DEPOT DE CERTIFICAT MEDICAL

(Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902)

(1) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise. s’il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l’entreprise.

(2) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime.

(3) Nom et adresse

Le soussigné (1) remet à M. le maire de la commune d canton d e arrondissement d département d pour être joint à la déclaration faite le

de l'accident survenu le

un certificat du docteur (3)

indiquant lPétat de la victime, les suites probables de.

l'accident et l’époque à laquelle il sera possible d'en.

connaitre le résultat définitif.

Fait à , le 19

(Signature du déposant.)