CHAPITRE VI

La dent de six ans supérieure et le sinus maxillaire

Nous avons vu plus haut que la partie la plus déclive du sinus maxillaire se trouve en général en rapport avec la dent de six ans et, en particulier, avec sa racine antéro-externe. On conçoit qu'il en résulte des relations pathologiques et même thérapeutiques du plus haut intérêt entre la cavité du maxillaire supérieur et sa première grosse molaire. Celle-ci produit dans le sinus des empyèmes, d’après la pathogénie si bien exposée par M. Magitot à la Société de stomatologie (1). Il proteste à juste titre contre la dénomination absolument impropre d’abcès du sinus, Car une cavité ouverte ne peut devenir le siège d’un abcès. « Existe-il des abcès de la vessie? Non; il » existe un cCatarrhe de la vessie, et il existe des abcès » des parois ou du voisinage de la vessie. De même du » sinus : il n’existe pas d’abcès du sinus; il existe des » abcès des parois ou du voisinage, lesquels s’ouvrent ou » non dans le sinus. »

Les lésions de la première grosse molaire peuvent

(1) Magitot. Société de stomatologie. — Revue de stomatologie, juillet 1895; id., août 1894.

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avoir sur le sinus, suivant les cas, un retentissement absolument variable. Il peut se produire :

1°) Un kyste qui peut ou non suppurer et s'ouvrir dans le sinus;

2, Un abcès alvéolaire qui s'ouvre dans le sinus;

3°) Une sinusite, c’est-à-dire une inflammation de la paroi du sinus qui peut dégénérer en un abcès de cette paroi, lequel abcès pourra s'ouvrir dans le sinus. Dans tous les cas, quand le pus, quelle que soit son origine, a envahi le sinus, il y à empyème, jamais abcès du sinus.

1° Si lés phonomènes inflammatoires intra-alvéolaires sont modérés, il se produit à l’extrémité d’une des racines un kyste périostique séreux ou séro-purulent. Cette poche kystique se distend, se développe, et, trouvant dans son voisinage le sinus, elle en soulève la double paroi osseuse et menbraneuse (le D' Cruet, dans la discussion à la Société de stomatologie, est convaincu qu'il n’y a pas toujours une paroi osseuse entre la racine de la dent et le sinus, mais une simple paroi membraneuse facile à déplacer. — Magitot affirme la constance d’une paroi osseuse, mais elle peut se résorber sous l’action du développement lent du kyste), cette poche efface la cavité dont elle prend la place, refoulant et aplatissant le sinus dans un point quelconque du maxillaire. Jamais dans ce cas on ne pourra constater le moindre écoulement par le nez. Que le contenu de ce kyste vienne à suppurer et à s'ouvrir dans le sinus même, il se produira alors un empyème de cette cavité, avec écoulement par la fosse nasale correspondante.

20 « Dans un second cas, dit Magitot (1), le processus du foyer alvéolaire au sommet radiculaire est plus aigu,

(1) Loc. cit, Frey. — 4,

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franchement inflammatoire; un abcès véritable se forme en ce point, cherchant l'issue la plus proche et la plus simple. Habituellement, cette issue est la muqueuse de la bouche, et c’est ainsi que s’établissent les fistules, mais dans un certain nombre de cas, la poche se dirige vers la cavité du sinus, l’inflammation et la désorganisation des tissus gagnent de proche en proche la paroi osseuse du sinus et sa paroi membraneuse. Celles-ci se perforent et l’abcès alvéolaire se vide brusquement dans la cavité pour s’écouler de là en dehors. »

A plus forte raison tous ces accidents, aussi bien le kyste envahissant la cavité que l’abcès qui s’y periore, sont-ils encore plus faciles à expliquer quand les racines s'ouvrent directement dans le sinus lui-même. |

3° Enfin, des lésions inflammatoires occupent les racines ou une des racines de la dent de six ans, sans qu’il y ait abcès radiculaire, mais l'infection se propage par voisinage jusqu'aux parois du sinus; il y à sinusite; un abcès pariétal peut se former, s'ouvrir dans la cavité, d’où empyème du sinus.

Dans quels cas avons-nous pu observer des empyèmes du sinus ayant la dent de six ans pour point de départ? Dans trois cas :

1° Complications de la carie;

2° Traumatisme de la première grosse molaire intéressant le sinus;

3° Pyorrhée alvéolaire.

‘ 1° Carie. — L'empyème s’installe dans la cavité selon l’un des modes pathogéniques exposés plus haut. Mais dans quelle proportion observe-t-on cet empyème, comme

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complication de la dent de six ans cariée? A lire toutes les observations qui concernent cet empyème, aussi bien dans les journaux et traités dentaires que dans ceux qui s'occupent de rhinologie, on constate que de toutes les dents, c’est celle de six ans qui a le plus de retentissement sur le sinus, mais nulle part il n’a été fait à ce sujet une statistique complète.

2° Traumatisme. — Le mieux, ce nous semble, pour prouver l'influence du traumatisme, est de citer une observation que nous avons prise à l’hôpital militaire de Vincennes en 1890.

Observation XI (personnelle)

Empyème du sinus par pénétration d’un corps étranger septique (une racine de dent de six ans)

X..., sergent au 2% bataillon de chasseurs, arrive à l'hôpital présentant, depuis une huitaine de jours seulement, les signes très nets d’un empyème sinusien. Il raconte que trois semaines : auparavant, souffrant d'une racine, dernier débris restant de sa première grosse molaire supérieure gauche, il était allé trouver un dentiste pour la faire extraire. Celui-ci, par malheur, avait laissé la racine, mal prise, s'énucléer hors des mors du davier et se perdre dans l'antre d'Hyghmore.

Le médecin-major voulut bien se faire assister de nous pour agrandir l’orifice de pénétration, cureter le sinus, en retirer non sans peine la racine. Pendant huit semaines le sinus fut pansé par tamponnement à la gaze iodoformée.

La suppuration ayant presque entièrement disparu, X... quitta l'hôpital guéri, mais porteur d’un petit drain.

30 Pyorrhée alvéolaire. — Tous les auteurs ont décrit les lésions alvéolaires et péri-alvéolaires (abcès, fistules, ostéite, nécroses) qui compliquent la polyarthrite alvéolo-

dentaire. Elles ont été fort bien résumées par le docteur Quilliot, dans sa thèse sur cette affection (1). Étant donnés les rapports de la dent de six ans avec le sinus, la pyorrhée alvéolaire de cette molaire pourra s'étendre à cette cavité par propagation infectieuse. Le cas est très rare, sans doute, mais nous avons eu la bonne fortune de l’observer sur un de nos malades en juillet dernier.

Observation XII (personnelle)

Polyarthrite alvéolo - dentaire, pyorrhée alvéolo - dentaire au niveau de la première. grosse molaire supérieure droite. Sinusite suppurée consécutive.

M. W..., 67 ans, a perdu par pyorrhée toutes ses dents de la mâchoire inférieure; en haut l'affection s’est localisée à l'incisive médiane supérieure droite, à la deuxième petite molaire supérieure droite et surtout à la dent de six ans du même côté. Depuis deux ans au moins, nous dit M. W..., cette dent est de plus en plus branlante; mais ce qui l'amène à nous consulter, c'est un écoulement de pus par la narine droite qui s'est manifesté, sans aucun autre symptôme, depuis une dizaine de jours.

Les conditions dans lesquelles se produit l'écoulement ne nous laissent aucun doute sur l'origine du pus. Il provient du sinus maxillaire.

La première grosse molaire, si branlante, est immédiatement extraite; pas de sang, mais du pus, d’une horrible fétidité, en abondance. Un stylet pénètre dans le sinus par l'alvéole de la racine postéro-externe. L'injection phéniquée ressort par Je nez.

Au bout d'une semaine, grâce aux injections antiseptiques, la quantité de pus a notablement diminué. Actuellement la mèche d'ouate hydrophile ramène de temps en temps une gouttelette de pus.

M. W... porte un petit drain de Luc.

(1) D' Quillot. — Polyarthrite alvéolo-dentaire. Thèse de Lille, 18%.

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Le diagnostic d’un empyème du sinus provoqué par la dent de six ans est facile, cependant quelquefois on peut être induit en erreur par ce que nous avons appelé les faux abcès du sinus (1), une dent supérieure est cariée au 4me degré et il y a écoulement de pus par le nez, sans lésions nasales proprement dites ; il y a tout lieu de croire à un empyème de l’antre d'Highmore. En réalité, il s’agit simplement, comme nous l’avons observé quatre fois (une fois c'était l’incisive latérale qui était cariée, deux fois c'était la canine, une autre fois la première petite molaire) d’une /istule d’origine dentaire s'’ouvrant dans la narine du côté correspondant.

Notre ami le D' Ripault (2), iñterne du D' Gugenheim, a bien voulu nous signaler un cas d’abcès canin, sans sinusite, avec fistule S'ouvrant dans la narine, chez un jeune homme de 25 ans, e{ provenant de la première grosse molaire supérieure gauche.

Pour ce qui est des complications de l’empyème du sinus provoqué par la première grosse molaire, nous ne pouvons mieux faire que de citer une remarquable observation du professeur Panas.

Observation XIII

Observation rédigée par M, Courtilier, interne du service.

Empyème du sinus maxillaire provoqué par la première grosse molaire inférieure droite, compliquée d’ostéo-périostite orbitaire avec perforation de la voûte, abcès du lobe frontal, atrophie du nerf optique. Mort (3).

Le nommé P. A..., garcon de magasin, entre, le 16 avril 1894, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Julien, lit n° 16.

(1) Notre cours à l'École dentaire en 1893-94. — Autographie. (2) Ripault. — Communication orale.

(3) Panas, — Académie de médecine, 12 mars 1895.

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Début de l'affection. — Au commencement d'avril, le malade souffre de la première grosse molaire supérieure droite qui est cariée, et remarque que depuis quelque temps il mouche beaucoup. La matière est muco-purulente, surtout lorsqu'il se penche fortement en avant. Vers la même époque, il s'aperçoit qu'il sent mauvais du nez.

Ceci se passe sans autre douleur que celle dentaire. Nul gonflement sur le bord alvéolaire.

Le malade fait soigner sa dent, il subit cinq ou six pansements dans l’espace de quinze jours. Les phénomènes douloureux persistent quand même.

Dans la matinée du 13 avril, P... perd complètement la vue. Il s’en aperçoit en faisant son travail et remarque qu'en fermant l'œil gauche, il ne voit absolument rien de l’autre. Cette amaurose est survenue progressivement dans l’espace de quelques heures, et le malade, très affirmatif, déclare que cet œil droit voyait très bien, non seulement la veille du 13, mais aussi le matin du 13 à son réveil.

En même temps apparaissent des douleurs violentes dans tout le côté droit de la face, la pommette et la région orbitaire sont particulièrement douloureuses. La conjonctive s’infiltre rapidement et les paupières sont gonflées en quelques heures.

Le malade est pris de fièvre et éprouve quelques frissons. Cet état persiste pendant les jours suivants.

Etat à l'entrée. — Le malade se présente à la consultation de l'Hôtel-Dieu le lundi 16 avril.

Les paupières supérieure et inférieure droites ainsi que la joue du même côté sont ædématisées ; on ne voit aucune sécrétion sur les paupières. La peau est rouge, violacée, tendue, luisante et chaude. Tout ce massif inflammatoire, douloureux spontanément, l’est beaucoup à la pression.

On écarte difficilement les paupières très fortement œdématiées et le chémosis cache en partie l'œil porté en avant, in exorbitis. L'œil est immobile, la puville regardant directement en avant. La cornée, la pupille sont normales. Le malade ne distingue plus ce qui l'entoure.

En palpant le sillon orbito-palpébral en haut, ainsi qu’en bas, on constate de la rénittence. Il est diflicile de se rendre compte de l'état du maxillaire supérieur, les parties molles Qui le recouvrent sont très douloureuses à la pression.

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Le malade se plaint d'élancements douloureux dans le côté droit de la tête ; il présente quelques vésicules d’herpès aux lèvres, et un mouvement fébrile assez accusé. La langue est saburrale et l'haleine fétide.

L'état général est assez bon, mais cet homme a l'air très abattu. P... entre salle St-Julien. Dès son arrivée on fait un pansement antiseptique et on lui donne du calomel à doses fractionnées.

17 avril. — Incision de la paupière supérieure au niveau de la partie moyenne de l’arcade orbitaire. [1 sort quelques gouttes de pus.

Le 18, on endort le malade et pendant Le sommeil chloroformique il s'écoule du pus par la narine droite. On enlève la première grosse molaire droite qui est légèrement cariée. Avec une tréphine on perfore la paroi alvéolaire et on tombe dans le sinus maxillaire.

Par l'orifice ainsi créé il sort du pus excessivement fétide. On fait un lavage avec une solution de biïiodure de mercure et il s'écoule quantité de liquide purulent et de matière grumeleuse, caséiforme, d’une puanteur excessive.

On place dans le sinus, à travers l’orifice alvéolaire, un drain de caoutchouc fermé en bas par une cheville d'ivoire. Le tout est fixé par un fil à la molaire avoisinante.

Dans le courant de la journée on fait des lavages répétés avec une solution de permanganate de potasse à # p. 1000.

Le 19. — Comme les phénomènes inflammatoires et le gonflement persistent sur le pourtour de l'orbite, M. Panas fait une incision en T sur la paupière inférieure au milieu du bord orbitaire. Il sort par l'ouverture du pus bien lié, et la sonde cannelée, introduite par l'incision, tombe sur le plancher de l'orbite largement dénudé. On met un drain, puis on lave au permanganate. Le liquide sort par le nez sans passer par le sinus maxillaire, et quand le malade se mouche, l’air passe non seulement par l'ouverture pratiquée dans la paupière inférieure, mais aussi par celle qui existe sur le milieu de la paupière supérieure. On répète les lavages au permanganate plusieurs fois par jour, et dans l'intervalle on applique un pansement antiseptique.

Le 20. — La température du matin s’est abaissée à 36°. Même état local, mêmes pansements que la veille. Le malade se sent un peu mieux. Pas de perception lumineuse à droite, pupille très dilatée, globe oculaire immobile,