DES DIFFÉRENTES MÉTHODES

lérer l’issue du sang, est la pratique des frictions sèches faites avec force sur l’avant-bras pendant un quart d’heure avant l’ouverture des veines, et continuées après qu elles sont ouvertes, en ayant le soin de relâcher et de resserrer la ligature du membre toute les quatre à cinq minutes. Je faisais ouvrir en général des veines à chaque bras, et quelquefois toutes les veines apparentes quand le sang ne coulait pas; on obtenait ainsi une à deux onces de sang, une demi-heure plus tard ou revenait au même moyen ; l’on réitérait ainsi plusieurs fois cette manoeuvre jusqu’à ce qu’on prit obtenir une saignée de huit à dix onces, qu’il était souvent indiqué de réitérer elle-même par l’élévation progressive du pouls et la diminution graduelle des accidents cyaniques à mesure qu’on tirait du sang.

Dans la période phlegmorrhagique, et même dans les prodromes de la maladie, j’ai eu encore recours à la saignée; son effet avantageux est tellement évident quelle • m’a suffi à cette période du choléra pour le faire avorter dans les cinq sixièmes des cas, sans que j’aie eu recours à i aucun autre moyen; mais il fallait encore à cette époque du mal , pratiquer cette déplétion avec quelque hardiesse. Elle était constamment suivie de la diminution ; immédiate du sentiment de pesanteur de la tête, et de ■ chaleur et de pesanteur à l’épigastre et dans le ventre ■ qu’éprouvent alors les malades; les vomissements et les • | crampes s’arrêtaient presque aussitôt, il en était souvent | aussi de même des évacuations alvines, et bientôt la ( réaction commençait. ;

Je considère la saignée à la première période de la maladie comme n’agissant pas seulement comme moyen de déplétion, mais encore comme moyen de révulsion de la fluxion sécrétoire qui se fait vers l’abdomen.

Un grand nombre de médecins ont eu recours à la saignée dans la période phlegmorrhagique. On est d’ailleurs conduit naturellement à la pratiquer par la pesanteur de tête, par l’anxiété épigastrique avec fréquence du pouls que les malades éprouvent. Les indications si précises que fournissent ces symptômes n’existent plus, au moins d’une manière aussi évidente, lorsque la phlegmorrhagie est très prononcée, et que la période cyanique est imminente ; aussi, à cette époque, les médecins qui ne se dirigeaient que par les indications qui viennent d’être rappelées, n’avaient-ils plus recours à la saignée; un assez grand nombre de praticiens, guidés par l’expérience qu’ils avaient acquise de l’utilité de la phlébotomie dans le choléra-morbus à cette période, formulaient ainsi l’indication d’y recourir; «tant que la saignée est encorepossible il faut saigner». En procédant d’après cette règle, on rentrait dans la pratique que I j’ai suivie, et par laquelle j’ai toujours vu céder immédiatement les accidents phlegmorrhagiques. Dirigé par I d’autres vues , je pratiquais, dans la première période , la saignée du bras à la fois comme révulsive et comme I déplétive.

L’indication de la saignée, tirée de son action révulsive, contre la fluxion sécrétoire qui s’opère sur le tube digestif au début du choléra-morbus, m’a quelquefois conduit à y avoir recours dans les prodromes de cette inaladie. Elle réussit constamment, mais il faut des indications directes pour déterminer à y recourir, car elle peut être remplacée par une médiation beaucoup moins ■ ctivc et tout aussi efficace. Ainsi, tout en reconnais- I saut uti lté constante de la saignée des veines dans les prodromes du choléra-morbus, je crois qu’il est sou-

224 BKS DIFFÉRF.NTKS MFTIIODF.S

vent inutile d’en venir à cette déple'iion, à moins d’indications spéciales.

La saignée du bras est celle à laquelle j’ai eu le plus t fréquemment recours dans le clioléra-morbus; j’ai fait h quelquefois pratiquer celle du pied avec les mêmes ' avantages quand on a pu obtenir, par l’ouverture des -j veines saphènes, une quantité de sang suffisante. J’ai , été déterminé à donner la préférence à l’ouverture des veines saphènes dans la période des prodromes et dans la période phlegmorrhagique par des symptômes de douleur et de congestion cérébrale évidente, accidents contre lesquels j’ai l’habitude de recourir, avec un avan- i tage que j’ai souvent reconnu, aux émissions sanguines ■ faites aux extrémités abdominales de préférence à celles i faites aux bras. !

La saignée est un des meilleurs moyens de prévenir les métastases dans la période de terminaison du choléra-morbus et de favoriser les crises de la maladie. Les crises par les urines et par les sueurs sont ordinairement immédiatement déterminées par elle.

J’ai cependant été amené à reconnaître, et je dois • le dire par mes fautes, qu’il n’est rien de plus difficile à juger que l’indication de recourir aux émissions sanguines à cette période de la maladie. J’ai reconnu quelquefois que j’avais, en les faisant pratiquer, entravé la marche normale de la maladie, et ainsi retardé le prompt et régulier rétablissement des malades. Les crises par les selles , les coliques assez vives qui précèdent souvent ces crises, le ténesme et les épreintes qui les accompagnent, me faisaient craindre l’imminence de phlegmasies abdominales : l’effet immédiat de la saignée était de faire

m; THAlTl'IMrNT l)[j CIlOr.ERA. o.'lb

cesser ces acciileiits, cl <le supprimer les évacuations alvines, mais il s’est toujours manifesté immédiatement dans ces cas une affection abdominale très pénible pour les malades, semblant, par ses symptômes, tenir le milieu entre la gastro-entérite franche et l’état gastrique muqueux. Les saignées générales, les saignées locales ne faisaient qu’exaspérer cet état, qui a été très fréquemment observé après le choléra -morbus et qui était si réfractaire, qu’il ne cédait à aucun moyen actif, et qu’il continua chez un grand nombre de malades pendant huit à dix semaines sans s’améliorer , quelque traitement qu’on pût lui opposer; quelques malatles ont fini par en périr.

Si les considérations pratiques que je viens de présenter montrent qu’il ne fallait saigner qu’avec la plus grande réserve, et que lorsqu’il y avait imminence évidente de métastase dans la période de terminaison du clîoléra-morbus , il n’en faut pas conclure qu’il faille toujours recourir à ce moyen , avec réserve , à celte période du choléra. Dans tous les cas où la métastase était imminente, quelque légère qu’elle s’annonçât devoir être, j’ai toujours eu à regretter de n’avoir pas saigné, et souvent de l’avoir fait avec trop de tinii dité; dans tous les cas, au contraire , où la terminaison ne semblait difficile que par la dilficultc de l’établissement des crises, j’ai toujours eu à me louer d’avoir saigné avec timidité; j’ai même souvent regretté d’y avoir eu recours. Une seule circonstance m’a semblé indiquer nécessairement la saignée dans ce dernier as, c’est celle où la fièvre de coclion, lorsque la -lise par les sueurs et les urines est i^iminente . s'acompagne d une sécheresse et d une cKaleur marquées

1>ES Dn'l'l'ÜU'.NTrS MFTIIOIJKS :

de la peau , avec pesanteur de tête, el même propension | au délire ou à l’assoupissement.

Je ne connais rien de plus difficile, en médecine clinique, qu’il n’était de déterminer l’opportunité des émissions sanguines dans l’imminence de la terminaison i par crises du clioléra-morbus, si ce n’est peut-être de , déterminer l’opportunité du même moyen dans la convalescence de cette maladie; en général, presque toujouis même, on avait à se repentir d’y avoir alors en recours à cette époque, et à moins d’indications très précises et urgentes, je pose en règle qu’il faut s'abstenir des émissions sanguines chez les convalescents du choléra; plus d’un malade les a payées de sa vie.

La pratique montre que dans le choléra, à toutes ses | périodes jusqu’à la période de terminaison, il ne faut ! pas trop s’arrêter à l’état en apparence faible du pouls I pour rejeter les émissions sanguines, lorsqu’elles sont i d’ailleurs rationnellement indiquées par la marche et ; la nature des accidents; avant l’explosion du mal oui! lors de cette explosion', l’abdomen est déjcà le siège ' d’une fluxion et d’une congestion considérables , qui a , comme toutes ces sortes d’états morbides au début : des maladies, pour effet immédiat, de déprimer le pouls; . en faisant cesser cette cause de concentration du dehors au dedans, on observe toujours que le pouls se relève immédiatement. A la période phlegmorrhagiqne, I cette concentration est beaucoup plus grande encore, | et elle ne fait qu’augmenter tant que les spasmes et ! le froid des extrémités, et enfin l’altération et la stase ; du sang se manifestent. Dans la réaction, lorsque le mouvement du sang est entier, libre et facile, le pouls est grand et large. Si cette ré.action se fait incomplète- j

DE TRAITEMENT DU CIIOI.ÉRA.

nient , irrégulièrement, ou si elle tend vers une métastase faelieuse, une fluxion vicieuse s’établit à l’intérieur, les organes profonds sont le siège de congestions qui deviennent souvent inflammatoires, et dont l’effet immédiat est de rétablir la suppression des sécrétions et surtout de la sécrétion des reins qui avait cessé; les indications de saigner, dans ces cas, ne peuvent être douteuses, et selon les cas et en tenant compte de l’état général et des souffrances organiques locales, on a à se décider entre les saignées locales et les saignées générales ; je préfère toujours autant que possible ces dernières; elles ne me dispensent pas cependant de recoui'ir aux autres, et j’ai toujours remarqué que l’efflcacité des saignées locales indiquées faites immédiatement après les déplétions générales, ou simultanément , était beaucoup mieux asIUrée , même en faisant les saignées locales plus faibles, circonstanee importante, car ces saignées détruisent toujours plus directement et avec beaucoup plus de rapidité les forces générales des malades que les saignées générales veineuses.

§. IL Des saignées artérielles générales.

; On a pratiqué plusieurs fois à Paris, comme on l’avait fait ailleurs, l’ouverture des artères temporale et radiale. C’était ordinairement dans des cas de cyanose avancée, où les veines ne fournissaient plus de sang; on n’a pas été plus heureux en ouvrant les artères; si on l’eût été on aurait nécessairement avancé la terminaison fatale de la maladie , en soustrayant le sang artériel qui se trouve dans ces cas graves, en quantité tellement insuffisante que les artères sont vides. J’ai toujours considéré, à cette période de la maladie, les saignées artérielles comme un moyen pris à contre sens et propre à

aaH ' J)RS DiFFJ'iltEKTES MÉTHODES

faire .périr plus tôt le malade, et je n’y ai jamais eu recours; j’ai vu périr, un quart-d’heure après une saignée de la temporale, une femme à qui l’on avait tiré environ cinq onces de sang par cette saignée artérielle; d’après les renseignements qu’on m’a donnés , sa mort a été hâtée par cette saignée.

Je ne rejette pas les saignées artérielles dans la période de réaction de la maladie comme moyen de prévenir ou de diminuer une métastase vers l’encéphale , aussi les ai-je employées dans ces cas. Je n’ai pas trouvé qu’elles offrissent autant d’avantages que les saignées veineuses , que l’expérience m’a depuis long-temps appris à préférer aux saignées artérielles, dans toutes les maladies cérébrales, excepté l’épilepsie.

§. Des saignées locales.

Ce que je dis des saignées artérielles s’applique aussi en partie aux saignées locales par les sangsues et les ventouses. Ces saignées donnent toujours issue à une certaine quantité de sang artériel; elles ne(^dégorgent pas directement le système veineux comme la phlébotomie; je ne comprends donc pas qu’on en ait fait le moyen principal de traitement du choléra.

Dans la période des prodromes et dans la période phlegmorrhagique , la saignée locale bien dirigée peut très utilement agir pour détourner la fluxion qui s’opère sur le tube digestif, pour diminuer l’anxiété et la douleur épigastrique , comme moyen à la fois évacuant et révulsif ou dérivatif. J’ai obtenu dans ces cas de très bons effets des saignées locales; mais j’ai toujours reconnu qu’il fallait les employer avec prudence, et j’ai ivu le choléra faire de rapides progrès après des sai-

' gnées locales faites avec peu de ménagement à la première période.

Dans la période cyanique commençante, je me suis souvent très bien trouvé de pratiquer, sur un point de l’abdomen, une déplétion locale, après avoir fait, ou en même temps que je faisais une saignée des veines. C’est surtout lorsque l’anxiété précordiale était très forte, et que la diarrhée des prodromes se prolongeait beaucoup avec une excessive abondance, que je procédais ainsi. En frappant à la fois sur la congestion abdominale et sur l’ensemble du système circulatoire, j’ai remarqué que j’obtenais une réaction plus prompte et plus facile.

Dans la période cyanique confirmée, les saignées locales sont le plus souvent impossibles comme les saignées veineuses. On peut cependant dans un assez grand nombre de cas tirer assez aisément une certaine quantité de sang des capillaires lorsqu’on n’en peut déjà plus obtenir qu’avec beaucoup de peine une très petite quantité des veines. C’est dans ces cas que j’ai vu souvent des médecins faire appliquer des sangsues en grand nombre, pour suppléer, disaient-ils, à la saignée veineuse qu’ils ne pouvaient pratiquer, parce que la phlébotomie ne fournissait pas de sang. J’ai vu d’autres médecins, que je n’appellerai pas des praticiens, substituer indifféremment, et comme moyen équivalent , la saignée locale à la saignée générale. Je n’ai jamais vu d’autre effet de ces émissions locales dans la cyanose qu’une accélération de la terminaison fatale de la maladie. Je crois donc que louteslesdéplétionssanguineslocalessontnuisiblesdans le choléra à la période cyanique ; j’ai toujours vu, après ces saignées, le reste du pouls se perdre pour ne plus se relever. En soustrayant de l’aliment nutritif des artères on rendait la réaction impossible.

■2'io DES DIFFÉRENTES MÉTHODES

C’est surtout dans la réaction et dans la période de terminaison que les saignées locales conviennent, par elles on prévient et on combat , à mesure de leur imminence, toutes les congestions locales et les phlegmasies métastatiques qui en seraient la conséquence. Par elles aussi on combat, et l’on fait cesser ces points douloureux, indices de phlegmasies naissantes, qui se manifestent sur l’abdornen et à la tête, et qui entravent l’établissement d’une bonne réaction et des crises favorables.

Les saignées locales sont très utilement faites à l’anus, pour faire cesser des douleurs abdominales avec tension et ballonnement du ventre et les diarrhées qui se reproduisent à la fin de la réaction , et qui sont accompagnées de colique, de soif et de sécheresse, et de rougeur de la langue.

S’il faut mettre quelque hardiesse dans l’emploi des saignées locales dans la période de coction, et surtout dans l’imminence d’accidents métastatiques , il faut être extrêmement réservé dans l’usage de ce moyen à l’imminence, et pendant l’accomplissement des crises. Toutes les remarques que j’ai faites sur la convenance des saignées veineuses à cette époque de la maladie s’appliquent aussi à l’usage des saignées locales. L’abus, de ces saignées m’a même paru avoir des conséquences plus graves et plus difficilement réparables que celui des saignées générales pendant les crises , et surtout pendant la convalescence 5 j’applique donc avec la même rigueur à cet état tout ce que j’ai déjà dit en ce qui le concerne sur le danger des saignées générales pratiquées mal à propos.

DF. TRAITEMENT DU CJlOLitRA.

§. IV. De Vipécacuanha.

L’ipécacuanha a été administré à Vienne comme moyen de diminuer les évacuations , de prévenir et d’arrêter la période cyanique et de déterminer la réaction. Je l’ai vu administrer à l’Hôtel-Dieu et en ville par beaucoup de médecins; je l’ai moi-même administré dans les différents stades de la maladie. Tant que la phlegmorrhagie continue avec abondance, et que la période cyanique est peu avancée il réussit; les évacuations qu’il détermine, quoique donné à haute . dose, sont peu considérables, et l’on voit quelquefois les vomissements cholériques céder immédiatement à son emploi et les selles diminuer de fréquence et de quantité; à la période cyanique avancée je ne l’ai point vu réussir; il ne détermine alors souvent aucun effet immédiat évident , et son administration n’est suivie d’aucune modification dans la marche de la maladie. Je l’ai fait donner, par doses de six grains tous les quart-d’heures jusqu’à trente-six grains sans aucun résultat.

Dans les cas de choléra peu avancé , où j’ai vu l’ipécacuanha suivi de bons effets, j’ai toujours remarqué que les prodromes s’étaient succédé avec lenteur, et que les signes d’un état saburrhal,etque les modifications delà chaleur générale annoncées par des frissons vagues , et la sensation du froid local dans diverses parties du corps avec excrétion de sueur froide peu abondante, avaient existé dès le début des accidents précurseurs. Je regarde comme d’une bonne pratique d’avoir recours à l’ipécacuanha dans la période d’invasion , et même dans la cyanose imminente ou commençante , lorsque les symptômes que je viens d’annoncer ont été bien évidents, et surtout lorsque la fluxion sécrétoire dont le tube digestif est le siège, ne va pas jusqu’à déterminer une sen-

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sation vive de chaleur et de douleur épigastrique, ou dans quelque autre point de l’abbonien. 11 faut distinguer cette sensation de douleur vive de celle de l’anxiété , de la douleur gravative de l’épigastre qu’indique l’administration de l’ipécacuanha , loin delà contre-indiquer. Je crois qu’on peut poser en règle qu'il faut administrer l’ipécacuanha dans les prodromes cholériques , dans la phlegmorrhagie , et même dans la cyanose commençante , lorsque le choléra marche avec lenteur, que les évacuations diarrhéiques sont dominantes, et qu’il existe tous les symptômes d’un état saburrhal évident, ajoutés à ceux qui caractérisent le choléra. Les avantages que l’on retire de l’administration de l’ipécacuanha dans les circonstances qui viennent d’être indiquées ont été surtout évidents lorsque l’épidémie a été arrivée à sa période de déclin. Les symptômes que j’ai énumérés se présentaient très fréquemment alors, et les avantages que l’on a retirés de l’administration de l’ipécacuanha étaient d’autant plus grands que cet état était mieux caractérisé. •

Lorsque la réaction commence à s’établir, l’ipécacuanha peut être fort utile dans cette période comme dans la période bleue moins avancée, si l’on a soin de ne pas négliger les petites saignées. Je l’ai administré deux fois dans ce cas , avec un très grand avantage.

Une dame chez laquelle j’avais arrêté les progrès de la cyanose déjà fort avancée par deux petites déplétions sanguines des veines du bras, et par les boissons excitantes et opiacées dont j’ai donné la formule, restait depuis cinq heures dans un état stationnaire très incertain J la langue ne se réchauffait pas et restait livide; d’instant en instant la malade revenait al ternativement vers la cyanose et vers la réaction com-

DE TRAITEMENT DTJ CHOLÉRA. a33

mençante; le pouls et la respiration suivaient ces oscillations. Cependant les forces diminuaient à vue d’œil , et je ne pouvais douter que 1 asphyxie ne commençât bientôt ; les sinapismes, les frictions stimulantes n’avaient aucun effet. Je fis donner toutes les cinq minutes six grains d’ipécacuanha en poudre dans une cuillerée d’eau fraîche. Quelques minutes après la cinquième prise il y eut un vomissement très considérable qui arriva avec beaucoup d’efforts, se renouvella quatre fois à quelques minutes d’intervalles par l’administration de l’ipécacuanba que je continuai de la même manière^ il en résulta un commencement immédiat de réaction bien soutenu , que je m’empressai de saisir pour tirer six onces de sang que j’obtins assez vite, quoique goutte à goutte. De ce moment la réaction fut bien établie; elle marcha péniblement; je la soutins en entretenant d’une manière continue des nausées et même quelques vomissements avec une potion préparée avec l’infusion de deiix gros d’ipécacuanba pour cinq onces de liquide, et addition de deux onces de sirop d’ipécacuanha. Jjes évacuations alvines furent immédiatement supprimées et la chaleur générale . avec élévation et développement du poids croissait d’instant en instant. La réaction bien développée, six heures api’ès , permit de tirer dix onces de sang qui déterminèrent la guérison de la maladie, que je m’estimai bien heureux d’obtenir sans métastase. L’ipécacuanha en inlusion fut ainsi continué pendant six jours; je crus lui devoir beaucoup encore dans la déterndnation de la crise par les sueurs et les urines , qui fut très marquée chez cette malade , et qui nous préserva de métastase.

Je conseille de réserver l’administration de l’ipéca cuanha pour les cas de cyanose moins avancés. On voit

DKS niFFKIU'.NTES MÉTlfOüFS cependant que meme dans la période cyanique avancée l’administration hardie et continue de ce médicament peut déterminer la réaction, si l’on a soin de le seconder par des déplétions sanguines faites à propos. Il n’y faut néanmoins compter que lorsque l’on remarque de faibles efforts de réaction, qu’on doit aussi soutenir par la saignée faite en moment opportun, et ici il faut saisir l’instant souvent très court de l’effort de réaction , oc~ Casio prœceps. L’ipécacuanha doit être continué dans ces cas après la réaction soit en substance , soit en infusion. C’est même, un très bon moyen de favoriser les crises et de conduire à bien la coction en favorisant la suppression des évacuations dans les cas où la métastase abdominale ne parait pas trop à redouter; je n’ai pas fait de ce médicament un usage général dans ces cas , mais j’y ai eu recours en ville huit à dix fois avec avantage.

Lorsque la convalescence est troublée par un état saburrhal évident, comme cela s’est fréquemment présenté , l’administration de l’ipécacuanha est indiquée; on peut y recourir avec hardiesse; on en retire des avantages dans presque tous les cas, et je ne l'ai vu causer aucun accident.

§. V. Du tartre stibié.

Le tartre stibié a été conseillé pour provoquer la réaction : je l’ai vu administrer cinq à six fois dans cette intention; je ne l’ai donné qu’une fois, il n’a produit aucun résultat , non seulement dans la période cyanique confirmée , mais même dans la période cyanique à peine commençante. Je crois qu’il ne réussit que dans la période phlegmorrhagique , en agissant surtout comme propre à modifier l'excrétion intestinale , son action se rapproche alors

de celle de Tipécacuanha ; c’est , je crois , un remède à rejeter. Il faudrait restreindre son emploi à combattre les prodromes de la maladie contre lesquels je 1 ai employé avec beaucoup d’avantage dans la période de déclin de l’épidémie où les prodromes se sont souvent présentés avec un état saburrhal bien tranché; je n’ai pas hésité dans ces cas qui ont été fréquents à la fin de mai et dans le courant de juin à réitérer deux et même trois fois l’administration du tartre stibié à la dose de trois ou quatre grains dans l’eau chaude, et quelquefois uni au sulfate de soude en lavage. J’y ai eu recours aussi avec avantage dans l’état saburrhal survenu pendant la convalescence.

§. VI. De P ammoniaque , de l'acétate et du carbonate

d’ ammoniaque.

Les sels d’ammoniaque et l’ammoniaque lui-même sont es stimulants diffusibles, très propres à déterminer a réaction et à arrêter la période bleue. On a vu par a formule que j’ai donnée de la potion que j’ai adlinistrée dans cette période, que l’acétate d’ammoiaque y entre à assez haute dose. Ce médicament est, e tous les excitants diffusibles, celui qui m’a semblé éterminer une action plus prompte et plus vive sur la irculation et la respiration. Je l’ai préféré à l’amîoniaque liquide, parce que ce dernier est trop voalil et ne peut être donné dans une boisson chaude , l qu’à moins qu’on ne l’administre à très faible dose, 1 peut irriter trop vivement la membrane muqueuse astro-intestinale , sans que cet effet topique irritant,

scarrotique même, rende son action stimulante diffuible, plus grande que celle de l’acétate d’ammoniaque ar exemple, dont 1 action irritante topique est beau-