VALEUR PRONOSTIQUE

Il nous reste encore toutefois un point à examiner : peut-on accorder une signification pronostique à la présence de ces altérations de Ja formule céphalorachidienne ?

L'étude de nos observations ne nous permet de le faire que d’une façon très relative. Sans doute des malades présentant des altérations massives, comme celles constatées dans les observations N°* 89 et 90, auront un pronostic vital et mental plus réservé que ceux qui ont un liquide céphalo-rachidien normal. Cependant il est des cas dans lesquels la persistance et même l’aggravation des anomalies déjà existantes s’accompagnait d’une récupération mentale telle

qu’elle a pu faire autoriser la sortie (entre autres les Obs. N°° 15 et 93).

Dans d’autres observations, le liquide céphalo-rachidien était normal à l’entrée, mais l’évolution des troubles mentaux se fit vers la chronicité (Obs. N°" 1, 12, 13, 40, 49, 54, 55 etc.), enfin dans deux cas, ainsi que nous l’avons déjà noté, survint un décès par ictus brutal 3 et 4 mois après une ponction n’ayant révélé aucune modification pathologique (Obs. N°° 17 et 33).

Nous pensons donc que l’on ne peut guère s’appuyer sur la présence ou l’absence de modifications du liquide céphalo-rachidien pour porter un pronostic organique ou mental chez les buveurs internés à l’occasion de troubles mentaux.

6°.— Intérêt des résultats. Le problème médico-légal

L'étude que nous venons de faire pose, certes, plus de problèmes qu’elle n’en résoud. Nous croyons cependant avoir établi :

1° La possibilité de modifications importantes du li-

liquide céphalo-rachidien chez des malades atteints de troubles mentaux alcooliques, sans qu’on puisse invoquer de facteurs acquis autres que l’alcoolisme.

2 L’impossibilité où l’on se trouve, en présence de la coexistence d’alcoolisme et d’un ou plusieurs des facteurs (syphilis, traumatisme cranien, terrains congénitaux anormaux, etc.) susceptibles eux-mêmes d'amener des modifications du liquide cépha-

AR er

lo-rachidien, de faire la part de ce qui revient à l’alcoo!l et de ce qui revient aux autres facteurs. 3° L’inconstance, en dépit de leur fréquence, de ces diverses modifications et leur absence possible,

même chez des buveurs avérés.

Le premier point devra, en présence de modifications du liquide céphalo-rachidien du type décrit, faire rechercher et suspecter chez un malade, l’alcoolisme, facteur d'observation malheureusement trop fréquent, avant d’incriminer d’autres causes plus rares.

Le deuxième point posera des problèmes qui ne sont pas seulement du domaine scientifique et spéculatif, mais aussi d'ordre médico-légal (et l’on connaît l'importance de ce point de vue en psychiatrie).

a) RESPONSABILITÉ EN MATIÈRE D'ACCIDENTS

Nous avons eu l’occasion d'observer un cas de cet ordre qui a fait l’objet d’une publication antérieure (37), nous la résumerons rapidement :

Chez un buveur de vin rouge de façon quotidienne, d'alcool par intervalles, ancien paludéen, hypertendu (20-12 au Vaquez) tuberculeux pulmonaire, survient au cours de la convalescence d’un accès de délirium ayant nécessité un internement, un accident de voie publique entraînant une perte de connaissance de vingt minutes environ, avec fracture de la clavicule et plaie frontale considérée à l’époque comme

. (37) DUBLINEAU et DUGHÈÊNE. « Cas complexe de confusion ré- Re chez un buveur interné ». (Ann. Méd. Psych. 1939, t. IL p. 69).

bénigne. Le sujet déclare ne s'être jamais complètement remis des troubles occasionnés par cet accident. Cinq mois plus tard il est interné de nouveau avec un diagnostic : « Alcoolisme chronique — Accidents délirants aigus — Délirium tremens ».

Il existe une obtusion massive évoquant un affaiblissement démentiel, des signes neurologiques nombreux : dysarthrie, tremblement, aréflexie achilléenne, amyotrophie des membres inférieurs sans myalgies, dystasie, dysmétrie et adiadococinésie légères, myosis et inégalité pupillaire.

Réactions de syphilis négatives dans le sang, fond d'œil normal à deux examens. La radiographie du crâne ne montre rien d’anormal en dehors d’une réduction du sinus sphénoïdal.

Il existe à une première ponction une hyper-albuminose à 0 gr. 80 avec réaction de Pandy subpositive sans autres modifications. Après réactivation (38) on

po

obtient quelques centimètres cubes d’un liquide écoulement très lent dans lequel l’albumine s’élève à 1 gr. 30 avec 1,2 leucocytes par millimètre cube.

Une dernière ponction, cinq mois après la première, montre une albumine à 0 gr. 57, avec réaction de Pandy subpositive, 4 leucocytes par millimètre cube et précipitation du benjoin colloïdal dans le 11° tube.

Actuellement, plus d’un an après son internement, ce malade reste très affaibli intellectuellement, il conserve un aspect figé, une dysarthrie et un tremblement notables.

(33) 0 gr. 15, 0 gr. 30 et 0 gr. 45 de Novarsénobenzol.

Un —

Or, ce malade a intenté un procès à l’auteur de l'accident qui a provoqué le traumatisme céphalique qu’il rend responsable des troubles mentaux ayant nécessité son réinternement.

Sans admettre une pareille hypothèse, est-il possible d’éliminer complètement le traumatisme dans la genèse des modifications liquidiennes importantes constatées lors du deuxième internement ? Et dans ce cas, comment évaluer la participation de ce traumatisme aux troubles neurologiques et mentaux dont souffre actuellement ce malade, puisqu'on ne peut, comme le proposait EEG-OLoFssox (3) utiliser les renseignements fournis par l’étude du liquide céphalorachidien ?

Les cas analogues d’alcoolisme chez un traumatisé du crâne doivent être fréquents et rendent l’interprétation des troubles consécutifs très délicate.

b) RESPONSABILITÉ PÉNALE

Un autre problème médico-légal posé par ces modifications du liquide céphalo-rachidien dans l’alcoolisme chronique est celui de la responsabilité médico-légale des sujets présentant ces modifications.

Nous avons vu que parmi les malades de notre statistique, la proportion de délinquants était élevée.

Si l’un de ces sujets était sous le coup d’une inculpation et soumis à une expertise mentale, comment

(39) Eec-OLorsson. « Altérations du liquide céphalo-rachidien dans les séquelles tardives des traumatismes du crâne ». (Cong. Neur. Int. Berne 1931).

no

interpréter une hyperalbuminose de 0 gr. 50 ou 0 gr. 70 qui semble, chez certains de nos malades, parfaitement tolérée ?

Le problème a été soulevé et la difficulté d’une conclusion en cas d’alcoolisme chronique soulignée dans une récente communication de la Société de Médecine Légale (40).

Les auteurs soulignent l’hésitation de l’expert devant l’opportunité d’une demande de ponction lombaire « opération de petite chirurgie », dont le résultat, indépendamment des incidents qui peuvent venir le fausser (ponction blanche, liquide teinté de sang, quantité de liquide insuffisante pour effectuer la totalité des examens demandés), reste d’une interprétation très délicate.

« Dans l’ensemble, c’est surtout à l’occasion d’une augmentation de l’albuminose rachidienne que se posera le problème de l’interprétation médico-légale. La marge d'augmentation est variable puisque dans certains cas de syphilis cérébrale fruste, un simple taux de trente centigrammes peut avoir une valeur’indicative. Inversement, nombre de sujets tolèrent parfaitement, semble-t-il, des taux de 50, 60 centigrammes.

Où situer, dans ces cas, la limite de l’irresponsabilité ? Une hyperalbuminorrachie plus ou moins solitaire, avec un minimum de signes physiques, ne saurait entraîner automatiquement l’irresponsabilité. Mais le dosage de la responsabilité n’en restera pas moins dé-

(40) H. CLauDE et J. DUBLINEAU, « La ponction lombaire en pratique médico-légale ». (Annales de Médecine légale, avril 1939.)

licat, la pathogénie de l’hyperalbuminose étant non seulement obscure, mais encore, selon toute vraisemblance polyvalente ».

Les auteurs posent également la question de la valeur d’une hypertension rachidienne solitaire, à propos d’un cas où celle-ci précéda l’apparition d’un B.-W. positif dans le liquide céphalo-rachidien chez un malade inculpé de récidive d’outrage public à la pudeur. À la suite de la discussion de cette communication, le vœu suivant, proposé par les auteurs, fut adopté à l’unanimité :

« Nous proposons à la Société de Médecine Légale la ratification des conclusions suivantes

1° La penction mbaire est devenue une nécessité pour éclairer cerbains diagnostics neuro-psychiatriques délicats.

Il serait rationnel toutefois qu’elle soit limitée en général à des cas où il y a des indications de syphilis ou d’une maladie infectieuse antérieure, ou si certains symptômes du côté des réflexes ou des pupilles éveillent l’attention sur des modifications possibles du liquide céphalo-rachidien.

2° Le prélèvement devrait être pratiqué par un médecin spécialiste qualifié, régulièrement commis par le magistrat instructeur.

3° L’acceptation de l'intéressé, ou, dans certains cas de son défenseur ou de certains membres de sa famille, devra être demandée ».

Cette difficulté d'interprétation des modifications se trouve mullipliée encore par la présence des facteurs si fréquemment retrouvés chez ces malades (syphilis, traumatisme cranien, etc..). Leur intrication

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