NATURE DU CHOLRRA-MORBUS

L’analyse rigoureuse des observations recueillies sur , les malades et sur les lésions trouvées à l’ouverture des cadavres , conduit assez facilement à reconnaître le mode i de lésion de l’oi’ganisme qui constitue le choléra*morbus. Le désordre constant dans cette maladie , celui qui ne manque jamais, est l’effusion sur la surface intestinale d’un fluide séreux , rejeté ensuite au dehors par les selles et les vomissements. Cette exhalation dans le tube digestif est liée à une altération des solides constante aussi dans cette maladie, au moins à sa première période; cette altération consiste dans le développement des follicules excréteurs disséminés du tube digestif.

A mesure que l’épanchement du liquide cholérique s’opère dans le tube digestif, les extrémités se refroidissent, des crampes se manifestent, la faiblesse générale devient excessive, et le sang perd sa fluidité et acquiert les qualités qu’on lui reconnaît constamment chez les cholériques , c’est-à-dire qu’il perd son sérum et l’état alcalin qu’il a dans l’état physiologique.

Cette perte du sérum du sang dans le choléra, par l’exhalation qui s’opère à la surface si étendue du tube digestif, peut être reconnue par l’observation seule des accidents de cette maladie, et par les résultats des ouvertures des corps et de l’examen du sang lui-même ; mais elle l’a été directement par des analyses chimiques.

Les qualités physiques des fluides perçus par nos sens

NA-TURE Ulf CHOLERA. MOHBtlS. ^^9

sont souvent insuffisantes pour nous fiilrebien juger de l’altération ou de 1 état naturel de ces fluides , et surtout de leur cotuposiiion; les qualités chimiquessont loin aussi de jeter beaucoup de lumière dans beaucoup de cas sur les conditions normales ou morbides des humeurs; mais lorsqu’il s’agit des qualités de composition , des qualités qni résultent de la proportion des éléments immédiats, •elles donnent des résultats qui méritent toute confiance, surtout lorsque ces éléments ont , comme ceux du sang , des caractères chimiques bien arrêtes. Ces réflexions établissent notre confiance dans les analyses chimiques faites pour constater l’état du sang et des fluides excrétés chez les cholériques ; ce sont sans doute elles aussi qui ont porté plusieurs observateurs habiles à recourir dans l’étude de cette maladie aux investigations chimiques.

M. Christie, dans ses observations recueillies dans rinde sur le choléra, rapporte avoir soumis à l’analyse les excrétions des cholériques, et avoir reconnu en elles tous les caractères du sérum pour la partie liquide, et de la fibrine pour la partie coagulée. ‘

Pendant l’épidémie de Moscou , M. le docteur Her-

‘ Voici les détails de cette analyse, qui me semble fort imparfaite, mais qui acquiert de la valeur en ce que les faits qu elle établit ont été confirmés par d’autres chimistes.

La matière des excrétions est partie soluble dans l’eau froide , partie insoluble.

1°. Partie soluble.

a. Produisant un précipité jaunâtre avec la teinture de noix de galle versée sur un mélange de cette partie soluble avec l’eau froide. > .•

h. L’alcohol, versé sur le même mélange, produit un précipité semblable. " ..i.'') .. ..i.

c. Le muriate de mercure donne un précijtité blanc. •

d. L'acide sulfureux produit le même résultat. ■ I ' '

l3o NATURE DU CIIOf.KR A-MORBUS.

manu soumit à l’analyse les fluides des cholériques; voici textuellement les résultats de ces analyses, tels qu'il les a transmis-au docteur Todd de lîrighton, dans une lettre qui a été imprimée dans un journal anglais, ‘

« i”. Les liquides des évacuations alvines et des vomissements contiennent, avec de l’eau, de l’acide acéti- ' que, une petite quantité d’osmazome, une matière sa- J livaire, de l’acide butyrique et du mucus.

« Ces matières excrétées ressemblent beaucoup à du ; suc gastrique , mais ne contiennent aucune trace d’acide muriatique libre.

« Dans les liquides des selles, la quantité d’acide butyrique est plus grande que dans ceux des vomisse- i ments; ces matières contiennent, outre de l’albumine, i en petite quantité, une matière huileuse fétide et un j léger mélange de bile.

e. Coagulable par la chaleur.

f. Ne produisant aucun changement Sur le papier de tournesol, i 2°. Matière coagulée.

a. Insoluble dans l’eau froide;

h. Légèrement soluble dans l’eau bouillante.

c. Soluble étant bouillie dans l’acide acétique.

d. Soluble dans l’ammoniaque.

e. N’offrant aucune altération , triturée avec le calomelas.

/. Donnant un précipité jaune abondant par le prusslate de potas.se sur une solution dans l’acide acétique.

L’identité de la partie soluble dans l’eau froide avec le sérum du sang est surtout établie par le fait, qu’elle est coagulable par la chaleur, et qu’elle donne un précipité blanc par l’acide sulfureux.' Pour la partie Insoluble, ce qui la fait considérer comme de la fibrine, est cette propriété de se dissoudre par l’intermédiaire de la chaleur I dans l’acide acétique, et d’en être précipitée en jaune par le prussiate : de potasse.

‘ The Médico-Chirurgical Review , ']u\y i83i, p. a85. J’ai transcrit i toute cette lettre dans le Recueil de Documents sur le choléra , p. 1 14» que j’ai publié il y a quelques mois.

NATURK DU CflOLÉR A-MORBUS. l3ï

n 2“. La bile des cholériques contient les mêmes éléments que celle des personnes^ saines 5 elle n esi^que plus concentrée.

« 3°. La sécrétion de l'urine est presque entièrement supprimée pendant cette maladie; la première urine que les malades rendent, lorsque la maladie cesse, contient moins d’urée et une moindre quantité des éléments solides que celle des personnes saines.

« 4°. Le sang éprouve des changements considérables pendant le choléra; il contient beaucoup moins d’acide acétique *, et la quantité du caillot relativement h celle du sérum est beaucoup plus grande que dans le sang des personnes en bonne santé; la proportion plus grande du caillot se trouve en rapport direct avec la nature plus grave du mal.

« Du saniï extrait à un malade deux heures avant sa mort, contenait 62,5 pour 100 de caillot et 37,5 de sérum, dont la pesanteur spécifique était de i,o36, agissant à la manière des alcalis sur le papier de tournesol. Le sang d’une personne saine, traité de la même manière, fournit 43 de caillot et 5y de sérum à la pesanteur spécifique de 1,027, 3g*ssant sur le papier d’épreuve h la manière des acides. »

M. Hermann conclut de ces expériences, que le changement de composition que le sang éprouve est l’effet de la déperdition d’une partie de ses éléments par les selles et les vomissements. Le sang, selon lui, en perdant ainsi son acide acétique et une certaine quantité de sa partie aqueuse, acquiert cette plus grande consistance et cette tendance à se séparer de sa fibrine qui s’observent pendant cette maladie.

MM. O’shaugnessy et Reid-Clanny ont aussi analysé

I\I. Herniaim admet que le sang des personnes saines contient des acides carbonique et acétique à l’état libre.

1 3a NATURE DU CIIOLÉll A-MORRUS.

le sang des cholériques, et sont arrivés à des résultats identiques à ceux que nous venons de rapporter Selon le premier de ces chimistes, i°. le sang obtenu dans le choléra au plus haut degré d’intensité n’a éprouvé aucun changement appréciable dans sa structure anatomique et globulaire; 2°. il a perdu une grande proportion de sa sérosité : mille parties du sang de cholérique ne contiennent que six cent cinquante parties de sérum: (dans l’état sain, il en contientprès de huit cents parties); 3°. il a aussi perdu une grande proportion des sels neutres qui entrent dans sa composition; H ne contient plus de traces, dans quelques cas, de l’alcali libre que contient le sérum du sang de l’homme sain. Lorsqu’il en reste quelques traces, elles sont excessivement faibles.

M. Reid-Clanny a donné comparativement la proportion des différents éléments constitutifs du sang de l’homme sain et de l’homme affecté du choléra; il a ainsi confirmé positivement ces deux faits , savoir : i°. que le sang dans le choléra a perdu une grande partie de sa sérosité; 2°. qu’il a aussi perdu avec son sérum les sels alcalins qu’il contient®. Ces éléments dont le sang est

' Ces résultats sont consignés dans la Revue Britannique , série, .

“ Voici le tableau comparatif des proportions des éléments du sang . à l’état sain , et du sang des cholériques , donné par M. Reid-Clanny.

Ue sang des veines à l’état

sain

Le sang extrait des veines

contient ;

cholériques contient :

Eau

Albumine

lai

Matière colorante. . .

Charbon libre ....

Fibrine

Muriate de soude , de

potasse, et carbonate

de .soude

looo rooo

Il résulte de cette comparaison que le sang des cholériques a

NATUIIE DU CnOLÉRA-MORBUS, 1 33

prive se retrouvent clstis lu nistiere des excrétions clio— léricjues cjui se déposé dnns le lulie digestif en (quantité si abondante.

M. Lecanu, connu par ses belles analyses du sang a bien voulu se charger d’analyser les fluides des cholériques que je lui ai remis; il n’a point encore terminé son travail, mais je sais qu’il a reconnu dans le fluide cholérique les éléments du sérum du sang, et qu’il a constaté dans le sang une diminution considérable de ces éléments, et l’absence des sels alcalins que contenait ce fluide dans l’état sain.

Que le fluide versé dans le tube digestif contienne le sérum pur ou altéré, peu importe; il est même probable que la partie séreuse du sang ne traverse pas les follicules excréteurs du tube digestif sans subir des modifications; mais ce qui importe, ce qui est incontestable, c’est que, pendant que cette exhalation s’opère sur la surface intestinale, le sang perd sa liquidité et son sérum, l’une de ses parties constituantes, et même une certaine proportion de sa fibrine.

Je considère, dans le choléra, la phlegmorrhagie intestinale comme primitive et comme cause de l’altération qu’on reconnaît dans le sang; je fonde cette opinion sur les raisons suivantes :

1°. Si l’altération constatée dans le sang était primitive, elle précéderait l’explosion de la maladie, ou au moins elle serait déjà très prononcée à ce moment; or, le sang

perdu 112 d’eau, go par looo d’albumine, i2 de fibrine et i4 de sels alcalins; or les analyses précédentes prouvent la présence dans le fluide excrété d’albumine, de fibrine et de sels alcalins.

‘ Ces analyses font l’objet d’un Mémoire de ce pliarmacien distingué , inséré dans les Transactions médicales , t. vi, p. yf>.

l3/| NATURE nu CHOLÉRA-MORBUS.

extrait des veines est, quant à son état, tout-à fait en

rapport avec les périodes de la maladie.

2°. Au moment des prodromes , le sang ne présente à l’examen de ses caractères physiques , et à l’appréciation des proportions de ses éléments constituants , aucune différence du sang à l’état sain. Si ce sang est déjà altéré, il ne l’est .pas de la même manière qu’il le sera plus tard par suite de la phlegmorrhagie; il s’oxide à sa surface au contact de l’air; le départ du caillot s’opère; le sérum est limpide, légèrement jaune verdâtre, en quantité égale en volume à celle du caillot dont il s’est séparé.

3°. Si la diarrhée est déjà établie à un assez hau t degré au moment où l’on a recours à la phlébotomie, le sang est déjà légèrement modifié ; le sérum est d’une teinte laiteuse, et laisse déposer une assez grande quantité de matière colorante; il ne paraît pas encore en moindre quantité que dans l’état sain.

4”. Si la diarrhée existe à un certain degré depuis trois .à quatre jours, ou même si déjà le choléra commence à se manifester, le sérum est encore laiteux; mais sa quantité en volume n’égale plus que la moitié du volume du caillot. Le coagulum lui-même n’est plus uniformément oxidé à sa surface, sur laquelle on remarque des marbrures et comme des îlots noirâtres, comme ridés à la surface , semblables à ce que présentera plus tard toute la surface du caillot. La densité du coagulum est déjà diminuée; on ne peut l’enlever que difficilement avec les doigts, tant il se brise aisément. Déjà, dans une partie de son épaisseur, la partie inférieure, il a celte consistance de gelée de groseilles, si remarquable, qu’il présentera plus tard dans toute son épaisseur.

5°. La phlegmorrhagie est-elle établie, l’esl-el!e sans même qu’il y ait issue de fluides au-dehors par les selles

NA-TURli DU CIIOLiUA-MÜRBUS. 1 35

et parles vomissements, comme on en a vu quelques cas rares, le sang présente toutes les altérations constatées.

Cet accroissement successif de l’altération du sang , à mesure que la phlegmorrhagie s’établit, est bien aussi d’accord avec ce qui se passe quand cette altération .se suspend, et que la fièvre de coction s’allume; à cette période, le sang stagnant dans les veines, où il a perdu en partie son calorique , recommence à circuler ses éléments ne sont plus incessamment soustraits, et l’hématose s’opère plus rapidement sur une plus grande quantité de sang veineux qui traverse les poumons; le sang tiré des veines reprend d’abord du sérum ; il le doit à ce que la circulation veineuse se rétablit, ce qui lait que les résorptions intersticielles s effectuent, et que l absorption des liquides ingérés dans le tube digestifs’opère.

La présence du sérum eu assez grande proportion dans le sang étant reconnue, ce fluide n’a pas encore repris toutes ses qualités, il a encore la consistance de gelée de groseilles, il ne rougit point encore à sa surface au contact de l’air.

A mesure que la fièvre de coction s’établit, les qualités physiologiques du sang reviennent, il contient bientôt une quantité plus considérable deliquide séreux que dans l’état sain; c’est à ce moment que la sécrétion urinaire se rétablit, devient bientôt abondante, et fournit , comme l’a reconnu M. Hermann , une urine moins animalisée que dans l’état sain. Le caillot rougit d abord par places à la surface , et devient enfin uniformément rouge , et quelquefois légèrement couenneux ; le sérum conserve cependant la faculté de tenir en suspension une assez grande quantité de matière colorante rouge qu’il laisse déposer ; il ne m’a semblé privé tout-à-lait de

IjG nature du CnOLÉRA-MORBUS.

cette l’acuité que lorsque la terminaison par crise ou par métastase est confirmée.

La phlegmorrhagle enlève au sang une grande partie de ses principes les plus indispensables à la continuation de la nutrition, des sécrétions et des excrétions internes et externes. Si l’altération du sang était primitive, les sécrétions seraient supprimées avant l’invasion, ou au moins dès l’invasion. Or, elles ne se suppriment que progressivement à mesure que la phlegmorrhagie continue, et la rapidité de leur suppression est tout-àfalt en rapport avec la rapidité de l’invasion et de la marche, tout comme avec l’intensité de la phlegmorrhagie intestinale.

Les crampes, le froid des extrémités, la faiblesse du pouls, le ralentissement de la circulation capillaire et la syncope, sont les résultats immédiats de toutes les pertes de sang; elles sont surtout, ainsi que l’anxiété épigastrique , le résultat de l’accumulation d’un fluide insolite dans le tube digestif; on comprend qu’elles arrivent dans une maladie où le sang perd rapidement de ses éléments ; elles se manifestent d’ailleurs également dans les diarrhées séreuses excessives, dans le choléra indigène ; joignez-y l’épaississement du sang, le ralentissement de la circulation, résultat immédiat du flux rapide que cet épaississement rend plus grand encore , et vous aurez toutes les lésions, tous les phénomènes du choléra épidémique de l’Inde.

Cependant la phlegmorrhagie s’arrête, ou au moins diminue et se ralentit, soit spontanément, ce qui est rare, soit par les moyens de l’art, soit par l’exhaustion du malade, soit par cet effort vital de réaction dont on ne connaît pas la cause prochaine , mais dont on

nature du CHOLERA MORRUS. ^^7

constate la présence dans les flux sanguins; la circulation tend immédiatement à se rétablir , s. 1 alteration du sang n est pas portée à un tel degre que tout rétablissement de la circulation soit impossible ; de la la réaction ; de là ce mouvement fébrile comme inflammatoire,’ dans lequel le sang accéléré dans sa progression est plus fréquemment ramené vers les poumons pour y subir la rénovation de l’hématose, et vers le cœur pour s’y mêler avec les liquides rapidement absorbés, aussitôt que les veines recommencent à absorber. Le résultat immédiat de cette réaction est de réparer les désordres que la phlegmorrhagie a entraînés, de rétablir les sécrétions, de faire cesser les congestions sanguines veineuses qui se sont formées.

L’altération que le sang a subie est la mesure de la difficulté de la réaction, et la cause des accidents qui lui succèdent. Ces accidents se font plutôt vers le cerveau que vers tout autre organe, les organes digestifs exceptés, parce que, dans cette partie, la circulation du sang noir s’exécute par un appareil veineux particulier qui rend la progression du sang noir plus lente, plus difficile, et qui, de cette manière, amène aisément les congestions. Cette congestion persiste malgré la réaction , si le sang coagulé des sinus est un obstacle au rétablissement de la circulation encéphalique. Elle se reproduit dansla réaction, probablementparce que 1 augmentation d’activité de l’impulsion artérielle n est plus en rapport dans l’appareil des vaisseaux encéphaliques avec le ra- 1 lentissement encore persistant dans la progression du sang au travers des sinus.

L’abdomen est dansla phlegmorrhagie le siégedes accidents primitifs. Ces accidents de sécrétion s’y effectuent

l38 NATURE DU ClIOLÉR A-MORBlîS.

jiar les follicules nombreux ilu tul)e digestif. Ces follicules se dilatent progressivement et augmentent de volume. Cette augmentation s’annonce par la diarrhée séreuse qui précède le chole'ra dans le plus grand i nombre des cas. Aussitôt que la sécrétion est exa- : ; gérée dans tout le tube digestif, au point de soustraire i rapidement au sang une grande quantité de ses éléments, | les accidents cholériques font explosion ; jusque-là les | pertes qu’éprouve le sang sont faibles, la circulation j les répare continuellement, el elles ne peuvent suffire | pour altérer ce fluide rapidement et d’une manière immédiatement irréparable; aussi les accidents généraux sont-ils par leur intensité en rapport avec la rapidité i des excrétions séreuses. Celui chez lequel ces excrétions se succèdent lentement sera moins malade au bout de trois ou quatre jours, quoiqu’il ait perdu une i grande quantité de sérosité , que ne le sera au bout . d’une heure celui chez lequel la déperdition aura éclaté subitement et rapidement, bien que ce dernier ait perdu une quantité beaucoup moindre de sérum. Par le même motif, on verra les accidents r devenir très rapidement mortels chez celui qui même, n’aura aucune ou presque aucune excrétion séreuse,, mais dont le tube digestif se remplit immédiatement i et rapidement du produit de la sécrétion. Si, dans ces • i derniers cas, que tous les observateurs ont notés comme i les plus graves; si , dis-je , l’exhalation intestinale n’était: l pas immédiatement très considérable, de manière à ; prostrer rapidement toutes les forces vitales , elle serait j nécessairement suivie de l’excrétion du fluide épanché par l’une ou l’autre extrémité du tube digestif, ou par | ces deux extrémités à la fois. '

La sécrétion intestinale par les follicules ainsi exa- I gérée , est nécessairement précédée d’une fluxion active i

NATURE DU CHOLER A-MORBIFS. ï

qui s’opère vers les organes, soit primitivement, soit consécutivement à l’action exagérée dont ils deviennent le siège; elle est aussi nécessairement accompagnée de cet état’de turgescence des organes sécrétoires qui accompagne toutes les sécrétions augmentées , état actif sur lequel Bordeu a appelé l’attention des physiolocristes, et dont les ouvertures des corps ont constamment montré les traces lorsque la mort n’arnvait pas trop tard. De l’état d’orgasme, de gonflement des cryptes à l’état d’inflammation, il n y a que peu de distance; l’orgasme sécrétoiie est une sub-inflammation qui r’end compte de la facilité avec laquelle se développent, dans la réaction , lorsque l influx circulatoire augmenté devient un excitant général pour toutes les parties, les inflammations intestinales, et surtout les inflammations folliculeuses.

J’ai, comme on vient de le voir, considéré la plilegmorrhagie intestinale comme point de départ de l’état morbide qui constitue le choléra-morbus, et de tous les désordres qu’il détermine, sans m’occuper de la cause prochaine de cette altération de sécrétion, cause prochaine que je ne connais pas plus que je ne connais celle des dysenteries, des diarrhées, des flux bilieux épidémiques. Les éléments morbides qui se lient à cette phlegniorrhagie , sont la fluxion active dont le tube digestif devient le siège, et l’orgasme sécrétoire qui sétablit dans les follicules sécréteurs intestinaux. Ces follicules ne sont peut-être pas seuls le siège immédiat de l’exhalation séreuse intestinale. Cette exhalation se fait probablement aussi par les exhalants. Les éléments secondaires de la maladie sont l’altération du sang, épuisé et modifié clans ses principes, et ayant acquis une viscosité, une densité insolite; de là, le ralentissement

NA-TUIUi DD ClIOLKnA-MORDUS:

de la circulation du sang noir dans les veines qui aiig- j mente encore la viscosité et la carbonisation du san^ et ; consécutivement le trouble et la suspension progressive \ de la circulation générale et de la respiration.

Partant comme moi de l’observation des faits, un phy- » siologlste, dont les opinions ont beaucoup de poids, prend t pour point de départ de la stase du sang dans les veines, et de la vacuité des artères, l’affaiblissement de la circulation, et volt dans le choléra-inorbus une maladie dépendante d’une diminution de la puissance contractile du cœur.

Que le cœur ait perdu de sa puissance, ou plutôt qu’elle soit insufbsante pour faire parcourir au sang, librement et avec la vitesse normale, tout l’arbre cir- i dilatoire dans les cholériques à l’état de cyanose, c’est> i un fait qui n’est incontestable qu’à la période cyanique avancée; jusqu’à ce que la maladie soit arrivée à cet i état, j’ai bien des fois constaté que les fibres du cœur i conservent toute leur puissance appréciée par la force i de leurs battements dont la fréquence se trouve constain- i ment augmentée. Ce n’est que lorsque le sang présente i déjà une altération manifeste que les battements du i cœur s’affaiblissent, et c’est toujours le bruit clair du ' bruit qui correspond à la dilatation des ventricules du : cœur qui s’affaiblit le premier; il manque même déjà ^ complètement , que les contractions sont encore très - ( énergiques. Je ne trouve donc dans la diminution de la puissance d’action du cœur qu’un phénomène secondaire, malgré toute son importance. J’y vois bien la cause déterminante immédiate des accidents les plus rapidement funestes du choléra, mais je n’y peux voir la cause primitive et déterminante de la maladie.

Si l’adynamie du cœur était la cause première, le désordre constitutif du choléra - morbus, elle coin-

nature du cholér a- morbus.

tnencerait avec la maladie; elle en constituerait le premier élément et tous les autres désordres lui seraient consécutifs. Ainsi, Ion verrait, dès le début, les battements du cœur se ralentir, les extrémités devenir froides, livides; la teinte cyanique déterminée immédiatement par la stase du sang, suite immédiate de l’affaiblissement de l’impulsion circulatoire qui ne serait plus suf6sante pour faire franchir à ce fluide tout rinmrvalle du cœur aux extrémités les plus éloignées des vaisseaux , se montrerait de prime abord ; on aurait , en un mot, dès 1 invasion du choléra, tous les phénomènes de la cyanose considérés comme résultat immédiat de l’adynamie du cœur. Mais les choses ne marchent pas ainsi , jamais la cyanose n’est primitive; jamais 1 adynamie circulatoire ne se montre de prime abord, toujours la cyanose succède à une phlegmorrhagie intestinale. Les phénomènes morbides qui se manifestent au début ne sont donc pris en aucune considération dans l’hypothèse dune adynamie primitive du cœur constituant le choiera, et cependant ces phénomènes se lient à un travail organique morbide d’une grande importance. Une surface : très étendue, la surface gastro-intestinale, est primiti- ! veulent le siège d’une exhalation, d’une sécrétion viciée, par laquelle l’économie se dépouille d’une quantité excessive de fluide, d’un fluide dans lequel on trouve tous les caractères d’un des éléments constitutifs du sang, lequel se trouve en moins dans le sang, à mesure I que le flux gastro-intestinal continue.

L’effet immédiat de l’affaiblissement primitif de la : force circulatoire ne serait pas de produire les accidents qui constituent l’étal cyanique du choléra; l’adynamie primitive du cœur produirait la stase du sang dans les capillaires, et l’exhalation séreuse dans les mailles des tissus, comme on le voit dans toutes les anasarques générales

l/p NATURh; nu CIIOLIÎRA-MORBUS.

et locales qui dépendent des obstacles à la circulaiion. j Dans le choléra, toutes les sécrétions et les exhalations se ij suppriment aiissitot que le sang commence à être épuisé dans ses principes par la perte qu’il éprouve. Si cette suppression de l’action de tous les sécréteurs et exhalants i était l’effet de l’adynamie primitive du cœttr, les follicules gastro-intestinaux ne seraient pas dans d’autres conditions que les autres organes sécréteurs et exVialants. i Ainsi : i“. l’adynamie du cœur n’est pas primitive i dans le choléra comme elle le serait si elle constituait ,i la maladie; 2“. cette adynamie ne rend point raison de n l’exhalation séreuse gastro-intestinale qui est constante i et toujours primitive dans l’ordre des phénomènes morbides; 3°. les effets immédiats de l’adynamie du cœur , sont ceux de l’affaiblissement de la circulation, ell’ob- ; servation de ce qui arrive dans les obstacles à la cir- 1 cilla tion, soit à son centre, soit dans ses principales-! branches de l’arbre artériel ou veineux, prouve que ; l’effet de cet affaiblissement serait d’augmenter la quan- i tité normale de l’élément séreux du sang, et d’amener j un état très différent de la cyanose cholérique.

Faut-il admettre que l’inflammation existe avant lesautres phénomènes morbides dans le tube digestif, qu’elle en est le point de départ, qu’elle motive tous lesaccidents du choléra ? Si cela était, il faudrait admettre que cette inflammation est parvenue au plus haut degré lorsqu’elle détermine les accidents si violents de la première période; or, les ouvertures des cadavres des malades morts avant la réaction démontrent que, à cette période, il n’y a, en général, aucune trace d’inflammation, ni violente, ni légère, à moins que, par une confusion qu’évitent tous ceux qui connaissent bien l’anatomie pathologique , on ne distingue pas des traces de conges-

NATURE D[l CHOI.ER A-MORBUS.

tiori) et même (Î6 congestion veineuse passive, des traces d’inflammation. C’est lorsque les malades périssent dans la réaction, ou après la réaction, qu’on trouve assez souvent des traces de phlegmasie intestinale incontestable * ceux qui ne voient que 1 effet de 1 inflammation «■astro-intestinale dans la fièvre de réaction , et qui ne trouvent dans le choléra qu’une gastro-entérite, sont obligés de se montrer faciles dans l’explication des phénomènes; car l’inflammation, pour eux, rend également raison de deux états bien opposés , la phlegmorrhagie de cette première période et tous les accidents généraux qui l’accompagnent, et la fièvre active de réaction qui supprime la sécrétion morbide abdominale et rétablit toutes les sécrétions.

L’assurance avec laquelle quelques médecins se sont prononcés pour attribuer le choléra-morbus à une inflammation gastro-intestinale sur les désordres trouvés dans les voies digestives à l’ouverture des corps, impose peut-être l’obligation d’entrer dans quelques détails sur la nature de ces désordres.

Dans les cadavres qui ont succombé dans la période asphyxique, on trouve les follicules disséminés avec un volume considérable, mais aucune trace d’injection vasculaire artérielle’, ni d’épaississement , ni de ramollissement, et même le plus souvent de rougeur de la membrane villeuse autour d’eux. On n’admettra pas, sans doute , là un état inflammatoire : où en seraient les traces ? ce ne pourrait être que dans le volume des ‘ follicules; mais l’augmentation de volume se remarque dans toutes les augmentations de sécrétion des organes sécréteurs. Je ne crois pas qu'un seul physiologiste raisonnable ait jusqu’à présent soutenu que c’était là une inflammation.

La rougeur disséminée par plaques et l’injection vei-

l44 JVATUUli J)|i CIlOI-lhlA-MüUBL'S.

neuse très considérable de tout le tube digestif, lorsqu’elles existent seules, ne sont pas plus dans cet organe que dans tous les autres tissus où elles se trouvent des traces d’inflammation : la dissection, d’ailleurs, ne laisse pas de doute à cet égard; l’injection veineuse existe partout, etse lie à l’état de la circulation; la rougeurdépend d’ecchymoses et d’infiltration du sang veineux : les preiives, c’est qu’on la fait changer de place en grattant la i membrane, ei qu’on la fait naître dans des points du i tube digestif où elle n’existe pas, en frottant la mésentère ; au point correspondant, de manière à faire refluer le sang contenu dans les veines engorgées de ce mésentère vers leurs radicules. La membrane villeuse dans cesr points rougis, ou, pour parler plus exactement, dans^ ces points infiltrés de sang, n’est ni plus mince, ni plus épaisse, ni plus ferme, ni plus molle, ni rugueuse, ni i excoriée, ni plus ni moins adhérente aux tissus adjacents : que dans l’état sain , que dans les lieux où elle est restée? tout-à-faii blanche. Les glandes mésentériques qui cor-respondent aux parties intestinales les plus fortement i rongles, les artères qui s’y rendent ne présentent au-cune trace de lésion comme elles en offrent dans fin flammalion. On ne trouve aussi jamais ces points sii rouges du tube digestif, enduits d’une couche adhérente e de mucus visqueux, tenace, grisâtre, qui se montrée dans toutes les rougeurs véritablement érythémoïdes de la muqueuse intestinale , et plus particulièrement, et à.; un plus haut degré, sur toutes les parties de cette villeuser où les follicules sont réellement enflammés.

A l’ouverture des corps de ceux qui ont succombé à. une période plus avancée du choléra-morbus , on trouve souvent des traces /de véritables inflammations dans la < villeuse digestive. On y voit réellement alors les désordres qui caractérisent évidemment rinflammation ;

NATURE DU CHOLÉll A-MOKBUS. 1^0

injection ariérielle, épaississement ou amincissement de la muqueuse ramollie, facile à détacher ; injection s’étendant dans les tuniques adjacentes; mais on ne peut plus voir dans ces désordres inflammatoires qui surviennent à la période de réaction, ou au moins an moment où l’effort de réaction commence, une inflammation qui explique les accidents morbides, d’autant plus d’ailieiirs que la manifestation de cette inflammation est liée à un état de réaction qui n’est jamais primitif, et qu’il manque même souvent. ®

En un mot, confondre avec des traces d’inflammation les désordres trouvés sur le tube digestif à la première période du choléra , c’est donner la preuve qu’on n’en est pas même aux premiers éléments de l’anatomie pathologique; et lorsque des traces d’inflammation existent incontestablement, leur attribuer toute la maladie, c’est montrer une facilité inconcevable à adopter des inductions, qui va même, il faut le dire, jusqu’à la niaiserie.

On a considéré le choléra-morbus comme une mala- I die nerveuse à cause des crampes violentes et quelquei fols tétaniques dont il s’accompagne, et de la rapidité avec laquelle il atteint la vitalité. On a même étayé cette théorie en comparant le choléra-morbus au tétanos, à l’bydropbobie , etc.

Avant de placer primitivement le siège du choléramorbus dans le système nerveux, il faudrait qu’on éta- * blît la relation nécessaire d’un état nerveux déterminé comme cause avec une exhalation séreuse intestinale excessive, avec unealtération incontestable du sansf, etc. Comme effets; tant que celte relation ne sera pas établie, la doctrine qui place le siège du choléra-morbus dans le systèmetnerveux ne l’eposera que sur une hypo-

146 NATUIlk lUJ CIlOlJïftA-MOHBUS,

ihèse gratuite. 11 est bien plus simple de considérer l’état nerveux dans le choléra comme un phénomène consécutif à l’état de fluxion et de sécrétion morbide qui se fait sur les viscères abdominaux , à la douleur anxieuse qui en résulte, et à l’altération que le sang éprouve par la déperdition de son élément séreux.

Donner aux phénomènes nerveux du choléra l’importance des phénomènes primitifs et dominants de la maladie, c’est, d’ailleurs , méconnaître les résultats de l’observation qui montre que les accidents nerveux de cette maladie sont souvent très légers, quoique le mal soit très grave, tandis que d’autres fois ils sont très intenses, très violents, quoique la maladie soit d’une intensité modérée.

Quant aux inductions qu’on tire, pour expliquer la nature du choléra-morbus, de la comparaison de cette maladie avec le tétanos, elles sont sans valeur comme ; toutes les explications qui se déduisent de rapproche- • ments forcés. On ne peut raisonnablement trouver au- • cune similitude entre le tétanos et le choléra, mêmeî par une comparaison peu rigoureuse de ces deux affec-tions; et l’explication qu’on en déduit n’est d’ailleursi qu’une explication de l’inconnu par l’inconnu.

On a attribué le choléra-morbus à une inflammations i des ganglions, et particulièrement du ganglion semi-lunaire. Si ces ganglions se trouvaient constamment t affectés, il faudrait bien, malgré l’ignorance absolue on 1 nous sommes des fonctions de ces organes nerveux, , malgré la défiance que les physiologistes sages doivent s’imposer pour accueillir tout ce qu’on rapportci aux dérangements de ces organes, il faudrait bien, dis-je, tenir compte de cette altéralk>n,' et la consi-' dérer comme propre à cette maladie j il faudrait même:

NATURE DU CHOLÉR A-MORBUS. lA'J

encore considérer celte nltération comme d’une grande importance, si elle se présentait le plus ordinairement; mais hors un état de coloration par ecchymoses, comme en offrent tous les tissus, et comme on en trouve surtout dans les parties profondes de l’abdomen, adjacentes au tube digestif et à son appareil veineux si étendu et constamment engorgé, on ne trouve jamais de lésion des ganglions en général, et du ganglion semi-lunaire en particulier dans les cadavres des cholériques. Tout ce qu’on peut attribuer à la lésion de ces organes dans cette maladie est ainsi sans fondement , et ne trouve aucun appui dans les résultats des ouvertures de cadavres; on ne saurait donc soutenir sérieusemeiit l’état d’altération de ces organes nerveux dans le choléramorbus, à moins qu’on ne se jette dans le domaine des hypothèses sur les fonctions des ganglions, ce qui traîne tout de suite dans le vague des spéculations.

Si j’avais à classer le choléra-morbus dans une no* sographie, je le placerais, sous le nom àe phlegmorrhentérie, à côté des diarrhées séreuses, et non loin de la suetle du quinzièmesiècle qui vint aussi de l’Inde I en Europe, cette terrible phlegmorrhagie cutanée dans I laquelle la peau était l’émonctoire par lequel le sang perdait si rapidement son élément séreux.

I Le choléra-morbus que nous venons d’observer n’est ii point une maladie nouvelle; il ne diffère point en luii! même du choléra-morbus décrit par les anciens, et spé- ’ cialement par Arétée, Cœlius-Aurélianus et Celse; il ne il diffère que par son intensité de celui que nos devanciers 't plus immédiats ont décrit, et de celui qui se présente : parfois dans nos climats, soit sporadiquement, soit 1 epidémiquement. .Te me suis attaché à déinonti<>r cette

i/|8 NATUui: DU rnouhiA-ivioinius.

ideiuilé dans le choix de documents que j’ai rassenil)lé et publié sur cette maladie avant de l’avoir observée Maintenant que la plus terrible épidémie de choléra en Europe s’est développée devant moi, sur le plus grand théâtre pour observer qui se trouve à Paris, je regarde encore cette identité comme incontestable; elle ressort d’ailleurs du rapprochement de ce qui s’est passé sous nos yeux, des descriptions des plus grands observateurs, de Sydenham de Torti de Pierre Franck mais je dois ajouter que le choléra-morbus

‘ Documents sur le choléra-morbus épidémique , transmis par lettre à un médecin de province. In-8“.

“ U Malum ipsum facile cogiïoscitur ; adsunt enim vomitus énormes, ac pravoruiu huinorum cum maxima difficultate et angustia per alvum dejectio, ventris ac intestinorum dolor vehemens, inflatio et distentiüj cardialgia, sitis, pulsus celer ac frequens, cum æstu et anxietate , non raro etiam parvus et inæqualis ; insuper et nausea moleslissima , sudor interdum diaplioreticus, crurum et bracliiorum contractura, animi deliquium , partium extremarum frigiditas ; cum aliis consimilis notæ symptomatis , quæ adstantes magnopere perterrefaciant, atque etiam angusto viginti-quatuor horarum spatio ægrum interimant. » Chol.-morh. ann. 1669. Cap. ii, p. io6,in-/|. 1769. Edit. Genev. ).

3 « Circa paroxismi initium, vehemens coutingit, violentaque, ac simullanea excretio sursum ac deorsum humorum vitiosorum, prava insimul qualitate atque immodica quantitate peccantiura, sive sinceri illi sint , sive variegali : quibus nonnunquain vomitibus, ac dejectionibus copiosis , et crebris, singultus adjungitur, vox rauca , oculorum concavitas , angor stomacbi, pulsus exilis, extremorum perfrigeratio , aut livor ; uno verbo , omnia accidentia quæ eboleram morbum comitari soient- » {Defeb.pern. Lib. III, chap. i.)

< « Subito et cura iinpetu plerumque cholkra. bominem prehendit. In quibusdam eandem præcedunt sensus lassiludiuis, stoinachi tensio , dolores , ructus acidi nidorosi , nausea, salivæ frequens exspuitio , abdominis inflatio cum strepitu , colici dolores piingentes. Mox uno impelu et terapore, vel saltem alternatim et vomitus et fluxus alvi effrenes sequunlur. Primum aquæ similia, dein , ac si re- /Cens caro Iota esset. .. non nunquam alba et nigra...., in aliis, quod

TVATÜIlïï DU CnOT,ÉHA-:\ronRUS, l/|9

que nous Tenons d’observer à Paris, et qui se répand dans le reste de la France, diffère cependant de tous les choléra que j’ai pu observer, et diffère de tous ceux que les auteurs ont décrits , par son excessive intensité et par ce caractère de spécificité que l’on ne trouve jamais dans les autres maladies épidémiques, et qu’il faut observer pour s’en faire une idée : c’est que, dans les cas même les plus légers, la maladie avait une intensité dans ses accidents, une rapidité dans sa marche, une action destructive delà vie dans sa nature, dont les descriptions des auteurs, en ce qu’elles signalent de plus violent, dont les faits les plus graves que nous avons observés ', ne nous avaient pas donné l’idée. C’est

rarum est, lympha modo lîmpida, et ad frigus coltura...., in miiltis, primum ciborum reliquiæ, postea hnmores biliosi , plus minus muco ])ermisti , mox flavi , tnox ærugiiiosl , mox fusci , nigri , plerumque acidissimi ac fere corrosivi, una cum copiosis iterum ructibus et flatihus, necnon ipso nonnunquam cum sanguine, repetitis frequentissimè vicibus, etsubtam subitanea virium prostratione reddiintur, ut assumti veneni baud raro subiniret suspicio. Ventriculus interea ipsaque intestina mirum contorqueri soient in mocîum. Vehementissimi ilium scilicclcardialgi, cum siti intensa, voce clangosa et rauca..., hæc vero, maxime supra umbilicum rosionis, morsicationis seusus invadit. Urina in vesica multornm relinetur, aut certe urit excrela. Ad anum, tenesmus urget. Singultus fortiori malo succedit ; cruruin , suiaruin,brachiorumquemusculi tenduntur, convellunlur ; incurvantur digiti, livent ungues, algent extrema, frigido viscidoque sudore obtecta, cum internorum ardore, ac animi deliquiis. Arteria; jam ante bac contractas ac minimæ, pulsationes nunc offerunt frequentissimas, inordinatas; nunc vero a digito vix ainplius distinguendas. Vehementiore in choiera, ægroli, ob immensatu adeo, ac celerem humorinn ex veniriculo intestinisque simul jacturam , ob crudelice et animi l't corporis tormenla, post qiilnque, sexve jam haras , faciem vel maxime mutatam-, collapsam, et sibi dissimilem ostendunt , atque nisi promptum feratur auxilium, nunc adeo angusto unius nyclhemeri spatio...., nunc secunda, tertia quarlàve die, raro tardius, efflant animain. •

J ai rapporté une observation sur un choléra-morbus indigène lies plus graves dans le Recueil de Documents que j’ai déjà cité.

1 r>0 NATURE DU CllüLÉU A-MORBUS.

même que dans tous les malades, à quelque degré qu’ils fussent frappés, la maladie offrait la même physionomie, en sorte que l'influence des constitutions individuelles et celle des circonstances accessoires auxquelles le malade est soumis , et celle même des affections morbides auxquelles il était auparavant en proie , toutes ces influences qui modifient si puissamment, et d’une manière si évidente, presque toutes les maladies, et même les maladies épidémiques, ne se montraient point tant que le mal n’était point arrêté. En quelques instants le malade n’était déjà plus qu’un cadavre commencé dans les cas graves ; dans les cas moins intenses il présentait déjà les signes précurseurs d’une mort certaine ; et dans les cas légers, qui seraient les plus graves du choléra connu ici jusqu’à ce jour, les accidents étaient si rapides et si violents que tout annonçait le plus grand danger.

L’excessiye* gravité du choléra épidémique dont nous traitons , est’ un des plus forts arguments à opposer à ceux qui ne voient dans cette maladie que la fièvre pernicieuse cholérique de Torti. La fièvre pernicieuse cholérique est un choléra naissant, et se reproduisant sous l’influence et par la nature même de la cause des fièvres intermittentes. P. Franck le définit ainsi : «Choiera « febrllis, febris legitimæ, periodicæ et quldem perni- « closæ plerumquæ tertianae, symptoma est (febris in- « termlttens cholerlca), ac loca paludosa, calido sub « eœlo, vel maxime infestai; cum prima, ubique fre- « quentius bac ipsa occurrat » Dans la fièvre pernicieuse cholérique, le choléra est symptôme; et entre le paroxysme cholérique qui devient funeste, et l’invasion du mal , se manifestent toujours, au moins dans le plus

' P. Franck, Epit. de Curand. Horm. morh , iib. VI, p. iSo. Eclil. Viennæ. Amst. 1807.

WATünl'- DU CI10IjI'-R A-MOR BUS. î5j

«rrancl nombre, on peut même dire dans tous les cas , des accès, d’une intensité modérée , des accès même encore Lns forme cholérique. Tel a toujours été le résultat de l’observation dans les épidémies de fièvres pernicieuses; il en règne simultanément à tous les degrés, et le degré fatal ne se montre pas chez le plus grand nombre des malades, au premier accès ; il n’arrive ordinairement qu’au troisième, et souvent même qu’au cinquième. Si l’on considérait le paroxysme funeste comme toute la maladie, on serait toujours obligé d’admettre que les prodromes seraient deux, trois, quatre accès de fievre intermittente, soit sans accidents cholériques, soit déjà avec des accidents cholériques moins graves. Nous n’avons observé ici rien de semblable; nous n’avons point vu aussi régner, comme dans les épidémies de fièvres intermittentes pernicieuses, à coté des fièvres pernicieuses, des intermittentes simples plus ou moins graves ou légères; et, après les accidents graves vaincus, le retourfacile et fréquent de paroxysmes intermittents de gravité variable.

Les médecins qui considèrent l’épidémie qui a régné I ici comme une épidémie de fièvre pernicieuse choléri- I que, et le choléra comme un accès de fièvre pernicieuse, comparent le froid de l’invasion du choléra au stade de froid des fièvres pernicieuses, et la réaction , quand elle a lieu, au stade de chaleur, et la crise par les sueurs si ' fréquentes, au stade de sueur des fièvres; la comparaison, i resserrée dans ces limites, n’établit qu’une similitude 1 entre le choléra et l’accès cholérique des fièvres pernicieuses cholériques, et encore une similitude qui n’est guère rigoureuse que pour les choléra légers. Cette similitude se trouverait é"alement entre toute autre ma-

ladie à marche rapide et la fièvre pernicieuse, susceptible d’en revêtir les formes. On pourrait ainsi ne voir

I 52 NATURli: DU CflOLÉllA-MOnBUS.

dans toute maladie rapidement funeste qu’un accès de fièvre pernicieuse. En tirer la conséquence que l’épidénne actuelle est une épidémie de fièvre pernicieuse, c’est méconnaître toutes les circonstances caractéristiques des épidémies de cette espèce qui n’ont réellement pas existé ici.

Ce qui a surtout fait accueillir avec faveur en Russie, en Pologne, en Angleterre et à Paris, cette idée que le choléra n’était qu’un accès de fièvre pernicieuse, et l’épidémie cholérique une épidémie de ces fièvres, c’est l’induction facile qui paraissait en découler pour le traitement, et dont l’esprit se trouvait satisfont; mais en réalité, cette induction elle-même est une déception ; on i arrête une fièvre pernicieuse avec le quinquina, mais - i ce remède ne peut rien contre l’accès tant qu'il dure; i que gagnerait-on donc à y avoir recours.!* On préviendrait le retour de l’accès cholérique; mais ce retour n’a jamais été observé; on n’a pas publié un seul fait qui ) l’établisse; je ne l’ai pas même vu imminent dans un seul . i cas, bien que je n’aie jamais administré de fébrifuge , qui puisse le prévenir; on sait assez combien le retourr est fréquent et dangereux dans les fièvres pernicieuses.

L’assimilation de l’épidémie de choléra à une épidé-niie de fièvre pernicieuse, et du choléra à un accès de: ces fièvres, a exercé sur le traitement, entre les mains > de beaucoup de médecins, une grande influence; elle a été adoptée, d’ailleurs, dès le début de l’épidémie, danspresque tous les lieux où elle a régné, par un certain nombre de praticiens. C’étaient là des motifs suffisants pour que je donnasse les raisons qui m’empêchent de l’adopter, en traitant de la nature du choléra-morbus épidémique.

La nature du choléra-morbus déterminée, comme je

NATURK DU CHOLER A~]\rORBüS. 1 OJ

l’ai fait, on compren.l que celte phlegmorrhentérie peut marcher avec plus ou moins d’intensité , et qu’elle peut offrir des modifications nombreuses. Ces modifi- Ltions se sont présentées dans plusieurs épidémies de l’Europe, et semblent même avoir constitué le caractère de quelques unes : l’intensité de la maladie et la rapidité de la marche ont aussi varié en divers lieux, et nous avons vu ici ces variations sur beaucoup d’individus dans la même épidémie. Toutes ces modifications ont fait diviser le choléra en plusieurs espèces. Cette division n’aurait aucun inconvénient si elle ne devait signaler que des formes, et fournir des indications pour modifier certaines parties du traitement; mais on leur a donné plus d’importance, on a été conduit par elles à des méthodes thérapeutiques complètement opposées. Cela a été un grand mal; au moins mes observations me font regarder comme telle cette conséquence trop étendue, tirée des modifications observées dans la forme de la maladie, et qui ne changent rien à sa nature. Je n’admets aucune différence essentielle entre tous les choléra séreux ; ils sont tous de meme nature. Je n’admets de différence que, quant aux formes, .à 1 intensité, à la lenteur ou à la rapidité de la marche, à la facilité, à la difficulté, à la régularité et à l’irrégularité de succession des périodes constitutives de cette mala- ! die; il me paraît aussi bien démontré, et 1 liistoire des ( épidémies dans l’Inde et en Europe, et ce que nous i avons observé ici, en sont la preuve, que celte maladie > épidémique est, comme toutes les autres, soumise à 1 l’influence des constitutions saisonnières et stalionnaires; mais il y a bien loin des modifications qui ré- >1 sultent de ces influences, et dont il faut tenir grand f compte dans le traitement, à des modifications dans la ) natur<^)ême du choléra, qui pouiraient changer entiè-

»54 NATURE DU CIIOL ER \-MO RBUS. '

renient les indications pour le traitement mciliotlique ,| de cette terrible maladie.

Les distinctions dans la nature du choléra que je si- 4 gnale ici, sont celles que quelques médecins ont adop- ^ tées en divisant le choléra en choléra sténique et asthé- j nique, choléra nerveux et choléra inflammatoire, etc.

Le choléra que l’on a appelé sténique ou inflammatoire, est celui dans lequel la réaction se fait avec une certaine vigueur et avec rapidité; le choléra asthénique est, au contraire, celui dans lequel la réaction s’établit lentement d’une manière incertaine, vacillante, de manière à ce que les accidents de la période précédente persistent en grande partie, ouse reproduisent facllementaprès • avoir été momentanément suspendus. Ces dlfféreîices • dans la marche de la maladie n’en constituent point dans sa nature; elles ne proviennent que de la marche plus ou moins rapide des accidents, de leur intensité, du degré de force et de résistance vitale du malade, et même du mode de traitement employé contre la ma-ladie. Le choléra nerveux n’est point aussi d’une natures différente; il ne doit la forme qui l’a fait ainsi qualifier' qu’à l’intensité des crampes qui se remarque en général chez les personnes très irritables, et plus spécialement chez les femmes et les enfants que chez les hommes et’ les personnes âgées.

Le choléra-moi bus épidémique est un dans sa nature; il est toujours lui-même; aucune maladie ne présente plus d’identité chez tous les sujets quelle affecte ; toutes les variétés de forme que l’on observe ne le modifient point essentiellement, et ne doivent imprimer aussi à la méthode de traitement qu’il convient d’adopter que i des modifications secondaires.

TRAITOIKNT DU CUOLER A-MORBIIS.