DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL
(Art. 11 de la ioi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902)
) Indiquer les nom, préns, profession et adresse du chef d'entreprise, s’il la déclaration lui-même, de son préposé, en mennant son emploi dans l’enrise, soit des représentants la victime, en mentionnant uel titre ils la représentent %e, mère, conjoint, enfant, ndataire, etc.).
i la déclaration est faite par ictime elle-même, indiquer les renseignements prévus près sous le n° 3
) Indiquer la nature de l’étasement et son adresse,ainsi
le lieu précis où l'accident t produit.
) Indiquer les nom, préis, âge, sexe, profession et esse de la victime.
) Spécifier l'engin, le tra- , le fait qui a occasionné ident.
) Préciser la nature des sures : fracture de la jambe, fusions, lésions internes, hyxie, etc. Spécifier s'il y 1 décès.
) Indiquer les noms, proions et adresses.
) Titre et sièsge du syndicat rarantie, de la société mule ou de la compagnie à ies fixes qui assure le chef treprise. S'il n’y a pas d'asur, le déclarer expresseit.
Le soussigné (1), déclare à M. le Maire de la commune d canton d arrondissement d département d
conformément à l'article 11 de la loi du 9 avril 1898,
modifié par la loi du 22 mars 1902, qu'un accident ayant occasionné une incapacité de travail est survenu le
à heure :
dans (2)
L'accident a été occasionné par la cause matérielle (4)
ci-après, dans les circonstances suivantes :
L'accident a produit les blessures suivantes (5) : Les témoins de l'accident sont (6) :
Je déclare être assuré contre les accidents du travail
par la société ci-après (7) :
Fait à le 19
Signature du déclarant.
(a) Cette déclaration doit être remise à la mairie par le chef d’entreprise ou son préposé dans les rante-huit heures de l'accident, non compris les dimanches et jours fériés. Dans les quatre jours qui ent l’accident, si la victime n’a pas repris son travail, le chef d'entreprise Ou son préposé doit, en re, déposer un certificat de médecin indiquant l’état de la victime, les suites probables de l'accident ‘époque à laquelle il sera possible d’en connaître Je résultat définitif. (Modèle IV.)
j la déclaration est faite par la victime ou ses ayants droit, le certificat médical doit être joint à la
laration.
MODÈLE Il
DÉPARTEMENT d ARRONDISSEMENT d CANTON d
(1) Nom et prénoms.
(@) Nom e: prinoms du décla-
rant.
(3) Nom, prénoms et adres-e
de la victime.
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MAIRIE D
RÉCÉPINSÉ DE DÉCLARATION D'ACUDENT DB TRAYAIL
(Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902)
Nous, soussigné (1)
maire de la commune d
donnons récépissé à M. (2) de la déclaration de l'accident survenu le à (3)
qu'il a déposée ce jour à la mairie, à heure.
Fait à le 19
Signature.
DÉPARTEMENT
ARRONDISSEMENT
CANTON
4 (1) Nom et prénoms.
(2) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, S'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l’eneprise, soit des représentants la victime, en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjoint, enfant, andataire, etc.). Si la déclaration est faite par victime elle-même, indiquer i les renseignements prévus -après sous le n° 4.
__ (3) Indiquer la nature de l’établissement et son adresse, ainsi ù que le lieu précis où l'accident est produit.
(4) Indiquer les nom. prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime.
| () Spécifier l'engin, le travail, le fait qui à occasionné l'accident.
… (6) Préciser la nature des blessures: fracture de la jambe, contusions, lésions iniernes, asphyxie, etc. Spécifier s’il y a eu décès.
(7) Indiquer les noms, professions et adresses.
MODÈLE JII
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MAIRIE D
Procès-verbal de déclaration d'accident de travail
(Art. 11 de la loi du 9 avril (898, modifié par la loi du 22 mars 1902)
Nous, soussigné (1) maire de la commune d avons reçu le à de M. (2) en exécution de l’article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902, une déclaration relative à un
heure
accident survenu le . à heure dans (3) à à (4)
(Cette déclaration constate :
1° Que l'accident à été occasionné par la cause matérielle (5) ci-après. dans les circonstances suivantes : 2° Que l’accident a produit les blessures suivantes (6) :
3° Que les témoins de l’accident sont (7) :
La déclaration, dont récépissé a été délivré séance tenante au déclarant, a été annexée au présent procèsverbal pour être transmise à la justice de paix dans le délai prescrit par la loi (a).
Fait et arrêté le présent procès-verbal les jour, mois et an que desssus.
(Signature du maire.)
(a) Si la déclaration est faite par la victime ou ses ayants droit, le procès-verbal fait en outre men-
tion du dépôt du certificat médical, qui doit être joint à la déclaration.
