CHAPITRE PREMIER

r PULEGMASIES INTERMITTENTES EXTERNES.

Kxistc-t-il des phlegmasies intermittentes? Telle est la question que font encore aujourd’hui quelques médecins! Est-ce mauvaise foi ou défaut de conviction? On ne peut décemment s’arrêter qu’à ce dernier motif ; et ce motif se conçoit quand on prend pour type de toute espèce de phlegmasie , celle du tissu cellulaire sous-cutané , et quand on ne reconnaît pas d’autres types d’intermittence que le quotidien , le tierce et le quarte. En effet 5 il est bien certain qu’un phlegmon ne peut disparaître en ({uelqucs heures ; il lui faut plusieurs jours pour se développer (ît se terminer. Mais cet exemple du phlegmon , qui semble au premier abord, très opposé à la théorie de rintermittence , ne l’est pas du tout si l’on réfléchit que la durée de cette intermittence n’est pas limitée , cjue la durée du phlegmon lui-même n’a rien de fixe, et qu’elle varie selon qu’il se termine par délitescence ou résolution , par induration, et par suppuration. Or , ne peut-on pas concevoir qu’un phlegmon , alors même qu’il passe par tous les différents degrés de l’inflammation , puisse revenir })ériodiquement tous les douze ou quinze jours? Ne peut-on pas concevoir qu’une inflammation phlegmoneuse, qui se termine par résolution J puisse être reproduite périodiquement tous les trois jours , tous les cinq jours, tous les huit jours, et présenter les types quarte , quintane, octane?

PHLEGMASIES INTERMITTENTES EXTERNES.

Nous parlons d’abord du phlegmon , parce que c’est la lésion locale ou la modifîcalion organique en apparence la plus opposée à la théorie physiologique des maladies périodiques ; nous disons en apparence , parce qu’il n’y a rien , dans la nature d’une affection phlegmoneuse quelconque, qui l’empêche d’être périodique; mais ce qui résulte de l’observation et de l’expérience , c’est que le phlegmon est de toutes les inflammations en général , celle qui se présente le plus rarement sous le type intermittent. Les tissus organiques les plus enclins aux phlegmasies intermittentes sont les tissus membraneux, particulièrement les membranes muqueuses; après elles viennent les tissus cutané, synovial, musculaire , etc. L’aptitude de tous ces organes aux affections périodiques est bien reconnue; s’il y a sujet de doute et de contestation , c’est relativement à la forme si variée et si’diverse que peut adopter la phlegmasie elle-même ; à cet égard , il est vrai de dire qu’il n’y a rien de fixe : toutes les nuances sont possibles, depuis la plus simple , la plus légère congestion sanguine , qui fait perdre à la conjonctive, par exemple , sa blancheur naturelle, jusqu’au chémosis le plus douloureux et le plus intense; depuis l’efflorescence cutanée qui constitue l’érythème, jusqu’à l’affection érysipélateuse, érysipélato-phlegmoneuse la mieux caractérisée et la plus profonde. Si quelques médecins ont peine à concevoir la disparition en quelques heures, même d’une phlegmasie membra neuse, c’est parce qu’ils s’en font une fausse idée ; c’est parce qu’ils la supposent toujours existant, ou devant arriver à ce degré d’intensité et de profondeur qui constitue l’érysipèle phlegmoneux ; tandis que cela est fort rare, même sous le typecontinu; ou bien encore, c’est parce qu’ils veulent comparer cette phlegmasie périodique à la plaie qui résulte d’une brûlure ou d’une vésication avec soustraction de l’épiderme , on s’abuse alors sur une identité de lésion qui n’existe pas : dans ce dernier cas , il y a perte de substance ; le corps réticulaire de la peau est à découvert ; les capillaires sanguins , les vaisseaux exhalants et sécréteurs , mis à nu et sans cesse irrités par le contact de l’air, continuent pendant un certain temps, à sécréter en excès, à verser des fluides à leur surface en attendant qu’ils soient abrités par une nouvelle enveloppe; et cette enveloppe, quoique légère, n’est pas ordinairement reproduite en quelques heures. Rien de semblable n’a lieu dans une phlegmasie membraneuse dont chaque récidive se terminejpar délitescence, et constitue un ac-

PHIÆGMASIES ÏNTEnMlTTElS TES

cès érytîiémoïde, une irritation rouge ou une congestion sanguine supeniciclle et périodique ; aussitôt que l’irritation qui appelaitle sang a cessé, celui-ci est emporté par les vaisseaux absorbants ; la chaleur disparaît avec la rougeur; les filets nerveux n’étant plus irrités et comprimés par la présence de fluides inaccoutumés, cessent de provoquer le sentiment de la douleur; et l’état normal se réiablit dans un temps plus ou moins court, suivant l’activité des moyens d’absorption locale et de réaction par la voie des sueurs. ï! arrive souvent qu’une membrane muqueuso enflammée verse à sa surface des fluides d’une nature différente et en plus grande quantité qu’à l’ordinaire ; cela provient, comme dans le coryza périodique, par exemple, de l’action augmentée ouperveriie des exhalants qui prennent part à l’irritation des capillaires sanguins; mais il n’y a point alors lésion avec perte de substance ; il n’y a ni plaie, ni ulcération locale quelconque; et le dégorgement qu’amène ce surcroît d’exhalation, contribue luimême à la prompte solution de l’irritation sanguine.

Il suffit d’examiner attentivement les opérations de la nature,, dans une maladie quelconque , continue ou intermittente , pour reconnaître que les résultats n’en sont jamais si bien tranchés et tellement uniformes qu’il n’y ait rien de plus, ni rien de moins dans un cas que dans un autre ;iil est incontestable que l’inflammation aiguë d’un tissu donné puisse s’élever ou s’abaisser à différents degrés ; or, quand elle se présente à un faible degré , peut-on dire quelle ne constitue point une nuance d’inflammation ? On a , dit-on, assigné à l’inflammation des caractères pour la reconnaître! oui, mais ces caractères, que vous lui assignez ordinairement, ne sont que ceux qui sont propres au tissu cellulaire sous-cutané. Ce ne sont pas ceux en particulier de chaque tissu organique ,* il s’agit donc de savoir jusqu’à quel point, à quel degré et à quel nombre, ces caractères donnés sont applicables à tel ou tel fait. Peut-on dire qu’ils soient tous nécessaires? Peut-^on dire qu’ils existent tous quand on reconnaît une phlegmasie quelconque sous le type continu, et peut-on dire que, dans toute affection continue inflammatoire, ils soient faciles à reconnaître? évidemment non. Ne se présentent-ils pas, au contraire, et quel que soit le type de l’inflammation , tantôt fortement prononcés , tantôt à peine sensibles? Qui peut dire à quel degré de chaleur, à quelle nuance de rougeur par exemple ,ron doit s’arrêter dans les limites de l’inflammation qui constitue une ophthal-

mie ou un érythème? du moment que la conjonctive et la peau sont plus rouges, plus sensibles qu’à l’ordinaire, et n’exercent pluslibreraentleurs fonctions, ne sont-elles pas dans un état morbide? Et cet état peut-il être mieux exprimé que par les mots irritation inflammatoire ?

Cette difficulté, dont nous venons de parler, existe pour les phlegmasies continues elles-mêmes ; il n’est donc pas étonnant qu’elle se fasse sentir également et mieux encore dans les inflammations périodiques. De là la diversité d’opinions sur la nature de tel ou tel accès , jugé inflammatoire par un médecin , et nerveux par l’autre! Celte difficulté, il faut chercher à la surmonter par un examen plus attentif, un classement plus convenable des observations qu’on possède ; mais , est-il raisonnable de dédaigner ou de chercher à diminuer l’importance de ces faits pour révoquer en doute l’existence des phlegmasies intermittentes? On n’a pas plus, et peut être moins de raisons d’en agir ainsi , qu’en ont , dans un sens opposé , ceux qui disent qu’il n’y a point de névroses ou de névralgies intermittentes ! Si le vrai n’est pas toujours entre les extrêmes , il est très sûr que les extrêmes sont encore bien plus éloignés delà vérité.

Des praticiens recommandables soutiennent encore qu’il n’y a pas de phingmasies intermittentes, parce qu’il ne s’en est jamais présenté à leur observation ! Mais une telle opinion ne peut être prise en considération ; parce que toutes les négatives possibles ne prévaudront jamais contre l’autorité des faits ; 2*^ parce que l’expérience de quelques médecins, prise isolément, n’est rien ou presque rien mise en parallèle etsurtout en opposition avec l’expérience générale du monde médical ; 3® parce que les phlegmasies périodiques ne se développent pas assez fréquemment et en tous lieux, pour quechaque praticien doive nécessairement en rencontrer ; 4» parce que les écrivains, qui nient l’existence des phlegmasies intermittentes, n’ont sans doute pas réfléchi que les cas de ce genre qui se sont offerts à eux, ont été pris pour des fièvres larvées ou dissimulées, comme on le voit dans les observations d’ophthalmies, de coryzas, de scarlatines, d’inflammations phlegmoneuses, et de rhumatismes intermittents que nous rapportons ci-après sous les n"® 2, 13, 17, 21, 24, 25, 32, kl, 55 et 56.

C’est ainsi que d’autres phlegmasies périodiques ont été prises pour des fièvres intermittentes pernicieuses comme dansdes observations d’ophihalmie quotidienne, d’ otite double-tierce, d’urti-

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caires quotidien et tierce, de rhumatismes quotidien, tierce et quarte, dégouttes tierce et double quarte, dont les n^s 5, 28, 31, 34, 37, 54, 60, 61, 64, 65 et 69 retracent des histoires particulières. Cependant quel médecin pourra analyser attentivement et sans préjugés chacune des observations dont il s’agit sans y reconnaître de véritables phlegmasies intermittentes ou des congestions inflammatoires périodiques? Dans un des derniers faits que nous venons de citer, celui sous le n® 64 par exemple, est-il possible de méconnaître de violents accès de goutte intermittente? puisque le pied commence par devenir douloureux et gonflé avant que le frisson et les autres phénomènes fébriles et sympathiques se manifestent; puisque ces accès goutteux se bornent quelquefois à des symptômes lôcaux d’inflammation, surtout au gonflement de l’articulation malade? Le médecin lui-même qui a recueilli cette observation, convient qu’il n’y a point de doute sur la nature inflammatoire de l’affection goutteuse dont il s’agit; et pourtant il s’applaudit d’avoir rencontré là une variété intéressante et rare de fièvre intermittente pernicieuse , qu’il propose de surnommer arthritique et d’ajouter au tableau des fièvres pernicieuses essentielles ! Dans l’observation sous le no 65, l’affection rhumatismale de l’articulation iléo-fémorale a été également reconnue , et d’autant mieux qu’elle a commencé à exister sans fièvre, c’est-à-dire sans lésion concomitante de la muqueuse digestive et sans influence sympathique sur le système nerveux cérébro-spinal; mais du moment que les accès arthritiques ont provoqué des phénomènes sympathiques, fébriles , gastriques et nerveux très marqués ; dès lors on a transformé la maladie en fièvre intermittente pernicieuse ischiatique l Nous pourrions faire les mêmes remarques au sujet du rhumatisme quotidien sous le n® 61; le médecin qui l’a observé n’a d’abord \u et bien reconnu qu’un rhumatisme articulaire, qu’il transforme plus tard en fièvre pernicieuse, du moment que les phénomènes sympathiques fébriles et nerveux deviennent plus saillants que l’affection locale primitive. Il y a même des médecins physiologistes qui, pour éviter, disent-ils, de disputer sur les mots , aiment mieux rester dans l’antique et vicieuse ornière des fièvres pernicieuses : c’est ainsi que M. Costa, dans l’observation remarquable rapportée sous le n^^ 60 , et dont il est luimême le sujet, tout en reconnaissant que ce fait serait mieux dénommé un rhumatisme périodique , accompagné de fièvre,

EXTERNES

se décida néanmoins à le qualifier de fièvre pernicieuse rhumatismale ! Et cependant M. Costa reconnaît très bien que la fièvre n’est, dans ce cas, que la conséquence des douleurs locales, ou de l’affection rhumatismale dont il est atteint. Quand une inflammation périodique est accompagnée de fièvre, qu’on la rende toujours effet de la fièvre, comme le veulent MM. Rayer et Bailly , peu importe; ces écrivains ne sont-ils pas ensuite obligés d’assigner une autre cause moins mystérieuse à la phlegmasie intermittente, quand elle existe seule, quand elle n’est précédée, ni accompagnée, ni suivie de phénomènes fébriles , comme dans les observations assez nombreuses que nous rapportons sous les n°* 2, 4,6, 11, 12, 13 , 14, 16 , 17, 18, 19, 20, 22, 24, 25 , 26. 41, 54, 55, 57, 58 et 59? Il faut bien alors se résoudre à ne voir que ce qui existe, c’est- à dire seulement l’irritation locale périodique; on est ici forcé de convenir que toutes ces phlegmasies intermittentes externes sont primitives et existent par elles-mêmes, à moins qu’on aime mieux rentrer dans la ridicule supposition des fièvres larvées ou dissimulées...

5® Enfin , à toutes les raisons que nous venons d’indiquer pour prouver l’existence des phlegmasies intermittentes externes, nous en ajouterons une autre fondée sur l’anologie : cette raison n’est pas moins concluante si l’on fait attention que nous îa puisons dans la pathologie comparée dont le nombre des maladies est encore si restreint, comparativement à celui de îa pathologie humaine. Hé bien î les médecins vétérinaires ont constaté que les animaux étaient parfois attaqués de fluxions ou de congestions inflammatoires , susceptibles de disparaître pendant un certain temps , et de revenir à des époques déterminées ; telle est celle appelée \[i\Q2i\remeni fluxion périodique , espèce d’inflammation intermittente qui attaque le globe de l’œil des monodactyles , principalement des jeunes chevaux d’un faible tempérament et au moment de la dentition , c’est-à-dire à une époque où la sensibilité de toute l’économie est élevée à un haut degré. Les paroxysmes de cette affection sont parfaitement séparés et distincts les uns des autres. Les intermittences en sont si marquées qu’il ne reste, dans l’intervalle des accès inflammatoires, aucune altération locale visible, ou qui puisse faire reconnaître l’existence de la maladie antécédente. Ce n’est que quand les accès se sont renouvelés un grand nombre de fois et avec une grande intensité , que l’irritation finit par se

PHLEGMASIES INTERMITTENTES

fixer dans l’organe affecté ; elle y détermine alors une congestion durable , une phlcgmasie chronique et continue plus ou moins grave (1).

Nous ne terminerons pas ces réflexions sans répondre à M. Tommasiniy qui , sous le rapport des maladies périodiques et des fièvres intermittentes, s’est constitué en opposition directe avec la doctrine physiologique. On peut juger de l’importance que ce professeur attache à son opinion à cet égard par le long développement des raisons contradictoires qu’il oppose à V Essai sur les irritations intermittentes. C’est une condamnation absolue des phlegmasies périodiques que le savant professeur de Bologne a cru devoir lancer dans le monde médical! Ce n’est pas sans une juste défiance de nos forces que nous osons en appeler d’un jugement si grave et si solennel ; toutefois il nous semble qu’il est si peu fondé, qu’il suffit déjà de ce que nous venons de dire pour faire entrevoir la faiblesse des raisonnements de notre célèbre antagoniste. Mais entrons dans quelques détails sur les faits , puisque ce sont là les véritables pièces du procès ; et puisque devant un fait avéré , quelque Inexplicable qu'il soit, toute raison pathologique doit se taire (2).

M. Tommasini s’en prend d’abord aux phlegmasies intermittentes que nous avons puisées dans les œuvres d’Hoffmann, de Stork , de Van-Swiéten , de Stoll, et nous dit que ces observations n offrent aucun caractère de processus phlogistique ; il ajoute que des élancements douloureux ou de la cuisson, une injection superficielle, une supersécrétion de larmes, etc., ne suffisent pas pour caractériser une véritable ophthalmie. Remarquons d’abord ce mot vér' table! Est-ce à dire qu’il y ait des inflammations fausses? des ophthalmies qui n’aient que le masque d’une inflammation? Mais alors le célèbre professeur de Bologne retombe dans l’absurdité des fièvres larvées.... D’ailleurs les quatre grands praticiens dont nous discutons les faits ( et qui , sans aucun doute, à l’égard de ces faits, sont plus compétents que qui que ce soit pour les juger puisqu’ils les ont vus), ces praticiens, disons-nous, ont reconnu des ophthalmies. Ils ne disent pas, eux, que ce ne soient pdiS de véritables phlegma-

(.1) Dictionnaire de Médecine vétérinaire.

'2) Phrase textuelle de M. Tommasini dans son Traité de l'inflammation, d’après les extraits qu’en a donné M. Piccolos dans le Journal hebdomadaire de méd. 1830.

EXTE1l>ES. 5 g

sies ; seulement ils pensent que ce sont des fièvres interiTiittentes canhces sous la forme véritable d’une ophthalmie ; or, Stoll et Van Swiéten , par exemple , savaient bien distinguer cette forme inflammatoire de la forme nerveuse, telle que la migraine, le tic douloureux de la face, etc., puisqu’ils ont également observé ces dernières maladies sous le type périodique , et qu’ils les ont très bien caractérisées d’affections nerveuses. Si donc ces praticiens ont donné aux faits dont il s’agit le nom d’opbthalmie , c’est évidemment parce qu’ils étaient alors moins difficiles ou moins scrupuleux que ne'le sont aujourd’hui quelques médecins sur les vrais caractères de la phlegmasie proprement dite.

Libre est bien M. Tommasini d’élever son procc sus inflammatoire à une hauteur, à un degré d’intensité tels qu’aucune phlegmasie intermittente puisse y atteindre. Nous voudrions pourtant, afin de fixer nos idées sur son opinion à cet égard , qu’il voulût bien nous indiquer les caractères et tracer les limites de son o'phthalmie véritable! Nous concevons déjà qu’il est difficile de porter la règle et le compas surla membrane conjonctive pour apprécier les dimensions en épaisseur, en largeur, etc., qui doivent constituer \e processus phlogistique! Quant à la rougeur inflammatoire , ne faudra-t-il pas également lui trouver quelques différences avec la prétendue rougeur nerveuse? Avouons que ces sortes de différences , que ces distinctions subtiles sont de bien faibles raisons pour étayer là-dessus une opinion contraire à celle de tous les médecins anciens et modernes : contraire à l’opinion des anciens , parce qu’ils ont admis des fièvres intermittentes cachées sous la véritable forme d’une ophthalmie ou de toute autre inflammation ; contraire à l’opinion des modernes , parce que, médecins physiologistes ou non, je ne sache pas qu’aucun , si ce n’est M. Bailly, ait jamais songé à distinguer les inflammations en vraies ou faus es pour se forger des armes contre la théorie physiologique des irritations intermittentes (1). hausses arguments, M. Bailly n’est pas moins subtil que M. Tommasîni , et fait jouer un grand rôle au rouge de la pudeur et de la digestion! Il dit en parlant des phlegmasies périodiques exter-

Çi) Nous avons réponrln en détail à toutes les objections et interpellitions de M. Bailly dans no'S Réflexions sur lu théorie physiolo jique des fièvres in^ termittentes et des maladies périodi'iues ; ( onlenanl un evamen tr t que du Traité analomico - palhologi^iue des fièvres inti rmittentes. ïn-8’, Paris, 1825.

PRLEGMASIES INTERMITTENTES

îles, contenues dansY Essai sur les irritations intermittentes : ((Tous les faits rapportés par M. Mongellaz sont comparables à la rougeur de la face que certaines personnes éprouvent en mangeant ! » Une pareille allégation ne mérite pas une réponse sérieuse, d’autant plus qu’ailleurs le même auteur consent à admettre des phlegmasies intermittentes externes, sous la condition toutefois qu’elles seront dépendantes d’une affection des viscères , particulièrement du système nerveux abdominal :

Cf Nous sommes persuadé , dit-il, que toutes les injections vasculaires intermittentes (observées à l’extérieur), tiennent primitivement à l’action d’un organe interne qui est affecté; nous avons vu que le système nerveux abdominal pouvait exciter des ophthalmies intermittentes, etc. » Y aurait-il donc, d’après MM. Tommasini et Bailly, des ophthalmies qui ne seraient pas des ophthalmies, ou des ophthalmies non inflammatoires y des ophthalmies nerveuses, ou d’autres affections simulant des ophthalmies? Pour nous, à qui il n’a jamais été possible de voir des choses si merveilleuses , ou de faire des distinctions si subtiles , il n’est pas étonnant que nous n’ayons jamais su voir que des ophthalmies d’une nature sanguine ou inflammatoire.

Mais ce ne sont pas seulement nos exemples d’ophihalmies périodiques qui sont contestés par le célèbre professeur de Bologne; selon lui, tous les autres faits de phlegmasies intermittentes externes que nous rapportons ne sont pas mieux caractérisés... Au milieu de ces ophthalmies et de tous ces faits, il nous semble pourtant y en avoir quelques uns qui devraient satisfaire à toutes les exigences ; prenons , par exemple, l’ophlhalmie intermittente tierce sous le n® 13. Ce fait présente le plus haut degré d’une inflammation de la conjonctive , puisque le praticien qui a vu et soigné la femme dont il s’agit (le docteur Arloing) nous dit positivement : a La malade éprouvait les élancements les plus vifs au fond de l’orbite; l’œil était tellement enflammé qu’il y avait un chemosis qui cachait presque la cornée transparente. Les paupières étaient tellement resserrées qu’on les écartait avec peine pour examiner l’œil , qu’on était obligé de tenir dans l’obscurité ; des larmes chaudes et âcres coulaient abondamment sur la joue, etc.» Et pourtant l’intermittence était aussi complète que possible; puisque, durant le jour intermédiaire aux accès ophthalmiques , les symptômes inflammatoires, ajoute-t-il, étaient dissipés, l’œil se trouvait à peu

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près comme dans l'état sain. Que faut-il donc de plus pour constituer le processus phlogistique italien^ et pour établir l’existence d’une véritable ophlhalmie intermittente? Voilà, ce nous semble, un fait avéré, sur cent autres , et qui devrait faire taire toute raison pathologique , surtout quand ces raisons pathologiques se bornent à de subtiles et insaisissables distinctions ! Nous ne ferons qu’une seule remarque relative au coryza et à l’otite périodiques. Il n’est pas question seulement de leur type intermittent, mais il ne s’agit de rien moins que de leur existence comme phlegmasie ; en effet, M. Tommasini ne conteste pas la périodicité des exemples de coryza et d’otite que nous rapportons; il nie seulement que ce soientlàdesphlegmasies. Or, comme leurs symptômes caractéristiques sont absolument les mêmes que sous le type continu, nous laissons aux pathologistes plus habiles que nous le soin de convertir le savant professeur de Bologne; c’est aux ouvrages de MM. Boche, Sanson (1) et Boisseau (2) que nous nous en rapportons à cet égard. Nous reviendrons sur ce sujet à mesure que se présenteront les faits qui ont été l’objet d’une critique spéciale de la part de notre célèbre antagoniste. D’ailleurs , s’il est vrai , comme on peut s’en convaincre en lisant le Traité de V inflammation et les conférences cliniques de M. Tommasini , qu’il reconnaisse déjà des fluxions , des cotu gestions sanguines intermittentes, des angiédè es périodiques ; s’il est vrai , comme il l’avoue , que l’angiédèse active imite l'inflammation elle-même, et représente une condition pathologique de même genre, réveillée et entretenue par un excès de stimulus (3); de quoi s’agit il entre nous, si ce n’est d’une dispute de mots qui disparaîtra du moment que , de part et d’autre , on se rendra compte d’une manière rationnelle de faits identiques au fond , et qui ne diffèrent que par la forme ou le degré d’intensité de la lésion locale.

Qu est-ce qui a été cause qu’on s’est tant récrié en 1820, quand nous avons considéré toute inflammation périodique, non plus comme une fièvre intermittente larvée ou dissimulée, mais comme une véritable inflammation avec le type intermittent ; en

(1) Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale , 5 vol. in-8, 2e édit. 1829.

(2) Nosographie organique , 4 vol. in-8 , 1828.

t3) Journal hebdomadaire de méd. tom. viii. Extrait des Conférences cU-fiiques, traduites par M. Piccolos.

PJILEGMASIES INTERMITTENTES

un mot , quand nous avons uni francliement au mot îriflammatron l’épithète intermittente ? Vourquo{ est-on allé jusqu’à nier des faits nombreux , évidents, antérieurs même pour la plupart à tous les débats amenés par la doctrine physiologique, jusqu’à soutenir enfin que Vidée de phlegmasie et celle d'intermittence s'excluaient réciproquement (1)? Le voici: c’est qu’en effet il paraissait y avoir, dans l’union dont il s’agit , une grande difficulté, (i’après les idées trop générales et trop exclusives qu’on s-était faites jusqu’à nos jours de l’inflammation : unir l’intermittence à l’antique échafaudage de l’inflammation , voir se développer et disparaître en quelques heures toute cette série si compacte et si complexe de phénomènes de douleur lancinante et pulsative, de rougeur, de tuméfaction, de chaleur, etc., cela était difficile à concevoir dans bien des cas. Cependant des faits étaient là ; H fallait bien y avoir égard autrement que par une négative ! Celleci, de quelque part qu’elle vienne, est un argument trop faible , trop facile ou trop commode pour qu’il mérite quelque crédit ; aussi les esprits sensés et judicieux ont-ils dès lors compris qu’il fallait admettre ces faits et cherchera s’en rendre compte en décomposant ce factum complexe (l’inflammation), et composé d’éléments, non pa^ hétérogènes, puisque l’observation nous les montre chaque jour unis et tels qu’on les a reconnus de tout temps, mais d’éléments dissolubles, indépendants, et assez consistants par eux-mémes pour exister seuls et individuellement. C’est ainsi que M. Brofferio , en 1823 , publia à Turin un mémoire sur l’hémormèsc, comprenant par ce mot un état morbide autre que l’inflammation , et composé seulement de l’afflux du sang vers un point quelconque de l’économie. Par ce mot , qui indique une sorte d’impulsion du sang, M. Brofferio n’a fait que rendre par une expression nouvelle la lésion organique appelée par nous ii ritalion rouge, sanguine ou inflammatoire \ dans l’un comme dans l’autre cas il s’agit d’un afflux actif , c’est-à-dire avec appel du sang dans le point affecté d’hémormèse ou d’irritation sanguine.

C’est dans le môme but que M. Tommasini a créé le mot angiédése. Cette dénomination n’indique qu’une simple turgescence vasculaire ; c’est un état morbide qui, dit-il , fait toujours partie

(1) Bailly, ouvrage cité, et Guérin de Mamers, Journal des progrès des sciences médicales , loin. n.

externes.

de l’inflammation , mais qui peut exister par lui-même indépendamment de rinflammalion; c’est en quelque sorte le premierrudiment de cette dernière lésion organique , puisque dans tousles cas où il ne se dissipe pas promptement, il doit se terminer par inllammation ou par hémorrhagie. Le défaut du mot angiédèse , selon nous , est d’exprimer seulement la turgescence ou le boursouflement des veines , tandis que M. Tommasinr l’applique dans tous les cas où il y a engorgement sanguin r ainsi une apoplexie revenant par accès , une ophthalmie inter~ miltente, sont pour lui des angiédèses périodiques ; et pourtant ce n’est pas seulem.ent la dilatation ou la turgescence des veines qui rougit alors la conjonctive et comprime le cerveau ; il y a unengorgement commun de tout le système veineux et artériel des parties affectées. Dans ces cas , l’expression de M. Brofferio nous paraît préférable sous deux rapports : parce qu’elle ne limite pas l’engorgement aux veines ; parce qu’elle indique une action , une] impulsion du sang, tandis que M. TommasimV pour faire exprimer la même idée au mot angiédèse , est obligé de lui ajouter l’épithète active.

M. le professeur Andral , en décomposant l’inflammation , nous adonné rhypérémie y expression analogue à celle deM.Tom» masini , mais qui vaut mieux en ce qu’elle ne limite point à tels ou tels vaisseaux engorgés la cause de la rougeur morbide.. Toutefois , cette expression est loin d’être satisfaisante , parce qu’elle exprime seulement une coloration de tissu plus grande que de coutume ; et dans cette supposition , le rouge de la colère ou de la pudeur serait une hypérémie comme la coloration instantanée d'un tissu érectile, comme la rougeur de certainestaches cutanées qui pourtant ne constituent point des états morbides. D’ailleurs ce mot hyperémie n’indique ni mouvement, ni impulsion quelconque du sang ; il ne dit rien par lui-même de ce qui se passe dans le lieu atteint de rougeur ; on est obligé pour rendre tout cela, d’avoir recours à beaucoup d’explications et de distinctions qui , dans tous les cas , reviennent à faire concevoir diverses nuances d’inflammation ; on est obligé de se servir à tous moments des épithètes sthénique ei asthénique (1},.,

(1) Mv Andral , quand il s’agit des affections de V innervation , veut qu’ou bann isse en quelque sorte les épilhéies dont il s’agit ; pourquoi ne penseraitil pas de même dans les affections du système sanguin ? « Four s’expliquer les-

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active ci passive dont il est si facile d’abuser; dont le sens , mal défini, a été cause déjà qu’on a tant disputé sans s’entendre dans leur application aux hémorrhagies et aux hydropisies. N’y aurait-il que ce motif, il est suffisant , ce nous semble , pour répudier cette expression nouvelle qui ne dit rien par elle-même et sans Taddition des épithètes dont il s’agit, lesquelles soulèveraient encore, au sujet de l’hypérémie, des difficultés et des débats avec lesquels il serait bientôt temps d’en finir. En définitive, à quoi aboutissent toutes ces dénominations nouvelles, tous ces travaux relatifs à de nombreuses divisions, à de pénibles et insaisissables distinctions pour lesquelles on a aujourd’hui une si grande prédilection ? à rien d’important pour la science , tandis qu’on nous surcharge la mémoire d’expressions nouvelles dont il faut étudier, chercher , deviner le sens I Tout cela ne tend-il pas à embrouiller ce que la théorie de l’irritation commençait à éclairer et à simplifier ? et ne dirait-on pas qu’on veut à tout prix écarter Yirrilation? Sans doute cette expression si caractéristique , et qui joue un si grand rôle dans la doctrine physiologique, peut déplaire aux médecins qui auraient quelque tendance à s’ériger en réformateurs. Mais il est bien difficile , pour ne pas dire impossible, qu’un puisse lui en substituer une autre qui la remplace ; aussi , jusqu’à ce jour du moins, est-ce toujours le seul terme générique qui exprime une sorte de vie, de mouvement, de trouble , de surcroît d’action organique, sans lesquels les mots ïie diront jamais rien en pathologie , parce qu’il y a de la vie et du mouvement dans tous les phénomènes morbides quels qu’ils soient. c< Il n’importe pas de déterminer si tel ou tel groupe de lésions doit être ou non rapporté à ce qu’on appelle une inflammation ; mais ce qu’il importe , c’est de bien établir chacune de ces lésions ; c’est d’essayer de remonter à leur cause , de pénétrer leur nature (1). » Hé bien ! si c’est là une vérité incontestable qu’énonce M. le professeur Andral , c’est aussi , selon nous , l’écueil contre lequel vont se briser toutes les dénomi-

grandes modifleations de l’innervation , dit-i! , il ne faut chercher bien souvent ni force, ni faiblesse ; en se débattant dans cette éternelle dichotomie , ^en prenant tour à tour, comme l’expression de loute la vérité , tatitôl le preenier, tantôt le second de ces termes, on a été certainement au delà de ce que ïnonlrent les faits , et l’on n’a pas vu qu’on jtdm -ttait, également par hypo- €kèsej Vétat sthénique comme l’état asthénique, eic.» [Clinique médicale, tom. ni, 2e éd lion , 1830.)

(1) Andral , Anatomie patholique , tom. i.

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nations nouvelles à'hémormèse, d'Jnjpérémie , d'angiédèse, parce qu’elles ne font que faire entrevoir tant bien que mal une lésion particulière et indépendante de l’inflammation ; elles ne font qu’exprimer le fait de la congestion sanguine , de la rougeur locale, sans remonter à la cause et sans pénétrer la nature de la lésion organique dont il s’agit ; par le mot irritation au contraire , on comprend d’abord une lésion locale causée par un stimulus quelconque; et, en y ajoutant les épithètes sanguine, inflammatoire, subinflammatoire ou lymphalico-sécrétoire , nerveuse , hémorrhagique , on peut facilement se rendre compte de la nature à la fois simple ou complexe de telle ou telle lésion, consistant, soit dans une congestion sanguine seulement, soit dans une inflammation plus ou moins profonde , soit dans un surcroît d'action du système lymphaiico-exhalant avec ou sans congestion , avec ou sans épanchement de fluides blancs , soit dans une stimulation du système nerveux, soit enfin dans une surexcitation du système capillaire rouge avec effusion sanguine. C’est ainsi qu’un seul mot, avec quelques épithètes fort simples , peut embrasser à lui seul toute la pathologie , et peut indiquer à la fois la cause et la nature d’un grand nombre de lésions différentes.

D’après tout ce que nous venons Je dire, on voit que nous ne som^ mes pas encouragés à distinguer péniblement et à reconnaître des angiédèses , deshypérémies et des hémormèses intermittentes, soit parce que ces expressions nouvelles sont bien moins heureuses et bien moins convenables pour indiquer les diverses nuances d’inflammations périodiques que les expressions déjà consacrées par la doctrine physiologique, soit enfin parce qu’elles ne pourraient embrasser qu’un très petit nombre des affections susceptibles de revêtir le type intermittent. Revenons donc à l’histoire des irritations sanguines et périodiques externes dont nous devons achever le tableau , avant d’exposer les faits nombreux qui viennent à l’appui de tout ce que nous disons.

A l’extérieur du corps,comme dans les viscères, ce sont toujours les organes dont les fonctions présentent des intermissions très sensibles, qui sont les plus enclins aux phlegmasies périodiques; tels sont les organes des sens, les membranes muqueuses oculaire, nasale, auriculaire et cutanée ; tels sont aussi les organes de la locomotion, principalement les tissus musculaires etfibroiéreux des articulations, ^

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Les causes prédisposantes et efficientes des inflammations intermittentes externes sont toutes celles qui concourent à leur développement sous le type continu. Le tempérament sanguin , un état pléthoi ique , les contrastes de chaud et de froid , d’exercice et de repos, et vice ver.'â; les variations brusques souvent répétées dans la constitution atmosphérique, l’exercice trop prolongé de certains organes , l’exposition à une chaleur ou à un froid excessif, l’impression irritante quelconque d’un corps solide , liquide ou gazeux, la suppression d’un flux sanguin ou d’un émonctoire accoutumé. Il n’est point rare que les irritations périodiques externes, particulièrement les phlegmasies cutanées et articulaires , reconnaissent une cause interne et se répètent périodiquement sous l’influence d’une gastrite ou d'une gastro-entérite intermittentes. D’autres fois elles sont le résultat du déplacement de certaines phlegmasies qui de l’intérieur se portent à l’extérieur du corps, par une espèce de mouvement critique. Les causes des phlegmasies périodiques externes sont en général assez évidentes; cependant il arrive quelquefois qu’on ne sait point à quoi les attribuer; elles ont cela de commun avec beaucoup d’affections continues dont on ignore également les causes, (^uand cette circonstance se présente pour la phlegmasie intermittente externe , ce n’est donc pas une raison de supposer alors une fièvre intermittente cachée qui en serait le mobile , ni une prétend le lésion des voies digestives dont rien ne fait soupçonner l’existence.Voüà ce que nous avons dit en 1821 , et nous ne comprenons pas pourquoi , en 1835 , on nous fait dire autre chose. Nous trouvons, dans la Pathologie générale de M. Dubois d’Angers, cette phrase: «Suivant M. Monge llaz, les phlegmasies intermittentes trouvent leur cause dans l’existence antérieure d’une fièvre d’accès ou d’une fièvre intermittente. » N’est-ce pas évidemment le contraire de ce que nous avons toujours écrit? Nous avons dit seulement que des phlegmasies intermittentes externes comme la goutte , l’érysipèle, par exemple, pouvaient se développer sous l’influence d’une affection concomitante des viscères, surtout gastriques, ou si l’on veut d’une fièvre intermittente , quand les synnptômes auxquels on reconnaît cette fièvre, dépendent d’une gastrite périodique. Il y a loin de là à l’opinion que nous prête M. Dubois , et cet écrivain distingué est trop lu pour que nous ayons pu passer sous silence une petite erreur dans ce peu de mots qu’il daigne nous consacrer.

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Les symptômes des inflammations intermittentes externes sont semblables à ceux qui caractérisent les mêmes affections quand elles sont continues. Il y a également douleur , afflux de sang, et par suite rougeur, tuméfaction et chaleur plus ou moins marquées ; ce n’est pas à dire que ces quatre symptômes caractéristiques d’une inflammation phlegmonense , existent toujours el d’une manière aussi prononcée pour toute espèce de phlegmasie périodique ; ils doivent nécessairement varier suivant la texture du tissu enflammé. La tuméfaction manque assez souvent , ou du moins n’est pas toujours sensible à l’œil et au toucher. La douleur et la rougeur sont assez ordinairement les seuls symptômes que l’on puisse saisir dans la plupart des phlegmasies de la muqueuse oculaire , nasale et auriculaire. Il y a des affections goutteuses et rhumatismales où la douleur etle gonflement se font seuls remarquer ; quelquefois même la tuméfaction n’est pas sensible à l’extérieur; elle n’est indiquée que par la roideur et la difficulté du mouvement, par l’impossibilité même où sont parfois les muscles et les articulations d’exercer leurs fonctions. II y a des phlegmasies intermittentes de la peau qui sont très superficielles ; la douleur s’y trouve bornée à un sentiment de démangeaison et de fourmillement ; la rougeur est faible et disséminée par plaques plus ou moins étendues . et qui changent souvent de place , comme dans certains cas d’engelures, de fièvres ortiées ou d’urticaires et d’érythèmes cutanés ; d’autres fois l’inflammation est plus profonde et sous forme de vésicules entourées d’une auréole rouge comme dans le pemphigus.il n’est pas rare aussi que l’inflammation ne dépasse la peau et ne gagne le tissu cellulaire sous-cutané, comme dans certains cas d’érysipèle, dans certaines fluxions ou congestions inflammatoires périodiques , dans lesquels tous les caractères de l’inflammation sont assez prononcés : la partie affectée est rouge , gonflée , tendue, douloureuse ; c’est surtout à la face et aux seins que ces fluxions intermittentes se font remarquer à un degré aussi élevé; dans les cas de ce genre qui ont été observés, l’intensité de la fluxion sanguine et de tous les phénomènes inflammatoires n’a point interrompu la marche périodique de la phlegmasie; on a vu chaque accès inflammatoire se développer et se terminer assez rapidement , sans doute à cause de la réaction vive et de la grande vitalité dont jouissent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dans les parties dont il s’agit. Il y a même des faits où tous les symp-

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tômes de l’inflammation phlegmoneuse se trouvaient réunis et portés à un très haut degré, et qui n’ont pas moins présenté une marche périodique bien marquée, à cause de cette tendance vers le retour à l’état normal que l’économie présente à un si haut degré dans les maladies intermittentes en général.

Nous ne devons point nous arrêter à décrire en particulier chaque espèce de phlegmasie intermittente externe; leur physionomie est d’ailleurs en tout semblable à celle des phlegmasies continues qui attaquent les mêmes organes, sauf la circonstance d’une marche rapide précédée de frisson , et d’une prompte terminaison annoncée par des sueurs, puis de leur retour à des époques déterminées. Mais la circonstance du frisson au début, et de la sueur à la fin , est loin d’être aussi constante et de se montrer aussi régulièrement que dans les fièvres intermittentes. Au reste, les symptômes qui caractérisent les accès des phlegmasies périodiques externes, varient, comme pour les inflammations continues, suivant le mode d’action des causes, suivant la position et la structure des parties affectées , suivant la constitution et le degré d’irritabilité des malades.

Persuadé que le meilleur moyen de faire connaître cette variété de symptômes consiste à réunir les histoires les plus détaillées et les plus complètes qui se trouvent disséminées dans les annales de la science, nous avons fait ce choix avec une scrupuleuse exactitude, et en donnant, autant que possible , la préférence aux faits anciens , à ceux observés par des praticiens recommandables, par ceux qui sont à la tête des hôpitaux, et même par les médecins dont les opinions médicales s’éloignent plus ou moins des principes de la doctrine physiologique. Partout et toujours nous avons pris les faits pour base de notre travail , bien persuadé que c’est le moyen le plus sûr à la fois et le plus simple de porter la conviction dans les esprits. C’est ainsi qu’au lieu de faire ici un tableau idéal de chaque phlegmasie intermittente, nous attendons d’avoir mis sous les yeux des histoires particulières , avant de décrire les symptômes caractéristiques de chacune d’elles ; ce que nous ferons en analysant les principaux faits dont il s’agit.

Ce qu’il y a de certain dans le pronostic des phlegmasies intermittentes externes, c’est quelles sont toujours moins à craindre que les phlegmasies continues. Il est, en effet , bien facile à concevoir qu’un tissu qui ne reste rouge, gonflé, douloureux,

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que pendant quelques heures ou un jour, par exemple, et qui reprend son état normal pendant un certain temps, avant d’être affecté de nouveau de la même manière , il est facile à concevoir, dis-je , qu’en pareil cas l’organe malade est soumis à des chances d’altération organique et de désorganisation bien moins probables , moins faciles et moins dangereuses, qu’un organe qui souffre et reste enflammé pendant plusieurs jours consécutifs. Le pronostic des inflammations périodiques externes est donc en général plutôt bon que mauvais. Il se trouve, dans tous les cas , subordonné à l’intensité des symptômes locaux, au degré d’irritabilité et d’importance des organes malades, et à la nature des complications qui peuvent exister. Quand ces inflammations sont accompagnées de fièvre , elles sont, en général, plus graves. Cette fièvre peut ne dépendre que de l’influence sympathique de l’irritation externe sur le cœur, le cerveau et l’estomac; mais l’irritation, d’abord sympathique, de ces derniers organes peut devenir idiopathique ou l’être déjà quand paraît l’irritation périodique externe ; dans tous les cas , il faut bien s’assurer de l’état des viscères , surtout de la muqueuse digestive; car il n’est point rare , comme nous l’avons dit , qu’une gastro-entérite rémittente ou intermittente , idiopathique ou sympathique , coïneide avec les phlegmasies périodiques externes, principalement avec celles de la peau et des articulations. Tout le danger des phlegmasies intermittentes externes réside dans ces sortes de complications et dans la tendance que présente parfois l’irritation à se déplacer par un mouvement critique presque toujours nuisible et redoutable , puisqu’il tend à avoir lieu de l’extérieur à l’intérieur ou dans les viscères. Ainsi , quoique le pronostic d’une phlegmasie intermittente externe, en général, ne soit point mauvais, cependant il importe beaucoup de la guérir le plus tôt possible ; parce que , quelque peu grave que soit d’abord cette phlegmasie , elle peut le devenir dans les accès suivants par le déplacement et le transport dans les viscères de l’irritation inflammatoire externe. Il n’est pas rare que cette mutation ne s’opère surtout du côté du cerveau et de l’estomac, soit à cause de la mobilité très grande de cette espèce de phlegmasie , soit à cause de l’influence sympathique très fréquente qu’elle exerce sur les viscères dont il s’agit. M. Scoutetten rapporte l’exemple d’un simple phlegmon de la joue qui fut rapidement suivi de la mort par sa disparition qui causa une

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encéphalite consécutive. On connaît la tendance de la goutte et du rhumatisme à se terminer par un déplacement funeste de Tirritation musculaire ou articulaire , sur le canal digestif. Nous avons vu, chez un homme de 75 ans, un accès de goutte devenir promptement mortel : l’irritation, s’étant portée dans l’estomac à la suite d’un repas très copieux, y causa une indigestion d’abord , et puis un reflux du sang au cerveau qui fut mortel.

Le traitement des phlegmasies intermittentes externes , comme celui de toutes les affections périodiques en général , se divise en deux temps bien distincts, celui de l’accès, et celui de l’intermittence , c’est-à-dire le temps pendant lequel sévit la phlegmasie, et celui où elle a cessé d’exister : dans le premier temps , les moyens antiphlogistiques seuls conviennent ; tantôt généraux , comme la diète , le régime , les boissons tempérantes , la saignée quand il y a un état fébrile et pléthorique bien marqué ; plus souvent locaux, comme les sangsues , les ventouses scarifiées, les applications émollientes ou rafraîchissantes ; quelquefois les révulsifs , comme les pédiluves sinapisés , les frictions irritantes à la peau, les vésicatoires volants, etc. Pendant rinter\alle des accès, on aura recours aux médicaments dont l’expérience a constaté l’efficacité pour rompre l’habitude morbide ou prévenir les accès suivants ; tels sont les diverses préparations de quinquina et plusieurs autres amers indigènes; puis d’autres remèdes dont le mode d’action, quoique différent, paraît pourtant remplir le meme but, comme les stibio-opiacés, etc. Mais le moyen le plus sur dans tous les cas, pour prévenir de nouveaux accès , c’est l’administration du quinquina ou du sulfate de quinine. L’efficacité de ce médicament paraît être d’autant plus grande que l’intermittence des phlegmasies est plus parfaite ; cependant des exemples de rhumatisme et de goutte observés par Fodéré et Kasori prouvent l’efficacité du quinquina alors même que la périodicité de ces affections n’est pas bien reconnue , et dans les cas où il y a seulement une rémittence sensible ou une intermitîence peu régulière dans le retour des accès arthritiques. Il est certain toutefois que l’efficacité du quinquina est alors moins sure que quand il y a une intermission parfaite entre les récidives des maladies dont il s’agit. C’est souvent faute de s’assurer de l’intermittence, ou seulement de la rémittence périodique des accès -de goutte et de rhumatisme, qu’on néglige un moyen de guérison aussi efficace que le sulfate de quinine dans plusieurs de ces

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affections dont on ne peut débarrasser les malades. Mais il ne faut jamais oublier que, dans tous les cas possibles , l'efficacité du quinquina est aussi d’autant plus assurée , qu’on aura attaqué plus vigoureusement durant les accès les symptômes inilammaioires par le traitement antiphlogistique , les saignées générales et surtout locales. Il ne faut jamais se jouer avec un accès de goutte et de rhumatisme dans l’idée qu’il n’y a que de la douleur et point de danger pour les malades , parce que ce danger peut survenir au moment où l’on s’y attend le moins. Ainsi , règle générale , il faut promptement combattre les accidents inflammatoires , et administrer le sulfate de quinine aussitôt qu’on le peut, et par la voie la plus convenable. Dans tous les cas , les relations intimes qui existent entre les irritations intermittentes externes, surtout entre les phlegmasies périodiques de la peau, des muscles et du système fibro-séreux des articulations et les affections des organes de la digestion, imposent le devoir de surveiller constamment l’état de la muqueuse digestive avant l’ingestion du quinquina ; si , par exemple , la langue était rouge et sèche , la soif vive , l’appétit nul ou vorace , l’épigastre douloureux à la pression , il faudrait bien se garder d’administrer ce médicament,* car il n’y a pas à balancer entre la gravité d’une gastro-entérite imminente, et quelques retards apportés dans la guérison d’une phlegmasie externe, qui, en général , ne fait courir que peu de danger aux malades. Il faudrait , par un régime convenable , et au besoin par une application de sangsues à l’épigastre , par des applications émollientes et des lavements adoucissants , amener l’estomac à supporter parfaitement le mode d’action des amers. Dans les cas où cet organe conserverait une très grande susceptibilité, il serait prudent de n’administrer le quinquina ou le sulfate de quinine qu’en lavement. Enfin, dans les cas où les phlegmasies intermittentes , cutanées et articulaires ne sont qu’accessoires ou dépendantes de la lésion périodique et fébrile des organes digestifs , comme nous en rapportons plusieurs exemples , alors toute l’attention doit être dirigée du côté de ces organes, dans la distribution et l’application des moyens thérapeutiques. Voyons maintenant les faits que nous possédons relativement aux phlegmasies intermittentes externes; ils serviront à constater d’abord l’existence nullement douteuse de ces phlegmasies ; puis leur histoire servira de complément à tout ce que nous, avons d't surdeur nature, et la

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marche plus ou moins régulière des pblegmasies intermittentes externes ; ces faits nous feront voir que la variété de leurs causes et de leurs symptômes n’a pas peu contribué à provoquer des variations assez remarquables sur l’étiologie et le diagnostic de ces maladies de la part des médecins qui les ont observées.