RÉCÉPISSÉ DE CERTIFICAT MÉDICAL

(Art. 41 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902)

Nous, soussigné (1), maire de la commune d donnons récépissé à M. (2) du certificat médical relatif à l'accident survenu à (3)

qu il à déposé ce jour à la mairie, à heure :, pour

être joint à la déclaration recue le Fait à le 19

(Signature.)