SECTION IV

Marche du choléra-morbus.

La réunion de toutes les périodes que j’ai successivement décrites ne se trouve jamais dans un seul malade, car plusieurs s’excluent, et l’arrivée de la maladie au ,i degré marqué par l’une d’elles suffit pour rendre les i< autres Impossibles en déterminant une terminaison dé- | cidée du mal.

Les prodromes cholériques se terminent fréquem- i ment d’eux-mêrnes , et presque toujours, à l’aide d’un ;| traitement convenable , par une fièvre de coction ou \ par des crises, sans que le choléra se manifeste. Il y a i alors évidemment là une maladie accomplie.

Pendant l’épidémie, le plus grand nombre des habitants de Paris ont subi, à des degrés variables, l’influence j de l’épiilémie, et ont éprouvé quelques uns des prodromes du choléra sans en avoir été atteints. Chez le | plus grand nombre , c’étaient quelques prodromes ver- | tigineux qui se terminaient ou étaient arrêtés dans leur marche par des sueurs continues ou des urines abondantes; chez un moindre nombre, c’étaient quelques prodromes diarrhéiques qui étaient arrêtés de la même manière par des efforts de réaction qui allaient à peine

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jusqu’à l’état fébrile. Ces accidents légers, malgré lesquels beaucoup de personnes vaquaient, quoique péniblement à leurs occupations, constituaient plutôt des indisposi’tions que des maladies proprement dites.

Lorsque le choléra se manifeste , la période de pblegmorrhagie commence; elle ne manque jamais, car seule elle constitue la maladie. Si la maladie est peu intense , cette période est immédiatement suivie, soit par la marche spontanée de la maladie abandonnée à ellemême, soit par l’influence d’un traitement bien entendu, de la période de réaction ou de coction , qui termine heureusement les accidents phlegmorrhagiques. Cette marche favorable s’établit rarement ainsi spontanément sans l’influence de quelques moyens de l’art; cependant j’en ai vu plusieurs exemples.

La période de réaction, lorsqu’elle succède immédiatement à celle de phlegmorrhagie , est surtout caractérisée par la suspension immédiate et rapide de tous les accidents cholériques; ses symptômes sont peu intenses, et elle se termine presque toujours par une crise facile. J’ai cependant vu plusieurs fois la terminaison métastatique cérébrale se manifester après la réaction succédant immédiatement à la phlegmorrhagie simple ; mais je n’ai vu, dans aucun cas de cette espèce, les accidents cérébraux au-dessus des efforts de l’art. J’ai vu rarement des accidents métastatiques abdominaux se montrer dans ces cas de marche heureuse du choléra. Lorsque cela est arrivé , la maladie avait été combattue par des moyens de traitement peu méthodiques et surtout nuisibles , parce qu’ils avaient été dirigés de manière à troubler sa marche normale , à la répercuter et à empêcher la succession nécessaire des phénomènes morbides et l’accomplissement des crises; dans tous les cas, ces accidents ont été si peu graves qu’ils n’ont point

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eu une grande importance. Je dois faire observer néanmoins que sur les personnes sujettes aux irritations abdominales, ou même affectées d’une manière chronique de ces irritations , il a presque toujours suffi d’une attaque légère de choléra pour laisser une initation gastro intestinale des plus rebelles, et souvent des plus graves. Le siège le plus ordinaire de ces pblegmasies rebelles intestinales était dans l’intestin grêle, et quelquefois simultanément dans le duodénum et l’estomac , au voisinage du pylore. J’ai vu plusieurs fois ces phlegmasies duodénales consécutives , accompagnées d’ictères.

Le choléra dont je viens de rapprocher les périodes constitue cette maladie au plus faible degré; elle se caractérise par les accidents phlegmorrhagiques de la période d’invasion, immédiatement supprimés et suivis de la réaction fébrile, terminée elle-même par une crise ou par une métastase peu grave.

l.orsque le choléra marche ainsi favorablement, la période phlegmorrhagic{ue est très courte , souvent même elle ne dure que quelques instants pour faire place à la réaction. Nous avons cependant vu, dans ces cas favorables, la période phlegmorrhagique se prolonger plusieurs heures, et même jusqu’à un ou deux jours, soit que la maladie fût abandonnée à elle-même, soit qu’elle fût combattue par certains moyens de traitement. Dans ces cas la maladie était peu intense, et les évacuations se succédaient à des intervalles assez longs.

La prolongation de la première période qui perniet encore de guérir immédiatement le choléra par une réaction facile et aisément terminée par une crise, est

MAUCllL DlJ ClJOI.ÉUA-fllORBUS.

quelquefois le résultat d’une marche comme intermittente du mal, souvent déterminée par' l’emploi de moyens de traitement mal dirigés. Cette marche consiste dans des alternatives de phlegmorrhagie et de réaction, les unes et les autres insuffisantes; les premières, pour amener rapidement la période cyanique , et les secondes , pour operer la coction et le jugement de la maladie.

J’ai malheureusement presque toujours reconnu dans cette marche comme intermittente de la maladie , 1 effet d’une médication dirigée avec peu de connaissance du mal ou avec une incertitude qui arrête le médecin à l’emploi de demi-moyens, toujours dangereux dans les maladies graves. Cette marche est de mauvais présage; elle épuise les malades, et amène souvent la mort par une métastase inflammatoire abdominale, ou quelquefois encéphalique, qui résulte de ces alternatives réitérées et prolongées de phlegmorrhagie et de réaction. La terminaison fatale est, dans ces cas , d’autant plus difficile à éviter, que l’affaiblissement du malade le met hors d’état de résister à l’intensité des accidents métastatiques, et enchaîne la puissance de l’art dans l’emploi de moyens d’action insuffisants.

Avec un degré de gravité de plus , ou lorsque la maladie n’a pas été arrêtée dans sa marche croissante, à la période d’invasion succède la période cyanique. A ce degré d’une haute gravité, la guérison ne peut encore s’opérer que par la réaction , et malheureusement alois cette réaction se termine souvent par métastase; on peut même dire qu’elle se termine presque constamment ainsi, quand la période bleue a existé d’une manière bien prononcée.

7^ MARCllK DU UllOr.lillA-AlOUnilS.

La période bleue ne se lerinine jamais directement par la mort que par la période asphyxique.

Le passage de la période plilegmorrhagique à la période bleue, dans les cas très graves, est si rapide qu’il semble que ces deux périodes n’en fassent qu’une seule. A peine les évacuations commencent-elles, que déjà le froid et la teinte bleuâtre sont bien marqués aux extrémités; et les évacuations et les crampes continuent encore avec intensité, que déjà le pouls radial ne se fait plus qu’à peine sentir.

Je ne crois pas qu’un seul malade ait été guéri dans la période bleue sans les secours de l’art ; mais aussi , il m’est bien démontré que, dans un grand nombre de cas de choléra d’une intensité assez modérée, la période bleue a été arrêtée dans son développement, et la réaction déterminée par les moyens perturbateurs les plus divers, et en apparence les plus opposés dans leur action.

Lorsque la maladie marche favorablement , à la période bleue succède immédiatement la période de réaction, et la coction commence. La marche ultérieure de la maladie et les terminaisons favorables dépendent alors tout-à-fait de la manière dont cette réaction s’opère.

Dans les cas heureux , la réaction s’établit facilement , et fait complètement disparaître en douze à quinze heures les phénomènes de la période bleue; elle se soutient ensuite pendant au moins vingt-quatre heures, et se termine par une des crises que j’ai indiquées.

Dans les cas moins favorables, cette réaction est incomplète; elle ne fait pas cesser tous les phénomènes de la période bleue; des sueurs mal soutenues viennent comme juger la fièvre , qui ne consiste que dans de courts paroxysmes peu intenses, qui recommencent à des

MAilCHE BU CIIOLÉKÀ-3TOI\BUS. 77

lieiires irrégulières, et qui se renouvellent fréqueninien t, sans que clans leurs intervalles la fièvre cesse entièrement. J’ai vu, dans des cas de ce genre, les métastases abdominales s’établir , et amener ensuite la mort du malade ; j’ai vu aussi un état de congestion encéphalique se prononcer presque dès le début de la réaction elle-même, et mettre dans le plus grand danger les jours du malade ; j’ai souvent observé cette marche du choléra chez les vieillards.

Lorsque la réaction est établie, elle constitue ordinairement un état morbide d’autant pins grave que la période bleue a été plus prononcée, surtout chez les sujets de forte constitution et encore jeunes ; mais elle s’établit aussi d’autant plus lentement et avec d’autant plus de difficulté, que les phénomènes morbides qui s’accomplissent dans la période cyanique ont été portés à un plus haut degré. Ce n’est guère, dans les cas graves, avant les trente-six heures , que la réaction est toutà-fait établie, et a entièrement fait cesser les accidents de la période bleue : c est surtout aussi dans ces cas que les métastases sont à craindre; elles ne se manifestent d’ordinaire qu’après plus de quarante-huit heures de réaction bien soutenue : telle est la marche ordinaire de ces cas graves.

La marche insolite de la maladie dans la période de réaction dépend beaucoup de la direction du traitement, et beaucoup aussi des circonstances individuelles des malades, et même de la marche antérieure de la maladie. Voici ce que j’ai remarqué sous ces divers rapports.

J ai vu, par l’influence du traitement excitant continué hors de raison , la réaction devenir excessive, et amener dès son début des accidents d’inflammation

^8 MM^CHF DU CrmUKR/V-MOumiS.

cérébrale , et siu tout d’inflammation gastro-intestinale. J’ai vil aussi, par un traitement opposé, la réaction trop faible s’opérer imparfaitement , et laisser subsister une congestion abdominale ou cérébrale, cause d’accidents graves. J’ai enfin remarqué qu’une mauvaise direction dans le traitement pouvait maintenir pendant la réaction une continuité de vomissements et d’évacuations alvines qui affaiblissaient rapidement les malades, et faisaient persister jusqu’à la mort, qui arrivait ordinairement alors du troisième au quatrième jour, une partie des symptômes cyaniques.

Les malades âgés, faibles, restaient, pendant la réaction après la période bleue, dans un état d’oppression , ;

d’accablement, dans lequel les fonctions étaient lésées ij d’une manière difficilement réparable, malgré l’élévation du pouls et une demi-diaphorèse qui semblait bien {

restait froide ou | fraîche , la respiration lente et anxieuse , les urines sup- i primées. Ces malades périssaient d’ordinaire danslaréac- | tion,sans qu’il se montrât aucun symptôme de métastase. |

J’ai vu la marche que je viens d’indiquer , et les -i mêmes résultats déterminés par la continuité des symptômes des périodes précédentes, persistant après la i réaction en apparence bien établie. Parmi ces symptômes, ! celui qui m’a semblé enrayer le plus efficacement la i réaction, lorsqu’il persiste ainsi , c’est les crampes, sur- i tout chez les femmes. Je l’ai aussi remarqué persistant | avec une violence excessive sur les phthisiques, que cette épidémie a moissonnés en si grand nombre.

La persistance des nausées avec des vomissements pénibles, même suivis de peu de résultats, est aussi une des circonstances qui semblent empêcher la réaction de devenir complète, et qui la retiennent ainsi à ce | degré incomplet dans lequel le malade succombe.

établie et de bonne nature; la lang

MARCHE DU CriOLÉRA-MORBUS. 7Q

La période asphyxique succède imtnédiatement à la période bleue; elle n’arrive jamais après une autre période , ni pendant la manifestation de la réaction. La coction, même à un degré faible et évidemment incomplet, après l’une des deux périodes qui précèdent, suffit pour que la période asphyxique ne s’établisse pas.

Dans la période asphyxique, la terminaison du mal est toujours la mort; et cette terminaison est d’autant plus rapide que la période bleue était plus marquée et durait depuis long-temps à son passage à la période asphyxique.

Lorsque le choléra marche rapidement à une terminaison funeste, la période bleue commence immédiatement après la première évacuation de la période précédente, et la période asphyxique s'établit presque immédiatement. C’est ainsi que nous avons vu des malades devenir hleus et froids aux extrémités dès le début des évacuations phlegmorrhagiques : et ces évacuations continuaient encore sans relâche, que déjà les extrémités froides et bleues devenaient violettes , se couvraient d’une sueur visqueuse, et que la peau et les tissus adjacents prenaient cette consistance molle , pâteuse qui se remarque au toucher dans cette période du mal. C’est de cette manière que la maladie a marché chez les malades qui ont péri du choléra, trois, quatre, cinq, six, huit heures après l’invasion.

Dans les cas ordinaires, la marche du,choléra-morbus était loin d’être aussi rapide; les périodes de la maladie étaient bien dessinées et se succédaient dans un ordre régulier. La durée moyenne des prodromes était de deux j'ours pour les prodromes diarrhéiques, et un jour pour les prodromes vertigineux. Les accidents

Bo MMiCfTK nri ciroLKHi-ivroRnTJS.

phlegtnorrliagiques de la période d’invasion duraient deux à trois heures avant que la période bleue commençât, et celle-ci ne se développait complètement que trois à quatre heures au moins plus tard ; elle persistait ensuite pendant trois ou quatre autres heures, au bout desquelles les phénomènes asphyxiques se manifestaient. Ces derniers phénomènes arrivés, bien que tout espoir de salut fût évanoui , le malade mettait encore à mourir quatre à cinq heures. Lorsque la réaction succédait à la première période, elle était complètement et entièrement établie au bout de vingt-quatre heures. Lorsqu’elle se manifestait dans la période cyanlque, son développement était plus lent et plus difficile; elle i faisait bien disparaître la cyanose en douze à quinze i heures, mais elle n’était ordinairement établie complé- J tement qu’au bout de quarante-huit heures, temps j après lequel se manifestaient les symptômes précurseurs j des crises et des métastases. Les crises heureuses, dans j les cas peu intenses, s’établissaient et se complétaient en deux ou trois jours. Dans les cas graves, elles étaient plus lentes, ne se faisaient d’abord qu’incomplétement, et ne se terminaient guère avant le cinquième jour. La terminaison par métastase s’annoncait presque toujours dès le début de la période de crises; elle était ordinairement établie dès le deuxième ouïe troisième jour.

On voit, par les résultats de l’observation que je viens d’exposer, que la durée moyenne du choléra se terminant directement par la mort, était de douze à seize heures, de l'invasion à la terminaison fatale. Lorsqiie le choléra se terminait par la guérison, la réaction salutaire indispensable n’était établie , dans les cas où la période cyanique n’avait pas existé, que de la vingt-quatrième à la trentième heure, et les crises qui jugaient

' MàUCHE du CttOLÉRA-MORBUS. 8f

tlefinitivement la maladie n étaient effectuées que vers le quatrième jour de l’invasion. Lorsque la période cyanique avait existé, la réaction salutaire n’était complètement établie que le troisième jour, et meme le quatrième, et la maladie n’était définitivement jugée favorablement que le sixième ou le septième jour. La terminaison par métastase s’établissait du quatrième au jour de 1 invasion ^ les accidents metasta* tiques se prolongeaient ensuite pendant un temps plus ou moins long, suivant leur intensité.

Je ne terminerai pas ce que j’ai à exposer d après mes observations sur la marche et la durée du choléramorbus, sans signaler une erreur à laquelle de bons esprits qui n’ont observé qu’un petit nombre de malades se sont laissé entraîner. On a dit et imprimé que la division par périodes des accidents cholériques était tout-à-fait spéculative -, que la succession régulière des périodes n’existait pas , et que tout ce qu’on affirmait sur ces circonstances de la maladie n’était point fondé sur l’ohservation. On a aussi dit que les périodes du choléra se succédaient indifféremment l’une à l’autre , et même se confondaient quelquefois les unes avec les autres. Il est bien important de réduire toutes ces assertions à leur valeur-, l’observation ne les justifie pas. Celui qui a étudié la maladie sans prévention ne peut concevoir qu’on ait été ainsi entraîné loin des conséquences immédiates les plus directes et les plus évidentes des faits, qu’en se rappelant de quel point de vue un trop grand nombre de médecins ont observé : des hommes à imagination vive se sont montrés ingénieux à trouver des accidents cholériques dans toutes les maladies abdominales qu’ils rencontraient pendant cette épidémie , et ont été trop souvent entraînés ainsi