MODELE VI

DÉPARTEMENT sh ARRONDISSEMENT = \ CANTON d

(1) Nom et prénoms.

(2) Date de la déclaration.

(3) Nom, adresse et qualité du déclarant.

(Si la déclaration est faite par la victime elle-même, indiquer ici les renseignements prévus sous le n° 5.)

(4) Date et heure de l'accident.

(5) Nom, prénoms et adresse de la victime.

(6) Désignation et adresse de l'établissement. |

(7) Formule à rayer suivant.

le cas.

pour être annexé à la déclaration susvisée (7)

REPUBLIQUE FRANÇAISE

MAIRIE D

Transmission de Pièces à la Jhstice de paix pour enquête

(Art. 12 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902)

Nous, soussigné (1),

maire de la commune d

canton d

la déclaration faite à notre mairie le (2) PEUR à heure par (3) US

au sujet d’un accident survenu le (4) à (5)

occupé dans (6)

Ci-joint le certificat médical déposé le

tificat médical dans le délai prévu par la loi (7).

Fait à Me 19

(a) Cette transmission doit être faite dans ies vingt-quatre heures qui suivent le dépôt du certi et au plus tard dans les cinq jours qui suivent la déclaration. ;

D ta