partie de celle-ci on ne trouve plus qu'uné nappe de cellules

Mais c’est Jà une question de degré; entre ces deux cas extrèmes

on trouve tous les intermédiaires. Les travées peuvent encore être dictinetes par places et avoir disparu en d'autres régions, d'autres fois on peut encore reconnaître une vague disposition trabéeulaire dans les masses cellulaires. On trouve dans tous ces cas des artères plus ou moins nombreuses répandues sur la coupe, entourées ou non de sinus. En somme infiltration cellulaire et congestion, tels sont les deux termes qui résument Pont a topographiques de la moelle osseuse qu'on peut constater à un faible grossissement.

Étude à de forts grossissements. — Mais pour se rendre compte de la nature et de la variété des cellules proliférées, il faut avoir recours à de forts grossissements (obj. imm. 1/12 oc. 3). Toutes les cellules ont augmenté de nombre. On sait en

effet combien à l’état normal la moelle graisseuse de l’homme

adulte est pauvre en cellules ; elle est presque analogue à du

tissu cellulo-graisseux. D'autre part certaines variétés de cellules qui n'existent pas dans la moelle normale se trouvent dans Le tissu proliféré ; tel est le cas pour les myéloplaxes. Il résulte de ces faits que l'étude des cellules de la moelle osseuse humaine est fort difficile quand on s'adresse au tissu normal. Elle est au contraire beaucoup plus aisée sur des coupes de tissu médullaire modifié. C’est ce qui explique que la plupart des auteurs

qui ont cherché à élucider la structure de la moelle osseuse aient pris comme matériel de recherche de la moelle rouge, c'est-à-dire modifiée ; c’est, comme nous l'avons vu, un reproche auquel n'échappe pas Arnold. Pour décrire les cellules du tissu médullaire proliféré chez les tuberculeux nous résumerons nos observations. Nous ferons une description synthétique de ce que nous avons constaté dans nos coupes. Il faut ajouter d’ailleurs que ces modifications se présentaient avec les mèmes caractères dans presque toutes nos observations, il n'existait guère que des différences de détail; on s’en rendra facilement compte en se rapportant aux RARE qui sont réunis à la fin de ce travail. Ici encore nous n’avons pas de travaux antérieurs. à citer, cette partie de l'anatomie pathologique des lésions à distance de la tuberculose n'ayant pas encore été explorée.

! Si toutes les cellules médullaires sont augmentées de nombre chez les tuberculeux il est cependant une variété de cellules qui prédomine sur toutes les autres. Dans toutes les moelles proliférées des tuberculeux ce sont les /eucocytes mononucléaires qui sont les plusmombreux. Tantôt cette prédominance est très marquée et ces éléments forment la très grande majorité des cellules que l’on trouve sur les coupes. D'autres fois les différences sont moins évidentes; mais en examinant avec soin les préparations et en numérant dans certaines régions comparativement les différentes variétés d'éléments cellulaires contenus … dans la coupe on se rend parfaitement compte que la prédominance des leucocytes mononucléaires existe cependant quoique moins marquée. Cest là un caractère constant de la prolifération des cellules dans ces cas: dans une observation où la prolifération était peu marquée, c'étaient encore les leucocytes mononucléaires qui étaient les plus abondants.

Ces leucocytes mononucléaires peuvent se présenter avec leurs caractères histologiques normaux, ou bien ils sont plus ou moins modifiés et altérés ; le plus souvent la plupart sont normaux et quelques-uns Put sont lésés. Leur noyau est ovalaire ou arrondi, il est vésiculeux, limité par un contour net; la substance nucléaire se colore en violet très clair et es

parcourue par un réseau chromatique très délié, présentant de fins points nodaux. On trouve aussi des noyaux en fer à cheval se colorant de la même manière. Le protoplasma se colore en rose par l’éosine ; parfois il forme autour du noyau une lame très mince ; ce is a souvent une situation excentrique par rapport à la masse protoplasmique. Quelquefois la quantité de protoplasma est plus grande et forme autour du noyau une couche arrondie régulière ; dans ce cas le noyau est plus petit. D'ailleurs les leucocytes mononueléaires sont d’une façon générale moins volumineux chez l’homme que chez le lapin. D'autres fois les leucocytes sont altérés, le noyau se colore mal, son réseau chromatique est moins net et moins fin, à un degré beaucoup plus marqué le noyau a presque complètement disparu et n’est plus représenté qu'à contours vagues mal délimités

par une masse violet clair ou ne prenant même plusl'hématéine.

Enfin le noyau peut disparaître complètement et la cellule n’est

plus représentée que par une masse de protoplasma plus ou

moins coloré. Enfin il est une altération que l’on trouve souvent, c'est la forme irrégulière du noyau dont le contour n’est plus arrondi, mais semble ratatiné, plissé et comme froncé. Un certain nombre de cellules contiennent de petites masses plus

ou moins arrondies de pigment coloré en jaune très brillant par

l'éosine ; c'est du pigment d'origine hématique que l’on trouve très souvent dans toutes les moelles proliférées.

Les leucocytes polynucléaires sont toujours beaucoup moins nombreux que les précédents. Quelquefois très peu abondants,

ils sont dans ces cas très difficiles à trouver sur les coupes. Leur forme est arrondie. Leur protoplasma se colore en rose parfois

très clair par l’éosine. Les noyaux au nombre de 2 ou 3 sont petits, ovalaires, disposés irrégulièrement ou en feuille de trèfle. Les lymphocytes sont en quantité variable, mais toujours moins abondants que les leucocytes mononucléaires. Leur noyau se colore vivement par les réactifs. Les uns présentent une couche protoplasmique si mince qu'on a de la peine à la distinguer; d’autres ont un protoplasma plus abondant. Ils forment souvent des amas au milieu des autres cellules.

Les myéloplaxes présentent en général un volume moindre chez l'homme que chez le lapin. Peu nombreux par rapport aux autres cellules, ils sont cependant considérablement proliférés, puisque, comme nous l'avons vu, on ne trouve pas ces éléments dans les coupes de moelles graisseuses. Leur protoplasma fortement coloré en rose par l’éosine est limité le plus souvent par un contour net, arrondi, quelquefois ovalaire ou irrégulier. Les

noyaux sont beaucoup moins volumineux que ceux des myélo-

plaxes du lapin. Souvent on trouve plusieurs noyaux centraux bien colorés en violet intense par l’hématéine; parfois ces noyaux sont comme plissés et ratatinés. Dans d’autres cellules ilexiste un noyau unique central souvent disposé en croissant ;

il est quelquefois un peu contourné et plissé, mais jamais il ne

présente les plicatures et bosselures multiples que l’on observe

chez le lapin. Le réseau chromatique des noyaux est moins fin

et moins délié et ne donne pas les figures élégantes que l’on constate chez cet animal. Enfin certains myéloplaxes ont complètement perdu leur noyau, et ne sont ‘plus représentés que par la masse proloplasmique. Ce protoplasma lui-même peut être altéré et prendre mal la matière colorante, il se colore alors en rose plus ou moins clair et ses contours peuvent perdre de leur netteté.

Les cellules fires du tissu conjonctif conservent en général

leur aspect normal. Très minces, avec un noyau allongé à enveloppe nucléaire mince, substance nucléaire peu colorée avec réseau chromatique fin et délicat présentant des amas nodaux ponetiformes, elles sont appliquées sur les travées. Mais dans certains cas elles sont augmentées de nombre et de volume, restant cependant facilement reconnaissables.

Les cellules graisseuses semblent diminuées de nombre, la

graisse ayant disparu en beaucoup de points. Elles ont gardé leur caractère normal. Elles ressemblent aux cellules du tissu conjonctif, mais en diffèrent par la forme semi-lunaire de leur protoplasma, par la présence de la vésicule graisseuse vidée par les manipulations. | Les globules rouges nucléés sont tantôt très nombreux, tantôt

Josuf. A

au contraire très rares dans les coupes. Ils se reconnaissent à la teinte cuivrée, brillante que prend leur protoplasma sous l’influence de l’éosine et à leur noyau souvent très coloré mais à contours diffus. Les uns sont arrondis; d’autres présentent des bourgeons latéraux. Ajoutons que dans certaines préparations on trouve des leucocytes mononucléaires dont le protoplasma se colore par places à la manière de l’hémoglobine; ce sont des leucocytes qui contiennent une certaine quantité de matière colorante du sang.

Les globules rouges amoncelés par places sous forme d’amas, comme nous l'avons vu, sont en d’autres régions mêlés aux autres espèces de Fo il y a le plus souvent une congestion assez marquée.

Ajoutons qu'il existe par places des amas considérables de “pigment coloré en jaune par l'éosine. Ces masses pigmentaires arrondies, formées souvent par plusieurs grains accolés

sont réfringentes, de coloration. jaunâtre sur les coupes non colorées, jaune rosé avec reflets cuivrés dans les préparations traitées par l'éosine. Rarement libres, elles sont le plus souvent contenues dans le protoplasma de leucocytes de volume différent. Elles se colorent en noir par le sulfhydrate d'ammoniaque, eMes sont donc constituées par des sels de fer. Par contre, si l’on fait la réaction du ferrocyanure et de l'acide chlorhydrique, ils ne se colorent pas au bleu de Prusse à moins de recourir à un artifice. Si l'on a eu soin de détruire les matières organiques qui entourent les granulations pigmentaires par la potasse, la coloration apparait dans tous les grains qui ont été ainsi débarrassés des substances qui empèchaient les réactifs de les atteindre. Ces amas pigmentaires ne sont pas particuliers à

la moelle osseuse des tuberculeux; nous les avons constatés

dans d’autres moelles humaines prolirérées: Enfin la recherche des granulations par les réactifs appropriés

nous à démontré que les granulations neutrophiles colorées en

violet par la liqueur composée d'Ehrlich sont les plus nombreuses, puis viennent quelques rares éosinophiles. En résumé, il existe très fréquemment chez les tuberculeux

des modifications importantes de la moelle osseuse, modifications à distance, nullement dues à la présence de bacilles dans cé tissu ; de ces modifications la plus fréquente, la plus importante ést la multiplication des éléments cellulaires de la moelle, * Il se produit un vrai farcissement du tissu par ces nombreuses

cellules qui élargissent les travées, étouffent les aréoles grais-

seuses. Parmi les cellules, ce sont les leucocytes mononucléaires qui prédominent de beaucoup et notamment ceux qui con- liennent des granulalions neutrophiles. Ces faits concordent bien avec les constatations d'Ehrlich qui a observé que dans le sang des tuberculeux les leucocytes mononucléaires l'emportent de beaucoup sur les polynucléaires (1).

Les myéloplaxes absents dansles coupes de moelle graisseuse apparaissent dans le lissu proliféré. Ajoutons qu'il existe souvent

une congestion intense. D'autre part, ces modifications, quand

elles sont parcellaires, semblent présenter une répartition lobulaire. mi |

Une imporlante6bjection peut être faite immédiatement à ces constatations qui, si elle élait justifiée, enlèverait toute valeur à ces observations. Ces modifications de la moelle osseuse des

tuberculeux sont-elles bien en rapport avec la tuberculose, ne

sont-elles pas dues aux infections secondaires si fréquentes chez ces malades? En effet, M. Roger a constaté avec moi que la moelle osseuse tant des animaux que de l'homme prolifère dans un grandnombré d'infections (staphylocoque, streptocoque, etc.) on pourrait donc supposer que la prolifération décrite dans la moelle osseuse des tuberculeux est due aux infections secondaires : on sait que dans les lésions tuberculeuses des poumons, dans les cavernes notamment de nombreux microbes viennent se surajouter au bacille de Koch (straphylocoque, streptocoque, tétragène, etc.). Ces germes ne réagissent-ils pas sur les organes hémaltopoiétiques et la moelle des os ? Est-ce bien pour protéger Forganisme contre le bacille de la tuberculose que la moelle entre en fonction etnon pour le débarrasser de ces microbes sura-

(4) Ennuicn. Zeitschrift für klin. Medic., 1880, vol. 1, p. 559.

Joutés ? Fe tes il est sHcontestäble que les infections secondaires

jouent un certain rôle; mais le bacille tuberculeux est capable … lui seul de faire Dole la moelle comme nous allons le prouver.

Étude expérimentale. — Pour ce faire, il n’y a qu'un moyen,

: : 4 f pare Li c'est de s'adresser à l’expérimentation. L'analyse expérimentale

peut seule faire le départ de ce qui revient à chacun de ces fac-

teurs. Nous éliminerons par cette méthode l’action des maladies antérieures ou concomitantes (infection secondaire, intoxication: alcoolisme, etc.), dont l'influence peut ètre considérable, comme nous l'avons vu. Malgré ces avantages de la méthode expérimentale, il ne faut pas oublier cependant qu'elle donne lieu à une nouvelle et importante cause d'erreur ; on peut se demander si l’on est en droit de conclure de l'animal à l'homme ?

Certes, d’une façon générale, le processus est identique chez l’homme et chez le lapin; il y a cependant une légère différence

dans le degré des modifications de la moelle osseuse et la facilité

avec laquelle elles se produisent. La moelle du lapin adulte n’est pas complètement graisseuse ; elle présente encore une certaine

activité fonctionnelle comme en témoigne la présence de cellu-

les, il est vrai peu nombreuses, dans les coupes. Au contraire la moelle osseuse de l’homme adulte est tout à fait graisseuse et ne semble plus constituée que par du tissu cellulo-graisseux. Pour rendre à cette dernière sa fonction pour « la mettre en train », il faudra une incitation plus forte,. plus prolongée que chez l'animal. Ceci nous explique peut-ètre que si nous avons obtenu une prolifération cellulaire très abondante dans toutes nos expériences chez le lapin, nous ne l’ayons pas toujours observée chez l’homme. Chez le premier l'infection est venue seulement

exagérer une fonction encore active, quoique à un degré moindre

qu'à l’état pathologique ; chez le deuxième au contraire la mala-

die a rendu à ce lissu sa vitalité, son activité qui avait presque

complètement disparu chez l'adulte normal. La moelle des os de l’homme adulte est donc, si lon peut s ‘exprimer ainsi, plus

résistante à la cause d excitation, plus inerte; elle répond

moins vite et moins fort à l'agent qui l'incite. Aussi dans ces recherches expérimentales concluerons-nous certainement de

J’animal à l’homme, mais nous le ferons dans la mesure qui

nous semble raisonnable en tenant compte des similitudes comme des différences. On peut avancer sans risquer de se tromper, en comparant au po de vue fonctionnel la moelle du lapin à celle de l'homme, qu'une prolifération cellulaire très abondante chez le lapin correspond à une multiplication cellulaire de faible ou moyenne intensité chez l'homme.

Cette réserve faite, il est'évident que F expérimentation seule pourra nous permettre de faire l'analyse du phénomène et de

constater s'il est en rapport avec une lésion tuberculeuse éloignée où avec tout autre facteur pathogène. Si la production de

tubereuloses locales chez le lapin amène du même coup une

* multiplication très intense des cellules de la moelle osseuse

nous serons en droit de conclure que la tuberculose entraîne la prolifération des cellules du üissu médullaire. Cette constata-

tion nous permettra done seule d'affirmer la vraie origine et la

vraie signification des modifications histologiques que nous avons trouvées. Elle montre d'autre part la supériorité de Ja méthode expérimentale aidée par la technique histologique sur les simples constatations microscopiques et anatomopathologiques qui ne permettent pas de préciser la filiation des phénomènes. C'est en étudiant les modifications que l’on amène dans la moelle osseuse de l'animal, quand on détermine chez lui une tuberculose locale éloignée de los, que l’on arrive à fixer la cause véritable de ce phénomène chez l’homme et à l'attribuer d'une façon définitive à l’action du bacille de Koch.

Et en effet, quel que soit le siège de la lésion tubereuleuse, on constate toujours une prolifération cellulaire très active dans la moelle osseuse du lapin, prolifération très analogue à celle de la moelle de l’homme, car elle porte sur les mèmes cellules.

Certains de ces animaux présentaient un abcès froid sous-

cutané après inoculation de cultures de tuberculose sous la

peau, chez d’autres on constatait des tubercules dans les pou-

mons après inoculation dans les veines. Enfin nous avons étudié

la moelle osseuse des animaux auxquels nous avons injecté directement des cultures dans la moelle osseuse ; notre examen à porté non seulement sur l'os inoculé, mais encore sur éeux du côté opposé (Voir Exp.) Chez tous ces animaux, alors qu'il n'y avait pas trace de bacilles de Koch ni de lésions dues à la présence du microbe dans la moelle examinée, la prolifération des éléments cellulaires était très marquée. Macroscopiquement la moelle avait une coloration plus ou moins foncée au lieu de la couleur gris rosé normale ; la consistance de la moelle du lapin en général assez ferme était très diminuée. Plongées dans la tour de Flemming les moelles noircissaient moins que normalement; en un mot le tissu médullaire présentait déjà macroscopiquement tous les caractères des, moelles dont les cellules se multiplient activement.

A l'examen microscopique, les moelles d'animaux atteints d’abcès froids sous-cutanés, ‘déterminés au niveau du flanc ou de la cuisse par des cultures de tuberculose hurnaine, présentent une prolifération cellulaire très considérable. Les aréoles graisseuses sont encore visibles mais elles sont très diminuées de volume. Suivant les cas, les travées sont plus ou moins volumineuses ; l'infiltration occupe toute la coupe ou une partie seulement de celle-ci. La congestion est aussi plus ou moins marquée ; tantôt elle manque complètement, d’autres fois au contraire 1l existe un certain nombre de lacs sanguins semblant. converger vers le sinus central. Fait remarquable, même à un fable grossissement on voit ‘par places des amas cellulaires qui paraissent constitués par des cellules de même espèce; ce sont des leucocytes mononucléaires formant de petites masses régulières.

Chez l'animal comme chez l’homme c'est aux dépens des leucocytes mononucléaires que s’est faite en majeure partie la multiplication cellulaire. Ces ee prédominent de beaucoup sur toutes les autres variétés ;. ces faits expérimentaux sont donc tout à fait analogues à ce que l'on observe en pathologie humaine. Les Nbre mononucléaires se présentent avec leurs caractères normaux. Cependant leur volume

est très variable, à côté de très gros leucocytes atteignant jus= qu'à 43 », on en voit d'autres qui n'ont que 5y,5. Les noyaux en forme de croissant sont rares dans les coupes. Les leucocytes polinucléaires, quelquefois très rares, sont {toujours moins nombreux que les mononucléaires. Les lymphocytes, les globules rouges nucléés quoique plus ou moins multipliés sont toujours moins abondants que les leucocytes mononucléaires. Les myéloplaxes sont disséminés sur toute la coupe. Ils sont vôlumineux, contiennent un noyau en boudin bizarrement conlourné, enchevètré, avee un fin réseau chromatique à points nodaux plus foncés. Le protoplasma est coloré en rose uniforme par l’eosine; quelquefois cependant il présente ‘des vacuoles plus ou moins volumineuses. La forme de ces myéloplaxes est des plus variables, certains sont arrondis, d’autres allongés, d'autres enfin ont un contour tout à fait irrégulier. On observe de plus de curieuses figures d’inclusions cellulaires ; des leucocytes sont contenus Fe le corps des myéloplaxes. Cés” globules blancs inclus dans le corps protoplasmique du ot appartiennent la plupart à la variété des. Iymphocytes. Cependant on voit quelquefois des mononucléaires englobés dans le corps protoplasmique de la grande cellule à noyau bourgeonnant. Dans tous les cas on constate autour du noyau de la cellule incluse une zone claire, non colorée à l'inverse du noyau qui se colore parfaitement; le protoplasma du leucocyte a-t-il perdu la faculté de fixer les matières

colorantes, où bien s'est-il formé une sorte de vacuole autour

du leucocyte contenu dans le protoplasma du myéloplaxe, lé corps cellulaire du globule blanc ayant disparu, c'est ce qu'il : nous à été LS de déterminer; cependant l'aspect des préparations semble plutôt plaider en on de cette dernière hypothèse. On peut se demander encore si ce sont les myéloplaxes qui ont englobé les leucocytes par leur propre activité ou si ce sont ces derniers qui ont pénétré dans-le corps protoplasmique du myéloplaxe grâce à leurs mouvements amiboïdes.

Si l'on considère le peu de vitalité des myéloplaxes, si l’on tient compte de leur peu de tendance à pousser des pseudo-

podes et à englober des corpuscules solides de quelque nature

qu'ils soient, microbes ou autres, on aura plus de tendance à admettre que ce sont les leucocytes eux-mêmes qui ont pénétré dans les myéloplaxes. Ajoutons que ces figures d’inclusions cellulaires sont toujours en rapport avec une prolifération

considérable des cellules de la moelle et sans doute avec une

activité fonctionnelle très marquée de ce tissu. L'inoculation dans les veines de cultures de tuberculose humaine ayant déterminé des tubercules du poumon sans localisation au niveau de la moelle osseuse, amène des modifications analogues : même prolifération cellulaire, même prédominance des leucocytes mononucléaires. ; Enfin les animaux chez lesquels nous avons porté directement les cultures de tuberculose soit humaine soit aviaire dans la moelle osseuse, ont présenté des altérations anatomiques semblables et absolument comparables dans la moelle des os du côté opposé à l’inoculation. Chez les animaux sacrifiés vingtquatre heures après inoculation de tuberculose humaine dans le tissu médullaire, la prolifération est très considérable dans la moelle du côté opposé, il existe en mème temps une congestion très intense avec formation de véritables lacs sanguins. Mais ici, fait remarquable, les leucocytes ORACLE RE quoique plus abondants que normalement, sont relativement moins proliférés que les globules rouges nucléés et les Iymphocytes. Les myéloplaxes sont nombreux et présentent de beaux noyaux contournés en boudins, entourés d’une quantité plus ou moins grande de protoplasma. Ajoutons enfin que les cellules du tissu conjonetif sont assez nombreuses et assez volumineuses. | Au bout de cinq jours, toujours avec la tuberculose humaine, Ja prolifération est intense du côté opposé à l’inoculation intra- médullaire. Mais dans ce cas ce sont les leucocytes mononucléaires qui dominent, quoique les lymphocytes et les globules rouges nucléés soient très abondants également. Par contre

les leucocytes polynueléaires sont très rares. Il faut signaler

d'assez nombreuses figures karyocinéliques. Les cellules du

tissu conjonclif ont souvent un noyau gonflé. Enfin il existe de nombreux myéloplaxes à noyaux bourgeonnants ou disposés én couronne: on trouve de nombreuses inclusions de leuco-

cytes; parfois le protoplasma des myéloplaxes présente des -

vacuoles ou une sorte de fissure formant un cercle autour du noyau. À la périphérie de Ja moelle un certain nombre de

noyaux ont de plus un réseau condensé en petits points forte-

ments colorés; on peut se demander si ce n’est pas là l'indice d'une activité Moine très marquée.

Dans d'autres expériences d'inoculation directe de tuberculose humaine dans la moelle, la lésion a guéri, ou mème

l'organisme a triomphé du germe avant la production de la

lésion, parfois enfin il s’est produit des foyers secondaires dans la moelle du côté opposé, en sorte que ces expériences ne nous donnent pas de renseignements sur le point qui nous occupe.

- Avec la tuberculose aviaire, les résultats ont été à peu près identiques. Trois jours après l'inoculation de tuberculose aviaire dans la moelle osseuse du tibia droit, on constatait au nivau du tibia et du fémur gauches une multiplication assez considérable des cellules médullaires portant surtout sur les leucocytes mononucléaires : les polynucléaires, les lymphocytes et les globules rouges nucléés sont rares. Les myéloplaxes sont très volumineux et quelques-uns présentent des JEURee d'inclu-

sion de leucocytes.

Au bout de six jours la moelle osseuse du côté opposé à l’inoculation intramédullaire de tuberculose aviaire présente une prolifération plus marquée. Dans ce cas encore ce sont les leucocytes mononucléaires qui. prédominent; ils contiennent

de grosses granulations éosinophiles et présentent quelques

figures de karyocinèse. Les lymphocytes sont moins nombreux.

.. Quant aux Jeucocytes polynucléaires et aux globules rouges

nucléés ils sont très rares. Les myéloplaxes d'aspect varié sont assez nombreux.

Dans les expériences d'inoculation directe de luberculose

aviaire dans le tibia où les animaux ont été sacrifiés plus tardi-

vétentl il existait des lésions bacillaires du côté opposé; il n "v

a pas lieu d’en tenir compte dans ce paragraphe.

Ainsi, pour nous résumer, dans tous les cas où nous avons ‘déterminé expérimentalement une tuberculose locale, quel que soit le siège de cette dernière : sous là peau, dans les poumons, dans la moelle osseuse du côté opposé, nous avons constaté une prolifération marquée du tissu médullaire. C'est là un. phénomène tout à fait analogue à ce que nous avons observé chez l'homme. Ces constatations expérimentales nous permettent done d'affirmer dès l'abord que la prolifération cellulaire constatée au niveau de la moelle osseuse de l’homme tuberculeux, sont bien en rapport avec l'infection par le bacille de Koch. Si nous pénétrons davantage : dans le détail des choses, si nous cherchons aux dépens de quels éléments s'est faite la prolifération, la preuve devient plus certaine encore, puisque, dans les deux cas, ce sont les mêmes éléments (leucoéytes mononucléaires) qui ont surtout augmenté de nombre avec, il est vrai, quelques variantes en plus ou en moins. L’anatomie pathologique unie à l'analyse expérimentale démontre donc que la prolifération des cellules de la moelle osseuse est la conséquence immédiate d’une lésion tuberculeuse siégeant en un point quelconque de l'organisme. Et c’est là un phénomène précoce, puisque nous l'avons vu se produire déjà vingt-quatre heures après l'inoculation de cultures de tuberculose. L'objection qui consiste à attribuer à l’action des infections secondaires

la prolifération des cellules de la moelle dans la tuberculose

pulmonaire tombe donc devant ces expériences. Ainsi, en

quelque point de l'organisme que se produise une lésion.

tuberculeuse, elle aura pour conséquence la multiplication des éléments cellulaires du tissu médullaire en dehors de toute action locale des bacilles sur la moelle osseuse.

Mais si ce phénomène est constant chez le lapin, si la multiplication des cellules de la moelle se produit toujours dans les cas de tubercolose chez l'animal, pourquoi existe-t-il des faits

chez l’homme où la moelle n’est point proliférée ou l’est dans

des proportions minimes? Nous avons déjà insisté sur la diffé-

rence importante qui existe entre la moelle osseuse de l’homme et celle du lapin, la première étant, du moins chez l'adulte, complètement transformée en tissu graisseux, contrairement à ce qui se passe chez l'animal dont le tissu médullaire présente encore un certain degré d'activité. Nous avons montré que l'incitation doit être plus forte et plus prolongée pour amener Ja prolifération de la moelle humaine adulte, que cette dernière doit être pour ainsi dire mise en train. Ces considérations nous font comprendre cette différence entre la moelle osseuse du lapin et celle de l'homme. Elles nous permettent de saisir pourquoi certaines moelles de tuberculeux, notamment dans la granulie à marche rapide, peuvent être es d’autres seulement éclérosées sans multiplication cellulaire ; Pactivité moindre de Ja moelle humaine donne la clef de ces Mod processus reste cependant identique et de même nature. L’expérimentation nous a permis de reproduire les lésions observées chez l’homme mais avec quelques différences qui tiennent aux réactions variables suivant les espèces animales. Quoi qu'il en soit, la réalité du processus est bien démontrée, son rapport intime avec la tuberculose ne fait pas de doute. S'il est plus marqué, plus rapide chez le lapin, il n’en existe pas moins chez l'homme ; d'ailleurs même chez l'homme, la prolifération peut être extrêmement intense comme on s'en rend facilement compte sur la planche (comparer avec la moelle normale de l'homme.)

Ceei bien constaté et He démontré, il nous Haut maintenant étudier Ie mécanisme même du phénomène, il faut chercher à nous rendre compte des conditions immédiates de la multiplication cellulaire. Il est impossible 4 priori d'admettre que ce soit le bacille lui-même qui détermine le phénomène, puisque dans lous ces cas il n'existe pas de bacilles au niveau de la moelle. Il faut donc supposer que le bacille de Koch agit à distance produisant sur la moelle osseuse une sorte d'appel, d'incitation à entrer en fonction pour protéger l'organisme contre son envahisseur. Sans doute le système nerveux n'est pas étranger à cette fonction; nous avons vu que Îles nerfs sont

nombreux dans le tissu médullaire, comme l'ont montré anatomiquement MM. Variot et Rémy ; cette richesse en filets nerveux expliquerait la rapidité du phénomène et son intensité dès le début de l'incitation. Mais il existe un autre intermédiaire entre

les deux termes formés par la tuberculose locale d'une part, la multiplication cellulaire de la moelle des os d'autre part. Le bacille de Koch sécrète des poisons, et peut-être ces toxines

produisent-elles la prolifération des cellules médullaires, soit.

directement, soit, ee qui nous semble plus probable, par lintermédiaire des nerfs. Cette dernière interprétation est plusconforme avec ce que nous savons du mode d'action. des microbes sur l'organisme; ceux-ci n'agissent pas directement, mécaniquement à la manière d'un traumatisme comme on l’a cru pendant longtemps, mais ils déterminent des modifications fonctionnelles ou des lésions par les toxines qu'ils sécrètent. Il semble que

les poisons tubereuleux exercent une action sur le système

nerveux, et que ce soit par la voie nerveuse que l'incitation arrive au tissu médullaire. D'ailleurs M. Bouchard a insisté sur

l'importante action de la tubereuline sur les nerfs vasomoteurs ;

on sait que cet auteur a démontré l'influence vasodilatatrice de ce poison. Il est donc très probable que le bacille agit à la fois sur les nerfs vasculaires et sur les nerfs de la moelle osseuse par la tuberculine qu'il secrète. Expérimentalement il est assez facile de vérifier cette manière d'interpréter la filiation des phénomènes. ;

En effet, si c’est par ses toxines que le bacille agit sur la

moelle osseuse dans les cas de tuberculose éloignée, on pourra

reproduire les mêmes modifications du tissu médullaire en injectant de la tuberculine sous la peau des animaux. Il fallait donc rechercher si l’on peut déterminer la multiplication des cellules de la moelle par la tuberculine comme nous l'avons fait par les inoculations de cultures de tuberculose. C’est ce que nos expériences ont pleinement mis en lumière.

Chez tous les lapins qui ont reçu sous la peau trois à quatre centimètres cubes de tubereuline, soit en une fois, soit en plusieurs fois par {rès petites doses à intervalles irréguliers, il

CT ee

existe une multiplication très abondante des cellules de Ja moelle osseuse. Les coupes ont l'aspect de la moelle proliférée : les travées sont irès élargies, bourrées de cellules ; à un degré de plus les travées peuvent être tellement augmentées de volume qu'elles forment de vrais amas de cellules au milieu desquelles se trouvent perdues quelques rares aréoles graisseuses. Nous verrons plus loin qu’il existe souvent en même temps de la sclérose plus ou moins marquée de la moelle, mais nous n'avons pas à insister pour le moment sur cette particularité. Si on recherche avec de plus forts grossissements quels sont les éléments dont le nombre s’est le Fe accru, on constate qu'ici encore c'est la même variété de cellules qui prédomine: les” leucocytes mononucléaires se sont montrés les plus abondants dans toutes les expériences. Ils sont faciles à reconnaître à leur noyau à contour net, vésiculeux, de forme ovalaire ; le réseau

chromatique fin, délié, présente des points nodaux très petits, très fortement colorés par l’hématéine ; la substance nucléaire prend au contraire une teinte bleue très pâle. Il n'existe que de

très rares éléments présentant un noyau en croissant; on trouve de plus quelques cellules très volumineuses avec des boyaux nucléaires bizarrement contournés. On ne constate que de très rares figures karÿocinétiques et il est dificile de déterminer si ce sont les leucocytes mononueléaires ou les cellules fixes du tissu conjonctif qui présentent ces figures de mylose. A la suite d'injections de tuberculine, les leucocytes polynucléaires sont très rares, comme chez les tuberculeux, les lymphocytes et les globules rouges nucléés sont en nombre variable suivant les cas, la congestion est en général peu marquée. Enfin on trouve également de nombreux myéloplaxes à contour, tantôt arrondi, tantôt irrégulier, les uns très volumineux, d'autres plus petits. Certains sont arrondis avec un contour nel et présentent un

noyau disposé en couronne. D’autres fois le noyau est contourné et présente un réseau chromatique mal coloré ; quelquefois il

forme une masse colorée en violet plus ou moins foncé d’une façon uniforme ; dans d’autres cellules on voit un noyau plus ou moins contourné et bourgeonnant avec un réseau chromali-

FURUR NS RES

que fin, délicat, présentant des points nodaux plus fortéement teintés. La couche protoplasmique qui entoure de noyau est” également variable, plus où moins épaisse, plus ou moins colorée ; quelquefois le noyau semble nn ou n’est entouré que d'une évuche protoplasmique très mince. En somme, chez les animaux auxquels on a injecté de la tuberculine sous la peau, les myéloplaxes sont relativement nombreux et se présentent sous des formes fort diverses ; ces constatations sont tout à fait analogues à celies que nous avons faites à propos de la tuberculose. Quant aux cellules fixes du tissu conjonctif, ici encore leur nombre, leur degré de proliféralion est très variable suivant les cas.

On est donc en droit de conclure que le poison tuberculeux produit au niveau de la moelle des os des modifications en tous points analogues à celles que l'on détermine dans le tissu médullaire à ie d'inoculalions de cultures de bacilles en des régions éloignées de l'os examiné. Dans les deux eas ce sont les leucocytes mononucléaires qui sont les plus nombreux, alors que les leucocytes polynucléaires sont au contraire relativement rares ; les autres cellules présentent ün degré de prolifération variable. De ces analogies dans les effets on est bien près de conclure que les bacilles agissent par l'intermédiaire de leurs toxines. Cependant si cela nous semble bien probable, surtout en tenant compte de ce que la pathologie g générale nous enseigne sur lé mode d'action des microbes, ces expériences, en logique, ne nous permellent pas de porter cette conclusion d'une façon absolue. En le faisant nous introduisons un nouveau facteur dans nos conclusions; tout ce que l'on peut : affirmer d'une facon absolue c'est que la tuberculine a la même action que les cultures de bacilles. Mais de là à dire que c'est par la tubereuline qu'agit le bacille il n ‘y à qu'un pas, et ce pas est facilement Havobt si nous nous rappelons le mode d'action des autres germes. On peut donc conclure en commettant une légère faute de logique, que c’est par la tuberculine que le bacille de Koch actionne la moelle osseuse pour la mettre en activité et la faire proliférer.

Nous aurions désiré rechercher l’action de la nouvelle tuber-

culine de Koch sur la moelle. Nous n'avons pu le faire parce qu'il nous à été impossible de nous procurer cette substance -très rare dans le commerce. D'autre part les résultats qu’elle nous eût donnés n'auraient pas eu grande valeur. On sait en effet que les premiers échantillons de cette tuberculine contenaient de nombreux germes surajoutés. Or un grand nombre d'infections font proliférer la moelle des os. Par conséquent si nous avions constaté de la prolifération des cellules médullaires, cela n’eùt pas ajouté grand chose aux résultats obtenus.

Si nous voulons résumer en quelques propositions les faits que nous venons d'exposer nous dirons qu’à l'examen de la plupart des moelles osseuses de tuberculeux nous avons constaté une prolifération plus ou moins marquée de la moelle des os. Cette multiplication des cellules de la moelle est bien due à l'infection tuberculeuse et non aux infections surajoutées que l'on observe fréquemment chez ces malades, car si l’on provoque des lésions de tuberculose locale chez les animaux on constate uné prolifération identique. Gette multiplication porte surtout sur les leucocytes mononucléaires. Ce sont les toxines tuberculeuses qui agissent sur je tissu médullaire, sans doute par l'intermédiaire du système nerveux. En effet si on injecte de la tuberculine sous la peau du lapin on produit des modifications analogues. Action des lésions tubereuleuses sur la moelle des os par l'intermédiaire de la tuberculine sécrétée par le bacille, tels sont en deux mots les faits tels que nous les comprenons.

Mais il nous faut signaler avant de terminer cette partie de notre travail une exception fort curieuse et d’ailleurs difhicile à expliquer. Nous avons examiné la moelle provenant d'os retirés dans des régions avoisinant des tumeurs blanches. Dans tous ces cas nous avons trouvé la moelle des os ayant macroscopiquement l'aspect de la moelle graisseuse normale. L'examen histologique est venu confirmer ces constatations. La moelle

présentait la structure du tissu médullaire chez l’homme adulte avec ses grandes aréoles graisseuses, ses travées extrêmement fines et délicates, sa pauvreté extrème en éléments cellulaires. . En un mot on avait sous les yeux un type de moelle graisseuse.

Pilliet (4) avait déjà signalé cet aspect graisseux du tissu médullaire au voisinage des tumeurs blanches. « À côté de ces lésions périphériques de l'os viennent les lésions centrales. La plus fréquente est la stéatose de la moelle, sous le tissu compact extrêmement restreint, le tissu spongieux se laissait déprimer par la pointe du doigt ; le godet ainsi formé laissait couler une graisse huileuse abondante ». Cet auteur a le tort de considérer l'état graisseux de la moelle comme une lésion, alors que c’est en réalité l'état normal de ce issu. Cette anomalie est-elle due à ce que l'infection n'a pas été assez intense ni assez prolongée pour amener le retour de la moelle osseuse humaine à l’activité cellulaire? Ou bien aurait-on trouvé des modifications si on avait pu examiner la moelle de l'extrémité supérieure du fémur (on sait en elfet que les modifications de la moelle progressent toujours de la racine du membre vers sôn extrémité); c'est ce qu'il nous est impossible de déterminer.

Ainsi à part cette exceplion, on constate, dans la plupart des cas, une multiplication abondante des cellules. de la moelle. Mais comme nous l'avons vu plus haut, à côté de cette modification, on peut observer des altéralions plus ou moins profondes du tissu médullaire, isolées ou associées à la prolifération. Parmi ces lésions k plus fréquente, parlant la plus importante, est la sclérose de la moelle des os.

2° Sclérose de la moelle osseuse.

En effet dans le paragraphe précédent nous avons étudié des changements de la moelle osseuse liés pour une grande part à la fonction même de ce Uissu; ce ne sont donc pas, à proprement parler, des lésions. On doit les classer sous le nom de modifications sans préjuger de leur nature. Elles sont en quel-

(1) Prier. Étude sur ies lésions diffuses des membres dans la tuberculose articulaire. Arch. de méd. expérim. el d'analomie path., n° 5, 1er septembre 1894, p. 769

DÉCRIRE RAT DE PT M ER et

Hboue

: que sorte à la limite de l'état normal et de l'état pathologique, car elles sont dues à la fonction même du tissu médullaire ; celte activité fonctionnelle de la moelle ne se révélant d’ailleurs qu'à l’occasion de la maladie. |

La sclérose par contre est bien une lésion, une altération du tissu ; ici comme dans d’autres organes elle est causée par des infections ou des intoxications de natures diverses.

Chez les tuberculeux il n’est point rare de trouver des moelles sclérouses sans qu'il y ait ni bacilles ni tubercules au niveau même du tissu médullaire.

La moelle seléreuse de l'homme est en général jaune. Cepen-

-__ dant comme nous le verrons, elle peut être rouge, quand il existe en mème temps une multiplication cellulaire assez mar-

quée et de la congestion. Sa consistance est ferme,-beaucoup plus ferme que celle de la moelle normale, et à plus forte raison elle est plus dure, plus résistante que la moelle proliférée. La fréquence de cette lésion est assez grande chez l’homme tuberculeux, surtout si l’on tient compte des cas où elle est peu marquée et peu étendue. Sur nos 12 observalions nous avons trouvé 7 fois de la sclérose du tissu de la moelle osseuse, 2 fois pure, 5 fois associée à la prolifération cellulaire.

Dans les cas de sclérose pure on est frappé, à l'examen à l'œil nu, de l’aspect rosé de la coupe ; celle-ci présente quelquefois en certaines régions des points rouges plus foncés en rapport avec la présence d’un vaisseau épaissi ; cette apparence est due à la cculeur rose que donne l’éosine aux fibrilles épaissies. A un faible grossissement on voit immédiatement que les travées sont élargies. Leurs limites sont marquées par des fibrilles épaisses pré-

sentant un double contour facile à distinguer. Dans les travées mêmes on constate en général qu'il n’y a qu'une très petite quantité d'éléments cellulaires, le plus souvent épars, rarement réunis en amas; quelquefois on voit des quantités plus ou moins considérables de globules sanguins répandus dans les travées, rarement réunis en lacs. Ce qui frappe dans beaucoup de cas c’est l’épaississement énorme des artères et la formation d’ilots scléreux à leur pourtour. A l’état normal l'artère est plongée par . Josué. 5

UN: Dee

une partie de sa circonférence dans un sinus où elle est absolu-

ment libre, les autres portions du vaisseau donnant attache à de grèles travées fibrillaires; ou bien en l’absence de sinus elle est en contact par toute sa créons on avec les fibrilles médullaires délicates. Dans les cas de sclérose l'aspect est complètement modifié: l'artère est entourée d’une gangue conjonctive plus ou moins épaisse, plus ou moins étendue. Souvent à un faible grossissement cette gangue se montre moins colorée, moins foncée que les tuniques artérielles, cet aspect est dû à la

texture spéciale du tissu qui entoure l'artère. Quelquefois la’

masse conjonctive, quand la lésion est très marquée, forme une enveloppe commune à plusieurs artères voisines formant un

véritable espace conjonctif dans une partie de la préparation.

La sclérose artérielle n’est d’ailleurs pas toujours associée à celle des travées. Cette dernière peut se montrer très nette sur certaines.coupes alors que les artères ont leur texture à peu près normale; comme par contre, mais plus rarement, les artères peuvent être scléreuses sans que les travées présentent d’altération. \ |

Si l’on examine les préparations à un fort en on

constate que les travées élargies sont constituées de la façon

suivante. De chaque côté elles sont limitées par une fibrille beaucoup plus épaisse que normalement. Nous avons vu en effet qu'à l'état normal les fibrilles limitantes sont d’une minceur extrème, appliquées l'une sur l’autre pour ne s’écarter qu’au niveau des points nodaux ; par suile, les cellules graisseuses, n'étant séparées que par les tractus trabéculaires, sont presque

en contact les unes avec les autres. Quand la moelle est sclé--

reuse ces travées sont très larges ; mais dans leur épaisseur on

ne trouve en général pas de cellules, ou du moins le nombre

de ces éléments est très restreintg#Par contre on y constate des fibrilles secondaires et de la matière amorphe. Cette substance

amorphe dont il nous a été impossible de déterminer la nature,

mais qui dans les moelles normales semble agglutiner les cellules, existe i ici en assez grande quantité dans Los espaces trabécu- Prat elle se colore en rose clair par l'éosine. Les fibrilles

tip 2

secondaires lrès fines naissent de chacune des fibrilles limitantes, s’anastomosent entre elles formant un réseau très délicat. Quand il existe des cellules dans la travée, celles-ci sont contenues dans ce réseau qui les enserre et les sépare les unes des autres. Quelquefois des fibrilles analogues naissent du côté opposé de la fibrille limitante et vont parcourir ‘et eloisonner l'aire de l’aréole ; dans certains points il devient même très difficile de distinguer cette dernière, elle est pour ainsi dire perdue au milieu “e réseau fibrillaire alerbie.

Les artères présentent des tuniques souvent hypertrophiées,

mais cet épaississement des tuniques n’est pas la lésion essentielle. A la périphérie de l'artère et l’entourant complètement

on voit un tissu fibrillaire plus ou moins serré. Les fibrilles

ont une direction concentrique. Leur épaisseurest plus ou moins considérable ; il existe au milieu de ces fibres quelques cellules plates dont les noyaux sont allongés parallèlement à la direction des éléments fibrillaires. On dirait que cette gangue périartérielle est constituée par des fibrilles analogues à celles du reste de la moelle, mais condensées et appliquées les unes contre les autres et ne contenant plus de cellules graisseuses.

Ces altérations se présentent d'ailleurs à des degrés variables.

Tantôt il n'existe qu’un épaississement minime de la paroi

artérielle et du tissu qui l'entoure. Tantôt au contraire l'alté-

ration est très marquée. Dans certaines préparations on ne

constate qu'un peu d'épaississement des fibrilles représentant le degré le plus minime de la lésion avec quelques cloisons secondaires parcourant les travées ; d'autres fois au contraire J'épaississement et la présence des fbidiles secondaires sont des plus manifestes et modifient complètement l'aspect des coupes. Entre ces extrèmes on trouve toutes les variétés.

Tels sont les caractères anatomiques de la selérose de la moelle osseuse de l'homme. Ces altérations sont-elles bien dues

à l’action de la tuberculose agissant à distance sur la moelle

des os? Ne doit-on pas incriminer les infections secondaires au cours de la tuberculose pulmonaire, ou les infections et intoxications antérieures, toutes causes ayant pu déterminer des lésions