II
562 [fièvres intermittentes bénignes.
ne se rétablisse pas parfaitement, et qu’à la congestion périodique de la muqueuse digestive ne s’ajoute une lésion continue du foie, de la rate , du péritoine , des poumons , etc.
Werlliof, Piquer, Bianchi , Lind , Sauvages et plusieurs autres médecins ont observé des fièvres intermittentes simples qui dégénéraient après trois ou quatre accès. Zimmermann parle d’une fièvre qu’il a vu régner à Undervvald , et qui , avec une apparence de simplicité trompeuse, emportait les malades au deuxième ou au troisième accès lorsqu’on ne saisissait pas le premier instant favorable pour la combattre. Voulonne exprime ses regrets d’avoir perdu un malade atteint d’une fièvre tierce dont les accès paraissaient fort légers , pour avoir perdu du temps à lui donner, un jour d’intermission parfaite, un minoratif qu’il répéta le surlendemain , et auquel succéda un accès de fièvre pernicieuse qui fit périr le malade, cf Et pourquoi n’avouerai-je pas , dit le docteur Morel , que ce malheur m’^^st arrivé deux fois dans un temps où j’avais adopté la méthode des auteurs qui pensent qu’on doit laisser à la fièvre le soin d’agir et de détruire ellemême le principe morbifique dont elle émane ? Ces événements fâcheux m’obligèrent à modifier ma pratique à cet égard, et je proteste que je n’ai eu qu’à in’en louer (1). «Nous avons observé, dit M. Colombot , des fièvres intermittentes simples devenues subintrantes , adynamiques et ataxiques pour avoir été négligées par l’insouciance ou l’obstination des malades à refuser les secours de l’art (2). On convient d’ailleurs généralement que, chez les vieillards, les femmes en couche , les nourrices et les personnes faibles , il faut se hâter d’arrêter la fièvre intermittente, parce qu’il survient très promptement des accidents. Or, nous le demandons , celte fièvre est-elle chez eux d’une autre nature que chez les personnes jeunes et fortes? ou bien parce que ces dernières résistent mieux aux effets funestes des accès fébriles , convient-il de les y exposer plus long- temps ? convient-il d’abandonner plus ou m.oins long-temps à elle-mêmes les fièvres intermittentes qui ne menacent pas l’existence des malades? Non, ce précepte, admis encore par quelques écrivains modernes (3), est évidemment dangereux, d’après tout ce que nous venons de dire, parce que telle fièvre très bénigne et qui
(1) Journal général de médecine, t. lxiy.
(2) Mémoire cité.
(3) Chomel, Traité des fièvres.
TRAITEMENT
ne menace nullement l’existence des malades durant ses premiers accès, peut ensuite tout-à coup la compromettre gravement alors qu’il n’est plus temps d’en arrêter ou d’en prévenir les déplorables .suites, a La suppression prématurée d’une fièvre intermittente peut donner lieu, dit-on, à des accidents fâcheux, à des maladies rhumatismales , à des affections convulsives ou épileptiformes, d un dérangement habituel de la santé (1). Mais est-il démontré que la suppression de la fièvre d’accès ait été la cause de ces maladies? N’est-ce pas chez les individus qui y sont sujets qu’elles se développent? Dès lors ce n’est pas la suppression de cette fièvre qu’il faut accuser, mais la négligence des moyens piopies à combattre la prédisposition à ces maladies , et surtout à en éloigner les causes. D’ailleurs , n’est-il pas bien certain que les accidents observés à la suite de la prompte guérison de la fièvre d’accès sont infiniment plus rares, et moins graves par conséquent , que ceux dont sa prolongation peut être le résultat ?
Nous venons d’établir plusieurs faits relativement cà l’administration du quinquina ou du sulfate de quinine , son efficacité durant l’apyrexie , son inefficacité et le danger de son emploi durant 1 accès, et le peu de fondement du précepte qui en fait trop souvent retarder l’usage. Voyons maintenant quelle est la manière d’agir de ce médicament pour opérer la guérison des fièvres intermittentes. C’est une question vainement débattue jusqu’à présent, et qui probablement ne sera jamais complètement résolue; heureusement que cettc|solution est fort peu importante pour le traitement des fièvres dont il s’agit. Ceux qui prétendent que la fièvre intermittente est due à une faiblesse générale, comme les bro>\ nistes , ou à une faiblesse spécitde de la muqueuse digestive , comme lescullénistes, disent que le quinquina agit, les premiers en relevant les forces en général, les seconds en donnant du ton à la muqueuse digestive. Les auteurs de cette dernière opinion ne sont-ils pas ici manifestement en contradiction avec eux-mêmes , lorsqu’ils soutiennent d’une part que la fièvre intermittente ! est essentielle , et d autre part qu’elle dépend de la faiblesse I d’une membrane ou d’une affection locale quelconque, sthénique I ou asthénique? D’ailleurs , quelle faiblesse que celle de la mu- I queuse digestive, alors quelle ne peut supporter la présence des I substances les plus douces ! C’est tout comme si l’on disait que
(1) Chomel, Traité des fièvres.
364 riÈVRES INTERMITTEINTES BENIGNES.
l’œil est faible quand il est irrité au point de no pouvoir supporter le contact de l’air et de la lumière, son stimulant naturel? Ceux qui attribuent la fièvre à des matières bilieuses , putrides , pituiteuses, etc., disent que le quinquina agit comme antiseptique pour absorber ou désinfecter ces matières , ou comme astringe^it pour resserrer les orifices des exhalants qui versent ces matières , ou pour ralentir la suractivité des follicules qui les sécrètent. Ceux qui font jouer le plus grand rôle au fluide nerveux dans le développement des fièvres intermittentes , ou qui regardent ces fièvres comme des affections nerveuses , disent que le quinquina agit comme antispasmodique , qu’il fixe la mohilité du système nerveux. Depuis qu’on a été forcé de reconnaître dans les organes digestifs le siège habituel de l’irritation (]ui provoque la fièvi e intermittente, on dit que l’écorce du Pérou exerce une action toute particulière sur lesystème nerveux abdominal (1) ! Quelques médecins veulent que le quinquina agisse comme moyen révulsif [2] \ Mais quelle lésion locale ou quelle irritation peut-il révulser , puisqu’on choisit pour l’administrer le moment où il n’en existe point, c’est-à-dire l’intervalle qui sépare les accès fébriles? D’ailleurs il n’y aurait pas alors de raison pour qu’on ne put également révulser une fièvre intermittente par des vésicatoires à la peau , et que des moyens plus irritants que le quinquina ne fussent de meilleurs révulsifs que lui contre toute fièvre ou affection périodique, ce qui est contraire à l’expérience. Les partisans du principe morbifique soutiennent que, par son action , le kina neutralise le levain fébrile qui n’a pas encore pu être éliminé par les sueurs, et cela d’autant plus facilement qu’on l’administre pendant l’apyrexie, c’est-à-dire dans un temps où le principe morbifique est en petite quantité et qu’il sommeille (3) . D’autres enfin veulent que so7i action se boime tantôt à une astriction locale , tantôt qu’il en résulte un resseï'rement des (issus organiques qui enraie les mouvements désordonnés par une augmentation de la force contractile (4), etc., etc. Aucune de ces opinions ne nous paraît fondée , ni même rationnelle , et nous pensons que c’est bien ici le cas de ne rien expli- (|uer, parce que toute explication ne peut qu’être hypothétique
(1) Bailly, ouvrage cité.
V'I) Chauffard, Traité des fièvres.
(3) Fizes, ouvrage cité.
(4) Nepple, Boui'fey, ouvrages cités-
TRAITEMENT. 3G5
comme les précédentes, et qu’elle est dans tous les cas parfaitement inutile.
Nous avons dit, d’après Celse, qu’il fallait durant l’apyrexie changer la manière de vivre habituelle des malades. Le quinquina concourt-il à produire cet effet relativemerit aux ingesla? Agit-il comme perturbateur? Serait-ce coproduisant une légère stimulation sur l’estomac qu’il ferait perdre à cet organe la disposition ou l’habitude d’éprouver, à certaines époques, une congestion passagère, ou certaines nuances de phlegmasies périodiques? Cela est probable, ou pour mieux dire on n’en sait rien ; car ce n’est pas seulement contre les fièvres ou les irritations périodiques et fébriles du canal digestif qu’agit efficacement le quinquina , mais encore, comme nous l’avons vu, contre toute espèce d’irritation périodique, quel que soit son type d’intermittence , quelle que soit sa nature inflammatoire , hémon hagique , subinflammatoire et nerveuse. C’est là une vérité établie sur des faits nombreux et bien avérés. Contre quoi donc s’exerce faction du quinquina? Ce n’est pas contre la fièvre ; et c’est à tort qu’on appelle ce médicament fébrifuge , puisqu’il agit plus efficacement et plus sûrement encore contre les irritations intermittentes non fébriles, que contre celles qui sont accompagnées de fièvre. On sait d’ailleurs qu’il ne guérit point ces mêmes affections fébriles si elles présentent le type continu; on sait qu’il ne guérit point les fièvres continues dites essentielles , et qu’il ne sert le plus souvent qu’à les faire passer à l’état adynamique ou ataxique. Est-ce donc contre l’intermittence ou la périodicité qu’agit spécialement le quinquina, c’est-à-dire contre cette disposition ou cette habitude en vertu de laquelle l’économie éprouve, à des époques déterminées , la récidive de la même affection locale , fébrile ou non fébrile ? 11 y a des faits qui ne semblent laisser aucun doute à cet égard ; tel est celui rapporté sous le n'^ 401 , dans lequel un illustre professeur de Montpellier, étant parvenu à régulariser les accès d’une épilepsie , la guérit ensuite très bien par Vadministration du quinquina. Mais c’est encore reculer la difficulté sans jamais la résoudre. Qu’est-ce en effet qu’un médicament anri-pérfodtV/ue , anti-intermittent? on n’cn sait rien. Il faut donc avouer franchement qu’on ignore la manière d’agir du quinquina pour prévenir les accès de la fièvre intermittente , comme pour guérir toute espèce de maladie périodique. Mais qu’y a-t-il d’étonnant dans notre ignorance à cet égard? Som-
FIEVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
mes-nous mieux instruit sur le mode d’action de la plupart des médicaments, meme les plus héroïques et les plus fréquents dont nous faisons usage ? Savons-nous bien comment le mercure guérit la syphilis, pourquoi l’émétique fait vomir, comment l’opium endort, pourquoi la rhubarbe purge? Pouvons-nous expliquer comment les sudorifiques , les diurétiques augmentent l’action des exhalants cutanés et des sécréteurs derui ine,etc.?Ce sont là tout autant de questions vaines et insolubles.
Le quinquina est un moyen empirique dont le hasard nous a fait connaître l’efficacité contre les fièvres intermittentes! et les maladies périodiques en général , efficacité qu’une longue et constante expérience a confirmée ; cela nous suffit. Mais si le hasard est pour quelque chose dans la découverte d’un médicament aussi précieux , combien ne doit-on pas davantage au génie des praticiens qui nous ont appris quand et comment il convenait de l’employer I Et parce qu’il s’agit d’un remède empirique , s’ensuit-il qu’on puisse , dans son administration, ne consulter qu’un empirisme grossier , qu’une routine aveugle ? S’ensuit il qu'il faille placer le remède à côté de la maladie, et les faire toujours marcher ensemble d’une manière identique et absolue? Assurément non. Car s’il est peu important que nous sachions comment le quinquina est utile, combien ne nous importe-t-il pas de recon® naître quand il est utile, et quand au contraire il ne l’est plus ou peut être nuisible ! Ces dernières questions sont de la plus grande importance ; ce sont même les seules qu’il importe de résoudre, et dont la solution soit vraiment décisive pour l’efficacité du médicament et la guérison des affections dont il s’agit. Hé bien, ces questions sont aujourd’hui parfaitement résolues: nous savons que l’écorce du Pérou , envoyée dans un estomac sain et peu irritable, stimule cet organe , augmente son énergie et sa force digestive, rend l’appétit plus sensible; nous savons que cette écorce peut à la longue ou lorsqu’elle est employée à trop hautes doses, y déterminer une irritation ou une congestion inflammatoire, et cela d’autant plus vite et plus facilement que l’estomac est naturellement plus sensible et plus irritable. C’est assez pour que nous soyons prévenu de ne point administrer ce médicament sans que l’estomac ne soit sain et bien disposé à le recevoir. Nous avons prouvé que pour cette raison il ne fallait point donner le quinquina durant l’accès de la fièvre intermittente , mais seulement durant l’intermission ou quand il y a apyrexie , parce que
TRAITEMENT
restomac est alors revenu à son état normal. Cependant il y a encore plusieurs cas où cela n’a point lieu et dans lesquels il ne faut point ingérer ce médicament même pendant l’intervalle qui sépare les accès. Bientôt nous spécifierons les cas dont il s’agit ; mais voyons d’abord à quelle dose, sous quelles formes et à quel temps de l’apyrexie il convient d’administrer le quinquina, quand son usage est parfaitement indiqué. Il s’en faut bien que la durée de l’apyrexie soit toujours la même, et tellement marquée qu’on ne puisse jamais hésiter dans l’emploi de l’écorce dont il s’agit. En effet, cette durée varie non seulement pour les différents types des fièvres intermittentes en général, mais encore pour un type donné de ces fièvres: dans une fièvre quotidienne par exemple, il peut se faire que les accès soient très longs relativement au court intervalle de temps qui les sépare ; il peut se faire que la fièvre ne disparaisse que d’une manière fort lente, et que l’apyrexie ne soit parfaite ciue peu de temps avant le retour d’im nouvel accès ; il peut se faire au contraire, quelle cjue soit la durée de faccès, que le temps pendant lequel s’établit l’apyrexie soit plus ou moins long , comme dans les fièvres intermittentes c{uartes , quintanes, etc. Enfin, malgré fapyrexie, festoinacpeut conserver un degré de sensibilité tel qu’il ne puisse supporter l’emploi du quinquina sous telle ou telle formie. Dans tous les cas , si l’on veut qu’il ne résulte aucun inconvénient de l’usage de ce précieux méd^ament , il faut calculer d’une part la durée de l’apyrexie , et de l’autre , évaluer autant que possible le degré d’excitabilité de la muqueuse digestive. Après cela on fait choix de l’espèce de quinquina le plus efficace , celle de couleur rouge par exemple, et l’on s’assure qu’il n’ait subi aucune altération. Quand on veut l’employer en substance, il faut qu’il soit réduit en poudre aussi fine que possible : c’est sous cette forme qu’il produit ordinairement les effets les plus marqués ; on fait avaler cette poudre en la délayant dans un liquide approprié au goût des malades, dans un verre d’eau, de vin, de tisane, une tasse de thé par exemple ; on peut aussi la faire prendre en bois , en pilules, etc. Quant à la dose , il ne faut pas , à l’exemple de quelques médecins, se montrer trop timide, et ne donner d’abord la poudre de quinquina qu’à la dose d’un demi-gros ou un gros pour augmenter ensuite cette dose graduellement et d’apyrexie en apyrexie ; un tel ménagement ne saurait être approuvé, parce qu’il est contraire à l’expérience ; il faut ou ne point donner de
3^68 FIÈVRES liNTERMlTTENTES BÉNIGNES.
quinquina si l’état des voies digestives en contre-indique l’usage, ou le donner tout de suite à une dose assez forte pour qu’il produise promptement l’effet désiré et prévienne le retour des accès fébriles. Donner ce médicament à des doses d’abord fort petites et qui aillent en augmentant peu à peu et d’intermission en intermission, c’est habituer l’estomac à son impression, c’est annuler en quelque sorte l’effet qu’il doit produire , et se mettre plus tard dans la nécessité d'outre-passer les doses ordinaires sans en obtenir jamais que des effets très médiocres. Il vaut beaucoup mieux donner de prime abord le quinquina à la dose de quatre, cinq ou six gros et plus pendant une seule apyrexie. Si celle-ci est suivie d’un accès encore intense, on continuera la même dose pendant l’apyrexie suivante; on peut même en augmenter la dose si l’estomac le supporte facilement, et s’il n’y a pas encore d’amendement dans les accès qui suivent; au contraire dès que ceux-ci sont arrêtés , on diminue graduellement la dose du quinquina de manière à en continuer l’usage pendant quelques jours à dater de la suppression de la fièvre. Ce nombre de jours n’a rien de fixe; on continue en général l’emploi de ce médicament jusqu’à ce qu'on puisse présumer d’après l’expérience qu’on a suffisamment rompu l’habitude vicieuse de la congestion périodi jue dont il s’agit. Quelques praticiens pensent qu’il faut dans t )us les cas continuer l’administration du quinquina pendant nu temps plus ou moins long suivant le type de la fièvre ; mais ce précepte ne nous paraît point de rigueur; nous croyons au contraire que, dans bien des cas, il serait nuisible. Mais, abstraction î.iite du type , on doit en général insister d’autant plus sur l’usage duquinquina que la fièvre a duré plus long-temps, que la température est plus variable et plus humide. Dans tous les cas il importe de surveiller attentivement l’état de la muqueuse digestive pendant tout le temps qu’on continue cet usage, parce qu’il serait dangereux de ne pas y renoncer tout de suite si l’on voyait se manifester une soif vive, la rougeur et la sécheresse de la langue, l’anorexie, la diarrhée ou la constipation, etc. Il y a beaucoup de cas dans lesquels il faut, dès l’instant que la fièvre est supprimée, se borner au régime et aux boissons délayantes.
11 y a encore d’autres règles à observer dans l’emploi du quinquina ou du sulfate de quinine, suivant que l’intervalle apyrétique dont on peut disposer est plus ou moins long. Il est prouvé, en^effet, que si l’on donnait ce Imédicament à une époque trop
TRAITEMENT
rapprochée de Taccès prochain , non seulement il n’aurait pas le temps d’agir pour le prévenir; mais l’estomac n’ayant pu encore s’en débarrasser entièrement avant d’éprouver la modification morbide qui constitue chaque nouvel accès , ce qui resterait de *ce médicament deviendrait insupportable à cet organe, et serait rejeté par le vomissement. « Souvent, dit M. Destrés , malgré toutes les précautions, l’estomac ne peut supporter le quinquina; il est rendu par le vomissement peu de temps après son ingestion (1). » Pourquoi? parce que cet auteur est dans l’habitude de faire prendre toute la dose de quinquina cju’il juge nécessaire pour couper la fièvre , seulement trois ou quatre heures avant 1e retour du frisson ; or il n’est pas rare qu’à celte époque l’esto* mac ne souffre déjà, ou ne soit plus irritable que de coutume. Il ne faut donc pas attendre si tard pour administrer ce médicament, à moins qu’il ne s’agisse d’une fièvre hémitriiée ou doublequotidienne , dont l’intermittence est toujours de courte durée. 'Hors ces cas, et toutes les fois qu’il y a entre les accès un intervalle de temps plus ou moins long , il vaut mieux distribuer ce temps pour l’ingestion du quinquina de manière que la dernière dose soit donnée plusieurs heures avant l’invasion de l’accès suivant. Home rapporte que sur treize individus affectés de fièvre intermittente, cinq, ayant pris le kina à l’époque la plus éloignée de l’accès suivant, furent guéris, tandis que les huit autres, qui le prirent peu de temps avant le frisson , eurent l’accès , et même plus intense. On a remarqué, d’autre part, qu’administré à une époque très éloignée de l’accès futur, le quinquina ne jouissait point à un si haut degré de sa propriété prophylactique, et que cette propriété semblait se perdre à mesure que l’impression faite sur l’économie disparaissait. Quand l'intervalle qui sépare les accès est plus ou moins long, Cullen pense qu’il ne faut pas choisir la fin de l’accès précédent pour administrer l’écorce du Pérou; ce praticien a constaté que, dans la fièvre quarte par exemple, le double de cette écorce, administré les premières vingt-quatre heures de l’intermission, agissait moins que la moitié administrée les secondes vingt-quatre heures. D’après Des- Dois de Rochefort et Nysten , toutes les fois que l’intermission est longue et que la nature de la fièvre n’exige pas une grande quantité de kina, il est bon de ne commencer à donner ce médi-
H) Médecine pratiqua.
0']0 FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
cament que sept ou huit heures avant l’accès qu’on veut prévenir.
L’expérience semble avoir choisi entre ces divers préceptes , tous également bons , un terme moyen dont elle a depuis longtemps prouvé l’efficacité : il consiste à diviser la quantité de quinquina ou de quinine qu’on se propose de donner , en plusieurs doses inégales , dont la première est la plus forte et se compose de la moitié ou des deux tiers de cette quantité. On administre cette première et forte dose le plus loin possible du futur accès , dans les fièvres quotidiennes ; les doses suivantes vont ensuite en diminuant , à mesure qu’on se rapproche de cet accès , de manière que la somme totale des doses se trouve consommée deux ou trois heures avant celui qui est attendu. Les dernières doses, qui sont très petites, ne semblent avoir pour but que d’entretenir l’effet produit par la première. Ce mode d’administration du quinquina est connu depuis long-temps, puisque Torti , Werlhof et plusieurs autres praticiens l’avaient déjà adopté. Torti fixe à vingt-quatre heures la plus grande distance à laquelle on puisse commencer à donner le quinquina avant le nouvel accès ; mais il y a bien des cas où l’on ne peut disposer ni de vingt-quatre heures d’apyrexie , ni de sept ou huit heures , ni seulement de quatre ou cinq heures, et dans lesquelles il ne peut y avoir rien de fixe pour la distance dont il s’agit. On admi*nistre alors ce médicament quand on peut, et le plus loin possible de l’accès à venir, en attendant toutefois que l’apyrexie soit aussi bien établie que possible ; en sorte que si cela n’avait lieu que deux ou trois heures avant le retour de cet accès , il faudrait attendre cette époque pour administrer l’écorce du Pérou ; dans ce cas on n’en donnerait qu’uneseule dose, mais assez forte pour qu’elle put prévenir l’accès, comme six ou huit gros. C’est en pareille circonstance qu’on ne saurait trop apprécier les nouvelles acquisitions de la thérapeutique ; car comment cette énorme quantité de quinquina en poudre pourrait-elle être digérée en si peu de temps par l’estomac? N’est-ce pas alors qu’on sent tout le prix de ces diverses préparations de quinquina où il est réduit à sa partie active et sous le plus petit volume possible, comme la quinine , la chinchonine , le sulfate de quinine, etc. ? Quand les accès laissent entre eux une apyrexie plus longue que vingt-quatre heures , comme dans les fièvres tierces , quartes, quintanes , sextanes , hebdomadaires , etc. , il ne faut en général
donner la première dose de quinquina que dix à douze heures avant l'accès qu’on attend, et continuera doses décroissantes, comme nous l’avons dit. On divise d’autrnt moins les doses que les accès de la fièvre sont plus rapprochés les uns des autres. Si , après s’être assuré de la bonne qualité du quinquina , après avoir choisi la préparation la plus convenable et l’avoir donné à une assez forte dose, il ne produisait pas d’effet sur la fièvre, il faudrait y renoncer promptement, et ne pas insister, ou attendre que son usage abusif détermine quelques accidents chez le malade.
La quantité de quinquina que nous avons indiquée doit varier suivant l’âge et la constitution des individus ; elle doit être proportionnée à la violence de l’affection fébrile, à la rapidité de sa marche, et au nombre d’accès qui ont déjà eu lieu. Cette dose ne suffirait point si la fièvre était ancienne, automnale , et si l’on avait déjà employé pendant long-temps, mais avec peu de méthode , le médicament dont il s’agit; il faudrait alors l’augmenter plus ou moins suivant les cas. D’autres fois, au contraire, il faut diminuer cette dose , comme chez les personnes nerveuses , très irritables, et chez les enfants. Plusieurs médecins pensent qu’on doit, toutes choses égales d’ailleurs, proportionner la dose de quinquina à la durée de l’intermittence, et qu’il faut la donner plus grande pour une fièvre quarte que pour une fièvre tierce, pour celle-ci que pour une quotidienne. Nous ignorons jusqu’à quel point ce prétexte peut être fondé. Mais un autre précepte beaucoup plus important, et auquel en général on ne donne point assez d’attention, c’est d’examiner attentivement l’état du malade immédiatement avant l’ingestion de l’écorce du Pérou ; car il faudrait bien se garder d’en permettre l’usage si l’on observait quelques signes manifestes d’irritation et de trouble , surtout dans les organes digestifs. Ainsi , par exemple, tant que le pouls est dur et plus fréquent qu’à l’ordinaire , tant que la peau est rude au toucher et brûlante , la langue rouge et sèche , tant que le malade éprouve une soif vive, un sentiment de malaise , d'anxiété, de pesanteur ou de douleur dans la région épigastrique ; tant que les évacuations alvines ne sont pas régulières et naturelles, on retardera l’administration du quinquina îl ne faut point la réunion de tous ces symptômes ; il n’en faut que deux ou trois bien prononcés pour contre-indiquer l’emploi de ce moyen, ou tout au moins, dans les cas urgents, pour signaler la grande
circonspection qu’on doit mettre dans cet emploi , et l’attention qu’il faut porter sur l’effet des premières doses dont on permettra l’usage, afin d’y renoncer très promptement s’il devenait nuisible. Bagliviet Senac nous paraissent avoir reconnu l’importance de ce précepte. Chma ■ china, mquk Baglivi , est remedium profectô herculeum in curotione intermittentium , dumonodo tamen non detur si aderit suspicio inflammationis alieajus visceris , vcl abcessüs inter ni ^ vel etiam morhosa partis ifilicujus débilitas et dispositio ; nam talihus in casibus non toll'.t, sed auget febrim (1). Non in repugnantiâ solummodo , ait Senac, sed in ipsius ventriculi lœ<is functionibus occurrit sœpè impedimentum ; ne ingeratur scilicet cortex peruvianus vetat xomitus pertinax. Alia occurrunt impedimenta quæ in ipsd fehri originem trahunt aut ex perversâ medendi methodo ; hœc nutem vcl in genere spectari possunt vel in se ipsis sigillatim , in genere qiiidem reduci possunt ad fcbriam contumaciam et ad uhdominis affect us ex Us ortos (2).
Il en est de même relativement à la forme sous laquelle il convient d’administrer le quinquina: il faut étudier avec soin la susceptibilité gastrique des malades , parce qu’il y en a dont l’estomac, quoique sain , ne supporterait jamais cette écorce en substance. On peut alors la donner en décoction , coupée avec partie égale d’émulsion; on peut aussi administrer le vin de quinquina, qui est beaucoup moins désagréable à prendre que la poudre , mais l’action n’en est pas à beaucoup près aussi sûre ; il en est de même à cet égard de la décoction, de la teinture, et à plus forteraison du sirop de quinquina, qu’on n’administre guère qu’aux enfants , et dont l’effet est presque toujours nul ou très incertain. Il y a des préparations qui sont beaucoup plus avantageuses que les précédentes , parce qu’en beaucoup moindre quantité et sous un très petit volume , elles peuvent agir d’une manière beaucoup plus active et plus efficace : tel est l’extrait alcoolique , tels sont principalement la quinine et le sulfate de quinine, dont l’expérience a maintenant constaté l’efficacité d’une manière indubitable contre toute espèce de fièvres intermittentes , quels que soient l’âge et le tempérament des malades. Il n’y a plus de doute aujourd’hui qu’on ne doive accorder la préférence au sulfate de quinine 5ur toutes les autres préparations de l’écorce du Pérou et dans
(;!) Opéra omnia medico-practica, 1. 1.
[2} De reconditâ Feb. intermit. nat.
traiteme:nt.
tous les cas possibles. S’il est arrivé quelquefois encore que la poudre de quiiiina ait réussi dans des cas où le sulfate avaitéehoué, ces cas deviennent de plus en plus rares à mesure que l’expérience perfectionnele mode d’administration dece remède précieux, etdepuis qu’on l’obtient plus pur et assez en grand pour que sa rareté et sa cherté ne soient plus un obstacle à son fréquent usage. Cependant , il faut convenir qu’on est loin encore d’étre parfaitement d’accord sur la manière d’employer le sulfate de quinine : quelques praticiens veulent en donner tout de suite une dose plus ou moins forte contre toutes les fièvres d’accès en général ; les autres, en plus grand nombre, ont constaté qu’il suffisait d’une assez petite dose de ce médicament pour la guérison des fièvres intermittentes ordinaires.
D’après l’expérience de M. Bally, à l’hopiial de la Pitié , le sulfate de quinine, employé à petites doses, ne produit que peu d’effet , ou bien il amène seulement des rémissions de quelques jours, et presque jamais une cure radicale ; enfin, dans des cas assez rares où cette cure a lieu, elle se fait long-temps attendre, et n’est jamais obtenue avant le sixième ou le huitième accès. Donné au contraire à la dose de quinze à trente grains par jour, suivant l’intensité et l’ancienneté de la fièvre intermittente , il arrête à coup sûr cette fièvre dès le premier ou le second accès, rarement on en voit un troisième. M. Bally dit avoir employé sans inconvénient le sulfate de quinine depuis trente jusqu a quarante, quarante-huit ou cinquante grains par jour, pour dominer des fièvres intermittentes rebelles. Il pense que, dans tous les cas où une fièvre d’accès devient subintrante et fait craindre son passage à l’état pernicieux , il faut nécessairement employer ce médicament à hautes doses si l’on veut prévenir cet accident.
D’après l’expérience et l’observation de M. Broussais au Valde-Grâce , de M. Husson à l’Hôtel-Dieu, et de plusieurs autres praticiens recommandables , il est au contraire établi qu’il ne faut employer le sulfate de quinine qu’à petites doses, puisqu’elles suffisent le plus souvent pour la guérison des fièvres intermitentes ordinaires. M. Husson se contente ordinairement de deux ou trois grains , rarement il en porte la dose jusqu’à cinq ou six par jour. M. Broussais n’emploie jamais plus de trois potions contenant chacune de deux à quatre grains de sulfate de quinine pour guérir toute espèce de fièvre intermittente ordinaire et quel que soit fion type, quotidien, tierce ou quarte. D’où provient cette grande
574 FIJÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
différence dans le mode d’administration de la même substance médicamenteuse? Et comment (ce qui est bien plus remarquable encore), comment en obtient-on des résultats analogues, c’est3 à-dire la guérison des malades ? Tout cela se conçoit parfaitement si l’on fait attention que M. Broussais et les médecins physiologistes commencent à attaquer les premiers accès de la fièvre intermittente par un traitement antiphlogistique plus ou moins sévère , borné assez souvent à la diète , aux boissons adoucissantes^ aux lavements , aux fomentations émollientes sur l’abdomen , mais plus souvent encore composé de quelques évacuations sanguines, surtout capillaires, comme les applications de sangsues tantôt sur la région épigastrique et iléo-cœcale, tantôt au périnée et au pourtour de l’anus. Par ce traitement , qui précède ordinairement l’emploi du sulfate de quinine , on obtient déjà un amendement très remarquable dans les phénomènes sympathiques qui constituent les accès fébriles , si toutefois il n’en résulte pas une disparition complète de la fièvre. Ce dernier résultat est fréquent surtout pour les intermittentes tierces qui se développent au printemps. Il est rare qu’à cette époque , surtout chez les enfants et les jeunes gens , M. Broussais ait recours à d’autres moyens qu’aux antiphlogistiques pour guérir toute espèce de fièvre inmittente. Dans tous les cas possibles, l’illustre professeur du Val-de-Grâce a constaté qu’au moyen du traitement dont il s’agit, des doses minimes de sulfate de quinine suffisaient pour détruire radicalement toute espèce d’accès ou de paroxysmes fébriles qui pouvaient survivre h l’emploi des antiphlogistiques. M. Bally, au contraire, n’a point recours à ces derniers moyens ; il attaque par le sulfate de quinine la fièvre intermittente au moment où elle présente toute son intensité primitive; on conçoit dès lors qu’il soit obligé, pour en obtenir la guérison, d’employer des doses toujours assez fortes de sulfate de quinine, et qu’il doive en continuer plus ou moins l’emploi pour prévenir de fréquentes rechutes ; car c’est un fait certain et que nous avons bien souvent constaté, soit dans les hôpitaux de la capitale, soit en province , que les récidives sont beaucoup plus fréquentes quand on a attaqué et guéri les fièvres intermittentes uniquement par l’usage du quinquina ou du sulfate de quinine. D’ailleurs, il est fort à craindre , et il n’est pas rare, quoi qu’on en dise , que de fortes doses d’un médicament aussi actif, employées déprimé abord, ne soient sujettes à développer quelques accidents. M. Ghomel nous ap-
TRAITEMENT
prend qu’il en a observé plusieurs exemples. Quelques médecins italiens, surtout M. Tommasini, ont constaté les funestes effets de l’emploi à trop fortes doses du sulfate de quinine. Ces accidents sont surtout à redouter chez les sujets très irritables et pour peu que l’apyrexie ne soit pas parfaite entre les accès fébriles. Quand ceux-ci cèdent plus ou moins rapidement , il reste presque toujours une ardeur très grande, un sentiment de pesanteur et de malaise dans la région épigastrique ; la soif est vive et l’appétit nul ou trop fort, ce qui conduit à des excès, et par suite à des récidives fréquentes et plus ou moins graves. Quelquefois il en résulte un dévoiement qui affaiblit un peu les malades , mais qui devient une crise salutaire en faisant diversion à l’irritation ordinairement fixée sur la partie supérieure du canal digestif. D’ailleurs , M. Bally et le petit nombre de médecins qui n’ont pas adopté entièrement les principes de la doctrine physiologique , conviennent tous que, quand la fièvre intermittente dégénère en continue , le grand art pour la guérir plus sûrement consiste de la ramener au type intermittent par un traitement antiphlogistique et les émissions sanguines. N’est-ce pas là un aveu irrécusable de l’utilité de ces derniers moyens dans maints autres cas où les médecins dont il s’agit croient pouvoir s’en passer et où ils sont ensuite forcés d’y revenir, soit dans la convalescence de leurs malades pour consolider des guérisons obtenues seulement par le spécifique, soit pour ramener leurs fièvres à de véritables types d'intermittence quand elles ont de la tendance à devenir rémittentes et continues ?
Quoi qu’il en soit de cette divergence d’opinions sur le mode d’administration du sulfate de quinine , il n’en est pas moins certain que c’est une très précieuse acquisition de la thérapeutique , d’abord à cause de son efficacité assez constante, puis par la facilité très grande qu’on a de le faire prendre aux malades les plus délicats et les plus prévenus contre l’ingestion de toute espèce de remède. Sous ce rapport, il est d’un avantage inappréciable pour les enfants , auxquels on ne pouvait guère jadis administrer que le sirop de quinquina, dont l’action était presque toujours nulle ou fort douteuse. Gomme il suffit à cet âge d’une très petite dose de sulfate de quinine pour combattre la fièvre intermittente , il est facile de l’ingérer dans la pulpe d’un fruit, dans lagousse d’une graine de raisin , d’une cerise fraîche ou confite ; on peut encore l’envelopper facilement dans une feuille humide de pain à cacheter.
FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
On peut aussi administrer le quinquina ou le sulfate de quinine en lavements , en bains , et en frictions à la surface de la peau ; mais on peut rarement compter sur l’efficacité de ces derniers modes d’administration : on n'y a {^uère recours que dans les cas où il est tout à-fait impossible de l’ingérer par la voie de l’estomac. Il y a cependant un assez bon nombre d’observations qui prouvent l'efficacité du quinquina employé en lavements. M .Chauffard a surtout tiré un très bon parti de ce moyen dans un grand nombre des fièvres tierces et quartes opiniâtres. Pour que ces lavements soient retenus et produisent un effet convenable, ce praticien a observé qu’il fallait ne les composer que de quatre onces de liquides ; savoir : deux onces de décoction concentrée ou d’alcool de quinquina , et deux onces d’eau distillée dans lesquelles on délaie deux gros de quinquina en poudre. Quatre lavements d’un accès à l’autre suffisent le plus souvent pour les fièvres tierces. On porte le nombre des lavements à quatre ou cinq dans les fièvres quartes rebelles, et on le diminue pour les quotidiennes , dont les accès sont ordinairement arrêtés par trois lavements. Plusieurs praticiens ont également employé avec succès le sulfate de quinine par la même voie dans les cas où il est contre-indiqué de l’administrer par l’extrémité supérieure! du canal digestif.
Autrefois les diverses préparations de quinquina se prêtaient peu à l’administration de ce remède par voie d’absorption cutanée.
On sait que d’illustres praticiens ( Pinel , Duméril , Alibert ) ont fait à la Salpêtrière des expériences sur l’administration du quinquina en bains , et surtout en frictions à la surface cutanée ; mais le succès n’a répondu que d’une manière fort douteuse à des tentatives aussi louables. M. Ghrestien avaitdéjà fait (1) à Montpellier quelques expériences semblables , en se servant particulièrement de la teinture de quinquina à la dose de trois ou quatre onces pour deux ou trois frictions dans l’intervalle des accès fébriles. Mais, en général, ces essais n'ont point été suivis de succès bien marqués et dont on puisse tenir compte , parce que ce médecin employait presque toujours quelques autres moyens pour assurer la guérison des malades. Souvent il administrait en même Temps à l’intérieur la résine de quinquina , de sorte qu’on ne peut guère juger de l’effet obtenu par absorption cutanée dans les
(1) De la méthode iatraleptigue.
TRAITEMENT
dernières expériences dont il s’agit. Mais depuis la précieuse découverte du sulfate de quinine, les essais qu’on a faits de son emploi selon la méthode endermique ont été couronnés de succès assez marqués pour qu’on n’hésite plus d’y avoir recours dans bien des cas où il serait dangereux d’ingérer ce médicament par la voie de l’estomac.
M. Lambert , interne des hôpitaux de Paris , a fait dès 18^3, soit à l’hüpital Cochin sous les yeux de M. Bertin , soit à la Pitié avec M. Bally, une série d’expériences touchant l’application de divers médicaments à la surface de la peau dénuée de son épiderme. Un assez grand nombre de ces expériences a été suivi de succès, et particulièrement celles qui ont rapport au sulfate de quinine contre les fièvres intermittentes (1). Depuis cette époque , plusieurs médecins, entre autres le docteur Martin (2), ont réitéré ces dernières expériences avec des succès plus ou moins remarquables. Ce n’est guère que par l’application de Pécorce de garou, et surtout des cantharides, qu’on obtient le soulèvement de l’épiderme , parce que les autres moyens employés dans ce but, comme l’application de l’ammoniaque, de l’eau bouillante , modifient , dit-on , ou altèrent trop profondément la surface du derme pour que l’absorption puisse y avoir lieu d’une manière convenable. Il nous paraît que le défaut d’absorption provient alors d’une irritation trop vive, de la meme manière qu’une plaie de vésicatoire trop animée et très douloureuse se prête peu ou point à une absorption médicamenteuse quelconque. Il suffirait peut-être, dans les plaies par suite de brûlure ou autres , de calmer l'irritation par les émollients pour eu obtenir les effets désirés ; de la même manière qu’on a conseillé d’entourer l’emplàtre de vésicatoire d’un large cataplasme émollient pour s’opposer à la congestion inflammatoire qui tend à se joindre à l’irritation sécrétoire provoquée par les cantharides. Quand, de prime abord et sans nulle préparation, on applique le sulfate de quinine sur la plaie dont il s’agit, il en résulte souvent une très vive inflammation, quelquefois même une légère escarre, qui s’opposent à toute absorption. Pour prévenir cet inconvénient, il faut employer ce médicament combiné avec un mucilage ou un corps gras, particulièrement avec le cérat de
(1) Essai sur la méthode endermique.
(2) lievue médicale, 1827.
Galien, et ne jamais en faire usage tant que la plaie est vive et douloureuse , parce que l’aciivité de l’absorption est presque toujours en raison inverse de celle de l’irritation de la plaie. Il vaut mieux pour le succès de la méthode endermique , établir différents points de dénudation dermoïque, mais bornés aux dimensions d’un vésicatoire ordinaire , que d’étendre la vésication à une large surface , qu’il est beaucoup plus difficile d’entretenir uniformément au degré d’irritation convenable à l’absorption. Quand la vésication produit une poche de fluide séreux assez résistante pour qu’après l’écoulement de ce fluide on puisse y injecter la substance médicamenteuse, l'absorption est alors plus active que quand on met le derme tout-à-fait à nu , parce que le contact de l’air produit sur les bouches absorbantes une astriction ou une irritation qui nuit toujours plus ou moins à leur action. Mais comme le plus souvent la vésicule foruiée par le soulèvement de l’épiderme est trop mincepour servir àl’usage dont nous venons de parler, il faut l’enlever. Pendant les premiers pansements il faut également détacher avec soin d’autres pellicules blanches qui se forment assez souvent sur la surface des plaies dont il s’agit. Il est bon pour les nettoyer convenablement d’y pratiquer des lotions avec une solution de chlorure de chaux. Quand les exutoires deviennent calleux , il vaut mieux les remplacer par de nouveaux, que de chercher à les ranimer pjoureii obtenir des effets absorbants convenables. Il faut encore observer que ces effets sont d’autant plus marqués que les médicaments sont appliqués plus près des organes malades ; ce qui prouve qu’administrés selon la méthode endermique, ils agissent plutôt par absorption que par révulsion.
Nous avons employé selon celte méthode le sulfate de quinine sur plusieurs malades de sexe et d’âge différents; entre autres chez un jeune homme de vingt-deux ans , d’une constitution assez forte et très irritable ; il s’agissait d’une récidive de fièvre quarte , dont le malade avait éprouvé trois ou quatre accès quand il fut soumis à notre observation. Quelques symptômes d’irritation gastro-entérique annoncés par la soif, la rougeur et la sécheresse de la langue , la constipation , nous décidèrent d’attaquer la fièvre à la fois parles antiphlogistiques et par le sulfate de quinine appliqué sur la plaie d’un vésicatoire. Celui-ci, placé à la surface interne de la cuisse gauche le premier jour d'intermittence, fut saupoudré le lendemain de six grains de sulfate de quinine;
TRAITEMEÎNT.
mais cette application produisit un boursouflement considérable , de la plaie qui prit tn aspect baveux et noirâtre. Les douleurs furent si vives et si prolongées que nous n’insisiâmes pas sur ce moyen; l’accès du lendemain reviat comme de coutume , et nous l’attaquâmes en donnant le sulfate de quinine dans une émulsion. La plaie de la cuisse, dont le mauvais aspect et les douleurs nous avaient effrayé , ne résista pas long-temps au repos et aux applications émollientes. Nous avons fait d’autres esgais beaucoup plus heureux , soit par suite de la disposition des personnes qui en furent l’objet , soit par la précaution que nous eûmes de ne pas appliquer le sulfate de quinine aussitôt après la dénudation du derme, mais seulement quand la plaie fut moins vive et peu ou point douloureuse. Une fois entre autres il s’agissait d’une fièvre tierce chez une femme de trente-six ans , d’une constitution molle et peu irritable. Pendant leqour d’intermittence, nous finies saupoudrer une feuille de blette légèrement enduite de beurre frais avec quatre grains de sulfate ; on réitéra cette application le soir ainsi que le lendemain matin ; douze grains furent ainsi employés avant le retour de l’accès présumé; il n’en résulta pas d’autres sensations douloureuses qu’une chaleur locale un peu brûlante ; la dernière application fut accompagnée d’une vive démangeaison autour de la plaie, située à la partie interne et moyenne de la jambe gauche où il se développa quelques petits boutons blanchâtres. L’accès attendu fut assez léger ; deux nou« velles applications de trois grains chacune ont complété cette guérison. Il nous paraît que ces expériences ont besoin d’être répétées encore un certain nombre de fois avant qu’on puisse porter un jugement définitif; mais on peut présumer d’avance que cette nouvelle manière d’administrer le sulfate de quinine sera d’un grand avantage dans bien des cas où il est à iTi fois urgent d’arrêter promptement des accès fébriles périodiques , et manifestement contre-indiqué d’employer à l’intérieur aucun remède stimulant.
L’efficacité de l’écorce du Pérou et du sulfate de quinine estelle la même pour toutes les fièvres d’accès et quel que soit leur type d’intermittence? Il semble qu’on pourrait résoudre cette question par l’affimative si l’on supposait qu’ elles ont eu le même nombre d’accès , que ces accès présentent une égale intensité , la même régularité dans leur retour, la même apyrexie dans l’intervalle qui les sépare. Cependant il est digne de remar-
FIEVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
que que ce sont celles de ces fièvres dont la guérison exige le plus impérieusementraciion du quinquina , qui lui résistent aussi ]e plus souvent. Ainsi les fièvres quartes, qui sont parfois très opiniâtres, et ne guériraient point sans le secours de ce médicament , ne laissent pas dans d’autres circonstances de se prolonger indéfiniment malgré son emploi le plus méthodique. Piquer et le professeur Pinel disent avoir administré presque sans succès le quinquina contre la plupart des fièvres quartes qu’ils ont eu occasion d’observer. M. Chauffard attribue les insuccès du quinquina dans les fièvres quartes à ce que l’action du remède ingéré dans l’estomac se passe trop près de la rate , qui, selon lui, est l'organe le plus communément affecté dans cette maladie; il pense qu’alors la révulsion n’a point assez de puissance, et que l’irritation révulsive ayant lieu sur une surface en rapport intime de sensibilité avec la rate, il s’ensuit qu’au lieu d’une révulsion salutaire , on augmente la lésion locale et l’on aggrave ou éternise la fièvre dont il s’agit. M. Chauffard conclut de là qu’il ne faut administrer le quinquina qu’en lavements dans les fièvres quartes (1). Nous sommes loin de partager son opinion à cet égard, parce que nous n’avons jamais vu une seule fièvre quarte résister à l’emploi méthodique du quinquina, et .surtout du sulfate de quinine par la voie de l’estomac , et sans qu’il soit résulté aucun inconvénient de ce dernier mode d’administration.
Il paraît pourtant , d’après la généralité des faits, que celles de toutes les fièvres intermittentes qui cèdent le plus promptement à l’usage de cette écorce ou de ses diverses préparations , .sont les fièvres tierces, qui , comme on le sait , guérissent aussi très souvent sans son secours. Enfin, les fièvres quotidiennes paraissent tenir le milieu entre les deux espèces précédentes relativement à l’efficacité et à l’utilité du quinquina dans leur traitement. Il résulte déjà de ce que nous venons de dire , que l’écorce du Pérou n’est point un .spéc//ir///e contre les fièvres intermittentes en général. On doit être aujourd’hui beaucoup plus réservé dans l’emploi de ce mot, qui ne convient parfaitement à aucun agent thérapeutique, pas même au mercure contre la syphilis.
Nous pourrions ici faire un rapprochement sur l’emploi de ces deux médicaments, les plus spécifiques que nous possédions, et
tl) T raité sur les fièvres essentielles.
TRAITEMENT
faire découler de la méthode qu’on suit dans l’administration du mercure des préceptes pour l’ingestion du quinquina. Prenons des exemples visibles et palpables : quand il se présente une oplithalmie vénérienne très intense , un ulcère , un bubon rouge^ brûlant, enflammé , si l’on prétendait guérir ces affections, parce qu’ elles sont le résultat d’une infection , par le seul emploi du mercure , on courrait risque de voir l’œil se désorganiser, le bubon tomber en gangrène , avant que l’action du mercure eût pu être sensible. On convient qu’il faut alors recourir aux antiphlogistiques les plus énergiques pour arrêter ou modérer l’inflammation , avant d’avoir recours au moyen qui attaque ce qu’il peut y avoir de particulier dans le caractère de celte maladie, lié bien , il en est absolument de même à l’égard des irritations intermittentes, fébriles ou non fébriles. Lorsque les symptômes inflammatoires sont très intenses , il faut d’abord employer lesmoyens les plus propres à conjurer ces syiuptômes , avant d’avoir recours k celui qui paraît agir contre ce qu’il y a de particulier dans le caractère de ces affections , c’est-à-dire contre leur périodicité. Une autre preuve que le quinquina n’est point uu remède spécifique contre les irritations ou les fièvres intermittentes en général, c’est qu'il existe un grand nombre d’autres médicaments dont on a plus ou moins constaté l’efficacité contre les maladies dont il s’agit.
Nous venons d’indiquer le traitement qui convient aux fièvres intermittentes ordinaires ; nous avons en outre discuté et établi tous les préceptes relatifs à l’administration du quinquina et dit sulfate de quinine. Avant de passer au traitement des autres formes plus graves d’irritations périodiques et fébriles dont il nous reste à parler , jetons un coup cfœil sur quelques moyens employés en même temps que le quinquina , quelquefois avant ou après lui, et qui sont comme ses auxiliaires ; nous voulons parler des évacuants et de la saignée. Nous verrons ensuite quelles soni les substances exotiques et indigènes à l’aide desquelles on avoulu remplacer les préparations de quinquina , et tous ces remèdes plus nombreux qu’importants, qu’on a tour à tour préconisés contre les fièvres intermittentes.
Usage des évacuants. — Si durant un accès fébrile quelconque il y avait des symptômes d’embarras gastrique bien prononcés , tels que le dégoût , les envies de vomir , des efforts de vomissement fréquemment répétés , un sentiment de plénitude et
582 FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
lie pesanteur dans la région épigastrique ; si d’ailleurs on apprenait du malade qu’il eût beaucoup mangé peu de temps avant l’accès , il ne faudrait point hésiter à donner un émétique ; presque toujours on a recours à ce moyen durant l’apyrexie, quand il reste du dégoût , des nausées , des envies de vomir, et quand le non-rétablissement des fonctions digestives paraît tenir plutôt à l’embarras qu’à l’irritation aiguë des organes digestifs.
Toutefois, il s’en faut bien qu’il faille considérer l’émétique, et eiVgénéral l’emploi des évacuants, comme une chose toujours nécessaire ou seulement utile àla guérison de la fièvre intermittente. L’émétique donné pendant l’accès est presque toujours nuisible; administrédurantTapyrexie, sauf les cas indiqués, s’il ne nuit pas toujours, il peut nuire ; si par la secousse qu’il détermine il a quelquefois opéré la guérison de la fièvre]dont il s’agit, cet heureux effet est si rare qu’on ne peut pas y compter. D’autres médecins pensent que les vomitifs sont toujours utiles contre les fièvres d’accès , parce qu’ils impriment des secousses aux viscères abdominaux , et qu’ils communiquent une certaine impulsion au sang contenu dans la v^eine "porte et ses diverses ramifications , où ils croient que la stagnation de ce fluide est la cause prochaine des accès : de là , selon eux, le précepte de recourir aux vomitifs dans presque tous les cas de fièvre intermittente. Ne serait-il pas affligeant qu’une supposition ou une hypothèse devînt ainsi la règle d’une indication thérapeutique qui , dans bien des cas, pourrait avoir les suites les plus funestes? Mais, si l’on administre des vomitifs clans l’espoir de couper la fièvre d’accès , doit-on les administrer pour frayer , comme l’on dit, la route au quinquina , pour préparer les voies digestives à la bonne réception de ce médicament ? Ce précepte était admissible quand on croyait la fièvre intermittente produite ordinairement par des matières pituiteuses , saburrales , muqueuses , putrides , etc. , contenues dans les premières voies ; quand on craignait que le quinquina fût comme noyé ou
perdu dans ces matières , et son effet annulé par ce mélange impur ! Si l’on n’à..plus en général ces idées, beaucoup de praticiens conservent encore le précepte qui en découle , ou le respectent par habitude. Dans les fièvres intermittentes que nous avons observées à l’hospice de la Charité, par exemple, nous n’avons jamais vu administrer le quinquina , sans qu’on eût fait, la veille ou le même jour, précéder son emploi par celui d’un émétique ou d’un éméto-cathartique. Ces derniers remèdes n’ont
TRAITEIMENT.
point empêché l’action de l’écorce dn Pérou; mais cette action en a-t-elle été favosisée? Nous ne le pensons pas, et voici pour quelles raisons : nous avons vu, dans plusieurs autres hôpitaux de Paris, ce précepte n’êlre point suivi par des praticiens non moins recommandables , et le quinquina produire un effet tout aussi avantageux , avec la différence que , dans ce dernier cas, les malades n’étaient point soumis à une épreuve toujours pénible sinon funeste ; et , tout en prenant leurs doses de quinquina, ils conservaient ordinairement leur appétit ; ce qui n’avait point lieu dans le premier cas , surtout durant les premiers jours qui suivaient l’administration des évacuants et du quinquina.
On voit d’ailleurs , en parcourant les auteurs anciens et modernes, qu’un grand nombre a négligé ou n’a point suivi le précepte relatif à l’emploi des évacuants : Voiilonne, entre autres, réfléchissant au peu, de fondement de ce précepte , dit qu’il l’a souvent négligé sans avoir eu à s’en repentir. Ce que nous avons dit de l’émétique peut s’appliquer à tous les évacuants en général ; il ne faut point , à l’exemple de quelques routiniers , se faire] de leur emploi dans le traitement des fièvres intermittentes un précepte rigoureux, ni une sorte d’obligation souvent préjudiciable aux malades. Une autre preuve que ces moyens ne sont point indispensables , ni même utiles à la guérison des fièvres d'accès, et pour préparer les malades à l’ingestion du quinquina, c’est qu’on n’y a point recours dans les cas les plus graves, et lorsqu’il se présente une fièvre intermittente ataxique ou pernicieuse. On s’empresse d’arrêter très promptement cette fièvre par l’administration du quinquina, sans y avoir nullement préparé les malades par les apéritifs et les évacuants. Voit-on que l’efficacité du quinquina soit alors moins grande, et n’est-ce pas au contraire dans ces cas que les effels de ce médicament sont le plus héroïques,?
Cependant on ne peut révoquer en doute l’utilité des évacuants dans certains cas ; et s’ils peuvent quelquefois disposer les malades à l’emploi du quinquina , ce n’est absolument que quand il reste, durant l’apyrexie, quelques symptômes bien évidents d’embarras gastrique ou intestinal. Tant que les fonctions digestives ne se rétablissent point parfaitement durant l’intervalle des accès fébriles , nous avons dit que l’usage du quinquina ou du sulfate de quinine était plus ou moins contre-indiqué. Dans quelques cas de ce genre , on conçoit que les évacuants puissent être
d’une utilité réelle , soit en éloignant des causes immédiates ou matérielles d’irritation , soit en rétablissant les fonctions digestives , et en rendant l’apyrexie plus complète. Il faut donc eu général , dans le traitement des fièvres intermittentes, il faut considérer les évacuants comme des moyens accessoires ou supplémentaires dont on ne peut tirer parti que d’après des indications particulières et bien positives. Mais il est une remarque très importante relative à l’emploi des évacuants, c’est qu’ils ne se bornent pas à évacuer les matières contenues dans le canal digestif; ils provoquent encore une secrétion plus ou moins abondante de matières séreuses ou séro-albumineuses dont l’expulsion au dehors et la déperdition ne laisse pas que d’affaiblir beaucoup les malades. De sorte que l’indication des évacuants, qui'peut être sans danger et même plus ou moins efficace dans le début de la maladie, plus tard devient presque toujours très chanceuse et souvent funeste. Un éméio-cathartique agit sous ce rapport comme la saignée , il affaiblit souvent autant qu’elle, et n’enlève pas moins de matériaux au sang où sont puisés tous les matériaux des sécrétions ; c’est une évacuation de fluides blancs opérée par des vaisseaux sécréteurs etexhalonts, comme les évacuations sanguines le sont par les vaisseaux capillaires ou par les veines. Si celte remarque n’avait pas été faite par les anciens, du moins l’expérience leur avait appris que c’était toujours dans le début des fièvres intermittentes qu’il fallait évacuer. Nul doute que, dans les cas où ils sont indiqués, les évacuants , en affaiblissant les malades, n’agissent comme les évacuations sanguines, qui, chez les individus pléthoriques, disposent toujours convenablement les malades à l’ingestion du quinquina. Ainsi l’on fera vomir s’il reste du dégoût, de l’inappétence, des envies de vomir, et surtout un sentiment de plénitude et de pesanteur dans la région épigastrique après que l’accès est terminé; de même si, durant l’intermission , les évacuations alvines n’avaient pas lieu convenablement, s’il y avait constipation, et quelques autres symptômes d’embarras intestinal , on aurait recours à quelques légers purgatifs. Il y a aussi certaines nuances de fièvres rémittentes et intermittentes muqueuses qui , d’après l’expérience de Finke , de Rœderer et Wagler, sont traitées avec succès par les évacuants, seuls ou unis au quinquina. Tantôt on fait précéder ce dernier par l’administration de l’ipécacuanha, tantôt on administre le quinquina associé à la rhubarbe et au sulfate de ma-
TRAITEMEINÏ.
gnésie; mais en général il faut bien prendre garde de prodiguer les évacuants dans les maladies dont il s’agit , de se laisser entraîner par les préjugés encore trop répandus à cet égard , et par celte tendance qu’ont plusieurs médecins de vouloir sans cesse évacuer des matières bilieuses , putr ides ou autres , quand ils observent les plus légers symptômes gastriques , tels que l’inappétence, un état pâteux de la bouche, une teinte blanchâtre ou jaunâtre de la langue, etc. Ces symptômes seuls ne contreindiquent point l’administration du quinquina ou du sulfate de quinine ; combien de fois n’a-l-on pas vu cet état de la bouche et de la langue disparaître , et l’appétit renaîtie sous l’influence de quelques doses de quinquina, et particulièrement de sulfate de quinine ! Non , en pratique comme en théorie , il no faut jamais être exclusif; il faut voir les faits et les indications thérapeutiques tels que la nature nous les offre, c’est-à dire avec ses innombrables formes , variétés et exceptions , afin de savoir tirer un parti convenable et parfaitement adapté aux circonstances de tous les moyens thérapeutiques qui sont à notre disposition , afin de se mettre en garde contre les abus , surtout ceux qui ont rapport à l’emploi des évacuants , parce qu’il n’y a pas de moyens dont on ne soit plus disposé à abuser, et dont les effets soient plus préjudiciables aux malades. Ce n’est point ici un précepte entaché de nouveauté , car de leur temps , Sydenham , Morton, Werlhof, etc. , se plaignaient déjà de l’abus qu’on faisait des évacuants , et particulièrement des purgatifs, dans le traitement des fièvres intermittentes. Ces grands praticiens attribuaient à l’emploi trop fréquent et intempestif de ces moyens une foule d’accidents dont on accusait ensuite la fièvre ou le quinquina, cr L’usage indiscret des évacuants, ditM. Castel, produit plus de fièvres intermittentes pernicieuses que les exhalaisons des marais et tout ce qu’il y a de miasmes délétères. La plupart des praticiens font vomir dès le début d’une fièvre, quelle quelle soit. Les purgatifs , quoique moins prodigués , sont encore plus nuisibles. C’est après de tels essais qu’on impute au caractère même de la fièvre un accroissement ou une dégénération qui sont le résultat des médicaments prescrits sans mesure et sans indications. Ce que je viens de dire de la dégénéraiion des fièvres intermittentes en fièvres pernicieuses est applicable à la dégénération des fièvres rémittentes et des continues en putrides et ataxiques. Les résultats de ma pratique dans un hôpital considérable m’encouragent
ir.
586 FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
à publier que dans les six dernières années il ne m’est presque jamais arrivé de prescrire des évacuants , même des émétiques, dans la fièvre continue, ni dans la fièvre rémittente (1). »
Usage de la saignée. L’illustre Corvisart attaquait de prime abord la plupart des fièvres intermittentes par l’usage de la saignée etde l’émétique ; le professeur Bosquillon, par la saignée et l’ipécacuanha. C’est là , il faut en convenir, une méthode antiphlogistique très hardie et très affaiblissante , mais qui, employée au début de la maladie, peut la faire avorter ; d’autant plus que la saignée blanche ou l’évacuation sécrétoire produit en même temps une secousse qui , après la saignée, devient peut-être plus favorable pour ramener les fonctions digestives à leur état normal. Mais ce mode de traitement ne peut point être adopté d’une manière générale , parce qu’il y a beaucoup d’individus qui se trouveraient comme anéantis par cette double évacuation , et à qui elle serait préjudiciable. Nous avons indiqué les règles à suivre pour l'usage des évacuants; voici pour la saignée : si la fièvre intermittente attaquait un individu sanguin , d’une forte constitution , pléthorique ; s’il y avait des symptômes fébriles et inflammatoires très intenses , il faudrait, si l’on était appelé pendant l’accès , pratiquer une saignée aussitôt après sa terminaison ; mais si l’on se trouvait auprès du malade immédiatement avant l’accès, ou au moment qu’il débute, il faudrait recourir tout de suite à ce moyen. On doit également pratiquer très promptement une saignée toutes les fois que, d’après la violence de l’accès précédent et l’état actuel du malade , l’on peut craindre un raptus de sang ou une congestion funeste vers quelque organe important , comme le cerveau , les poumons , etc. Dans ces cas , il ne faut point hésiter à pratiquer une abondante saignée immédiatement avant l’accès , et même quand la période de froid a déjà commencé , si Ton n’arrive qu’à cette époque auprès du malade. Hors ces cas particuliers et pressants , il faut en général s’abstenir de saigner pendant le frisson de la fièvre, parce qu’il peut en résulter des accidents d’après l’expérience de plusieurs praticiens recommandables; Sydenham et Barthez, entre autres, pensent quelle est toujours nuisible, à moins quelle ne suspende immédiatement l’accès, ce qui est fort rare. La période de froid une fois terminée, on peut attendre la fin de l’accès avant
(1) Journal général de médecine^ t. ivi.
d’avoir recours au moyen dont il s’agit, parce qu alors le plusgrand danger est passé. Cependant il y a bien des cas encore où il convient de saigner pendant la période de chaleur, et dans lesquels il faut saigner le plus promptement possible , et quelle que soit la période de l’accès fébrile, comme quand il survient des symptômes qui indiquent un commencement de congestion vers les principaux viscères. Il faudrait de plus recourir tout de suite aux antiphlogistiques locaux les mieux indiqués, et aux moyens révulsifs les plus énergiques. Le mal de tête très violent qui commence avec l’accès, augmente avec la chaleur, et qui continue pendant l’intermission , doit être constamment attaqué par la saignée , particulièrement celle du pied, à laquelle il faut joindre quelques applications de sangsues au fondement.
]\iais la saignée doit-elle être pratiquée dans toutes les fièvres intermittentes , quel que soit leur type , comme le pensent plusieurs médecins ? ou bien y a-t-il seulement quelques unes de ces fièvres , la fièvre quarte par exemple , qui l’exigent constan:ment comme l’assurent Stalil, Senac, Bosquillon, I^î. Bécamier, etc.? La saignée n’est point utile à la guérison de toutes les fièvres intermittentes; il n’en est aucune, quel que soit son type, qui exige ce moyen d’une manière constante et générale; mais c|uelle que soit la nuance de type et de forme d’une fièvre intermittente, elle exige la saignée pour sa guérison toutes les fois que les accès sont très intenses , les symptômes inflammatoires bien prononcés , chaque fois que le malade est jeune, d'une constitution sanguine , qu’il présente un pouls dur , fréquent, une peau sèche, chaude ou froide partiellement, la respiration gênée, la langue rouge etaride, une céphalalgie ^iolente, un sentiment de malaise général , d’anxiété , d’accablement ou d’agitation ; enfin, dans tous les cas où il se présente quelques symptômes inflammatoires par suite de la suppression des menstrues ou d’un écoulement sanguin habituel quelconque. Mais i! ne faut point, parce qu’une lièvre ou une irritation quelconque présente le type quarte, établir qu’elle exige toujours la saignée. Sans doute il peut arriver que l’emploi de ce moyen soit plus fréquemment indiqué chez les individus attaqués d’affectionsintermittentes quartes, s’ils se trouvent plus souvent dans les conditions qui indiquent la saignée ; or , c’est ce dont on ne peut guère douter , parce que c’est assez ordinairement dans les deux extrêmes de la vie que surviennent ces affections; et l’on sait
FIEVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
que dans les premiers âges de la vie , la pléthore est fréquente , que les fonctions digestives jouissent d’une très grande activité. On sait aussi que , dans un âge avancé , toute la vie est presque concentrée dans les viscères digestifs, qui , pour cette raison, sont plus sujets à s’affecter d’une manière continue ou périodique , et à provoquer sympathiquement des congestions funestes du côté du cerv eau. Nous dirons au reste de la saignée ce que nous avons dit des évacuants, avec cette différence que les secours qu’on retire de la première sont en général bien plus grands et plus indispensables que ceux qu’on attend des seconds. Si la saignée, dans le traitement des fièvres intermittentes , est un moyen ordinairement secondaire ou accessoire comme les évacuants, il va bien des cas où il est indispensable de la pratiquer , où son utilité est bien au-dessus de celle du quinquina lui-mcme, puisque sans elle le malade succomberait avant qu’on pût administrer ce médicament ou qu’il eût le temps d’agir convenablement; d’ailleurs son emploi seul peut devenir un moyen curatif, comme nous en avons rapporté plusieurs exemples.
Nous ferons une dernière remarque assez importante relativement à l’usage de la saignée et des évacuants, c’esfqu’il faut tirer les indications de leur emploi , bien moins du groupe de symptômes qui constitue les accès fébriles, que de l’état dans lequel se trouve le malade durant l’intervalle qui les sépare; car si aucun des sym|5tômes qui semblaient indiquer l’usage de ces moyens durant l’accès ne persiste, celui-ci étant terminé, il n’est point nécessaire' d’y avoir recours. Supposons que durant fintermission le malade se trouve comme dans l’état sain, qu’il ait de l’appétit, qu’il mange, digère et évacue convenablement; on ne voit pas pourquoi il faudrait l’évacuer par le haut ou par le bas, bien qu’il ait présenté durant l’accès fébrile des symptômes gastriques assez prononcés, tels que dégoût, nausées, envie de vomir, langue blanche et jaunâtre à son centre, constipation, etc.
De meme si le malade était ni jeune, ni très sanguin , ni pléthorique , et qu’il n’offrît aucune exhubérance bien marquée de forces , nous ne voyons pas pourquoi on voudrait lui tirer du sang, quoique pendant la période de chaleur fébrile son pouls fût dur, plein , fréquent , que toute la surface de son corps fût rouge, chaude, injectée, et qu’il fût alors dans un état d’excitation générale et de pléthore apparente; parce que tous ces symptômes qui durant l’accès semblaient exiger l’emploi de la saignée ou des
TRAITEMEr^T.
évacuants , sont sympathiques de l’irritation ou de la congestion passagère et ordinairement gaslro-entéi ique qui constitue l’accès fébrile; irritaiion ou congestion dont le propre est de revenir à des époques déterminées. Or, l’on sait qu’en général ces moyens n’empèchent pas cette récidive *, on sait qu’ils ne servent le plus souNent qu’à éloigner les complications , à régulariser cette irritation intermittente, à la ramener à son type périodique ciuand elle s’en écarte , comme Senac l’a particulièrement observé pour la saignée. Ce grand praticien a souvent, par des évacuations sanguines , ramené à leur état de simplicité des fièvres tierces ou quartes qui étaient devenues doubles. Par une saignée faite à propos, il a souvent fait remonter l'intermittence des fièvres qui avançaient vers la continuité. D’après lîuhxam , il ne faut jamais omettre de pratiquer une saignée quand on voit les accès de la fièvre intermittente tirer en longueur et se rapprocher plus qu’à l’ordinaire.
Nous venons de parler des moyens les plus efficaces dont l’art puisse disposer contre les fièvres intermittentes; après eux nous en citerons une infinité d’autres qu’on a successivement employés , et dont on a préconisé tour à tour les bons effets contre ces fièvres. Quand on réfléchit qu’il y a peu ou point de maladies contre lesquelles on possède des remèdes aussi sûrs que contre les fièvres d’accès , on a lieu de s’étonner qu’on ait fait sur leur traitement des expériences aussi multipliées et qu’on ait essayé contre elles un si grand nombre de remèdes. La multiplicité des remèdes dans le traitement d’une meme maladie annonce souvent la nullité de tous ou le défaut absolu d’un moyen efficace quelconque. Il n’en pas ainsi pour les fièvres intermittentes ; depuis bien long-temps on ne doute plus de l’efficacité du quinquina contre elles; si l’on a essayé d’obtenir leur guérison à l’aide de beaucoup d’autres moyens . c’est sans doute dans l’espoir de.ti ouver au milieu de nous des remèdes aussi efficaces que lui, mais moins dispendieux et plus facilement à notre disposition. Si l’on n’est point arrivé au but désiré , on peut dire que ce n’est pas faute d’essais , car peu s’en faut qu’on ait exploité toute la matière médicale contre les fièvres dont il s’agit. Parmi tous les remèdes qu’on a voulu substituer au quinquina, il y en a dont l’expérience a déjà constaté bon nombre de fois l’efficacité contre les fièvres d’accès , tel est en particulier le sulfate de fer, dont M. Marc a fait connaître l’emploi et les nombreux
3^0 FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
succès dans un mémoire publié en 1810 (1). II résulte des faits recueillis par ce praticien distingué , que le sulfate do fer, à la dose d’un demi-gros ou d’un gros par jour et pris en différentes fois , aurait une action d’autant plus prononcée et plus sûre contre les fièvres intermittentes, que l’intervalle compris entre leurs accès serait plus long; qu’il réussirait par conséquent beaucoup mieux contre les fièvres quartes , quintanes , etc., que contre les fièvres tierces, double-tierces et quotidiennes. Ce résultat est bien important si l’on fait attention que c’est contre les fièvres quartes que les préparations du quinquina échouent le plus souvent ; dans ce cas , du moins , il semblerait que le succédané devrait être adopté définitivement si le résultat obtenu par M. Marc était confirmé par de nouveaux succès. Quelques médecins allemands emploient de préférence au sulfate de quinine contre les fièvres intermittentes , l’hydrocyanate de fer en poudre, mêlé au sucre, à la dose de quatre à six grains, deux ou trois fois dans l’intervalle apyrétique.
On a employé quelquefois comme moyens fébrifuges astringents , les sulfates de cuivre, de zinc, d’alumine et de potasse ; mais l’effet n’a pas répondu à l’espoir qu’on avait de tirer parti de ces médicaments contre les fièvres intermittentes. On a beau-
coup parlé, et peut-être avec exagération, des succès obtenus contre ces fièvres par certaines préparations d’arsenic , surtout par l’arseniate de potasse et de soude. C’est principalement en Angleterre qu’on a multiplié les essais de ce genre; l’usage de l’arsenic contre les fièvres d’accès est devenu très fréquent dans cette contrée depuis l’espèce de vogue donnée à ce remède par les expériences du docteur Fowler. La solution minérale qui porte aujourd’hui le nom de ce médecin est administrée à la dose de dix à douze gouttes trois fois par jour. M. Fodéré, professeur et doyen de la faculté de médecine de Strasbourg, a guéri aussi un grand nombre de fièvres intermittentes de tous les types avec l’arseniate de soude dissous dans l’eau distillée , dans les proportions d’un grain par once de liquide. Ce savant praticien recommande avec raison la plus grande circonspection dans l’emploi de ce remède, qui, donné à trop forte dose, arrête bien’, dit-il, les accès de la fièvre, mais en déterminant des accidents
(1) Recherches sur l'emploi du sulfate de fer dans le traitement des fièvres intermittentes.
traitement.
Sgi
plus graves que la fièvre elle-même (1). Nous pensons qu’il est prudent de renoncer à l’usage d’un médicament aussi dangereux toutes les fois qu’on peut s’en procurer d’autres , et qu’il n’est pas urgent d’attaquer tout de suite la fièvre intermittente, parce que si l’emploi de ce moyen compte des succès , il n’est point rare qu’il détermine des altérations profondes de la muqueuse digestive, qui finissent par faire succomber d’une manière lente et chronique les malades débarrassés ainsi de leurs fièvres d’accès , et parce qu’indépendamment de leur action caustique sur l’estomac , les préparations d’arsenic peuvent être absorbées et produire des effets funestes sur les organes de la respiration : on a vu des inflammations gangréneuses du poumon suite de l’empoisonnement par de tels remèdes.
Parmi les médicaments tirés du règne végétal , il en est un grand nombre qu’on a essayé de substituer au quinquina, et dont on a obtenu des effets plus ou moins avantageux : tels sont parmi les amers indigènes, la petite centaurée, qui a été surnommée par quelques auteurs le quinquina européen^ les fleurs de camomille , dont Pringle dit avoir obtenu de très bons effets ; l’arnica-montana, dont Stoll faisait un fréquent usage, et qu’il appelle le quinquina des pauvres; l’absinthe, qui a été employée assez souvent avec succès par le professeur Pinel contre les fièvres intermittentes de tous les types ; le china-hicolorata ou solanum speudo-china, qui, selon le professeur Brera, a guéri toute espèce de fièvres intermittentes. Nous citerons encore les racines amères de bénoîte, de gentiane; les racines astringentes de bistorte, de tormentille ; les écorces de saule blanc, de chêne, de marronnier d’Inde , d’oranger , d’olivier , etc. L’écorce du marronnier d’Inde a paru à M. Fouquier le plus efficace de tous les succédanés végétaux du quinquina. D’après un grand nombre d’expériences faites en Espagne, de 1808 à 1813, par des médecins français, et réitérées dans les dernières campagnes d’Espagne et de Morée par M. Pallas , il paraît hors de doute que la feuille et surtout l’écorce de l’olivier d’Europe , contienne un principe amer propre à combattre les fièvres intermittentes. L’extrait amer j d’olivier, employé cà la dose de deux gros dans une potion de j trois à quatre onces de liquide, et donné en deux fois durant l’apyrexie , réussit parfaitement, dit-on , à prévenir des accès
(1; Essai de physiologie positive, t. iii. i /
302 FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
fébriles quelconques ; on peut sans inconvénient en élever la dose jusqu’cà six et huit gros employés de la même manière (1). Des faits recueillis par différents médecins , et en particulier par le docteur Émile Rousseau (2) , tendent à prouver l’efficacité des feuilles de houx ( ilex aquifolium ) , à la dose de deux ou trois gros , macérées à froid pendant douze heures dans un verre de vin blanc qu’on fait avaler trois heures avant l’accès présumé. Il est bien à désirer que l’expérience confirme les bons effets médicamenteux d’un arbuste qui se trouve partout à notre disposition et qu’on peut recueillir à toutes les époques de l’année , puisqu’à toutes ces époques ses feuilles restent vertes et conservent les mômes propriétés. Sans doute il est bon de connaître les succédanés du quinquina, afin d’y avoir recours dans les cas où il n’est pas possible de se procurer ce dernier médicament ; mais toutes les fois qu’on peut avoir à sa disposition du sulfate de quinine, nous croyons qu’il n’y a point à hésiter dans son emploi pour la certitude du succès et la solidité de la cure des fièvres intermittentes , toutes les fois qu’ elles résistent aux premiers moyens diététiques et antiphlogistiques dirigés contre elles. Parmi les substances végétales exotiques qu’on a substituées au quinquina, nous citerons la cascarille, la cannelle, l’angusture^ le cassia , le simarouba,la noix de galle, la gomme kino, le poivre cubèbe , etc. On a employé contre les fièvres intermittentes la noix vomique , la fève de Saint-Ignace } Lind dit avoir administré avec succès cette dernière substance à la dose de deux grains , immédiatement avant l’accès. H y a peu de temps que M. Gordini, médecin des hôpitaux de Livourne, a publié plusieurs faits qui tendent à prouver que l’emploi du piperinen poudre, à la dose de six ou huit grains, peut guérir les fièvres intermittentes les plus rebelles, celles même qui résistent au sulfate de quinine. Ce praticien assure même que les fièvres qui ont été guéries par le piperin sont moins sujettes aux récidives (3).
On a également puisé des moyens fébrifuges dans la classe des remèdes dits antispasmodiques et calmants- Parmi ces derniers c’est surtout à l’opium qu’on a donné la préférence, et dont on a obtenu les meilleurs effets, en l’employant quelquefois seul et
(1) Réflexions sur V intermittence et sur l'emploi de l'olivier d'Europe.
(2) Journal hebdomadaire deméd.j t iv.
(3) Annuli universali di medicina d’Omodei,
TRAITEMENT
plus souvent combiné avec d’autres moyens , tels que le camphre , l’élher, et surtout le'quinquina; on a observé que Tassociation de l’opium à l’écorce du Pérou en assurait constamment l’efficacité dans quelques cas où l’irritation fébrile et périodique était d’une nature plutôt nerveuse qu’inflammatoire, comme nous en avons rapporté des exemples. La combinaison des moyens opiacés et calmants avec le sulfate de quinine est souvent utile alors même que la lésion locale est de nature inflammatoire , spécialement chez les sujets nerveux et très ii ritables , ou dont la susceptibilité gastrique est telle qu’ils ne peuvent supporter les préparations de quinquina sous aucune forme si on les emploie seules , et sans la combinaison dont il s’agit. Le plus souvent ce sont les moyens antiphlogistiques qui font disparaître cette susceptibilité ; cependant il y a des cas où ils ne font que l’augmenter, et dans lesquels il faut se hâter d’unir l’opium à l’extrait de quinquina ou au sulfate de quinine pour quece dernier médicament soit supporté et produise de bons effets. Hoffmann a employé avec succès sa liqueur anodine dans certains cas de fièvres intermittentes. Vingt-cinq à trente gouttes de cette liqueur, données peu de temps avant l’accès , ont quelquefois prévenu ce dernier; il en est de même de l’ammoniaque à la dose de quinze à vingt gouttes dans une potion. Senac , Cullen , Morgagni , ont retiré de bons effets de l’opium dans le traitement des fièvres intermittentes, accompagnées de symptômes nerveux. Senac l’employait combiné avec le camphre et le castoréum contre certaines fièvres intermittentes rebelles à tous les autres moyens. Lind, qui a fait beaucoup d’expériences sur les narcotiques, a observé que l’opium donné pendant le paroxysme d’une fièvre intermittente rendait l’accès plus court, plus léger, et l’intermission plus complète. Il regarde ce moyen, non comme un fébrifuge, mais comme un puissant auxiliaire du quinquina dans plusieurs circonstances. Telle est aussi l’opinion de Barthez, qui a obtenu de très bons effets de l’emploi de l’opium , soit seul, soit uni au quinquina , dans plusieurs cas de fièvres intermittentes très opiniâtres. M. Audouard emploie avec succès contre ces fièvres des bols composés d’un gros d’opium, d’un demi-gros de camphre , et autant d’aloès succotrin ; le tout , trituré avec du sirop , sert à former soixante bols qu’on administre un par un toutes les deux heures durant l’intermission. Mais, en parlant des bons effets qu’on a obtenus de l’usage de l’opium dans plusieurs cas de fièvres
^94 FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
întermiltentes, nous ne devons pas omettre de dire qu’il y en a beaucoup d’autres où l’emploi de ce moyen serait non seulement inutile, mais encore dangereux et très nuisible. Il n’est pas rare qu’il n’en résulte une impulsion du système circulatoire tel , que les congestions au cerveau et sur la moelle épinière sont imminentes et plus ou moins rapides; de là un trouble remarquable des facultés intellectuelles et locomotrices , un état de stupeur ou des céphalalgies insupportables. Ces effets sont surtout à craindre chez les enfants et les vieillards. MM. Fournier et Yaidy ont obtenu de très bons effets de la valériane en poudre à la dose d’un à trois gros pendant l’intervalle des accès fébriles. Nous rapportons un exemple d’intermittente quarte guérie par l’emploi de la valériane jointe au muriate d’ammoniaque. Des médecins allemands préconisent l’extrait de jusquiame contre beaucoup de fièvres intermittentes. Plusieurs médecins italiens attestent l’efficacité de î’acétate de morphine contre ces fièvres, même les plus pernicieuses.
On a souvent combiné ensemble plusieurs des nombreux médicamens que nous venons d’énumérer, afin d’en obtenir des effets plus marqués et plus constants ; une combinaison des plus renommées est celle qui a pour but d’imiter le quinquina en unissant des substances dans chacune desquelles prédomine un des principes constituants de cette écorce. C’est ainsi qu’on a proposé d’unir des substances amères, aromatiques et astringentes, telles que la gentiane, la cannelle et la noix de galle ; mais toutes ces tentatives n’ont eu que des succès éphémères, parce qu’il n’est point donné àl’homme d’imiter parfaitementlesproduits delà nature. Le quinquina n’a jamais été ni reproduit par des combinaisons chimiques , ni remplacé d’une manière générale dans sa puissante vertu antipériodique. Plusieurs des nombreux moyens qu’on lui a substitués comptent à la vérité des succès qui les ont fait proclamer clans les livres de médecine comme des succédanés du quinquina ou du sulfate de quinine; mais si, en exposant le résultat des expériences qu’on a faites à cet égard, on eût toujours mis en parallèle les insuccès avec les succès , combien de fois le résultat de ces derniers n’eùt-ii pas été négatif! Nous sommes persuadé qu’il faut constamment employer les préparations de quinquina de préférence à tous les moyens à l’aide desquels on a essayé de les remplacer jusqu’à ce jour, parce que ces moyens exercent sur la muqueuse digestive une action stimulante à peu
TRAITEMEîfT.
près aussi marquée que celle du quinquina lui-même , et parce que plusieurs sont bien plus dangereux que lui , sans être jamais aussi efficaces.
Quelque légère et bénigne que soit une fièvre intermittente, dans quelque saison qu elle apparaisse , ou bien il suffit pour la guérir de quelques jours de régime et d’un traitement antiphlogistique très modéré, ou il faut avoir recours à un traitement plus actif; dans ce dernier cas , l’écorce du Pérou ou le sulfate de quinine en triomphera toujours bien plus promptement et plus sûrement que tout autre moyen. Faudrait-il , parlaraison qu’une fièvre d’accès ne fait pas courir de danger aux malades , ou parce que la saison est favorable à sa guérison, n’employer que des amers, indigènes dont l’effet est toujours plus lent etfjamais aussi certain que celui du quinquina? Non sans doute. A plus forte raison ne doit-on pas employer des substances minérales , qui, beaucoup moins efficaces , sont toujours plus dangereuses que lui. Si l’on n’avait pas de quinquina, il est évident qu’il faudrait tirer le meilleur parti possible des moyens dont il s’agit, en faisant toutefois le choix le plus convenable à la circonstance dans laquelle on se trouve.
Il nous reste à parler de quelques moyens particuliers dont les bons effets contre les fièvres intermittentes ont été constatés par un trop petit nombre d’observations pour qu’ils puissent inspirer une véritable confiance ; telles sont les affusions et les immersions d’eau froide recommandées par Giannini. Selon ce praticien , l’immersion dans l’eau froide est le remède spécifique de l’accès actuel, comme le quinquina est celui de l’accès à venir. IMais, outre que ce remède est dangereux, n’est-il pas reconnu que l’accès actuel n’a pas besoin de remède puisqu’il disparaît de lui-même? Alors , à quoi bon exposer ce malade à un moyen dangereux qui n’exempte pas d’avoir recours au quinquina pour prévenir les accès suivants? Bâillon a vu l’usage de .ce moyen causer la mort dans les convulsions chez un homme atteint de fièvre tierce. Nous rangeons dans la meme catégorie la méthode anglaise ou du tourniquet, que le docteur Currie aie premier employée contre les fièvres intermittentes. Cette méthode consiste à appliquer , immédiatement avant l’accès fébrile, des tourniquets sur les princi[)ales artères de deux membres différents et opposés, comme au bras gauche, par exemple, et à la cuis£e droite , ou bien à la cuisse gauche et au bras droit, Quelques
FIÈVRES INTERMITTENTES BENIGNES.
fièvres intermitientes ont cédé à ce moyen singulier ; mais l’expérience n’en a point assez confirmé l’elficaciié pour qu’on puisse lui donner quelque préférence (1). Telles sont aussi les ligatures circulaires des membres sur lesquels plusieurs médecins ont fait des essais contre les fièvres intermittentes, particulièrement
(1) Pendant que j étais élève interne à l’hospice clinique de la Charité, on a fait l’essai du moyen dont il s’agit sur un individu âgé de vingt huit ans , d’une forte constitution , qui était atteint depuis un an d’une fièvre quarte très régulière et qui n’avait point altéré ses forces ni diminué son embonpoint ; il avait bon appétit , et se livrait à ses occupations de laboureur pendant tout le temps de l’inlermission. Cet homme avait déjà pris inutilement beaucoup de remèdes contre sa fièvre ; il vint à l’hospice clinique pour s’en faire débarrasser. Avant de lui administrer le quinquina, on voulut essayer sur lui la méthode du tourniquet. Me trouvant de garde à l'hospice le jour qu’on fit cet essai (le 7 août 1818 ), j’assistai M. le docteur Laroche , aide de clinique . pendant qu’il appliqua le moyen dont il s’agit, au moment où la période de froid commençait à se manifester, nous plaçâmes un tourniquet sur l’artére brachiale gauche , et un autre sur l’artére crurale du côté droit. Pendant l’application des tourniquets, qu’on laissa pendant environ vingtcinq minutes , le malade était dans un malaise général , mais n accusait aucune douleur particulière , si ce n’est celle causée quelquefois par les tourniquets. Nous crûmes d’abord que l’accès ne viendrait point, mais une heure après que nouseûmes enlevé les tourniquets, le malade fut pris d’un accès qui fut aussi long et aussi intense qu’à l’ordinaire. Le 10 août , nous réitérâmes cet essai sur le même malade, nous appliquâmes de même les tourniquets immédiatement avant l’accès , nous les laissâmes appliqués une bonne demi-heure. Pendant presque tout le temps de l’application des tourniquets , et surtout vers la fin , la circulation était si ralentie que le pouls battait à peine cinquante fois par minute, mais aussitôt que nous eûmes enlevé les tourniquets, le pouls reprit bientôt sa vitesse ordinaire. Le malade était alors dans un état de fatigue et d’assoupissement tel qu’on eût dit qu’il allait faire un long sommeil. 11 ressentait un peu de douleur le long de la cuisse sur laquelle avait été appliqué le tourniquet , c’était cette fois la cuisse gauche. Après deui ou trois heures d’attente inutile, nous crûmes que le malade ïi’aurait pas d’accès ce jour-là , mais nous fûmes encore trompés dans notre attente : l’accès fut seulement retardé de plusieurs heures et se manifesta comme auparavant, excepté qu’il fut moins long et moins intense que le précédent.
Nous nous proposions de continuer ces essais, mais le malade, croyant que nous nous amusions à faire sur lui des expériences qui n’avaient pas pour but sa guérison , demanda à sortir pour quelques heures de l’hospice , et n’y est point rentré.
Nous ne dirons rien des prétendus remèdes vulgaires introduits par le charlatanisme, accrédilés par l'ignorante , par une aveugle crédulité, et qui n’ont d’autre effet que celui qu’ils produisent sur l’imagination des malades; tels sont ; l’urine, les ongles d homme et d élan , les os de sèche, la pellicule des œufs, les toiles d’araignée, les mouchures de chandelle, les cloportes, Jézards, sauterelles, vers, grenouilles vivantes, cerlains poissons crus, des poils arrachés à des parties déterminées du corps, les amulettes et diverses épicarpes ou épilhémes de grenouilles, de sardines salées , de harengs saurs d’araignées, etc.
MM. Lallemand et Bourgeois. M. Chauffard , à qui ce moyen a réussi contre les fièvres dont il s'agit, pense qu’il agit en provoquant une révulsion , ou plutôt une congestion externe dérivative.
ARTICLE II
TRAITEMENT DES FIÈVRES RÉMITTENTES, H É.MITRITÉES , CONTINENTES, PSEUDO-CONTINUES OU SUB-CONTINUES DES AUTEURS.
C’est surtout pour le traitement de ces fièvres qu’on sentbien la nécessité d’une bonne théorie, quand on observe le vague et l’incertitude dans lesquels se trouvent à cet égard les praticiens même les plus célèbres ; quand on voit le désaccord affligeant qui rè^ne dans les auteurs touchant les règles à suivre pour le traitement de ces affections. Ainsi, sous le rapport de l’administration du quinquina, embrasserons-nous l’opinion de Morton et de Lautter, qui veulent donner ce médicament dans tous les cas de fièvres rémittentes? ou bien adopterons-nous le sentiment de Ramazzini , de S'enac et de plusieurs autres médecins non moins recommandables, qui proscrivent au contraire l’écorce du Pérou du traitement des fièvres dont il s’agit? Nous pourrions choisir des autorités plus récentes, et dire : Faut-il, avec un savant professeur de Montpellier (Baumes), administrer constammentle quinquina contre les fièvres rémittentes ? ou bien, faut-il, avec un illustre professeur de Paris (Pinel), ne point employer ce médicament dans ces fièvres, ou n’y avoir recours que dans la convalescence des malades ? Imiterons-nous ceux qui semblent tenir le milieu entre ces opinions contradictoires, et qui établissent comme règle générale qu’il faut administrer le quinquina contre les fièvres rémittentes toutes les fois qu’elles ont commencé avec le type intermittent , et qu’il ne faut jamais y avoir recours lorsque ces fièvres ont d’abord présenté le type continu? Cette opinion de quelques écrivains modernes était aussi celle de Quarin, qui dit qu’on ne doit donner l’écorce du Pérou, dans les cas dont il s’agit, que quand c’est une fièvre intermittente qui a passé au type rémittent, et lorsqu’il n’y a pas long-temps que cette dégénérescence a eu lieu , parce qu’il suppose alors que la fièvre rémittente tient encore de sa première nature dont elle n’a pas eu le temps de s’écarter ! Voulonne pensait aussi qu’on ne devait administrer cette écorce contre la fièvre rémittente que quand cette fièvre se rapproche davantage de l’intermittence que de la continuité.
FIÈVRES RÉMITTENTES.
Enfin , faut-il, lorsque la fièvre se présente dès le principe avec le type rémittent , sans jamais avoir été ni continue , ni in-* termittente , faut-il administrer le quinquina toutes les fois que la fièvre rémittente se manifeste au printemps ou en automne, dans un lieu bas et humide , dans le voisinage d’un marais ou lorsqu’on observe en même temps des fièvres intermittentes? Faut-il proscrire à jamais ce médicament lorsque la fièvre rémittente se présente dans des circonstances opposées (1)? Nous n’adopterons aucune de ces opinions d'une manière générale et ex^ clusive. Mais , afin de ne pas nous égarer dans le choix des moyens thérapeutiques , nous tâcherons toujours de saisir, dans le groupe des phénomènes nombreux et très variés qui constituent les paroxysmes fébriles, ce qu’il y a de positif, dcmatériel^^ c’est-à-dire le degré d’irritation des organes malades ; c’est là en effet la vraie pierre de touche pour tout médecin qui veut arriver aux indications les plus sûres du traitement d’une maladie quelconque. Le type delà maladie, ses phénomènes divers, nous serviront à évaluer ce degré d’irritation, et dès que nous le connaîtrons nous agirons en conséquence, sans nous inquiéter si la fièvre est rémittente ou si la nuance d’irritation locale que nous aurons découverte a d’abord présenté un type intermittent ou un type continu, si l’on est au printemps ou en automne, s’il règne en même temps des fièvres intermittentes ou continues; sans nous inquiéter si la nuance fébrile symptomatique répond à ce qu’on appelle une suhintrante , une hémitritée vraie ou fausse ; si c’est une double-tierce ou une triple-quarte continue, si elle rentre dans tel ou tel genre de Sauvages ou de tout autre classificateur. Les principes de la théorie physiologique ne nous abandonneront point, quelles que puissent être les nuances et les complications de l’irritation fébrile , quels que puissent être ses exacerbations ou ses redoublements ; nous y trouverons constamment des préceptes qui nous conduiront à ce qu’il conviendra de faire, non seulement pour toutes les espèces de fièvres rémittentes admises par les auteurs , mais encore pour toutes les nuances possibles de ces fièvres; parce qu’évaluant toujours le degré d’irritation des organes malades, et spécialement de la muqueuse digestive, nous reconnaîtrons par là même toutes les modifications que devra subir le traitement pour en obtenir la guérison.
(1) Chomel, Traité des fièvres , p. 431.
TRAITEMENT
Avant d’arriver directement à la médication la plus convenable des fièvres rémittentes , il ne serait pas inutile de jeter un coup d’œil comparatif sur celle qui est le plus généralement adoptée contre les pyrexies ordinaires et contre les fièvres intermittentes qui passent à la continuité. Supposons qu’une de ces dernières , une fièvre quarte par exemple , dégénère par une cause quelconque en fièvre continue, quel en sera le traitement? Si les symptômes locaux de l’irritation n’étaient pas bien marqués, si la fièvre qui en est le résultat ne présentait pas des symptômes de putridité ou adynamie , on s’accorderait à n’employer qu’un traitement expectant, à prescrire un régime diététique, des boissons délayantes, et même quelques moyens antiphlogistiques plus actifs si l’on apercevait des symptômes généraux inflammatoires. Dans tous ces cas, ni les partisans des anciennes hypothèses, ni ceux des modernes théories, n’administreraient le quinquina , parce que l’expérience a prouvé qu’il est plutôt nuisible qu’utile. Hé bien ! il en est absolument de même , suivant la doctrine physiologique , pour toute espèce de fièvre continue inflammatoire, bilieuse, muqueuse, adynamique, nerveuse, ataxique, typhoïde, etc.: il ne faut point administrer le quinquina dans ces fièvres, parce que la phlegmasie de la muqueuse digestive ou de tout autre organe persis'e à un degré assez marqué pour entretenir les phénomènes généraux ou sympathiques qui constituent ces fièvres ; il ne faut point prescrire l’écorce du Pérou , quelles que soient les nuances fébriles , et alors même que les symptômes locaux de l’irritation sont peu apparents , parce qu’il y a plusieurs organes et en particulier diverses portions du tube digestif dont la sensibilité est plus ou moins obtuse, qui sont presque muettes dans leurs maladies , qui se désorganisent sans présenter des symptômes inflammatoires très appréciables à nos
sens.
On ne doute plus aujourd’hui, et de tout temps les médecins les plus célèbres ont reconnu, qu’ autant était grande l’efficacité du quinquina pour supprimer les fièvres intermittentes , autant elle
était nulle pour arrêter les fièvres continues. Cela se conçoit très bien si l’on réfléchit que ce médicament n’agit que comme moyen prophylactique , par l’action ou la réaction qu’il suscite dans l’estomac ; si l’on réfléchit que ses effets sont d’autant plus salutaires que cet organe est plus sain et mieux disposé à le recevoir; si l’on réfléchit que ce médicament prévient l’accès fébrile à ve-
FIÈVRES RÉMITTENTES.
4oo
nir et ne guérit point l’accès actuel. Bien loin de là , nous avons vu qu’il était nuisible administré pendant cet accès; nous avons vu que son usage au commencement d’un accès fébrile quelconque, loin de le supprimer ou de l’enrayer, le rendait au contraire plus violent ; tandis que , donné un certain temps avant le retour périodique de la fièvre , il l’empêchait ordinairement de revenir. C’est pour cette raison que des praticiens respectables ont coutume d’administrer le quinquina vers la fin de certaines fièvres continues, c’est-à-dire dans l’intention d’en prévenir les rechutes. Quoi qu’il en soit, ce médicament est alors quelquefois utile , tandis que durant le cours de ces fièvres il est presque toujours nuisible. Il est vrai qu’on l’employait jadis assez généralement, et qu’aujourd'hui même quelques médecins prescrivent presque constammi nt le quinquina contre toutes les fièvres continues qui se compliquent, comme on dit , de symptômes putrides, adynamiques et ataxiques ; mais ceux qui administrent l’écorce du Pér()u dans les cas dont il s’agit ont pour but de remédier à la putridité , à V adynamie , à l’ataxie, ou de fixer la mohilité du système nerveux, comme ils le disent, et nullemment dans l’inîention d’arrêter ou de couper la fièvre ; ce sont les complications qu’ils veulent combattre par ce médicament, et non point la fièvre continue elle-même, puisque tous conviennent qu’il ne faut pas l’employer contre cette fièvre alors quelle est dépouillée de ces complications, a On ne dispute plus là dessus, ditVouionne ; les plus zélés partisans du quinquina ont avoué son inefficacité contre les fièvres continues ; et qui voudrait aujourd’hui soutenir le contraire, aurait contre lui l’expérience de tous les pays et de touslesjours.il est vrai que quelques praticiens l’emploient même avec profusion dans les fièvres malignes ; mais sans observer que la plupart des fièvres malignes, surtout épidémiques , sont du genre des rémittentes, et par conséquent mêlées d’intermittence , nous nous contenterons de dire en général que si le quinquina convient quelquefois dans les fièvres continues proprement dites, ce n’est point comme fébrifuge, puisqu’il ne les supprime pas(l). » On saitque Sydenham accuse le quinquina d’avoir occasionné la mort de plusieurs malades à qui il avait été administré pendant les accès de la fièvre intermittente , et qui succombèrent durant cet accès. Cet illustre praticien dit positive-
{!) Ouvrage cité.
TRAITEMENT
4oi
ment que ce remède ne convient point dans les fièvres continues en général , et qu’il est très nuisible dans les fièvres inflammatoires ; quihus non tantum non prodest ^ sed et plané obest. Werlhof s’exprime à cet égard de la meme manière : Nocere potius quam juvare videturinfehrihus naturœ continentis. T orl\, le plus grand partisan du quinquina, avoue lui*même qu’il a observé que ce médicament était funeste quand on l’administrait contre jes fièvres inflammatoires, et qu'on ne devrait pas l'employer sans crainte contre les fièvres continues en général , parce qu'on n'était jamais assez sûr qu elles ne fussent pas accompagnées de quelque inflammation cachée. Sans exposer avec détails les opinions de Slahl , d’Hoffmann , de Boerhaave , de Dehaen , de Huxham sur l’emploi du quinquina dans les fièvres continues, nous nous contenterons de faire observer que ces grands praticiens condamnaient expressément l’ingestion de cette écorce avant que ces fièvres fussent arrivées à leur déclin , et que c’est seulement alors qu’ils croyaient pouvoir en permettre l’usage , autant pour rétablir les forces des malades que pour prévenir les rechutes. Dans toute fièvre qui n’est point de la nature des intermittentes, quand même au premier aspect elle en offrirait quelque apparence, on doit, disent Rœderer et Wagler, rejeter le quinquina , comme un moyen dangereux. On doit encore en usef avec d’autant moins d’empressement que les intervalles de la fièvre sont plus obscurs et qu’elle s’éloigne davantage de la nature des intermittentes (1) .
Partant donc d’un fait avéré par les praticiens et les auteurs les plus recommandables , c’est à-dire de 1 inefficacité et souvent de la nuisance du quinquina contre les fièvres continues, nous nous garderons bien de l’administrer toutes les fois que , par sa dégénérescence un accès fébrile ne sera plus suivi d’apyrexie sensible et que la fièvre rémittente présentera tous les caractères d’une fièvre bilieuse ou muqueuse continue. Nous ne croirons pas alors avec Strack et M. Bailly, que la fièvre intermittente s'est cachée sous le masque d'une fièvre continue l Nous ne verrons dans ce cas qu’une fièvre continue ordinaire, contre laquelle le quinquina ne saurait être utile, mais plutôt nuisible; et nous emploierons contre elle les moyens applicables à toutes les fièvres continues, tout comme si elle n’eût jamais présenté
(1) Traité de la maladie muqueuse.
FIÈVRES RÉMITTENTES.
d’autre type : ainsi nous prescrirons la saignée si le sujet est jeune , vigoureux et pléthorique, puis une diète plus ou moins sévère , des boissons adoucissantes, des sangsues appliquées sur la région épigastrique ou au fondement, des cataplasmes émollients sur l’abdomen, parfois des bains tièdes et des lavements adoucissants plus ou moins répétés suivant les cas. Par ces moyens, l’irritation intermittente, dégénérée en continue, se terminera peu à peu par le retour à la santé , ou remontera à quelque type intermittent; elle reprendra celui qu’elle avait auparavant ou en choisira un autre ; alors nouveaux accès séparés par un temps de calme ou d’apyrexie, et nouvelle indication du quinquina. Ainsi, règle générale : la fièvre intermittente passet-elle d’emblée à la continuité , traitement uniquement antiphlogistique. Ne s’écarte-t-elle qu’en partie de son type d’intermittence pour se rapprocher du type continu, il faudra de même employer un traitement diététique et adoucissant , et redouter l’emploi des stimulants fébrifuges , qui , loin de dissiper la fièvre, ne feraient alors que la pousser à la continuité, et la rendre plus intense et plus grave. Plus au contraire la fièvre se rapprochera de la vraie intermittence, plus on pourra avoir confiance dans l’administration des amers et du quinquina. Mais entre ces deux
extrêmes , c est-à-dire entre les irritations fébriles a une intéfmittence parfaite et les continues , se trouvent plusieurs intermédiaires, plusieurs nuances d’irritation et de fièvre, dont les unes semblent tenir le milieu, par leur type, entre l’intermittence et la continuité, et les autres se rapprocher davantage de l’un de ces deux types primitifs , suivant que les accès s’écartent ou se joignent plus ou moins, suivant que l’apyrexie est plus ou moins longue et plus ou moins sensible ; car les fièvres intermittentes qui passent à la continuité, n’y arrivent pas en général brusquement ; on n’aperçoit d’abord qu’une tendance annoncée par le rapprochement de leurs accès ; ceux-ci augmentent d'intensité , s’allongent jusqu’à ce qu’ils s’atteignent, se mêlent pour ainsi dire , et qu’il n’y ait plus du tout d’apyrexie. Hé bien , l’efficacité du quinquina semble varier dans les mêmes proportions que l’intermittence fébrile ; elle décroît à mesure que la fièvre s’avance vers la continuité ; mais tant que celle-ci n’est pas déclarée , et qu’il reste encore entre les accès un intervalle apyrétique sensible , on peut toujours administrer le sulfate de ciuinine. Il n’en est pas de même lorsqu’il n’y a plus d’apyrexie marquée , lors-
traitement.
que les symptômes d’invasion et de déclinaison fébriles s’obscurcissent , quand les accès se confondent au point qu’on les prendrait pour de simples paroxysmes d’une fièvre continue ; dans tous ces cas il est en général prudent de renoncer au médicament dont il s’agit ; car d’après tout ce que nous avons dit sur l’usage du quinquina dans les fièvres continues , il est évident qu’il pourrait être nuisible dans les fièvres rémittentes, parce que l’irritation locale , gastro-entérique ou autre , loin de cesser entièrement, éprouve seulement des rémissions et des redoublements qui constituent les paroxysmes fébriles dont il s’agit.
Cependant on ne peut nier que la périodicité des redoublements ou des paroxysmes fébriles qui surviennent parfois dans le cours des affections continues, ne puissent donner quelque prise au quinquina , mais il ne faut guère alors l’employer qu’en lavement ou selon la méthode endermique. Si l’expérience établit son efficacité dans quelques cas , alors même qu’il est administré par la voie de l’estomac, ce n’est que quand la fièvre provient d’une lésion placée ailleurs que dans les organes digestifs ; c’est probablement dans des circonstances semblables ejue MM. Vaidy et Blaud ont obtenu la guérison de quelques fièvres rémittentes, en administrant le quinquina pendant leurs accès ou leurs redoublements. Quoiqu’ils l’aient employé à très faible dose, ce médicament eut des effets très marqués, sans doute parce que l’estomac, prenant part à l’irritation périodique des organes affectés primitivement, fut aussi vivement impressionné que par une dose double ou triple , prise durant l’intermission.
Dans un Mémoire (1) consacré à cet important sujet, l’illustre Dumas prouve l’efficacité du quinquina dans les fièvres rémittentes qui compliquent parfois les grandes plaies. Nous nous arrêtons à ce Mémoire du savant professeur de Montpellier, parce que tout y porte l’empreinte de la vérité, de la bonne foi , et d’une rigoureuse observation. On y voit que ce praticien attaque le plus promptement possible la fièvre rémittente traumatique par le quinquina, mais qu’il a soin d’attendre, pour en permettre l’usage , une rémission très sensible ; on voit qu’il saisit avec sagacité l’instant qui sépare les paroxysmes , et qu’il fait précéder son administration parla saignée , chez les personnes fortes, par les bains tièdes, les lavements, les frictions , les sangsues,
(1, Recueil de la société médicale d’émulation , t. iv.
4o4 FIEVRES RÉMITTENTES.
les ventouses , etc. Il est vrai qu’il ne compte pas sur ces derniers moyens pour la guérison. Il ne leur est pas donné , dit-il , d’atteindre le principe pernicieux qui entretient la fièvre. Mais il reconnaît très bien que, chez les malades dont il s’agit, la complication viscérale ou l’iiriiation fébrile de la muqueuse digestive est devenue la maladie principale et qui fait courir le plus de danger aux blessés, puisqu’ils ne peuvent guérir de leurs plaies avant que la première ne soit dissipée. Par la comparaison dont se sert Dumas pour se rendre compte des effets funestes de la fièvre rémittente sur les grandes plaies , on voit que ce praticien se faisait une idée assez exacte de la fièvre dont il s’agit, puisqu’il compare ses effets à ceux d’une indigestion ou d une irritation plus ou moins marquée de l’estomac. Cet illustre professeur ne semble- t-il pas pressentir la vérité que nous nous efforçons d’établir, lorsqu’il dit : « La fièvre rémittente est funeste dans cette circonstance, parla même raison que îe serait la digestion pénible d’un estomac chargé de nourriture pendant la suppuration d’une plaie très étendue. On trouve , nprès celte erreur de régime, les forces abattues , la tête embarrassée , le malade inquiet, les chairs de la plaie gâtées ; et Dientôt suivent l’assoupissement , la difficulté de respirer , le ^délire, les convulsions , en un mot tous les symptômes pernicieux qui se rencontrent chez les blessés dans un accès de fièvre rémittente qui se termine par la mort, fine partie blessée , surtout dans l’acte de la suppuration , attire et fixe sur elle toutes les forces de la nature; elle devient un centre d’action vers lequel tous les efforts des autres organes se dirigent. La nature ne saurait agir dans un ordre différent ou contraire sans altérer gravement le système de ses forces et la constance de ses fonctions. Or, la fièvre amène une distribution de mouvements différente de celle qui est nécessitée pour le travail réparateur des plaies. Non seulement elle le contrarie et l’empêche , mais elle partage la nature entre deux affections différentes qui détruisent l’harmonie de ses efforts, parce qu’ils sont obligés de répondre en même temps aux actes de la suppuration et à ceux de la fièvre; d’où il suit que les forces dirigées en deux sens cèdent à une distraction pernicieuse qui les enlève aux principaux organes , etc. » Ce célèbre praticien fait remarquer encore que les fièvres dont il s’agit ne font tant de ravages que parce qu’on veut, comme pour les intermittentes ordinaires, les respecter
TRAITEMENT. 4
quelque temps, laisser la nature se débattre, et produire deS' crises dont la plus fréquente est la mort des malades.
On conçoit que Dumas , dans les cas dont on vient de parler,, ait obtenu des succès de l’administration du quinquina, même par la voie de l’estomac , parce qu’il est facile de juger, par la description qu’il en donne, que l’irritation gastrique et fébrile survenue chez ses blessés était une congestion inflammatoire sujette à des intermittences véritables, et que la béquerce du pouls qui persistait durant l’intervalle des accès fébriles et gastriques, était entretenue par la lésion externe, puisque leur estomac était parfaitement libre pendant cet intervalle, au point que les malades pouvaient alors prendre des aliments, et qu’ils supportaient très bien le quinquina , qui ne fut rejeté par aucun d’eux. Ces malades étaient donc atteints de véritables fièvres intermittentes, que la continuité des plaies faisait paraîtie sous le type rémittent. Mais il n’en est pas de même pour les fièvres rémittentes ordinaires , cjui sont presque toujours entretenues, comme nous l’avons vu, par une irritation continue de la muqueuse digestive , sujette non à des intermissions, mais seulement à des rémissions et à des redoublements périodiques.
Si le quinquina, ingéré dans l’intervalle qui sépare les redoublements d’une fièvre rémittente a été quelquefois utile, quoiqu’il n’ ’y eût pas apyrexie complète , c’est seulement dans les cas où la fièvre est entretenue par une lésion locale , siégeant ailleurs que dans l’estomac; ou bien cfuand la nuance d’irritation de la muqueuse digestive est d’une nature subinflammatoire ou lymphatico-sécrétoire; ou bien encore d’une nuance inflammatoire mixte et chronique , comme le pense le professeur Pinel lui-même , lorsqu’il dit en parlant de la fièvre entéro-méseotérique : « On croit avoir retiré de grands avantages du traitement tonique dans cette fièvre; c’est en effet celui qui convient dans plusieurs inflammations passives des membranes muqueuses (1). ))
c( N’oublions pas , dit M. Barbier, que , dans leurs phlegmasies , les membranes muqueuses ne repoussent pas toujours l’application des substances toniques, excitantes ou irritantes, comme les phlegmasies qui occupent les membranes séreuses ou le tissu des viscères. Tous les jours on guérit des ophthalmies
(1) Nosographie philosophique^ 1. 1.
FIÈVRES RÉMITTENTES.
par des toniques irritants; on voit les ulcérations des gencives et de l’extérieur de la bouche se cicatriser promptement dès qu’on applique sur elles des amers styptiques, le quinquina , etc. Le tartre stibié a souvent dissipé des irritations gastriques qu’il semblait devoir exaspérer. Avouons toutefois que cette thérapeutique hardie ne peut être confiée qu’à un praticien sage et prudent qui suivra les progrès de la médication et s’assurera qu’elle n’aggrave pas le mal au lieu de le guérir (1). »
Les faits qui établissent qu’on a guéri des fièvres rémittentes', dites essentielles, par l’usage du quinquina, administré par la voie de l’estomac , ne sont donc point en opposition avec la théorie physiologique touchant la nature de ces fièvres ; ils prouvent seulement qu’en agissant sur un tissu irrité primitivement ou sympathiquement , les toniques peuvent quelquefois être utiles , d’après le principe d’Hanhemann : Similia similibus curantur. Cela confirme de plus en plus ce que nous avons déjà dit précédemment , qu’il n’y a rien d’absolu en médecine surtout en thérapeutique. Mais nous croyons que ce principe, auquel Hanhemann fait jouer un beaucoup trop grand rôle, doit être singulièrement limité dans la pratique , si l’on ne veut pas qu’il en résulte des conséquences plus souvent nuisibles qu’utiles. D’ailleurs cette méthode qui consiste à appliquer des stimulants sur les parties irritées, est presque toujours dangereuse. c( Quand elle ne soulage pas le mal , dit M. Bégin , elle l’exaspère, et la stimulation qui devait guérir n’a lieu qu’au profit de f irritation morbifique. C’est donc jouer à quitte ou double ; et toutes les fois que l’organe malade est très important , le médecin prudent doit s'abstenir de soumettre le sujet à de telles chances, lorsque l’art possède d’autres moyens de le guérir aussi promptement et sans lui faire courir les mêmes périls (2) . »
On peut établir d’une manière générale que fadministration du. quinquina par la voie de l’estomac est plus souvent nuisible qu’utile contre les fièvres rémittentes. Or , le premier précepte dans un traitement quelconque , c’est de ne jamais nuire et de ne point employer des moyens dangereux toutes les fois qu’on peut s’en passer. Quand il est presque certain qu’un moyen sera plus nuisible qu’utile , il est contraire à toutes les règles de l’art d’y,
(1) Traité élémentaire de matière médicale ^ 1. 1.
(2) Principes généraux de physiologie pathologique, p. 389.
TRAITEMENT
avoir recours ; s’il y avait chance égale pour ces deux effets , il serait encore contre-indiqué de l’administrer ; et quand enfin il y aurait plus de chance pour l’utilité, ce ne serait pas encore sans quelque imprudence qu’on emploierait ce m-oyen s’il en existait d’autres c[ui pussent être utiles et guérir sans exposer au même danger. On ne peut nier que , dans le traitement des fièvres rémittentes , l’administration du quinquina par la voie de l’estomac ne se trouve dans l’une de ces trois conditions, et souvent la plus désavantageuse ; il ne faut donc point y avoir recours , si ce n’est par voie d’absorption et selon la méthode endermique •, car, comme le dit très bien Baglivi, le premier devoir du médecin, c’est de ne jamais nuire : JIoc autem medicus solli-citare debet , iit , si non jprosit, saltem non noceat; nam turpiùs est vider i no cuis se quam non profiiisse.
Ce que nous venons de dire sur l’emploi du quinquina dans les fièvres rémittentes n’est pas seulement une conséquence de la doctrine physiologique, c’est encore un précepte fondé sur l’observation et l’expérience d’un grand nombre de praticiens recommandables. Nous avons déjà dit que Ramazzini ne voulait point qu’on administrât de quinquina dans les fièvres dont il s’agit, parce que d’après son expérience il était nuisible. 'Voici comment s’exprime Quarin à cet égard : a Quoiqu’on ait saigné les malades, qu’on ait évacué les saburres des premières voies, et que les forces soient très abattues , si le pouls est encore dur et fréquent, le quinquina exaspère la maladie... Avant que Pringle eût mis en usage l’écorce du Pérou pour ces maladies , quand je voyais une rémittente régulière , après avoir tiré du sang et pourvu à la netteté des premières voies , j’avais recours au quinquina; j’ai vu souvent avec regret qu’au lieu d’emporter la maladie, il la faisait traîner en longueur (1). »
L’opinion de Senac est plus positive et plus fortement prononcée : c( Non alia in iis (febrïhus rémittent Ibus) occurrit medendi ratio quam quœ continuis dicata est; atqui respuuntur ab iis omnia febrifuga peculiaria ^ eaque imprimis quæ tonica sunt y amara, astringentia ^ calorem inducentia. Aliénas ergo videtur àfebre remittenti cortex peruvianus ; si enirn febres ipsas vere intermittentes exacerbare soient J cum earum protrahuntur pa^ roxysmi et magna est ipsarum vis , an projîcere poterit in fehris
(1) Traité des fièvres»
4o8 FIÈVRES RÉMITTENTES.
continué vïgentis decursu , licet aliquando remissior sit ejus impetus (1) ? »
Voici ce que dit Baglivi sur l’emploi du quinquina dans l’épidémie de fièvres malignes rémittentes des Etats-Romains : « Cum upparere vides linguœ ariditatem , pulsus exiguos , extremorum frigus , anxietates , et alia id genus quœ malignam febrem denotarent , sed reverà non sunt malignitatis effectus, verum stomacchi ah exaltato humore irritati, lacessiti , afflicti, quâ cessante irritatione et stomachi indignatioiie compositâ prœfata cessant accideniia... Quod si imptritiâ tuâ œgroti ad usum damnabilem chinœchinœ deveneris , exfebre leviefpcies gravera, continuam , longam , ad hecticam tendentem et difficilè curabilem f2). ))
Van Swiéten parle d’une fièvre rémittente automnale épidémique dans laquelle, si l’on avait l’imprudence de donner le quinquina , les malades tombaient en langueur et échappaient difficilement à l’intensité de la maladie. Tissot rapporte plusieurs observations qui pi ouvent que l’emploi du quinquina était presque toujours funeste dans l’épidémie de fièvres rémittentes bilieuses de Lausanne. Ce praticien a réussi constamment à les guérir par le régime diététique, par les boissons délayantes et quelques évacuants choisis le plus souvent parmi les minoratifs acidulés. S’il a eu quelquefois recours aux toniques et aux amers, ce n’est qu’à la fin de la maladie et lorsqu’il n’y avait plus aucun symptôme d’irritation dans les premières voies.
Dans la fièvre subcontinue de Torti et subintrante des auteurs, dit Sauvages (3), l’intermission etle type sont très obscurs; il importe beaucoup de ne pas s’y tromper, d’employer les mêmes remèdes que pour la quotidienne continue ou synochus, de s’abstenir long-temps du quinquina et de réitérer les saignées et les cathartiques. » Desbois de Rochefort pense que dans les fièvres continues , soumises à des rémissions bien décidées , et dont les paroxysmes commencent par le frisson, on peut hasarder quelquefois le quinquina, mais seulement en décoction et coupée avec parties égales d’émulsion. c( Cette pratique, ajoute-t-il , demande beaucoup de circonspection ; il faut , pour recourir au quinquina dans les fièvres rémittentes, qu’elles menacent de devenir bien-
(1) De recondîtâ feb. întermitt. naturd.
(2) Opéra medico practica, 1. 1.
(3) Nosologie méthodique » t. ii.
