MODÈLE VII

DÉPARTEMENT

ARRONDISSEMENT

CANTON

(1) Nom et prénoms.

(2) L'inspecteur départemen- 1 du travail en résidence à

+ ow l'ingénieur ordinaire des mines en résidence à

(3) Indiquer le nom, la qualité

Er: et l'adresse du déclarant.

(4) Indiquer la nature de l’éta-

blissement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s’est produit.

(5) Indiquer les nom, pré-

noms, âge, sexe, profession et

adresse de la victime.

(6) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné

l'accident.

- (7) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes, asphyxie, etc.

(8) Indiquer les noms, professions et adresses.

(9) Si la victime est décédée, le spécifier expressément, sinonindiquer autant que possible la durée probable d'incapacité de travail d’après le certificat médical.

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

MAIRIE D

Avis de déclaration d'accident du travail TRANSMIS AU SERVICE D'INSPECTION (a)

(Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 190?,

Nous, soussigné (1), maire de la commune d ; avisons M. (2) que nous avons reçu le à heure de (3) une déclaration d’accident survenu le à heure

Cette déclaration constate :

1° Que l'accident a été occasionné par la cause maté-

rielle (6) ci-après, dans les circonstances suivantes : 2 Que l'accident a produit les blessures suivantes (7): 3 Que les témoins de l'accident sont (8, :

Le certificat médical indique comme suites probables de l’accident (9) :

Fait à , le 19

(a) Cette transmission à l’inspecteur départemental du travail ou à l'ingénieur ordinaire des mines,

suivant le cas, doit être faite dans le même délai que la transmission au juge de paix. (Modele VI.)

Elle n’est faite toutefois que pour les seuls accidents ayant été suivis de décès ou ayant donné lieu à

__ production d’un certificat médical.