TOME I

370 DERMATOSES devenant parfois un mal très complexe, on sent combien il importe d'agrandir et de varier les ressources. Des moyens sans nombre ont été proposés pour faciliter le phénomène de l'éruption, pour le rendre plus égal et plus uniforme, pour combattre l'adynarnie et la malignité, pour éviter surtout des rétrocessions funestes. On a été plus loin : il y a déjà beaucoup d'années qu'on a fait des tentatives pour imprimer à la rougeole un caractère d'innocuité , ou pour prévenir son invasion , par l'inoculation du levain morbilleux (Home). Mais ces expériences, répétées par nous et par M. Fayet, mon élève, dans une circonstance, n'ont pas eu le moindre succès. On assure même que le célèbre professeur Reil n'a pas été plus heureux que nous.

Les médecins ne sauraient, du reste, assez étudier cette multitude d'accidens secondaires, ces complications imprévues, autant que fâcheuses, qui privent souvent la société des êtres les plus regrettables, au milieu d'un calme perfide et d'une fausse sécurité. Souvent la maladie touche à son terme et le danger reste imminent. Mais comment parler ici de tant de problèmes encore irrésolus ? comment signaler toutes les routes qui s'ouvrent à la sagacité du thérapeutiste ? Je ne puis que répéter à mes élèves cet axiome des grands praticiens, que quand la nature ne fait rien , c'est une raison pour l'art de beaucoup faire.

EXANTHÉMATEUSES.

GENRE VIII

S C ARL ATINE. — SCARLA TINA.

Rubcola veterum de Grunf.R ; purpura et rubores de FoRESTUS ; febris scarlatina de Sydenham ; angina erysipelatosa de Grant ; rossalia de Frédérik Hoffmann ; purpura scarlatina de Bousieiu ; porphy- . risma de Ploucquet ; exanthema strangulaior de Corona ; scarlatina cynanchica de Coventry ; scarlatina anginosa de quelques auteurs ; scarlatina simples, angina maligna de Willan; synancke purpuro-parotidea de TiSSOT ; febris coccinea de Welsch ; febris anginosa d'HoXHAM ; rubiolœ de Baillou ; robelia, rubiolœ, rubioli de quelques auteurs ; angina maligna de Fothergill ; morbilli ignei d'EïMULLER ; le garrotillo des Espagnols.

Exanthème aigu, fébrile et contagieux, se manifestant par de petits points rouges ou de larges taches d'une couleur écarlate, souvent parsemées de vésicules miliaires, s'élendant de la face au cou, et du cou aux autres parties du corps, accompagné de rougeur et de douleur au gosier, se dissipant au bout de peu de jours par la desquamation de l'épiderme. Elle attaque rarement deux fois le même sujet dans le cours de la vie.

Cette maladie a une affinité frappante avec la rougeole , avec laquelle les anciens la confondaient. Il faut diviser le genre en deux espèces :

A. La scarlatine normale [scarlatina simplex -vel genuina). On nomme ainsi l'espèce qui se présente

372 DERMATOSES

clans son état de simplicité. Une douleur de tête plus ou moins intense, le pouls fébrile, la coloration vive du derme, qu'on a justement comparée à celle d une écrevisse bouillie ; une gêne particulière dans l'exercice de la déglutition, une furfuration épidermique plus ou moins abondante , voilà les phénomènes spéciaux de la scarlatine ordinaire.

B. La scarlatine anormale ( scarlatina anormis ). On appelle scarlatine anormale celle qui parcourt ses périodes d'une manière inégale, celle qui se surcharge de phénomènes étrangers, celle dont la couleur même éprouve des variations particulières, etc. Les formes de cette espèce sont parfois si bizarres , que le médecin éprouve de l'embarras dans son diagnostic.

Les aberrations de la scarlatine constituent secondairement plusieurs variétés : telles sont , par exemple, 1° la scarlatine anormale inflammatoire; 2° la scarlatine anormale gastrique; 3° la scarlatine anormale muqueuse; 4° la scarlatine anormale adjnamique; 5° la scarlatine anormale maligne; le mal de gorge épidémique, décrit par Levison ; la scarlatine sans mal de gorge de Corvisart; la scarlatine anormale gangreneuse; la scarlatine anormale tjpheuse, l'angine érysipélateuse de Grant;la scarlatine anormale parotidienne de Tissot, etc., sont autant de maladies plus ou moins funestes que les praticiens distinguent par leur symptôme prédominant.

EX ANTHÉMATEUSES.

TABLEAU GÉNÉRAL DU GENRE

ET DE SES ESPÈCES

Stoll a bien raison de dire que l'histoire de la scarlatine laisse beaucoup à désirer. On sait que Morton envisageait cette éruption comme une espèce de rougeole; ce n'était, à son gré, qu'une variation de forme , variation trop peu importante pour en faire deux maladies distinctes. Beaucoup d'auteurs recommandables ont professé la même opinion, ce qui nous prouve combien il importe de classer les exanthèmes d'après la méthode rigoureuse des naturalistes, comme l'ont voulu Sydenham et Baglivi. Cette méthode, comme je l'ai dit souvent , peut seule dissiper la confusion qui est répandue sur la connaissance des genres et des espèces. Etudier ainsi les faits par ordre d'aflinité, est, à mon avis, la meilleure direction que l'on puisse donner à l'esprit humain.

La scarlatine se sépare manifestement de la rougeole, en ce que celle-ci est particulièrement caractérisée par des phénomènes catarrheux, tels que le larmoiement, l'éternumcnt, et une toux sonore, d'un caractère tout particulier, tandis que, dans l'éruption scarlatineuse , les symptômes sont spécialement angineux ; les yeux sont beaucoup plus enflammés, la tète est plus absorbée et plus pesante; il y a plus d'irritation sur toutes les parties du corps. La rougeole produit des taches qui con-

374 DERMATOSES servent entre elles des intervalles plus ou moins considérables; dans la scarlatine, au contraire, la rougeur couvre uniformément toute la périphérie cutanée; elle ressemble à une vaste nappe, couleur écarlate ; on la prendrait pour un érysipèle universel. La rougeole, comme on l'a vu, figure sur le tégument des contours semi-lunaires; la scarlatine produit plus ordinairement des cercles entiers dont la circonférence est diversement entrecoupée. Ses taches sont unies , et ne dépassent guère le niveau du tégument ; celles de la rougeole laissent voir à leur centre un petit point élevé, une sorte de grains. On peut aussi différencier les deux exanthèmes d'après leurs accidens consécutifs. Les suites de la rougeole sont des affections de l'organe pulmonaire et des yeux ; les suites bien ordinaires de la scarlatine sont des engorgemens, et surtout des infiltrations du tissu cellulaire sous-cutané. Enfin , le médecin qui a longuement exercé ses sens pour la perfection de son diagnostic, ne saurait s'approcher d'un scarlatineux sans avoir l'odorat frappé d'une exhalaison aigre et fétide , qui ressemble à celle de certains fromages qui se corrompent.

ESPÈCE. De la scarlatine normale. Sa première période est la période muette de Yincubation. On ignore combien de temps le miasme producteur de la scarlatine peut demeurer inactif dans le système qui l'a absorbé : la nature procède ici avec un mystère inexplicable, comme dans la variole et la rougeole ; à l'aide d'un peu d'attention , on s'aper-

EXANTHÉMATEUSES. 375 çoit néanmoins que la peau est plus chaude que de coutume. Les individus menacés éprouvent une tristesse compressive. La période est marquée par une sorte de condensation dans le système des forces, par un retirement de l'action tonique à l'intérieur, par la faiblesse et la débilité de tout ce qui appartient à la vie de relation.

La seconde période se déclare par des frissonnemens qui se succèdent avec plus ou moins d'intensité; la chaleur se déploie et s'étend, la soif en est le résultat; le pouls a beaucoup de force; il se caractérise par la dureté, comme celui que l'on observe dans les phlegmasies membraneuses; une gêne très importune se fait sentir dans les fosses gutturales; c'est là un des symptômes capitaux de l'exanthème, qui donne lieu de présumer son apparition prochaine ; le visage et les doigts se gonflent aussi pendant ce stade, qui est celui de Y invasion.

Enfin l'exanthème apparaît; il se compose ordinairement de taches rouges qui ne dépassent point le niveau du tégument; elles sont accompagnées d'un prurit picotant, comme celui que donnent les épingles. Ces taches ne sont pas d'abord d'une grande dimension, mais elles gagnent successivement la superficie cutanée, pour former des plaques plus ou moins étendues. Leur couleur est d'un vif écarlate ; c'est ce qui a fait donner à la maladie le nom qu'elle porte; toutefois cette couleur varie selon la texture et l'idiosyncrasie de la peau ; elle est plus prononcée aux reins, aux fesses et dans tous les endroits où le sang afflue avec plus

376 DERMATOSES d'abondance ; on la compare communément à celle d'une écrevisse cuite. On croirait, comme le dit l'illustre Pierre Franck, que le corps a été teint avec du gros vin rouge, ou, selon Huxham, avec du suc de framboises. On verra néanmoins plus bas que les scarlatines irrégulières n'ont pas toujours cet aspect cramoisi. Quand on examine l'exanthème à sa naissance, soit à l'œil, soit avec la loupe, on aperçoit çà et là une multitude de petits points rouges, entre lesquels la peau se montre plus ou moins intacte; mais l'efflorescence gagne insensiblement tous ces intervalles, et, comme le dit énergiquement Sennert, toute la surface du malade devient couleur de feu. 11 suffit de la presser avec le doigt pour faire blanchir l'efflorescence. C'est communément du visage que l'éruption descend, pour gagner successivement le cou, la poitrine, les membres thoraciques et abdominaux. Willan remarque pourtant que, sur le tronc, la scarlatine forme plus volontiers des marques ou délinéations singulièrement diversifiées pour la figure et la grandeur; elles y représentent comme des espèces de ramifications , qui rappellent la disposition des capillaires superficiels dans une pièce anatomique délicatement injectée. En effet, ces taches sont dentelées, et comme découpées vers leurs bords. \j éruption ne se borne point au dehors ; et, quand on examine la langue et l'intérieur de la gorge, on y aperçoit souvent des taches plus ou moins larges qui deviennent plus vives à mesure qu'elles acquièrent plus ou moins d'étendue. Le pharynx

EXANTHÉMATEUSES. 377 est d'un rouge flamboyant; même disposition à la luette, à la voûte palatine.

Au surplus, quelque simple que soit la scarlatine, elle n'est pas toujours un exanthème plat, comme elle a été décrite par quelques auteurs anciens. La peau, plus ou moins incandescente, se trouve comme parsemée çà et là d'une multitude de productions miliformes d'un blanc nacré, d'un aspect luisant, et que je ne saurais mieux comparer qu'aux œufs du ver-à-soie. J'ai eu souvent l'occasion de vérifier cette ressemblance sur les enfans qui ont reçu mes soins au collège d'Henri IV, et dans quelques pensionnats de Paris ; mais c'est M. le docteur Jalin qui a surtout décrit ce genre d'éruption en nosographe naturaliste; il a épié jusqu'à son origine. Ce sont d'abord des petits points presque imperceptibles, qu'on distingue avec d'autant plus de difficulté, que leur couleur ne diffère guère de celle du tégument. Leur exiguïté est telle, qu'ils échappent même au sens du toucher; mais, parfaitement aperçus avec le secours de la loupe, ils semblent devoir être considérés comme les premiers rudimens de l'éruption scarlatineuse. Ce sont comme autant de centres ou de foyers, d'où partent des taches qui, le plus ordinairement, se rencontrent pour ne former qu'une vaste plaque plus ou moins enflammée, et occuper un plus ou moins grand espace sur le corps.

Ce tableau est loin d'être complet; car nous devons signaler le mal de gorge comme un des symptômes les plus constans de la scarlatine. ïantôl

378 DERMATOSES ce symptôme précède la maladie, tantôt il ne débute qu'avec elle; souvent aussi on ne le voit se manifester que pendant la période de la desquamation ; enfin, ce phénomène peut manquer; mais l'allure la plus ordinaire de cette angine est de croître dans la même proportion que la fièvre et l'effervescence des organes. Il est pareillement très remarquable que l'angine n'est point en rapport avec l'intensité de l'éruption. Souvent l'éruption est forte et l'angine est faible, et vice versa. Quand la scarlatine est grave, cette phlegmasic se propage et gagne en superficie; souvent, après avoir envahi les yeux, les fosses nasales, les poumons, par la voie du tissu cellulaire , elle gagne toute la région cellulaire, au point que les malades se trouvent dans l'impuissance de mouvoir leur cou. Ce mal de gorge n'est pas, du reste, regardé par tous les nosologistes comme étant essentiel à la scarlatine ; cependant je l'ai presque toujours observé.

Il en est des exanthèmes comme des produits de la végétation , dont la couleur ne garde pas toujours la même intensité. C'est surtout du troisième au quatrième jour que la scarlatine a tout son éclat; on la voit ensuite décliner, au point que, du sixième au septième jour, il n'y a plus que des vestiges de cette singulière efflorescence : les taches s'évanouissent dans l'ordre où elles s'étaient successivement développées ; la desquamation présente quelques particularités. Il est infiniment rare qu'elle n'ait pas lieu, même quand l'éruption est des plus légères. .Souvent elle s'effectue sous forme

EXÀNTHÉMATEUSES. 37â de petites squames furfuracées ; mais , en général , aucun exanthème ne fournit des plaques aussi larges, aussi étendues que la scarlatine. Kreysig a vu l'épiderme de chaque doigt se détacher isolément, et d'autres fois la main entière se dépouiller comme d'un gant. Clark fait mention d'une circonstance où les ongles se séparaient en môme temps que la cuticule. La peau des pieds subit le même dépouillement; on croit voir la peau des serpens quand elle se renouvelle en totalité.

Les épanchemens aqueux, et surtout les infiltrations, qui surviennent si fréquemment à la suite de la scarlatine , ont été mentionnés par tous les auteurs : quelques uns d'entre eux ont même observé que ces hydropisies consécutives attaquaient au moins la moitié des convalescens. On a vu des épidémies dans lesquelles tous en étaient frappés. Outre ces épanchemens lymphatiques, il peut se former dans diverses cavités, sur divers organes, des congestions, des flux de nature variée, qui donnent naissance à de nouveaux symptômes. L'anasarque survient ordinairement après les scarlatines graves ; cependant les scarlatines bénignes entraînent aussi ce phénomène à leur suite. 11 est assez commun chez les en fans : les pathologistes en ont fait un caractère distinctif pour l'exanthème que nous décrivons, à cause de son extrême fréquence.

ESPÈCE. De la scarlatine anormale. Rien n'est plus protéiforme que la nature des scarlatines, et c'est là peut-être ce qui constitue leur danger. Nul

380 DERMATOSES exanthème n'est, en effet, organisé d'une manière plus incertaine. Quelle instabilité dans sa couleur, qu'on a successivement comparée à celle du feu, de la cochenille, du minium, de l'écrevisse de mer, du suc de framboise ou de groseille, à l'incarnat de la rose, au violet de la prune ou de la lie de vin. Parfois la couleur safranée s'y mêle au rouge , comme dans l'érysipèle ; dans d'autres cas, ce sont des lâches d'un blanc de lait qui s'y trouvent comme entremêlées avec des maculations scarlatineuses, ainsi que cela se rencontre dans la variété panachée du genre cnidosis. Tous les tons , toutes les teintes s'y rencontrent, comme sur la palette du peintre. Mais il n'y a rien de permanent dans ce grand nombre de nuances. Quand la scarlatine n'est pas franche, on aperçoit sur la peau des stries et des vergetures semblables à celles qui résultent des coups de gaule ; c'est alors la couleur brune ou livide de certaines meurtrissures ou contusions. Ces stries bleuâtres ne font quelquefois que paraître et disparaître.

Les mêmes observations , les mêmes désordres se remarquent dans la configuration et le mode d'apparition des taches , dont la plupart se refusent à une description exacte et rigoureuse. La peau n'y est pas uniformément affectée comme dans la scarlatine normale; les plaques ne tendent pas à se joindre ; elles restent isolées; leurs angles, leurs découpures, sont limités d'une manière confuse. 11 n'y a rien de net et d'arrêté dans la manière dont elles se dessinent sur le tégument : il y a des taches

EXANTHÉMATEUSES. 381 éphémères et des taches qui sont persistantes; souvent même les plus anciennes survivent aux plus récentes, tandis que, dans d'autres cas, elles se dissipent dans l'ordre successif où elles se sont développées ; on en voit qui rougissent davantage dans certaines heures que dans d'autres. Enfin, il est des circonstances où le mouvement physiologique qui constitue l'éruption met plusieurs jours à s'accomplir, et il en est d'autres où il s'effectue, pour ainsi dire, instantanément, et avec la promptitude de l'éclair. Le propre de la scarlatine anormale est de marcher par saccades et par bonds irréguliers, de n'avoir aucune règle constante, d'être essentiellement différente d'elle-même. L'inconstance de ses périodes égale celle de ses phénomènes.

11 faut certainement ranger, parmi les scarlatines anormales, celles qui se caractérisent par des accidens inusités, par des symptômes aussi graves qu'insolites. Souvent l'éruption se prononce très tard, pour donner à ses phases la durée la plus incertaine. Elles s'entremêlent quelquefois de pétéchies , ce qui est le signe le plus redoutable. Quelquefois on voit ces taches s'évanouir à l'improviste, pour reparaître ensuite sur les mêmes régions du tégument, se dissiper, puis revenir, avec certaines dégradations de couleur et de forme.

Il est d'autres éruptions concomitantes, dont les nosographes ont fait mention. Il survient très souvent sur la périphérie cutanée des vésicules qui ressemblent, au premier coup d'œil , à celles du

382 DERMATOSES genre olophljctis, avec cette différence qu'elles sont flasques, vides, sans sérosité intérieure. Ces vésicules ne sont pas de longue durée; bientôt elles se dessèchent et se détachent, la peau reste couverte d'aspérités, et imite la chair d'oie: cutis anscrina. Elles attaquent principalement les mains et les pieds. C'est vers le sixième ou le septième jour qu'elles se montrent, dans la scarlatine, de mauvais caractère. 11 se manifeste aussi sur les différentes parties du corps des bulles ou pompholines isolées, souvent très volumineuses, remplies d'un liquide roussâtre, semblable aux ampoules produites par la brûlure ou par les vésicatoires. Ces bulles se rident et s'affaissent au bout de quelques jours, ou bien, déchirées par les ongles du malade, elles laissent sur la peau des excoriations plus ou moins profondes. On voit aussi survenir, à la suite de la scarlatine anormale, le furunculus vulgaris, le furunculus panulatus , le furunculus vespajus, le phlyzacion , et autres éruptions appartenant au groupe redoutable des dermatoses eczémateuses.

Divers épiphénomènes peuvent compliquer ou aggraver la scarlatine. Stoll remarque qu'il y a fréquemment surcharge évidente dans les premières voies, trouble et tumulte extraordinaire dans tout le système hépatique. Le système muqueux, comme l'observe Dehaën, est particulièrement sujet à s'altérer par ses constantes sympathies avec l'appareil cutané. On reconnaît l'adynamie à la petitesse , à l'anéantissement du pouls à l'enduit fuligineux

EXANTHÉMATEUSES. 383 qui recouvre la langue , les dents et les gencives , à la fétidité de l'haleine, aux excoriations de la bouche, aux ulcérations des amygdales, aux ampoules, aux noires gerçures, aux ampoules qui se manifestent sur les lèvres, et qui ressemblent à des brûlures, à l'abattement des traits et de la physionomie, à la gêne de la respiration, à l'impuissance totale des membres locomoteurs, aux diarrhées, aux hémorrhagies passives, aux maculations pétéchiales, à l'aspect terreux que prend la peau, au gonflement œdémateux des pieds, des mains, du corps, du visage, aux épanchemens séreux qui s'établissent dans les cavités intérieures, aux croûtes aphteuses qui tapissent tout l'intérieur de la gorge, aux abcès gangréneux, etc.

L'ataxie se reconnaît au délire, aux agitations convulsives, à l'air hébété, à la céphalalgie susorbitaire , à l'état de stupeur, de frayeur et de crainte, aux défaillances, aux lypothymies, à l'irrégularité des phénomènes morbides qui s'effectuent en désordre et sans aucun but d'utilité, à l'inconstance et à la variabilité du développement éruptif, aux crises imparfaites, aux chaleurs inégales, aux refroidissemens partiels, aux éruptions irrégulières, qui paraissent et disparaissent. Plenciz a vu des scarlatines funestes, caractérisées par un état soporeux, par des aliénations féroces, par des horripilations, des anxiétés précordiales, par des spasmes, des soubresauts, des cris, des vociférations, des bâillemens , par une chaleur acre , mordicante , enfin, par tous les phénomènes qui constituent la

384 DKK.MATOSES malignité la plus sinistre. 11 y avait parfois un mélange perfide de bons et de mauvais symptômes: Urina bona, puisas bonus, œger moriebatur.

C'est au milieu d'une épidémie que la scarlatine s'écarte du type qui lui est propre; c'est là que, sans cesse modifiée par des causes et des circontances imprévues, elle se présente à l'observateur sous une multitude d'aspects variés, et qu'elle prend surtout le masque des affections populaires. Mon ancien élève, M. Lemercier, médecin en chef des hôpitaux de Mayenne, a décrit, avec une fidélité scrupuleuse, une scarlatine épidémique, qui, dans le temps, a régné dans l'une des communes de son département [le grand-oisseau). Elle attaqua de préférence les jeunes sujets. C'était ordinairement la nuit que les premières atteintes se faisaient sentir : les malades se réveillaient avec la bouche aride et une gène particulière dans la déglutition; ils étaient pris d'enrouement et d'aphonie. Il survenait quelquefois du trouble dans les idées ; le pouls était dur et d'une grande accélération ; la langue, blanche et muqueuse dans son milieu , était rouge et phlogosée sur ses bords, ainsi qu'à sa pointe; elle était couverte d'aspérités; la luette et les piliers du voile du palais étaient irrités et tuméfiés ; toute la surface pelliculaire de l'isthme du gosier semblait être devenue le siège de la plus intense des inflammations; les tonsilles étaient doublées de volume.

De là une multitude de désordres fonctionnels; les sons étaient interceptés dans les conduits auditifs, et les malades cessaient d'articuler des

E X A N T II É M AT E U S E S . 385 paroles, dans l'impossibilité où ils étaient d'écarter les mâchoires; ce même accident fermait aux boissons toute avenue. La respiration était comprimée, et des quintes de toux la rendaient à chaque instant suffocante; les yeux étaient étincelans d'irritation, le visage était turgescent comme dans l'érysipèle flegmoneux. Ce gonflement gagnait les parotides, les glandes sous- maxillaires, les parties latérales et supérieures du cou ; la soif était très véhémente; mais comment l'étancher? J'ai déjà dit que toute introduction de liquide était impossible. Les malades éprouvaient une grande propension pour le sommeil; mais ils craignaient de s'y livrer, à cause de la sensation d'étranglement qui venait aussitôt les réveiller : propcnsio m somnum, et tamen dormi endi impotehtia. M. Lemercier eut occasion de voir neuf de ces malheureux enfans surpris et étouffés par une inflammation croupale du troisième au quatrième jour. Chez cinq adultes, l'angine se propagea jusque dans l'intérieur des voies digestives. Cette angine, phénomène capital, quand elle ne se terminait pas par résolution, produisait des abcès aux amygdales, au voile du palais.

Du quatrième au cinquième jour, l'éruption commençait à s'opérer; c'étaient d'abord de petites taches rouges, à la face, sur la région du cou et de la poitrine, aux mains et aux coudes. On observa constamment qu'elles se développaient avec plus de promptitude et d'une manière beaucoup plus intense chez les enfans que chez les vieillards. Le corps des adultes éprouvait, d'ailleurs, une tumé-