfaitement typique. En pareille circonstance, j’ai dû plusieurs fois reconstituer par l’imagination la pulpe probable qui devait correspondre au dos de ces doigts flétris.

En général, à part le changement de forme, la pulpe du doigt reste pleine, ce qui lui donne une apparence replète en contraste avec la maigreur du reste. Ici, deux cas peuvent se présenter : le moins fréquent est l’infil— Itration des membres, dans les affections cardiaques et les dernières périodes de la phthisie.

Dans le second, il n’y a pas d’infiltration, pas d’œdème,

» et néanmoins la pulpe du doigt reste longtemps pleine.

Ce dernier fait est facile à comprendre, il dépend de la même cause, la dégénérescence circulatoire, qui favorise l'hypertrophie variqueuse de la matrice ungéale : vu son éloignement du centre affaibli de la circulation, la pulpe des doigts et des orteils est la dernière partie qui puisse subir la résorption et l’amaigrissement.

Nous rappellerons une dernière fois qu’il faut éloigner toute idée d’œdème, d’infiltration comme cause de i’hippocratisme; car, s’il est une circonstance où cela dut avoir lieu, c’est dans l’asystolie; et j’ai observé pendant quatre ou cinq mois des asystoliques, chez qui il fut impossible de saisir le moindre hippocratisme.

Les tentatives d’explications restant jusqu’à présent tout à fait insuffisantes, nous proposerons une explication basée sur l’étude des faits et les données les plus nettes de la physiologie.

Théorie de la déchéance vasculaire . — Quand un sujet maigrit ses tissus diminuent ; s’il se cacbectise ou subit une détérioration lente, ses tissus dégénèrent.

Dans tout état de souffrance, de misère générale, les éléments histologiques souffrent d’autant p]us que normalement ils avaient des fonctions plus actives : les muscles, le cœur, la fibre musculaire lisse des organes et des vaisseaux seront donc relativement les plus atteints; ceux de ces éléments qui, outre une réparation insuffisante, seront appelés à un fonctionnement moindre, subiront les premiers la dégénérescence et la résorption, d’après ces lois élémentaires, que tout élément qui ne fonctionne pas meurt, et qu’il sera d’autant moins apte à fonctionner qu’il jeûnera davantage.

Les veines sont, comme les artères pourvues d’élé-

ments lisses pouvant réagir, dans une certaine limite, contre la pression interne quelles supportent, et proportionnellement à cette pression ; elles accélèrent ainsi la progression en retour.

Les veinules sont moins contractiles que les artérioles, parce qu’elles ne reçoivent pas aussi directement le choc ! excitateur dû à l’impulsion cardiaque, l’élément contrac- ! tile y est aussi moins abondant.

Le marasme, la misère prolongée, atteint le cœur comme les autres tissus, comme les éléments actifs des artérioles et des veinules. La tension excitatrice n’est plus transmise aussi loin, non par résistance ou par obstacle, mais par faiblesse du moteur. La fibre lisse des vaisseaux est de moins en moins appelée à la gymnastique réactionnelle qui en maintenait l’existence; en même temps elle est moins apte à remplir sa fonction, du fait de l’hyponutrition générale. A un moment elle finit par dégénérer et disparaître.

Dès lors, le vaisseau subit une transformation de texture; ce n’est plus un propulseur sanguin, c’est un tube inerte dont les parois (devenues de simples organes de contention) se laissent dilater, tout en s’hypertro- ! phiant du fait de leur nouvelle fonction d’inertie. Nous n’assistons plus à une dilatation par encombrement, comme dans l’asystolie, mais à un défaut de consistance,

| suite de la dégénérescence de l’élément contractile.

Au marasme proprement dit, il faut, cela va sans dire, ajouter la déchéance nerveuse qui résulte elle-même de la misère générale ; elle ajoute son effet, et dans le même ! sens.

Maintenant, quels sont les vaisseaux qui, les premiers. | doivent subir la dégénérescence marastique ?

Ceux qui répondent à la circulation en retour, d’une manière générale, les veines; parce que leur situation les met plus en dehors de la tension excitatrice due à l’impulsion cardiaque; celle-ci est déjà moins efficacement transmise, car la misère a touché la fibre lisse des artérioles qui réagissaient sous cette impulsion.

De préférence les veinules, parce qu’elles répondent au point où la circulation veineuse est la plus lente. Enfin, et avant tout le reste, les veinules des extrémités (doigts et orteils) parce que ce sont ies plus éloignées du centre de l’impulsion circulatoire. Elles éprouvent donc plus que, et avant toutes les autres, les deux influences génératrices de la déchéance vasculaire :

1° Diminution de la tension (transformée en vitesse) de l’ondée sanguine, qui en provoquait le fonctionnement réactionnel;

2° Réparation moindre par des vasa vasorum situés loin du cœur.

Les veinules excentriques, présentant au maximum l’absence de provocation réactionnelle et l’inaptitude à la réaction, seront atteintes plus et avant tout le reste de dégénérescence et de transformation de texture. Nous admettons donc pour la matrice unguéale une hypertrophie variqueuse, presque caverneuse du réseau veineux qui la parcourt.

Mais, pourquoi le milieu du derme sous-unguéal devient-il plus épais que le reste, et n’est-ce pas plutôt l’extrémité inférieure qui est déjà plus épaisse naturellement?

Il y a une disposition locale que nous allons démontrer bientôt. En outre, du moment que dans l’hippocratisme l’ongle s’allonge et s’incurve, il presse sur l’extré-

mité inférieure du derme sous-unguéal, en même temps qu’il l’entraîne; dès lors, le développement de cette portion n’a forcément lieu qu’en longueur.

A l’autre extrémité, vers la lunule, le derme était trèsmince et très-peu vasculaire; il s’épaissit maintenant et se vascularisé, en allant de bas en haut, où il reste toujours plus mince.

Voyons pour le milieu s’il n’y a pas une disposition particulière qui en fera le point culminant de l’hypertrophie. El pour cela faisons quelques expériences fort simples.

1° Soulevez le bord libre de l’ongle; à la plus légère pression, l’autre extrémité pâlit. C’est précisément le mouvement inverse qui a lieu dans l’hippocratisme ; mais on ne peut l’opérer sur le vivant, et sur le cadavre il n’y a plus de circulation.

Comme nous l’avons observé dans nos autopsies, bien que l’ongle hippocratique ne dépasse pas la normale en épaisseur, c’est à la partie moyenne que sa production par la matrice hypertrophiée est le plus active ; il tendra par cela même à s’incurver, à se recourber dans le sens longitudinal, permettant au tissu sous-jacent de s’hypertrophier encore plus, tandis que, au contraire, comme dans l’expérience ci-dessus, le bord libre viendra presser sur l’extrémité inférieure de la matrice et en limitera le développement vasculaire.

2° Qu’entre le pouce et l’index vous pressiez latéralement, et aussi également que possible, chacun des doigts de l’autre main, vous observez un autre fait : l’ongle se décolore, excepté vers sa partie centrale qui, au contraire, semble se colorer davantage ; mais ce qu’il y a de plus remarquable, c’est que la portion colorée, tout en restant

limitée supérieurement par la lunule, descend bien moins bas sur les trois premiers doigts que sur l’annulaire et le .petit doigt.

Outre l’effet favorable de l’incurvation transversale, cette expérience démontre que c’est, au voisinage de la lunule que, normalement, la vascularisation du derme sous-unguéal est dominante, ce qui rend compte, ainsi que nous allons le voir, du fait mentionné par Pigeaux : l’hippocratisme débute en général par le pouce et l’index, puis le médius.

On peut varier l’expérience de la manière suivante : la main étant à demi-fermée, les ongles sont uniformément colorés ; redressez les doigts, et vous retrouvez le même phénomène. On peut agir d’autres façons encore, et toujours on arrive à conclure que la vascularisation du derme sous-unguéal est beaucoup plus limitée au voisinage de la lunule pour les trois premiers doigts, et à peu près en. ordre décroissant. Quant aux deux derniers, ils restent uniformément colorés dans toutes ces expériences : l’hippocratisme y sera plus tardif et moins net, car ce qui le produit n’est pas l’hypertrophie générale du derme sous-unguéal, comme dans la sudorèse et les hypertrophies fonctionnelles, mais le développement variqueux d’un riche réseau veineux qui commence et prédomine au niveau du bord inférieur de la lunule. Voilà la disposition locale que nous annoncions plus haut et qu’on vérifie très-nettement sur un grand nombre de sujets. Voilà pourquoi l’hypertrophie cachectique ou hippocratique débute et prédomine vers le milieu de la longueur totale de la matrice unguéale. Il se forme là une sorte de cavernisation du réseau veineux qui envahit rapidement la lunule, la repousse en haut, tout en la rendant de plus

en plus diffuse, jusqu’à ce qu’elle disparaisse pour faire place à l’épaississement du derme qui lui correspondait (voyez fig. 7, 8 et 9).

D’après ces coupes, nous comprenons que le phénomène sera plus tardivement sensible dans la phalangette 8 à cause de l’incurvation de l’os ; l’hypertrophie du derme sous-unguéal devra déjà combler une partie de cette dépression dorsale. Il est vrai qu’une fois évident, l’hippocratisme s’accentuera rapidement, car l’ongle et le doigt étant plus courts, le mouvement de bascule sera bien plus apparent que dans la phalangette 7.

Il est un fait d’observation : c’est la lenteur avec laquelle le phénomène apparaît et la rapidité relative avec laquelle il s’accentue. En même temps que le centre de la matrice s’hypertrophie, l’ongle, plus activement sécrété en son milieu, s’incurve, facilitant ainsi l’épaississement du tissu sous-jacent au sommet de l’arc longitudinal; les deux effets s’ajoutent et se favorisent mutuellement. Il faut, du reste, reconnaître que sans la prédominance de sécrétion à la partie moyenne, fait démontré par nos mensurations nécropsiques, il eût été impossible de comprendre le phénomène incurvation d’une partie aussi consistante que l’ongle.

Nous n’insisterons pas sur l’exagération de l’arc transversal; elle résulte du même excès de production et suivant le mécanisme exposé au chapitre III. Cette exagétion de la courbure transversale est très-accentuée dans l’hippocratisme, et, si elle coïncide avec un ongle court, celui-ci prend comme résultante la forme hémisphérique. Tel est, exemple, le type 40. par

On se demandera peut-être pourquoi l’hypertrophie variqueuse de la matrice unguéale peut donner lieu à

une suractivité de production. Nous rentrons ici dans la sécrétion par stase : on l’observe sur tout autre point de l’économie et, par exemple, sur les muqueuses à hypersécrétion chronique ; la production épithéliale y est abondante, et pourtant les tissus sous-jacents sont atones, les veinules sont devenues fortement variqueuses.

Que demandent les épithéliums pour se produire? Du plasma, d’où qu'il vienne. Ils ne participent pas 'aux échanges nutritifs ; ils se forment, voilà tout leur rôle actif, et cela d’autant plus rapidement, que le liquide plastique, d’origine artérielle ou veineuse, baigne plus abondamment la surface qui leur donne naissance.

En résumé , le doigt hippocratique est déterminé :

Comme circonstance , par la déchéance organique et fonctionnelle de l’appareil circulatoire, résultant de toute détérioration lente ;

Comme localisation , aux doigts et aux orteils, à cause de leur situation excentrique d’abord, puis en vertu d’une disposition spéciale du vaisseau sous-jacent à l’ongle;

Comme forme , par la prédominance de l’hypertrophie matricielle à sa partie moyenne, ayant son point de départ dans une disposition normale, puis par la forme incurvée que prend l’ongle, les deux conditions se favorisant l’une l’autre.

L hippocratisme est favorisé : .

Par toute exagération de 1a. disposition locale ;

Par toute gêne circulatoire à la périphérie, quel qu’en soit le point de départ, cardiaque ou pulmonaire.

Le 'phénomène n apparaîtra pas , malgré une misère physiologique profonde, si la durée manque (phthisie galopante, fièvre typhoïde, etc.), parce qu’il est le résultat d’une transformation de tissu, laquelle se produit lente^

ment et après que déjà les conditions qui la déterminent auront eu le temps de se réaliser;

S’il n’y a que marasme et non détérioration lente;

Si la disposition du réseau veineux sous-unguéal est défavorable ; par exemple, si la particularité mentionnée pour les trois premiers doigts est peu saillante.

Il sera dissimulé dans sa période initiale par le rachitisme, quand l’os est concave, longitudinalement, à sa face dorsale.

n sera retardé , si, malgré un état général favorable à sa production, l’énergie cardiaque, variable suivant les individus, reste suffisante pour provoquer la persistance de contraction des petits vaisseaux. Il ne faut pas omettre, dans ce cas, l’influence de la réactivité nerveuse,

| variable également suivant les sujets.

STATISTIQUE DE l’ HIPPOCRATISME.

Nous avons interrogé et examiné 469 individus adultes au-dessous de 45 ans. Quelques exceptions ont été faites, jusqu’à 50 ans, pour des sujets dont la main était bien conservée.

Sur ces 469 sujets, il y en a 347 qui n’ont rien présenté, et 122 hippocratiques de tous degrés.

Les 122 hippocratiques sont ainsi répartis (voir le tableau) :

( Voir le tableau page suivante).

Nous trouvons, d’après cette énumération, que, sur 103 sujets tuberculeux présents ou à venir, il n’y en a que 28, soit 27 pour 100, qui n’aient pas l’ongle recourbé.

Esbacb. 7

HIPPOCRATIQUES.

Tuberculose actuelle 75

» à venir 7

Emphys. et bronch. chron. . 1

Cardiaques 7

Tumeurs blanches 2

Suppurations osseuses 3

Cirrhose du foie 1

Albuminurie de Bright ..... 2

Cancer du foie, du sacrum.. 2

Chorée 1

Hémiplégie gauche 1

Pleurésies purulentes anciennes 2

Mal de Pott. 2

Ulcère variqueux, convalescence 1

Affections utérines chroniques 6

Névralgie (?) 1

Abcès péri-anal (hérédité

suspecte) 1

Phlegmon iliaque (cachexie) 1

lre attaque de rhumatisme. 2

Fistules multiples, urèthre.

(3 ans) 1

Hypertrophie de la rate (35

centimètres) 1

Cachexie palustre 1

NON HIPPOCRATIQUES.

dont un avec cyanose pro-

noncée 4

dont 1 suppurant 11

Abcès froids (non osseux) . . 2

Cancer utérin 2

Pleurésies simples avec ou sans menaces de tubercu-

lose 6

Mal de Pott 2

Anémies simples et chloroses 9

Tuberculose aiguë 1

Vomique pleurale , sorti guéri 1

Ulcère simple de l’estomac. 1

Prostatite tuberculeuse.... 2

Tubercules du sternum, pas de cachexie 1

Affections diverses. ...... . 261

Mais si, comme M. Pipeaux, nous ne considérons que les tuberculeux offrant des signes incontestables, nous restons à 17 pour 100, c’est-à-dire, comme l’a trouvé cet observateur, environ 1/6 de non hippocratiques. Gela ne veut pas dire que ces 17 individus ne présenteront pas

ultérieurement l’ongle recourbé, car Trousseau Pa constaté chez tous ceux qui sont morts de la phthisie pulmonaire.

Voyons maintenant les cardiaques : sur 15, la moitié ont le doigt hippocratique.

Pour les emphysémateux, nous avons 5 sujets, dont 1 seul hippocratique. Parmi les 4 qui n’ont pas l’ongle recourbé, il y en a un fort malade, complètement cyanosé.

Si l’on veut bien réfléchir que les cardiaques et les emphysémateux sont le mieux prédisposés par la gêne circulatoire au développement des veinules des extrémités, on sera bien forcé d’admettre que ce n’est pas la cause la plus efficace du phénomène unguéal, car, dans ce cas, la proportion des hippocratiques devrait être plus grande ; en revanche, personne ne niera qu’il y ait une cachexie cardiaque.

Parlerons -nous de la tuberculose au point de vue de l’anhématosie? Mais l’hippocratisme peut en précéder de longtemps l’apparition. Il est vrai que, s’il n’est pas apparu avant, il finit par se montrer après, à mesure que la maladie tend plus vers la cachexie.

Est-ce encore le vice de l’hématose qui a agi chez ces 32 individus hippocratiques à affections si diverses, non thoraciques? Pas davantage; mais toutes ou presque toutes sont des causes de détérioration et d’épuisement.

Nous le répétons encore : le doigt hippocratique est avant tout, par son apparition et son mécanisme, un signe indirect de cachexie générale ; si le mot est trop fort, mettons misère 'physiologique. Il s’observera bien plus souvent dans les affections thoraciques, par la consomption froide ou fébrile qu’elles déterminent constamment et

parce qu'elles permettent, grâce à leur évolution lente, au phénomène de se produire.

C’est pourquoi, avec les observateurs distingués qui m’ont précédé dans cette voie de recherches, je considère le développement de l’hippocratisme comme trèsfâcheux et (à part les affections cardiaques, qui sont fatales relativement trop tôt) comme une menace ou une présomption de tuberculose ; non qu’il y ait une relation directe entre le tubercule et le phénomène unguéal, mais parce que si le malade n’est tué par la maladie qui l’épuise, ou s’il n’en présente pas de localisée, il prépare un terrain favorable au développement du tubercule, qui est le plus commun des produits de la misère physiologique.